ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ, ОБУСЛОВЛЕННЫЙ АНТИКОАГУЛЯНТАМИ НЕПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ

Все препараты данной группы нарушают конечный этап синтеза факторов VII, X, II и IX, вследствие чего их концентра­ция в плазме закономерно снижается. Геморрагический син­дром связан либо с передозировкой препаратов и их непра­вильным назначением, либо со случайными отравлениями.

Следует помнить, что препараты, нарушающие синтез К-витаминзависимых факторов, содержатся не только в ле­карствах, но и в крысиных ядах (вместе с мышьяком) и в неко­торых клеях.

Клиника

Геморрагический синдром чаще начинается с кровоизлия­ний на месте инъекций, микро-, а затем и макрогематурии

 

(часто с почечной коликой), носовых кровотечений, «отпеча-точных» синяков в местах наложения манжеты для измерения артериального давления.

Довольно часто развиваются маточные, менструальные, обильные желудочно-кишечные кровотечения, кровоподтеки и гематомы различной локализации. Тяжело протекают субсе­розные кровоизлияния в стенку кишки, кровоизлияния в брю­шину и забрюшинную клетчатку. Имитируя при этом клинику острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, со временем провоцируя парез кишечника, они в отдельных случаях осложняются кишечной непроходимостью и некро­зами.

Реже при передозировке антикоагулянтов наблюдаются кровоизлияния в мозг и его оболочки, во внутренние органы.

Довольно частым спутником данной патологии являются кровотечения из старой язвы желудка или двенадцатиперст­ной кишки, геморроидальных вен, бронхоэктазов.

Некоторые лекарственные препараты (ацетилсалициловая кислота, бутазолидины, индометацин, кордарон) резко усили­вают эффект непрямых антикоагулянтов, другие, наоборот, ослабляют их действие (барбитураты).

Лечение

При появлении кровотечений немедленно отменяют ан­тикоагулянты и назначают внутривенно большие дозы вика-сола — по 20—30 мг/сут (в тяжелых случаях — до 60 мг/сут). Следует учитывать, что при таком лечении коагуляционные показатели улучшаются не раньше чем через 2 дня.

При тяжелых и опасных для жизни кровотечениях (при вы­сокой вероятности их развития) необходимо сразу же начать заместительную терапию переливания больших доз плазмы или PPSB. Переливания производят внутривенно струйно.

Также трансфузионная терапия показана при клинической картине «острого живота».

В результате инфузионных вливаний у многих больных от­мечается купирование абдоминальной симптоматики, удается избежать хирургического вмешательства.

У большинства больных уже в первые несколько часов пос­ле массивных переливаний наблюдается выраженное ослаб­ление болевого синдрома и перитонеальных явлений, поз-478

воляющее продолжить наблюдение и консервативное ле­чение.

Действие викасола усиливается средними дозами предни-золона — до 40 мг/сут. Необходимо отметить, что преднизалон противопоказан при язвенной болезни, а также усиливает дей­ствие препарата соматотропина.

Профилактика

Главными профилактическими мероприятиями являются: учет противопоказаний к назначению антикоагулянтов, пра­вильный подбор дозы препарата и адекватный контроль за со­стоянием больного и показаниями лабораторных тестов.

Использование для контроля 2 тестов (протромбинового с аутокоагуляционным или с активированным парциальным тромбопластиновым временем), повторение анализов еже­дневно или через день, учет эффекта накопления препаратов позволяют избежать передозировки антикоагулянтов.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ, ОБУСЛОВЛЕННЫЙ ГЕПАРИНОМ

Гепарин при неправильном и недостаточно контролируе­мом применении может стать причиной как геморрагических, так и тромботических осложнений.

Кровотечения, вызываемые гепарином, можно подразде­лить на локальные, возникающие в местах введения препара­та, и генерализованные, связанные с его действием на всю систему гемостаза.

Локальные кровоизлияния образуются лишь при подкож­ном или внутримышечном введении препарата, а при внутри­венном они не формируются (за исключением случаев сквоз­ного прокалывания вены).

При внутримышечных введениях препарата образующиеся кровоизлияния из-за большего кровоснабжения (васкуляри-зации) ткани бывают значительно большими (хотя и менее за­метными), чем при подкожных.

 

Поглощение гепарина из мышцы происходит в 2 раза бы­стрее, чем из подкожной клетчатки, но при образовании ге­матомы в области инъекции оно резко замедляется. Дозиро­вать препарат и создать управляемую гипокоагуляцию при внутримышечном введении очень трудно.

Подкожные введения гепарина довольно распространены при лечении тромбозов, а также при терапии синдромов дис-семинированного внутрисосудистого свертывания.

Бывает индивидуальная непереносимость гепарина: под­кожное введение препарата сопровождается острой болью, раз­витием кровоизлияний и даже омертвением кожи над ними.

Генерализованное геморрагическое действие гепарина об­условлено либо его передозировкой, либо нераспознанными фоновыми нарушениями гемостаза, при которых введения ге­парина противопоказаны.

Дозирование гепарина в единицах на килограмм массы те­ла — сугубо ориентировочное, пригодное только для расчета начальной пробной дозы.

В ряде случаев полезно дополнительное введение в орга­низм гемопрепаратов, содержащих антитромбин III (напри­мер, замороженной плазмы), либо удаление из крови больного белков острой фазы и парапротеинов (плазмаферез). Эти воз­действия восстанавливают чувствительность системы гемоста­за к гепарину, при них уже нельзя увеличивать дозу препарата.

При длительном внутривенном введении гепарина легче контролировать его гипокоагуляционный эффект. При хоро­шем мониторном наблюдении этот способ введения дает наи­меньшее число геморрагических осложнений. Значительно менее эффективны и более опасны внутривенные введения ге­парина через каждые 4 ч, когда происходят большие перепады в гемокоагуляции — от почти полной несвертываемости крови до гиперкоагуляции (период полувыведения гепарина из цир­куляции составляет 70—100 мин, и к концу 3—4-го ч его в кро­ви почти совсем нет). Геморрагические и тромботические осложнения при таком прерывистом введении бывают в 7 раз чаще, чем при длительном введении. Чтобы смягчить эти пере­пады, используют комбинированные способы введения препа­рата (подкожное и внутривенное).

Решающее значение имеет адекватность контроля за дейст­вием гепарина глобальными (время свертывания цельной крови,

 

тромбоэластография, активированное парциальное тромбоплас-тиновое время, аутокоагуляционный тест) и парциальными ме­тодами.

Клиника

Геморрагический синдром при лечении гепарином возни­кает гораздо реже и бывает, как правило, значительно легче, чем при лечении антикоагулянтами непрямого действия. Это объясняется тем, что гепарин не нарушает синтез факторов свертывания, а лишь блокирует их активированные формы, действует кратковременно и быстро выводится из крово­тока.

Серьезную опасность этот препарат представляет у боль­ных с имеющимся, хотя, может быть, и невыявленным, крово­течением или при других процессах (сосудистых, деструктив­ных), легко осложняющихся кровотечениями. Например, он может спровоцировать обильное кровотечение при язвенной болезни, эрозивном гастрите, острых эрозиях и язвах.

Достаточно часто применение гепарина провоцирует ле­гочные кровотечения у больных с бронхоэктазами, в случае застоя в малом круге кровообращения, кровотечения из вен пищевода при циррозе печени, кровоизлияния в мозг у боль­ных гипертонической болезнью.

Обширные и множественные кровоизлияния наблюдаются в основном при очень значительной передозировке гепарина либо при вторичном снижении у больного количества тромбо­цитов в крови (у некоторых больных развивается так называе­мая гепариновая тромбоцитопения).

Лечение

Снижение дозы гепарина или его отмена быстро нормали­зует гемостаз; дополнительно можно ввести небольшую дозу протаминсульфата — препарата, ингибирующего гепарин. На каждые 100 ЕД введенного за последние 4 ч гепарина вводят внутривенно 0,5—1 мг протаминсульфата в 1%-ном растворе. Если эффект оказался недостаточным, то дополнительно вво­дят еще 0,25 мг препарата. Следует избегать передозировки протаминсульфата, так как при избыточном введении он сам вызывает гипокоагуляцию, которую врачи нередко ошибочно трактуют как гепариновую.

 

НАРУШЕНИЯ ГЕМОСТАЗА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПРЕПАРАТАМИ ФИБРИНОЛИТИЧЕСКОГО И ДЕФИБРИНИРУЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ

Тромболитическая терапия в прошлом чаще проводилась препаратами фибринолизина в сочетании с гепарином, в даль­нейшем — активаторами фибринолиза, среди которых наи­большее распространение получили стрептокиназа и уроки-наза.

Стрептокиназа при внутривенном переливании в дозах 0,5— 1 млн ЕД/сут вызывает выраженную гипофибриногенемию, накопление в плазме продуктов фибринолиза, обладающих ан-тикоагулянтным и дезагрегационным свойством, а также сни­жение уровня фактора V. Одновременно исчерпывается и запас плазминогена в крови.

При лечении фибринолитиками предрасположенность к кро­вотечениям может быстро перейти в тромбофилическое со­стояние, в связи с чем важны как правильная тактика примене­ния этих препаратов, так и адекватный лабораторный контроль за системой гемостаза. Ориентиром служит содержание в плаз­ме фибриногена, продуктов его деградации, растворимых фи­брин-мономерных комплексов и плазминогена.

Кровоточивость возникает на высоте действия препара­тов, тромбозы формируются позже. В процессе лечения не рекомендуется снижать уровень фибриногена в плазме ниже 0,5 г/л и увеличивать коагуляционные показатели более чем в 3 раза.

После прекращения введения препаратов содержание в плаз­ме фибриногена быстро возрастает. При достижении уровня 1,5 г/л уже возможны тромбозы. В этот период показано допол­нительное введение гепарина с внутривенными вливаниями плазмы для замещения плазминогена. Такие трансфузии предот­вращают и лечат геморрагические осложнения фибринолитиче-ской терапии.

Препараты дефибринирующего действия (анкрод, арвин) вызывают глубокую гипофибриногенемию (снижение уровня фибриногена в крови). Кровоточивость при их применении редко бывает серьезной, она купируется внутривенным введе­нием фибриногена или плазмы.