КОАГУЛОПАТИИ, СВЯЗАННЫЕ С ДЕЙСТВИЕМ АНТИТЕЛ ФАКТОРАМИ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ, ЛИБО ВОЗНИКАЮЩИЕ ПОД ВЛИЯНИЕМ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ АНТИКОАГУЛЯНТОВ

Антитела к факторам свертывания крови появляются как у больных с наследственным дефицитом этих факторов (на­пример, при ингибиторных формах гемофилии А и В), так и у лиц, не страдавших ранее геморрагическими диатезами. Такие нарушения свертываемости крови чаще возникают при беременности и после родов, у больных с различными заболе­ваниями как иммунной, так и аллергической природы (систем­ная красная волчанка, ревматоидный артрит, дерматомиозит, экзема, бронхиальная астма, лекарственная аллергия), в случае злокачественных новообразований, например при лимфомах и лимфолейкозе, у людей преклонного возраста (старческая пурпура). Вместе с тем довольно часто появление антител не удается связать с каким-либо предшествовавшим патологиче­ским процессом.

Содержание данных антител измеряется в условных едини­цах: 1 единица равна такому количеству антител, которое может инактивировать 1 единицу соответствующего фактора сверты­вания крови. У разных больных количество антител в 1 мл плаз­мы колеблется от сравнительно низких величин (до 10 единиц) до очень высоких — 1000—10 000 ЕД. Чем выше уровень инги­битора, тем тяжелее геморрагический синдром и тем труднее лечить больного.

Чаще других выявляются антитела к VIII фактору сверты­вания крови, приводящие к развитию клинической картины гемофилии, — возникают гематомы, кровоизлияния в орга­ны, обильные кровотечения разной локализации. У женщин могут быть чрезвычайно обильные кровотечения в родах.

Наряду с антителами к VIII фактору свертывания крови описываются и антитела фактора Виллебранда. Эту патологию называют приобретенным синдромом Виллебранда. Она также сопутствует в основном иммунным заболеваниям, различным лимфомам, наследственному дефициту VIII (ФВ), но иногда ре­гистрируется и у людей без какого-либо фонового заболевания. Описано появление данных антител при отравлении пестици­дами.

 

Преимущественно в послеоперационном периоде и при ин­тенсивном лечении путем переливания крови и ее компонен­тов, а также стрептомицином возможно развитие геморрагиче­ского синдрома, связанного с появлением антител к фактору V свертывания крови. При этой форме преобладают мелкие кровоизлияния, синяки, носовые кровотечения, гематурия (появление крови в моче). В большинстве случаев нарушение гемостаза — преходящее и исчезает самопроизвольно через 2 недели — 5 месяцев.

Антитела к фактору IX свертывания крови выявляются почти исключительно у больных гемофилией В. Она суще­ственно отягощает основное заболевание.

Ингибитор фактора XIII регистрируется у больных с на­следственным дефицитом этого фактора и при лечении изо-ниазидом. Геморрагический синдром при этой форме может быть как очень легким, так и крайне тяжелым.

Антитела к другим факторам свертывания крови (XII, XI, X и др.) описаны как исключительно редкие казуистические формы.

Диагностика основывается на выявлении нарушений в коа-гулограмме, свойственных депрессии того или иного фактора, и способности плазмы больного в малой дозе ингибировать то звено свертывания нормальной плазмы, в котором участвует соответствующий фактор.

Лечение

Терапия гормонами в средних и больших дозах, а при не­эффективности — азатиоприном или меркаптопурином по 0,15—0,2 мг/кг массы тела в сутки либо циклофосфамидом внутривенно по 0,1—0,15 г/сут ежедневно.

Гемостатический эффект нельзя получить ни перелива­ниями крови или плазмы, ни средними дозами концентратов соответствующих факторов. В особо тяжелых случаях все спо­собы лечения сочетают с лечебным плазмаферезом, но и он снижает титр антител кратковременно и зачастую недостаточ­но для купирования кровотечения. Титр антител иногда быст­ро снижается при интенсивном патогенетическом лечении основного заболевания.

В целом рассматриваемые формы кровоточивости весьма опасны, это трудно поддающиеся лечению формы патологии гемостаза. Очень важна правильная диагностика, но они часто не распознаются и ошибочно принимаются за ДВС-синдром

 

и лечатся соответствующим образом. Это грубейшая ошибка, так как назначение гепарина при указанных формах кровото­чивости может резко усилить ее и быстро привести к смерти.

Волчаночный антикоагулянт

Представляет собой группу иммуноглобулинов класса G или М (IgG или IgM), обладающих способностью нарушать образование протромбиназного комплекса (комплекса факто­ров Ха—V—Са²⁺ — фосфолипид) либо препятствовать воздей­ствию этого комплекса на протромбин. В редких случаях эти белки способны нарушать взаимодействие факторов VIII и IX свертывания крови.

Волчаночный антикоагулянт выявляется в специальных тестах, характеризующих механизм активации протромбина, причем намного более отчетливо при исследовании плазмы больного, лишенной тромбоцитов. Такое вещество, как кефа-лин, а также его аналоги делают это нарушение менее заметным, в связи с чем оно лучше распознается в пробе с ядом гюрзы, чем в протромбиновом тесте. При этом время свертывания в плазме, бедной тромбоцитами, намного больше, чем в контроле.

Клиника

Нарушения гемостаза при системной красной волчанке и дру­гих иммунных заболеваниях могут быть разнородными — связан­ными с тромбоцитопенией (снижением количества тромбоцитов в единице объема крови), ДВС-синдромом, наличием антител к факторам свертывания крови и с волчаночным антикоагулян­том. Среди этих нарушений волчаночный антикоагулянт играет лишь дополнительную роль в формировании кровоточивости.

Лечение

В процессе терапии гормональными препаратами происхо­дит закономерное и быстрое снижение содержания волчаноч-ного антикоагулянта в периферической крови.

Антитромбин V

Является г-глобулином, нарушающим конечный этап свер­тывания крови, в основном полимеризацию одиночных моле­кул фибрина (фибрин-мономеров). Он появляется в крови, нередко в большом количестве, при ревматоидном артрите, системной красной волчанке, иммунных панцитопениях (сни­жении количества всех форменных элементов крови в единице ее объема), во время беременности, а также при гемобластозах и диспротеинемиях неясного происхождения.

485

Клиника

Мелкие кровоизлияния на коже, носовые, десенные и маточ­ные кровотечения, длительные кровотечения при порезах и уда­лении зубов. Пробы на ломкость капилляров положительны.

Диагностика

Геморрагический синдром на фоне выраженной гипергам-маглобулинемии (увеличение содержания г-глобулинов) или парапротеинемии, резко ускоренной СОЭ и положительных белковых осадочных проб предполагает наличие в крови анти­тромбина V. Диагноз подтверждается в случае нарушения по­следнего этапа свертывания крови — удлинением тромбино-вого времени при нормальном или повышенном содержании в плазме фибриногена, нормальном уровне продуктов дегра­дации фибриногена и фибрин-мономерных комплексов. Все перечисленные признаки представляют особую важность при исключении ДВС-синдрома. Сыворотка больных с антитром­бином увеличивает тромбиновое время нормальной плазмы.

Парапротеинемии и синдром повышенной вязкости крови вызывают не только нарушение полимеризации фибрин-мо­номеров, но и ряд других сдвигов в системе гемостаза: наруше­ние функции тромбоцитов, а также нарушение взаимодей­ствия факторов VIII и IX, IX и X свертывания крови.

Лечение

В случае присутствия в плазме антитромбина V, а также при парапротеинемиях нарушения гемостаза устраняются те­рапией основного заболевания и лечебным плазмаферезом.

 

 

 

ДВС-СИНДРОМ

ДВС-синдром — наиболее распространенный вид патоло­гии гемостаза. Его основой является генерализованное свер­тывание крови в сосудах микроциркуляторного русла с обра­зованием большого количества микротромбов и агрегатов кровяных клеток. При этом происходит блокировка нормаль­ного кровообращения в большинстве органов и систем, при­водящая к развитию в них глубоких дистрофических измене­ний. Вслед за интенсивным свертыванием крови развиваются

486

гипокоагуляция (снижение способности крови к свертыва­нию), тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов в единице объема крови) и геморрагии (кровотечения). Синд­ром возникает при самых разнообразных заболеваниях, всегда приводя к потере жидкостных свойств крови и нарушению ее циркуляции в капиллярах, что несовместимо с нормальной жизнедеятельностью организма. Вместе с тем тяжесть, рас­пространенность и скорость развития ДВС-синдрома очень разнообразны — от молниеносных смертельных форм до ла­тентных (скрытых) и затяжных, от генерализованного сверты­вания крови до региональных и органных тромбогеморрагий.

Частота ДВС-синдрома при разных видах патологии не­однородна. При одних заболеваниях и воздействиях он возни­кает обязательно и становится неотъемлемой частью патоло­гического процесса, при других встречается реже.

Чаще ДВС-синдром вызывают следующие патологические процессы и воздействия.

1.   Генерализованные инфекции и септические состояния (бактериемия, вирусемия — наличие вирусов в крови), в том числе при абортах, в родах, при длительной катетеризации со­судов. При септическом шоке острый ДВС-синдром бывает всегда. С инфекциями связано большинство случаев ДВС-синдрома у новорожденных.

2.   Все виды шока, такие как геморрагический, травматиче­ский, ожоговый, анафилактический (возникающий при ал­лергии), септический и кардиогенный. ДВС-синдром явля­ется обязательным спутником шока любого происхождения. При этом степень тяжести рассматриваемого синдрома нахо­дится в прямо пропорциональной зависимости от выраженно­сти и продолжительности шокового состояния.

3.   Оперативные вмешательства, являющиеся особо травма­тичными для больного (особенно при злокачественных новооб­разованиях, операциях на паренхиматозных органах, использова­нии АИК и внутрисосудистых вмешательствах). Кровотечения, коллапс, массивные переливания крови учащают ДВС-синдром.

4.   ДВС-синдромом сопровождаются любые терминальные состояния.

5.   ДВС-синдром всегда развивается в том случае, если у больного возникает острый внутрисосудистый гемолиз (раз­рушение клеток внутри кровеносных сосудов), в том числе при несовместимых трансфузиях (переливаниях крови, не подхо­дящей данному больному по групповой принадлежности).

487

6.  Акушерская патология, в частности предлежание пла­центы, преждевременная отслойка плаценты или ручное ее отделение, закупорка сосудов матки околоплодными водами, внутриутробная смерть плода. При всех перечисленных со­стояниях тяжелый ДВС-синдром регистрируется в 20—35% случаев. Его проявления встречаются гораздо чаще при позд­нем токсикозе беременных, при инфицировании околоплод­ных вод, кесаревом сечении, обильных кровотечениях, интен­сивном массаже матки. Изредка ДВС-синдром развивается и при нормальных родах.

7.  Опухоли, особенно гемобластозы, лейкозы или синдром повышенной вязкости, рак легкого, печени, поджелудочной, предстательной железы, почки. При острых лейкозах ДВС-синдром на разных этапах болезни выявляется у 33—45% боль­ных, при остром промиелоцитарном лейкозе — у большинства больных.

8.  Различные заболевания, приводящие к деструкции пе­чени, почек, поджелудочной железы и других органов и их систем.

9.  Ожоги различного происхождения, такие как термиче­ские, химические ожоги пищевода и желудка, особенно с вы­раженным гемолизом.

 

10.   Иммунные и иммунокомплексные болезни, в том числе системная красная волчанка, ревматизм, ревматоидный арт­рит с висцеральными поражениями, геморрагический васку-лит Шенлейна—Геноха, гломерулонефрит.

11.   Гемолитико-уремический синдром.

12.   Аллергические реакции лекарственного и любого дру­гого происхождения.

13.   Обильные кровотечения.

14.   Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.

15.   Отравления змеиными ядами.

16.   Переливания больших объемов крови; введения гемо-препаратов, содержащих активированные факторы сверты­вания.

17.   Лечение препаратами, вызывающими агрегацию тромбо­цитов, повышающими свертываемость крови и снижающими ее противосвертывающий и фибринолитический потенциалы, особенно при комбинированном их применении (б-адрености-муляторы, синтетические прогестины, аминокапроновая кис­лота и другие ингибиторы фибринолиза).

488

18.   Неправильное применение фибринолитиков и антикоа­гулянтов в дозах, вызывающих истощение резерва антитром­бина III и фибринолитической системы.

19.   Лечение препаратами дефибринирующего действия — арвином, анкродом, дефибразой, рептилазой (терапевтический ДВС-синдром).

20.   Множественные и гигантские ангиомы (типа Казабаха-Мерритта).

В настоящее время первое место среди причин развития ДВС-синдрома (синдрома диссеминированного внутрисосуди-стого свертывания) занимают генерализованные инфекции — как бактериальные, так и вирусные, а также септицемия. На их долю приходится 30—40% всех случаев этой патологии, а в пе­риоде новорожденности — более 70%. В последнем случае рас­сматриваемая патология носит название «злокачественная пур­пура новорожденных». Бактериемия чаще является причиной и акушерского тромбогеморрагического синдрома. Внезапное распространение инфекции из половых путей как самостоя­тельное, так и с инфицированной околоплодной жидкостью формирует наиболее тяжелые формы послеродового ДВС-синд-рома. О таком инфицировании всегда следует думать при ран­нем разрыве или надрыве околоплодной оболочки, появлении немотивированной тахикардии у роженицы и плода, повыше­нии температуры выше 38 °С после отхождения околоплодных вод, их неприятном запахе, повышенном содержании лейко­цитов в околоплодных водах, нарастании лейкоцитоза в крови матери. Вместе с тем следует помнить, что при раннем разви­тии септического шока повышения температуры и лейкоцито­за у роженицы может и не быть. Ранняя борьба с инфекцией и ДВС-синдромом в подобной ситуации приобретает исключи­тельно важное значение.

Механизм развития

Причин, способных вызвать развитие у больного ДВС-син-дрома, известно в настоящее время огромное количество. Не­смотря на это, основой формирования синдрома диссеминиро-ванного внутрисосудистого свертывания является активация свертывающей системы крови и тромбоцитарного гемостаза разнообразными факторами эндогенного происхождения, т. е. факторами, образующимися непосредственно в организме че­ловека. К таким факторам в первую очередь относятся: ткане-489

вой тромбопластин, продукты распада тканей и форменных элементов крови, фрагменты поврежденного эндотелия сосу­дов (их внутренняя оболочка). Последнее условие развития этой патологии может возникать в случае воздействия инфек­ционного агента, иммунных комплексов, компонентов систе­мы комплемента и других факторов. Помимо того, в механиз­ме ДВС-синдрома играют немаловажную роль следующие экзогенные (поступающие в организм человека извне) факто­ры, присутствие которых также активирует систему свертыва­ния крови: разнообразные бактерии и вирусы, риккетсии, ле­карственные препараты, вещества, применяемые в качестве кровезаменителей, околоплодные воды, яды различных змей, глубокие нарушения кровообращения (в том числе при обиль­ной кровопотере), гипоксия (снижение обеспечения кислоро­дом) тканей, ацидоз (нарушение кислотно-основного равнове­сия в организме), нарушения микроциркуляции, первичная или вторичная депрессия противосвертывающих механизмов (дефицит антитромбина III) и компонентов фибринолитиче-ской системы (дефицит плазминогена и его активаторов, рез­кое повышение антиплазминовой активности), недостаточная функциональная способность либо генерализованное пораже­ние сосудистого эндотелия, снижение его антитромботической активности. Возможно комбинированное участие нескольких перечисленных механизмов.

Центральное место в развитии синдрома диссеминирован-ного внутрисосудистого свертывания отводится чрезмерному синтезу в сосудистом русле тромбина, что приводит к тромбине-мии, а также истощению противосвертывающей системы крови. Появление тромбина в циркуляции — необходимое условие как трансформации фибриногена в фибрин, так и «склеивания» форменных элементов крови (тромбоцитов и эритроцитов).

В большинстве случаев диссеминированного внутрисосу-дистого свертывания инициатором патологического процесса выступает тканевой тромбопластин (фактор III свертывания крови). В комплексе с VII фактором свертывания крови он способствует активации X фактора. Тканевой тромбопластин поступает в кровоток из поврежденных и подвергающихся рас­паду тканей, что имеет место при травмах, операциях, некрозе и деструкции тканей бактериального происхождения, в про­цессе родов вместе с околоплодной жидкостью. При участии активированных тромбоцитов тканевой тромбопластин может

490

продуцироваться также поврежденным эндотелием сосудов при иммунных и иммунокомплексных поражениях, поврежде­нии эндотелия токсинами, продуктами гемолиза. Из клеток крови, как известно, только макрофаги (моноциты) способны вырабатывать тканевой тромбопластин, и этот процесс играет важную роль в механизме ДВС-синдрома при бактериемиях, эндотоксинемии, иммунных и иммунокомплексных заболева­ниях и некоторых других формах патологии. Предварительное удаление из кровотока данных клеток в подобных случаях пред­упреждает развитие ДВС-синдрома или резко ослабляет его.

ДВС-синдром при злокачественных опухолях связан с акти­вацией свертывания особыми ферментами, ассоциированными с клетками опухоли, с контактной активацией ими тромбоци­тов, с продукцией многими опухолями тканевого тромбопла-стина. Однако при многих видах рака продукция основной массы тканевого тромбопластина также осуществляется моно­цитами. Этот процесс активации ослабляется варфарином и усиливается в присутствии гепарина.

Реже ДВС-синдром связан с альтернативными путями свертывания крови, включающимися под влиянием внутри­клеточных и тканевых ферментов, а также ферментов, проду­цируемых бактериями и входящих в состав змеиных ядов.

В развитии некоторых видов синдрома диссеминированно-го внутрисосудистого свертывания главная роль принадлежит не тканевому тромбопластину, а активации процесса сверты­вания контактной природы, что имеет место при гемодиализе, экстракорпоральном кровообращении, искусственных сердеч­ных клапанах.

В процессе прогрессирования ДВС-синдрома нарастает снижение содержания в крови основного физиологического антикоагулянта, которым является антитромбин III. Данное вещество расходуется на инактивацию факторов свертывания. Аналогичным образом расходуются компоненты системы фиб-ринолиза.

Кровоточивость при ДВС-синдроме обусловлена наруше­нием свертываемости крови, агрегацией и интенсивной убылью из кровотока наиболее полноценных тромбоцитов, блокадой оставшихся тромбоцитов. Обильные кровотечения при ДВС-синдроме часто приостанавливаются или купируются перелива­нием концентратов тромбоцитов.

491

Механизм развития и тяжесть ДВС-синдрома зависят от на­рушения микроциркуляции в органах и степени их дисфунк­ции. Постоянными спутниками ДВС-синдрома являются шоковое легкое, острая почечная недостаточность и другие ор­ганные нарушения. Их развитие связано с массивной блокадой микроциркуляторного русла сгустками, образующимися тром­бами, стазом клеток крови вследствие сдвигов реологических свойств крови и гемодинамики, набуханием эритроцитов.

Клиника, стадии

ДВС-синдром может быть острым, обостряющимся, затяж­ным и скрытым. При всех этих вариантах, особенно при остром, возможны повторные переходы от тромботических осложне­ний к геморрагическим, и наоборот.

Классификация

I  стадия — гиперкоагуляция и агрегация тромбоцитов.

II  стадия — переходная. В этой стадии отмечается нарастаю­
щая коагулопатия с тромбоцитопенией, разнонаправленными
сдвигами в общих тестах на свертываемость.

III   стадия — стадия глубокой гипокоагуляции. В этой ста­дии способность крови к свертыванию может полностью утра­чиваться.

IV   стадия — восстановительная. В случае неблагоприятно­го течения ДВС-синдрома в этой стадии формируются разно­образные осложнения, приводя в большинстве случаев к ле­тальному исходу.

Практически более удобно пользоваться следующими важ­нейшими показателями: 1) состояние системы гемостаза, которое определяется:

а)   по общим коагуляционным тестам;

б)   по содержанию растворимого фибрина и продуктов рас­
пада фибриногена в плазме;

в)   по содержанию в крови тромбоцитов и их агрегатов
с ориентировочной оценкой функции клеток;

г)   по уровню антитромбина III;

д)   по резерву плазминогена и его активаторов;

е)   по выявлению неполноценности свертывания при за­
писи тромбоэластограммы (аномалии структуры, фик­
сации и механических свойств сгустка);

492

ж) по способности плазмы больного ускорять или тормо­зить свертывание и формирование сгустка в тромбоэла-стограмме нормальной крови или плазмы;

2)   наличие, выраженность и локализация:

а)   тромбозов;

б)   кровотечений;

3)   выраженность и продолжительность гемодинамических на­
рушений (снижение артериального и центрального веноз­
ного давления, объема циркулирующей крови и другое)
с учетом ведущих механизмов их происхождения:

а)   причинного фактора, вызвавшего ДВС-синдром (трав­
ма, интоксикация, анафилаксия);

б)   гемокоагуляционного;

в)   геморрагического;

4)     наличие и выраженность дыхательной недостаточности и гипоксии с указанием их формы и стадии;

5)     наличие и тяжесть поражения других органов-мишеней, страдающих в наибольшей степени при ДВС-синдроме:

а)   почек (острая почечная недостаточность);

б)   печени;

в)   мозга;

г)   сердца;

д)   надпочечников и гипофиза;

е)   желудка и кишечника (острые язвы, кровотечения при
повышенной проницаемости сосудистой стенки);

6)     выраженность анемии;

7)     нарушения баланса электролитов крови (натрий, калий, хлор, кальций) и кислотно-основного равновесия. Клиника ДВС-синдрома складывается из симптомов

основного заболевания, послужившего его причиной, призна­ков развившегося шока (при острых формах), глубоких нару­шений всех звеньев системы гемостаза, тромбозов и крово­течений, гиповолемии (снижения наполнения сосудистого русла) и анемии, нарушения функции и дистрофических из­менений в органах, нарушений метаболизма.

Чем острее ДВС-синдром, тем более кратковременна фаза гиперкоагуляции (повышенного свертывания крови) и тем тя­желее фаза выраженной гипокоагуляции (сниженного сверты­вания крови) и кровоточивости. Такие острые формы характер­ны в основном для инфекционно-септического, акушерского, посттравматического (краш-синдром, ожоги, переломы ко-493

стей), хирургического (при травматических операциях), токси­ческого (укусы змей) и всех видов шокогенного (включая кар-диогенный шок) ДВС-синдрома. Тяжесть ДВС-синдрома в по­добных случаях зависит не только от выраженности основной патологии и общего исходного состояния организма больного, но и от своевременности и достаточности первой помощи, пол­ноты обезболивания и дальнейшего анестезиологического обеспечения, своевременности и максимальной атравматично-сти оперативных вмешательств, контроля за системой гемоста­за и полноты предупреждения и устранения его нарушений, поддержания реологических свойств крови, борьбы с расстрой­ствами микроциркуляции и общей гемодинамики.

Возникновению и прогрессированию ДВС-синдрома спо­собствуют недостаточно быстрое и полное выведение больно­го из шока и гипотонии (пониженного тонуса), повышенная травматичность оперативных вмешательств (выделение орга­нов из спаек тупым путем с их разминанием и надрывами, интенсивный массаж матки после родов), недостаточная кор­рекция гиповолемии и непоказанные переливания консерви­рованной крови, содержащей огромное количество микро­сгустков и усугубляющей ДВС-синдром, вместо плазмы, альбумина, реополиглюкина и других растворов.

Острый ДВС-синдром наблюдается также при деструктив­ных процессах в органах, при деструкциях легких стафилокок­кового и иного происхождения, острой дистрофии печени токсического или вирусного происхождения (гепатореналь-ный синдром), остром некротическом или геморрагическом панкреатите. Указанные формы патологии очень часто соче­таются с септицемией (появлением патологического агента в крови) и различными формами трудно поддающейся ле­чению суперинфекции. При всех этих видах патологии воз­можно и волнообразное течение ДВС-синдрома — периоды тяжелого нарушения гемостаза временно сменяются вполне удовлетворительным состоянием больных, после чего вновь наступают катастрофические ухудшения.

Кроме симптомов основного заболевания, клиническая картина острого ДВС-синдрома складывается из следующих основных компонентов.

Гемокоагуляционный шок. Он возникает в результате нару­шения циркуляции крови в микрососудах различных органов, гипоксии тканей, с образованием в крови и поступлением

494

в нее извне токсичных продуктов, в том числе образующихся в процессе свертывания крови (гемокоагуляции) и фибрино-лиза (расплавления образующихся тромбов). Довольно трудно проследить за трансформацией шока, явившегося причиной ДВС-синдрома, в гемокоагуляционный, так как они сливают­ся в общий острый срыв гемодинамики с катастрофическим падением артериального и центрального венозного давления, нарушениями микроциркуляции в органах с развитием их острой функциональной недостаточности. В результате могут развиваться острая почечная или гепаторенальная (печеночно-почечная) недостаточность, шоковое легкое и другие осложне­ния. ДВС-синдром, начинающийся с шока, всегда протекает катастрофичнее, чем бесшоковые формы, и чем тяжелее и про­должительнее шок, тем хуже прогноз для жизни больного.

При возникновении кровотечений гемокоагуляционный шок трансформируется в геморрагический сразу или после временного улучшения.

Нарушения гемостаза проходят разные фазы — от гиперкоа­гуляции до более или менее глубокой гипокоагуляции вплоть до полной потери кровью способности к свертыванию. Выяв­ление гиперкоагуляции не требует особых усилий — она об­наруживается уже при извлечении крови из вены: кровь немед­ленно свертывается в игле или в пробирке. В таких случаях из лаборатории поступает ответ, что исследовать свертывающую систему крови невозможно, поскольку присланная кровь свер­нулась. Если при взятии крови не было технической ошибки, то такой ответ сам по себе имеет диагностическое значение, свидетельствуя о выраженной гиперкоагуляции.

Во второй фазе одни коагуляционные тесты выявляют гипер­коагуляцию, а другие — гипокоагуляцию. Разнонаправленность этих сдвигов, смущающая врачей при оценке коагулограммы, также типичный лабораторный признак ДВС-синдрома. Имеет­ся умеренная тромбоцитопения (снижение количества тромбо­цитов), агрегационная функция тромбоцитов существенно сни­жена.

В гипокоагуляционной фазе резко увеличено тромбиновое время и в той или иной степени нарушены другие параметры коагулограммы — сгустки малые, рыхлые или вообще не обра­зуются. Наблюдается эффект «переноса» — плазма больного либо ускоряет свертывание нормальной плазмы, либо замед­ляет его. В третьей фазе углубляется тромбоцитопения, функ-495

ция тромбоцитов резко нарушена. При свертывании ядом эфы обнаруживается большое количество заблокированного (рас­творимого) фибрина. Часть растворимого фибрина сверты­вается и сильным тромбином (вызывающим свертывание нор­мальной плазмы за 3—4 с).

Истинной афибриногенемии (отсутствия фибрина в плазме крови) при ДВС-синдроме почти никогда не бывает, а имеют­ся более или менее выраженная гипофибриногенемия (сниже­ние количества фибрина в плазме крови) и связывание значи­тельной части фибриногена с растворимым фибрином. Проба с ядом эфы выявляет как этот заблокированный фибрино­ген/фибрин, так и способность крови к свертыванию на фоне гепаринотерапии (терапии фибрином). Лишь в терминальной фазе ДВС-синдрома резко удлиняется свертывание и в тесте с ядом эфы, что является плохим прогностическим признаком.

Снижение уровня фибриногена в плазме по сравнению с исходным наблюдается при остром ДВС-синдроме всегда, а при затяжных и хронических формах бывает редко. Однако при острых формах, развившихся на фоне исходной гиперфиб-риногенемии (увеличенного количества фибрина), это сни­жение приводит лишь к тому, что концентрация фибриногена в плазме достигает нормального уровня. Такие формы бывают часто, поскольку гиперфибриногенемия наблюдается при всех септических и острых воспалительных заболеваниях, инфарк­те миокарда и других органов, беременности, особенно с ток­сикозом, иммунных заболеваниях. В совокупности на все эти формы приходится около 50% случаев острого ДВС-синдрома.

Рано и неуклонно при ДВС-синдроме снижается уровень антитромбина III в плазме, являющегося физиологическим антиагрегантом. Он расходуется на инактивацию всех факто­ров свертывания крови. Оценка этого нарушения имеет боль­шое клиническое значение, поскольку депрессия антитром­бина III до 75% и ниже отражает тяжесть ДВС-синдрома.

Сравнительно рано в плазме снижается содержание плазми-ногена и некоторых его активаторов, что выявляется экспресс-тестами. Уровень эндотелиальных активаторов расплавления тромбов в большинстве случаев значительно повышен. Зако­номерно нарастает также содержание в плазме больных фак­тора Виллебранда, что говорит о глубоком повреждении вну­тренней оболочки кровеносных сосудов.

496

Геморрагический синдром — частое и опасное, но далеко не обязательное проявление диссеминированного внутрисосуди-стого свертывания. В большинстве случаев он возникает при остром ДВС-синдроме, чаще в гипокоагуляционной фазе, хотя нередко множественные и обильные кровотечения регистри­руются и во второй фазе на фоне нормального или слегка сни­женного содержания фибриногена в плазме. Наиболее тяже­лые кровотечения наблюдаются, естественно, при полной или почти полной несвертываемости крови. С клинической точки зрения важно четко разграничивать кровотечения локального типа, связанные с повреждением или деструктивными измене­ниями в органах, и распространенный геморрагический синд­ром, обусловленный общими сдвигами в системе гемостаза.

К кровотечениям локального типа относятся кровотече­ния при травмах и оперативных вмешательствах, послеродовые и послеабортные маточные кровотечения, кровотечения из остро сформировавшихся язв желудка или двенадцатиперст­ной кишки, гематурия (появление крови в моче) вследствие инфаркта почки. Эти кровотечения связаны не только с об­щими нарушениями гемостаза, но и с местной (органной) па­тологией, которая должна быть вовремя выявлена, правильно оценена врачом и учтена при проведении комплексной тера­пии. Так, например, частое сочетание ДВС-синдрома с ато­нией матки требует, помимо гемостатической терапии, комплек­са воздействий, восстанавливающих нормальный тонус этого органа, при кровотечениях из острых язв желудка — локаль­ной остановки кровотечения (через фиброгастроскоп) и изме­нения общей тактики лечения.

Общая кровоточивость характеризуется появлением синя­ков, кровоподтеков и гематом в коже, подкожной и забрюшин-ной клетчатке, носовыми, желудочно-кишечными, легочными и почечными кровотечениями, кровоизлияниями в различные органы (мозг и его оболочки, сердце, надпочечники, легкие, матку), диффузным пропотеванием крови в плевральную и брюшную полости, иногда — в околосердечную сумку. У каж­дого больного преобладают то одни, то другие формы крово­течений.

Кровоточивость ведет к острой постгеморрагической ане­мии, в тяжелых случаях — к геморрагическому шоку. Сниже­ние гематокрита ниже 15—17% и невозможность его повысить

497

путем заместительной терапии эритроцитной массой прогно­стически неблагоприятны и говорят о продолжающейся кро-вопотере, хотя она не всегда легко выявляется.

Нарушение микроциркуляции в органах с их дисфункцией и дис­трофией — другая группа важнейших нарушений, опреде­ляющая клиническую картину, тяжесть, исход и осложнения ДВС-синдрома. У разных больных и при разных патогенети­ческих формах этого синдрома страдают то одни, то другие органы, обозначаемые в литературе как органы-мишени.

Чрезвычайно часто таким органом являются легкие, в сосуды которых из венозной системы заносится огромное количество микросгустков фибрина, агрегатов клеток крови и продуктов протеолиза. В результате развивается острая легочно-циркуля-торная недостаточность — одышка, цианоз, снижение насыще­ния крови кислородом, а затем повышение углекислого газа в артериальной крови; появляются интерстициальный отек, ин­фаркты легкого и другие признаки «шокового легкого», часто с развитием респираторного дистресс-синдрома. Интенсивная трансфузионная терапия, применяемая при ДВС-синдроме, не­редко усугубляет эти нарушения, увеличивая накопления воды, натрия и альбумина в ткани легкого.

У больных часто обнаруживается особая чувствительность к внутривенному введению жидкости и массивным перелива­ниям крови — иногда лишние 200—300 мл жидкости резко усиливают гипоксию и провоцируют отек легких. При легоч­ном варианте поражения с особой тщательностью следует со­поставлять количество введенной жидкости с диурезом и кро-вопотерей, своевременно добавлять в комплексную терапию диуретики, лазикс. Также необходимо своевременно перево­дить больного на искусственную вентиляцию легких с созда­нием положительного давления на выдохе.

Острая почечная недостаточность — второе по частоте ор­ганное поражение при ДВС-синдроме. Она проявляется в ви­де снижения количества выделяемой мочи вплоть до полной анурии (отсутствия мочеотделения), выделением с мочой бел­ка, эритроцитов. При этом нарушается водно-электролитный баланс, а также кислотно-основное равновесие в организме, в сыворотке крови отмечается нарастание уровня креатинина, а впоследствии — остаточного азота и мочевины. В целом дан­ный синдром не отличается от других видов острой почечной недостаточности.

498

Тяжелее протекают комбинированные формы — «шоковое легкое» с острой почечной недостаточностью или гепатореналь-ный синдром (печеночно-почечная недостаточность). В этих слу­чаях метаболические нарушения более тяжелы и разнообразны, что создает дополнительные трудности при лечении больных.

Типичными почечными формами ДВС-синдрома могут считаться гемолитико-уремический синдром Гассера, все ви­ды острого внутрисосудистого гемолиза, но гемолиз нередок и при многих других формах ДВС-синдрома.

Реже возникает поражение печени с развитием паренхи­матозной желтухи, а иногда и острыми болями в правом под­реберье. Чаще наблюдается обратное явление — развитие ДВС-синдрома на фоне острого или тяжелого хронического поражения печени (острый токсический и вирусный гепати­ты, терминальная фаза цирроза печени).

К органам-мишеням относятся желудок и кишечник. Эти поражения сопровождаются глубокой очаговой дистро­фией слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и же­лудка, образованием микротромбов и стазом в их сосудах, появлением множественных кровотечений, превращающихся в тяжелых случаях в сплошное геморрагическое пропитывание органов, формированием острых эрозивных и язвенных дефек­тов, являющихся источником повторяющихся кровотечений, дающих высокую летальность. Большие дозы глюкокортико-стероидов (с целью выведения больного из шока), препараты, вызывающие эрозии слизистой оболочки желудка (ацетилсали­циловая кислота), а также адреностимуляторы (адреналин, но-радреналин) учащают и усугубляют эти грозные проявления ДВС-синдрома.

При ДВС-синдроме тяжело поражается и остальная часть кишечника, которая может стать источником не только тяже­лых кровотечений, но и дополнительной интоксикации вслед­ствие пареза, отторжения ворсинок и массивного аутолиза.

Нарушения церебральной циркуляции, тромбозы и крово­течения в этой области дают самую разнообразную симптома­тику — от головной боли, головокружения, спутанности со­знания и обморочных состояний до типичных тромботических или геморрагических инсультов, явлений менингизма.

Поражения надпочечников и гипофиза, приводящие к ти­пичной картине острой надпочечниковой недостаточности (за­тяжной коллапс, понос, электролитные нарушения, обезвожи-499

вание) и несахарному мочеизнурению, наблюдаются в основ­ном при ДВС-синдроме септического и шокогенного проис­хождения. Они связаны либо с тромбозом сосудов, питающих эти железы, либо с кровоизлияниями в них.

Диагностика острого ДВС-синдрома существенно облег­чается тем, что при некоторых видах патологии он является единственной формой нарушения гемостаза. При шоковых и терминальных состояниях, тяжелых формах сепсиса, мас­сивных травмах и ожогах, остром внутрисосудистом гемолизе и укусах гадюк диссеминированное внутрисосудистое сверты­вание является постоянным компонентом заболевания, его неотъемлемой частью. При всех этих видах патологии ДВС-синдром диагностируют одновременно с распознаванием ос­новного заболевания и немедленно начинают его терапию.

С более серьезными трудностями связано распознавание нескольких нарушений гемостаза, в особенности в тех случаях, если они последовательно наслаиваются друг на друга. Такая полисиндромность наблюдается при болезнях печени, лейкозах, системной красной волчанке, кровотечениях у новорожденных и в ряде других ситуаций. Необходима дифференциальная диаг­ностика по комплексу тестов, отражающих состояние разных звеньев системы гемостаза. Различные патологические отклоне­ния в общих коагуляционных тестах в сочетании с тромбоцито-пенией, повышением в плазме уровня продуктов деградации фибриногена дают в совокупности основание для диагностики ДВС-синдрома.

Начальная лабораторная диагностика ДВС-синдрома осу­ществляется с помощью простейших лабораторных и инстру­ментальных методик у постели больного — общего времени свертывания крови, протромбинового и тромбинового време­ни (с оценкой качества образующегося сгустка), изменения формы и параметров тромбоэластограммы, показаний пара-коагуляционных тестов, динамики количества тромбоцитов в крови. Эта первичная информация может дополняться более точными стандартизированными тестами — аутокоа-гуляционным тестом, определением продуктов деградации фибриногена, быстро выполнимыми пробами со змеиными ядами, особенно пробой с ядом песчаной эфы. Для ранней ди­агностики и правильного лечения больных важное значение имеет определение антитромбина III, чувствительности плаз­мы больного к гепарину. Диагностическая ценность разных

500

тестов при ДВС-синдроме неодинакова, и каждый из них в большем или меньшем числе случаев может не выявлять нарушений (что зависит от формы и стадии ДВС-синдрома). Кроме того, показания каждого теста в отдельности могут на­рушаться не вследствие ДВС-синдрома, а по другим причи­нам, поскольку все они неспецифичны. Так, например, частота тромбоцитопении при ДВС-синдроме очень высока (в среднем она выявляется у 95% больных), однако она может быть обуслов­лена и другими причинами (иммунные тромбоцитопении при системной красной волчанке или у новорожденных, а также связанные с проводимой терапией гепарином).

По всем этим причинам диагностика должна основываться не на показаниях отдельных лабораторных исследований, а на совокупной оценке результатов группы наиболее информа­тивных тестов.

В целом опыт показывает, что в соответствующей клини­ческой ситуации и при свойственной ДВС-синдрому симпто­матике выявление хотя бы 4—5 из перечисленных выше основ­ных и дополнительных лабораторных признаков подтверждает диагноз и требует соответствующей патогенетической терапии. Динамическое исследование антитромбина III и плазминогена имеет не только диагностическое значение (особенно для ран­ней диагностики ДВС-синдрома), но и для обоснованной тера­пии больных.

Лабораторное обследование больных ни в коем случае не должно ограничиваться системой гемостаза. Чрезвычайно важны и другие определения: изменения гематокрита, уровня гемоглобина и эритроцитов в крови, артериального и венозно­го давления, эффективности дыхания и степени гипоксемии, кислотно-основного состояния, электролитного баланса, диу­реза и мочевых симптомов, динамики креатинина и мочевины в крови.

При подостром и затяжном (хроническом) ДВС-синдроме процесс часто начинается с длительного периода гиперкоагу­ляции, флеботромбозов — возникают венозные тромбы (син­дром Труссо) с тромбоэмболиями и ишемическими явлениями в органах. Без контроля за системой гемостаза эти начальные нарушения, характеризующиеся гиперкоагуляцией (повыше­нием интенсивности свертывания крови), высокой спонтан­ной агрегацией тромбоцитов, повышением уровня продуктов фибринолиза, часто просматриваются либо связываются с ло-501

кальными тромбозами. В таких случаях борьба с ДВС-синдро-мом нередко начинается поздно — в терминальном периоде, при массивных и множественных тромбозах органных и магист­ральных вен, нередко с множественными эмболами в бассейне легочной артерии (инфаркты легких), или при трансформации тромботического процесса в терминальную фазу острой гипо-коагуляции и кровотечений (преимущественно желудочно-ки­шечных).

Затяжной ДВС-синдром наблюдается при большинстве онкологических, иммунокомплексных и миелопролифера-тивных заболеваний, при сердечной недостаточности, при де­структивно-склеротических процессах в органах (цирроз пе­чени), а также при хроническом гемодиализе, протезировании сосудов и клапанов сердца.

Многие из этих затяжных форм ДВС-синдрома имеют весь­ма существенные качественные особенности, связанные с ис­ходной (фоновой) патологией и способами лечения. Так, ДВС-синдром при эритремии и других миелопролиферативных заболеваниях и симптоматических полиглобулиях характе­ризуется высоким гематокритом, повышенной вязкостью кро­ви, нарушениями микроциркуляции в органах, наклонностью к тромбозам и инфарктам, расстройствами мозгового кровооб­ращения. При этих формах часто развиваются хронические, нередко бессимптомные гастродуоденальные язвы, дающие обильные кровотечения при гепаринотерапии или трансфор­мации ДВС-синдрома в конечную фазу. Свойственный миелоп-ролиферативным заболеваниям гипертромбоцитоз (повыше­ние содержания тромбоцитов) поддерживает наклонность к тромбозам и ДВС-синдрому. К этим формам патологии при­мыкают нарушения гемостаза, связанные с тромбоцитемиями (при содержании в крови тромбоцитов более 1000 ґ 10⁹/л), при которых тромбогеморрагические явления обусловлены в ос­новном повышенной агрегацией кровяных пластинок и ослаб­лением антитромботических свойств эндотелия.

В отличие от этого при хронической почечной недостаточ­ности преобладает активация коагуляционного звена гемостаза, развивающаяся на фоне тромбоцитопатии и нередко — тромбо-цитопении, анемизации. Хронический гемодиализ неуклонно усугубляет все эти нарушения, стимулирует депонирование фибрина в малом круге кровообращения, повышает содержа­ние растворимого фибрина и продуктов фибринолиза в цир-502

куляции. Использование в комплексной терапии таких боль­ных плазмафереза существенно ослабляет интоксикацию и на­рушения микроциркуляции.

Волнообразное течение ДВС-синдрома нередко наблю­дается при деструктивных процессах в органах, особенно свя­занных с патогенной микрофлорой (стафилококки, протей, си-негнойная палочка) или с токсическими влияниями. При этих формах временные ремиссии сменяются повторными острыми нарушениями гемостаза, приводящими больных к смерти.

Лечение ДВС-синдрома представляет большие трудности и далеко не всегда бывает успешным. Летальность при острых формах составляет 30%. Противоречивость и недостаточная надежность данных о летальности связаны, с одной стороны, с тем, что в статистические сводки включаются больные с раз­ными по тяжести фоновыми заболеваниями и с разной выра­женностью ДВС-синдрома.

В первую очередь при лечении синдрома диссеминирован-ного внутрисосудистого свертывания ведется интенсивная борьба с патологическими процессами, вызывающими и усугуб­ляющими ДВС-синдром. Такая терапия должна быть направле­на на ликвидацию гнойно-септических процессов, часто лежа­щих в основе ДВС-синдрома. В данной ситуации необходима наиболее ранняя, основанная на клинических показаниях, а не на запаздывающих бактериологических исследованиях анти­микробная терапия.

Основанием для начала вышеуказанной терапии являются данные о связи ДВС-синдрома с инфекцией, абортом, ранним отхождением околоплодных вод (особенно мутных), повыше­ние температуры тела, признаки деструктивно-воспалительного процесса в легких, брюшной полости, мочевыводящих путях, гениталиях, признаки кишечной токсикоинфекции, менин-геальные признаки.

Стремительное повышение температуры тела, а также из­менения лабораторных показателей анализов крови, таких как лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, являются дополнительным поводом для назначения антибактериальной терапии. Как правило, данная терапия проводится антибиоти­ками широкого спектра действия, зачастую в терапию вклю­чают г-глобулины.

При стафилококковых и иных бактериальных деструкциях в органах терапия часто бывает эффективной лишь при добав-503

лении к антибиотикам больших доз антипротеаз (например, контрикала по 100 000—300 000 ЕД/сут и более). Данные пре­параты включаются в терапию затем, чтобы оборвать распад тканей, а также интоксикацию и поступление в кровоток тка­невого тромбопластина вследствие деструкции тканей.

Также ведущим моментом в терапии ДВС-синдрома являет­ся купирование развивающегося шокового состояния, быстрая ликвидация которого может оборвать начавшийся ДВС-синд-ром или достаточно смягчить его. В качестве такой терапии применяются внутривенные инъекции солевых растворов, струйно-капельные трансфузии плазмы, реополиглюкин (до 500 мл/сут), глюкокортикостероиды (преднизолон внутривен­но по 80 мг). При применении плазмы при внутривенных вли­ваниях необходимо добавлять 5000 ЕД гепарина.

На самых первых этапах развития синдрома диссеминиро-ванного внутрисосудистого свертывания достаточно хороший эффект дают б-адреноблокаторы. Их действие базируется на улучшении микроциркуляции в органах, препятствовании тромбированию сосудов, снижении агрегации тромбоцитов. Такими свойствами обладают триопроперазин, дибенамин, мажептил, фентоламин, которые применяются в 1%-ном раст­воре по 5 мг внутривенно.

Также отмечается высокая эффективность б-адреноблока-торов при ДВС-синдроме в случае их раннего применения. Следует отметить, что адреналин и норадреналин весьма ощу­тимо усугубляют ДВС-синдром, усиливая как свертывание крови, так и агрегацию тромбоцитов, а также повышая отло­жение фибрина в капиллярах почек, легких и других органов.

На микроциркуляцию и сохранение в кровотоке активных тромбоцитов благоприятно влияет комплексное применение трентала и курантила по 100—200 мг внутривенно повторно. Вышеуказанные препараты должны применяться как в ранней стадии процесса, так и при развитии острой почечной и дыха­тельной недостаточности, а также при проведении гемодиали­за, плазмафереза и в других ситуациях, когда кровь контакти­рует с чужеродной поверхностью.

Следует отметить, что гепарин может усилить убыль функ­ционально активных тромбоцитов из кровяного русла и углу­бить тромбоцитопению, создавая этим путем, а не только ан-тикоагулянтным действием угрозу кровотечений.

504

Динамический контроль за содержанием тромбоцитов в кро­ви приобретает при ДВС-синдроме, в том числе и в процессе его лечения гепарином, исключительно важное значение.

Гепарин часто неэффективен из-за позднего его назначения в период, когда образование фибрина и агрегация тромбоцитов с их отложением в микроциркуляторном русле в основном уже завершились, а также вследствие значительного дефицита ан­титромбина III и высокого содержания в крови белков острой фазы, блокирующих гепарин, либо из-за образования аномаль­ных форм тромбина.

При гепаринотерапии следует придерживаться следующих основных правил. Нужно применять гепарин возможно рань­ше — в фазе гиперкоагуляции в дозах 20 000—40 000 ЕД/сут, а во второй (переходной) фазе — в дозах, не превышающих 20 000 ЕД/сут.

В эти периоды гепарин используется для «прикрытия» ба­зисной терапии свежезамороженной плазмой.

В стадии гипокоагуляции и кровотечений гепарин исполь­зуют лишь в малых дозах для «прикрытия» трансфузионной терапии (по 2500 ЕД перед переливаниями крови и плазмы). В несколько больших дозах его можно применять в сочетании с контрикалом и другими антипротеазами.

Если ДВС-синдром вызван сильными кровотечениями, в ле­чение включают антиферменты (контрикал, гордокс).

При кровотечении не следует с целью кровезамещения применять реополиглюкин, поскольку он дополнительно на­рушает гемостаз.

При развитии третьей стадии синдрома диссеминированно-го внутрисосудистого свертывания, при присоединении к дан­ному патологическому состоянию обильных кровотечений, не­свертываемости крови, выраженной гипокоагуляции, а также если клиническая картина осложняется кровотечениями из язв желудочно-кишечного тракта (кровавая рвота, дегтеобразный стул), сильными маточными кровотечениями, гепарин катего­рически противопоказан.

Также следует отметить, что кровопотеря обнаруживается не всегда вовремя, поэтому показаниями к отмене гепарина слу­жат признаки быстро прогрессирующих геморрагического кол­лапса и анемизации (снижение артериального давления и тахи­кардия при одновременном падении гематокрита, отсутствие

505

их коррекции при трансфузиях эритроцитной массы, альбуми­на, плазмы).

Другим противопоказанием служит быстро прогрессирую­щая тромбоцитопения, поскольку гепарин может резко уси­лить это нарушение.

В фазе глубокой гипокоагуляции, кровотечений и тромбо-цитопении наиболее актуальным является введение не гепа­рина, а больших доз ингибиторов протеаз (контрикал по 50 000—100 000 ЕД внутривенно капельно). При возобновлении кровотечения эту дозу можно повторять несколько раз в день.

При синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания, развившемся на фоне кровотечений или связан­ном с деструктивными процессами в органах, такими как стафилококковая деструкция легких, большие дозы контрикала должны включаться в терапию с самого начала. Данная терапия не только купирует ДВС-синдром, но и подавляет распад тка­ней, устраняет интоксикацию и поступление тромбопластина из тканей в кровь.

Антипротеазы также подавляют продукцию тканевого тромбопластина и активацию свертывания протеазами, ассо­циированными с раковыми клетками и бластами. Данным эффектом объясняется возможность купирования контрика-лом и другими антипротеазами ДВС-синдрома при остром про-миелоцитарном лейкозе. В ряде случаев диссеминированного внутрисосудистого свертывания хороший терапевтический эф­фект дает комплексное применение контрикала и гепарина.

Трансфузионная терапия составляет основу лечения синд­рома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, что обеспечивает коррекцию нарушений гемостаза; возмеще­ние объема жидкости в циркуляции и восстановление цент­рального венозного давления, нарушенных вследствие шока и (или) кровопотери; замещение клеток крови — эритроцитов и тромбоцитов.

Некоторые из вышеуказанных целей достигаются массив­ными переливаниями плазмы, содержащей все компоненты системы свертывания крови и других плазменных фермент­ных систем и обладающей антипротеазной активностью, в том числе и большим количеством антитромбина III.

Лечение свежезамороженной плазмой следует начинать возможно раньше на стадии гиперкоагуляции и продолжать до

506

ликвидации всех проявлений синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Доказано, что плазма спо­собствует купированию не только ДВС-синдрома, но и дест­руктивных процессов в органах, интоксикации, нарушений иммунитета.

При отсутствии свежезамороженной плазмы лечение мож­но проводить с помощью антигемофильной или нативной плазмы, хотя эти препараты менее эффективны.

Также в инфузионной терапии, кроме плазмы, применяются солевые растворы, полиглюкин, раствор альбумина. Возможно применение реополиглюкина, используется в основном в фазе гиперкоагуляции в объеме не более 400 мл/сут. В данной фазе реополиглюкин функционирует не только как кровезамени­тель, но и как агент, ингибирующий агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, улучшающий микроциркуляцию в органах.

В период гипокоагуляции и кровотечений, а также выра­женной тромбоцитопении его назначать не следует, так как, по опыту многих авторов, в такой ситуации реополиглюкин мо­жет усиливать кровотечения и ослаблять терапевтический эф­фект других препаратов.

Анемизация, снижение гематокрита, обильные кровотече­ния служат показанием к замещению эритроцитов. Для дости­жения данной цели назначают переливания эритроцитной мас­сы, эритроцитной взвеси.

Подводя итог, следует отметить, что при трансфузионной те­рапии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свер­тывания врачу необходимо стремиться к достижению следую­щих основных целей.

1.  Быстрое восстановление объема циркулирующей крови и гемодинамики (криоплазмой, альбумином, солевыми раст­ворами, полиглюкином и реополиглюкином) и поддержание массы эритроцитов в крови выше критического уровня (по ге-матокриту — выше 22%, по эритроцитам — выше 2,5 ґ 10¹²/л).

2.  Если указанного уровня достичь не удается, следует об­ратить внимание на все возможно продолжающиеся кровоте­чения, видимые или невидимые.

3.  Довольно часто совместным применением свежезаморо­женной плазмы и концентратов тромбоцитов (по 4—8 доз) удается остановить многие такие кровотечения.

4.        Даже на самых поздних стадиях синдрома диссеминиро-
ванного внутрисосудистого свертывания эффективная оста-
507

новка кровотечений, особенно маточных, происходит благо­даря одновременным внутривенным введениям больших доз контрикала (по 50 000—100 000 ЕД и более; суточная доза — до 500 000 ЕД и более).

5. Следует использовать также и локальные воздействия, та­кие как орошения кровоточащих участков, эрозий, ран адрок-соном, 6%-ным раствором аминокапроновой кислоты, нане­сение на эти участки биологического клея.

Использование плазма- и цитафереза в терапии ДВС-синдрома

Также доказано успешное влияние использования плазма-фереза в терапии ДВС-синдрома, особенно при его затяжных и рецидивирующих формах. Удаляют по 600—800 мл плазмы, замещая ее свежезамороженной плазмой. При такой процеду­ре, которую по мере необходимости можно повторять, из кро­ви больного удаляются иммунные и белковые комплексы, активированные факторы свертывания, а при частичном ци-таферезе (удаление лейкоцитарного слоя) — активированные моноциты и агрегаты тромбоцитов.

Наиболее актуальным является применение лечебного плаз-мафереза при затяжных формах ДВС-синдрома, связанных с почечной и печеночной недостаточностью, с гнойно-деструк­тивными процессами, а также с хроническим гемодиализом.

При хронических ДВС-синдромах быстрый терапевтиче­ский эффект дает эритротромбоцитаферез в сочетании со сле­дующими препаратами: трентал, дипиридамол, тиклопидин, б-адреноблокаторы.

Опасна ацетилсалициловая кислота при остром ДВС-синд-роме: усугубляя тромбоцитопатию и формируя острые эрозии в желудке, она создает предпосылки для тяжелых массивных кровотечений.

Таким образом, основными компонентами комплексной терапии ДВС-синдрома являются:

1)     лечение, направленное на устранение причинного факто­ра; противошоковая терапия и поддержание необходимого объема циркулирующей крови: переливание свежезаморо­женной плазмы с гепарином; введение ингибиторов про-теаз и антибрадикининовых препаратов (особенно при дест­руктивных процессах и в период кровотечений);

2)     возможно более раннее применение адреноблокаторов и препаратов, улучшающих микроциркуляцию и уменьшаю-508

щих убыль из кровотока тромбоцитов (трентал, курантил, тиклодипин);

3)   замещение убыли эритроцитов и поддержание гематокрита
выше 22%; при тяжелой гипокоагуляции и кровотечениях —
переливание концентратов тромбоцитов, введение контри-
кала в больших дозах;

4)   использование по показаниям плазмацитафереза.
Следующим в терапевтическом воздействии является направ­
ление на ликвидацию «шокового легкого» и острой почечной
недостаточности с применением таких препаратов, как лазикс,
осмотические диуретики, гепарин, с проведением управляемой
искусственной вентиляции, воздействием на кислотно-основ­
ное состояние и электролитный баланс.

При синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания следует избегать применения фибриногена, кото­рый легко свертывается в кровотоке, усиливая блокаду микро­циркуляции.

В большинстве случаев ДВС-синдрома противопоказаны как ингибиторы фибринолиза типа аминокапроновой кисло­ты, так и активаторы этой системы (стрептокиназа, урокина-за). Их применение чревато опасными осложнениями.

При гастродуоденальных кровотечениях используют по воз­можности локальные воздействия через гастрофиброскоп — покрытие кровоточащих эрозий гемостатическими препарата­ми локального действия.

Больные с синдромом диссеминированного внутрисосудис-того свертывания нуждаются в интенсивном круглосуточном наблюдении и лечении с мониторным слежением за эффек­тивностью дыхания и кровообращения, частым повторени­ем лабораторных исследований. Исходя из всего вышепере­численного такие больные должны находиться в отделениях реанимации либо в палатах интенсивной терапии.

Профилактика

Своевременное устранение причин, вызывающих ДВС-синд-ром, правильное лечение основного заболевания, возможно менее травматичное проведение хирургических вмешательств, борьба с начавшимся шоком и расстройствами микроциркуля­ции — важнейшие условия предупреждения ДВС-синдрома. Особо следует подчеркнуть необходимость борьбы с септиче-509

скими осложнениями после абортов, нередко приводящими к острому ДВС-синдрому.

При тромбогенной опасности (пожилой возраст, патология беременности, опухолевые заболевания) не следует назначать препараты, повышающие коагуляционный потенциал крови (синтетические гормональные противозачаточные средства, ингибиторы фибринолиза, в том числе аминокапроновую кис­лоту).

Следует помнить, что кровопотеря у взрослых людей, не превышающая 1 литра, подлежит замещению не кровью, а аль­бумином, плазмой или кровезаменителями.

В терапии гнойно-деструктивных процессов, являющихся частой причиной синдрома диссеминированного внутрисосу-дистого свертывания, наряду с антибиотиками и другими ан­тибактериальными препаратами следует применять ингибито­ры протеаз, препараты, улучшающие реологические свойства крови, и антитромботические средства.