ПРИОБРЕТЕННЫЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ КОАГУЛОПАТИИ

Наиболее распространенными приобретенными коагуло-патиями являются вторичные формы коагулопатий, характе-466

ризующиеся комплексными нарушениями в свертывающей системе крови.

Механизм данных форм коагулопатий более сложный, чем таковой при наследственных геморрагических диатезах.

Дефицит отдельных факторов свертывания при приобре­тенных коагулопатиях встречается довольно редко.

Диагностика

Установлению диагноза приобретенных коагулопатий спо­собствует подробный расспрос больного, так как явлению того или иного дефицита факторов свертывания предшество­вало какое-то другое заболевание, приведшее к наблюдаемому у больного расстройству гемостаза.

Трудности при диагностике того или иного вида патологии встречаются в случае разнородных коагулопатических синд­ромов. К данным патологиям можно отнести нарушения ге­мостаза в послеродовом периоде и у новорожденных, при лей­козах, болезнях печени, иммунной патологии.

Классификация основных клинических ситуаций, в кото­рых наблюдается большинство приобретенных коагулопатий:

1)   в периоде новорожденности:

а)   дефицит К-витаминзависимых факторов;

б)   иммунные тромбоцитопении;

в)   синдром диссеминированного внутрисосудистого свер­
тывания;

г)   наследственные нарушения гемостаза;

д)   проникновение материнских иммунных ингибиторов
факторов свертывания в циркуляцию плода;

2)   инфекционные заболевания (включая вирусные) и все ви­
ды сепсиса:

а)   синдром диссеминированного внутрисосудистого свер­
тывания (особенно при тяжелых формах с септическим
шоком);

б)   пурпура вследствие развития специфического инфек­
ционного васкулита (геморрагические лихорадки) либо
вторичных иммунных нарушений типа болезни Шен-
лейна-Геноха или эритемы, реже — вторичная иммун­
ная тромбоцитопения;

3)   механическая желтуха:
а) до развития тяжелого поражения паренхимы печени —

дефицит К-витаминзависимых факторов;

467

б) при тяжелом поражении паренхимы печени — развитие дефицита других факторов и присоединение диссеми-нированного внутрисосудистого свертывания;

4)     тяжелые энтеропатии и медикаментозные кишечные дис-бактериозы, обусловленные длительным применением анти­биотиков широкого спектра действия и других антибакте­риальных препаратов, — дефицит К-витаминозависимых факторов либо ДВС-синдром;

5)     заболевания печени — инфекционные, токсические, пара­зитарные, аутоиммунные, циррозы и рак этого органа:

а)   нарушение синтеза в печени плазменных факторов свер­
тывания — VII, X, IX, II (дефект усиливается при ахо­
лии), а также факторов V, XI и I и ингибиторов фибри-
нолиза;

б)   синдром диссеминированного внутрисосудистого свер­
тывания;

в)   появление в циркуляции патологических белков, нару­
шающих процесс свертывания крови;

6)     все виды шока, тяжелые травмы, терминальные состояния (в том числе и при обильной кровопотере) — синдром дис-семинированного внутрисосудистого свертывания;

7)     острая почечная недостаточность, включая гемолитико-уре-мический синдром и сопутствующую внутрисосудистую коа­гуляцию крови;

8)     укусы некоторых ядовитых змей — деструкция стенок кро­веносных сосудов в сочетании с синдромом диссеминиро-ванного внутрисосудистого свертывания;

9)     химические ожоги пищевода и желудка — синдром диссе-минированного внутрисосудистого свертывания;

10)острый внутрисосудистый гемолиз — синдром диссемини-рованного внутрисосудистого свертывания; 11)болезни почек:

а)   острые нефриты и обострения хронического гломеруло-
нефрита — синдром диссеминированного внутрисосу-
дистого свертывания;

б)   нефротический синдром — внутрисосудистое свертыва­
ние крови и (или) дефицит факторов X, VII или II, об­
условленный большой потерей их с мочой;

в)   уремия — тромбоцитопатия, тромбоцитопения;
12)системный амилоидоз — дефицит фактора X;

468

13)гемобластозы:

а)   гипорегенераторная (продукционная) тромбоцитопения
и тромбоцитопатия;

б)   синдром диссеминированного внутрисосудистого свер­
тывания при тромбозах и наиболее тяжелых формах
кровоточивости (особенно часто — при остром промие-
лоцитарном лейкозе);

14)миелопролиферативные заболевания и тромбоцитемии:

а)   гиперагрегация клеток крови и блокада микроциркуля­
ции с возможной трансформацией в затяжной синдром
диссеминированного внутрисосудистого свертывания;

б)   на поздних этапах — тромбоцитопения;
15)парапротеинемии (миеломная болезнь, макроглобулинемия

Вальденстрема, болезнь «тяжелых цепей»), дисглобулинемии, белковые аномалии при болезнях печени и коллагенозах:

а)   противосвертывающее и антиагрегирующее действие
аномальных белков;

б)   блокада микроциркуляции вследствие синдрома повы­
шенной вязкости и выпадения в осадок белковых пре­
ципитатов;

16)тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Мошковиц) — гиперагрегация тромбоцитов, осложняю­щаяся синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания;

17)геморрагический васкулит, иммунная капилляропатия с бо­лее или менее выраженным синдромом диссеминированно-го внутрисосудистого свертывания;

18)ревматоидный артрит, системная красная волчанка и дру­гие иммунные и аутоиммунные заболевания:

а)   синдром диссеминированного внутрисосудистого свер­
тывания;

б)   иммунная тромбоцитопения;

в)   продукция иммунных ингибиторов отдельных факторов
свертывания (чаще всего фактора VIII);

г)   парапротеинемия;
19)злокачественные новообразования:

а)   синдром диссеминированного внутрисосудистого свер­
тывания;

б)         тромбоцитопения;
20)хирургические вмешательства — синдром диссеминирован-
ного внутрисосудистого свертывания;

469

21)осложнения беременности и родов:

а)   синдром диссеминированного внутрисосудистого свер­
тывания;

б)   иммунная тромбоцитопения;

в)   появление в циркуляции иммунных ингибиторов от­
дельных факторов свертывания (чаще фактора VIII);

22)осложнения при искусственном прерывании беременно­сти — синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания;

23)медикаментозные неиммунные влияния:

а)   антикоагулянты непрямого действия — дефицит К-ви-
таминозависимых факторов VII, X, II и IX;

б)   антикоагулянты прямого действия — блокада коагуля-
ционного каскада на разных уровнях;

в)   фибринолизин и активаторы фибринолиза — протеолиз
факторов I, VIII, V, нарушение трансформации фибри­
ногена в фибрин и гипофибриногенемия, интенсивное
потребление плазминогена и антиплазмина;

г)   дефибринирующие препараты — искусственный неза­
вершенный синдром диссеминированного внутрисосу-
дистого свертывания с афибриногенемией и вторичной
активацией фибринолиза;

д)   передозировка протаминсульфата и других антагонис­
тов гепарина — нарушение начальных этапов процесса
свертывания крови;

е)   трасилол и другие антипротеазы широкого спектра
действия — ингибирование фибринолиза, начальных
этапов свертывания крови, калликреин-кининовой си­
стемы, усиление агрегации тромбоцитов;

ж)  препараты дезагрегационного действия;
24)иммунные лекарственные эффекты:

а)   геморрагический васкулит лекарственного генеза с бо­
лее или менее выраженным синдромом диссеминиро-
ванного внутрисосудистого свертывания;

б)   иммунные лекарственные тромбоцитопении;

в)   синдром диссеминированного внутрисосудистого свер­
тывания при лекарственной болезни;

г)   стимуляция образования иммунных ингибиторов от­
дельных факторов свертывания крови;

25)синдром массивных трансфузий.

 

ДЕФИЦИТ К-ВИТАМИНЗАВИСИМЫХ ФАКТОРОВ

Развитие данной патологии обусловлено нарушением син­теза в клетках печени (гепатоцитах), а также понижением кон­центрации в плазме факторов VII, X, II и IX.

По механизму развития выделяют следующие виды данно­го синдрома:

1)     обусловленный недостаточным образованием в кишечни­ке витамина К (геморрагическая болезнь новорожденных, К-гиповитаминоз при энтеропатиях и кишечном дисбакте-риозе медикаментозного генеза);

2)     формы, связанные с недостаточным всасыванием этого жи­рорастворимого витамина из-за отсутствия желчи в кишеч­нике, например при механической желтухе;

3)     при конкурентном вытеснении витамина К из цепочки об­мена веществ его функциональными антагонистами, таки­ми веществами являются: кумарины, варфарины, фенилины;

4)     формы, обусловленные поражением паренхимы печени (острые дистрофии печени, паренхиматозные гепатиты, циррозы и паразитарные поражения). Формы, характеризующиеся недостаточностью витамина

К, в том числе и действием «непрямых» антикоагулянтов, от­личаются от поражений паренхимы печени тем, что при них нарушаются не все этапы синтеза факторов II, VII, X и IX, а лишь его конечная фаза.

Незавершенные предшественники факторов II, VII, X и IX обозначаются аббревиатурой PIVKA (Proteins Induced by Vita­min K Absence, т. е. белки, индуцируемые отсутствием витами­на К).

Для правильного понимания механизмов развития гемор­рагического синдрома необходимо учитывать значимость и ди­намику развития депрессии отдельных К-витаминзависимых факторов.

Из всех факторов наиболее тяжелую кровоточивость (гема-томного типа) дает дефицит фактора IX, менее выраженную смешанного типа — дефицит VII, а дефицит факторов X и II менее опасен, приводит к развитию кровоточивости синячко-вого типа.

 

Депрессия факторов VII, X, IX и II возникает при К-гипо-витаминозе не одномоментно, а последовательно.

Следует отметить, что данный факт объясняется временем циркуляции данных факторов в крови.

Период полувыведения фактора VII составляет 2—6 ч, в свя­зи с чем он первым снижается при К-гиповитаминозе и лечении кумаринами. В дальнейшем отмечается снижение факторов IX и X, период полувыведения которых составляет соответственно около 30—36 и 48 ч. Протромбин снижается намного позже (период полувыведения — около 4 дней). В том же порядке происходит и восстановление уровня факторов после отмены антикоагулянтов и устранения К-гиповитаминоза: быстро нор­мализуется фактор VII, позже — факторы IX и X, а затем еще несколько дней сохраняется дефицит только протромбина.

Диагностика

Одним из самых распространенных методов диагностики дефицита К-витаминзависимых факторов свертывания и конт­роля за антикоагулянтной терапией является протромбиновый тест.

Данный тест регистрирует выраженный дефицит факторов протромбинового комплекса. Также тест контролирует де­прессию лишь 3 из 4 К-витаминзависимых факторов (VII, X и II), тогда как уровень фактора IX, участвующего только во внутреннем механизме свертывания, на нем не отражается.

Следует отметить, что непосредственно с дефицитом фак­тора IX связаны наиболее тяжелые кровотечения гематомного типа.

У некоторых больных с К-витаминной недостаточностью, особенно при приеме быстродействующих антикоагулянтов, уровень фактора IX может снижаться рано, и в этой ситуации кровотечения иногда возникают при еще достаточно высоком протромбиновом показателе.

В связи с этим при всех видах недостаточности К-витамин-зависимых факторов, а также для контроля за терапией анти­коагулянтами непрямого действия используют не только про-тромбиновый тест, но и тест, чувствительно реагирующий на депрессию фактора IX (активированное парциальное тромбо-пластиновое время, или аутокоагуляционный тест).

Преимущество данного теста состоит в том, что его выпол­нение не требует применения специальных реактивов.

472

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НОВОРОЖДЕННЫХ

В течение первых 4—7 дней после рождения наблюдается снижение концентрации факторов свертывания в плазме.

Раннее кормление молозивом может значительно смягчить эту депрессию К-витаминзависимых факторов. Одну из самых главных ролей в ликвидации рассматриваемого нарушения играет заселение кишечника ребенка нормальной микрофло­рой, продуцирующей витамин К. Благодаря этому к концу 2-й недели жизни дефицит К-витаминзависимых факторов у боль­шинства детей полностью устраняется.

Чаще недостаточность К-витаминзависимых факторов у но­ворожденных не приводит к кровоточивости.

Формы заболевания, имеющие выраженную клиническую картину, чаще наблюдаются при недоношенности.

Болезни матери и прием ею во время беременности препа­ратов, способствующих К-гиповитаминозу, а также акушер­ская патология (асфиксия плода, травматичные роды) способ­ствуют развитию геморрагической болезни новорожденных. Она усугубляется и энтеропатией новорожденных, назначе­нием им антибиотиков при пневмонии, сепсисе и других заболе­ваниях.

Клиника

Типичным проявлением заболевания является кровоточи­вость, возникающая между 2-м и 5-м днями жизни и затем ис­чезающая в течение 2—3 дней. Наиболее часты желудочно-ки­шечные кровотечения. Нередко возникают также пупочные и носовые кровотечения, множественные кровоизлияния в ко­жу и подкожную клетчатку. При несвоевременном или недо­статочном лечении количество летальных исходов достигает 30%, причем почти все больные умирают в первые 2—3 дня пос­ле начала геморрагических явлений, а некоторые — в течение нескольких часов.

Смерть чаще связана с большой острой кровопотерей или с кровоизлияниями в мозг, реже — с кровотечениями во внут­ренние органы (почки, печень, мышцу сердца).

 

Коматозное состояние может быть обусловлено также кро­воизлияниями в надпочечники с развитием острой надпочеч-никовой недостаточности.

Прогноз труден из-за возможности быстрой трансформа­ции легких начальных кровоизлияний в крайне тяжелые, а так­же из-за внезапного возникновения кровоизлияний в мозг и другие жизненно важные органы.

Диагностика

Характерные сроки развития патологического процесса, его частая связь с недоношенностью, наличие кровотечений у матери ребенка косвенно указывают на возможность разви­тия геморрагической болезни новорожденных.

Диагноз подтверждается выявлением нарушений в показа­ниях протромбинового и аутокоагуляционного тестов либо дру­гих общих коагуляционных проб (активированное парциальное тромбопластиновое время).

Для установления правильного диагноза необходимо ис­ключить другие виды кровоточивости, характерные для перио­да новорожденности. К таковым относят: синдром диссемини-рованного внутрисосудистого свертывания, наследственный дефицит отдельных факторов свертывания (особенно факто­ров V, VII и XIII, дающих выраженную кровоточивость у ново­рожденных), тромбоцитопении новорожденных.

Лечение

В связи с тем что данная патология зачастую имеет стре­мительное прогрессирование болезни, терапия должна иметь немедленный эффект. Это достигается переливанием до­норской плазмы (около 50 мл). К внутривенным введениям концентрата К-витаминзависимых факторов (PPSB) следует прибегать лишь по особым показаниям, так как эти препара­ты легко провоцируют у новорожденных опасные для жизни диссеминированное внутрисосудистое свертывание и тром­бозы.

Одновременно внутривенно вводят 3—5 мг викасола. Лече­ние только викасолом недостаточно надежно, поскольку эф­фект наступает в лучшем случае через 6 ч. В этой ситуации трансфузионная терапия становится единственным методом неотложного лечения.

474

Не следует назначать большие дозы витамина К при гемо­литической болезни новорожденных, поскольку это может усилить разрушение эритроцитов.

ЭНТЕРОПАТИИ И КИШЕЧНЫЙ ДИСБАКТЕРИОЗ

Тяжелые и затяжные энтериты и энтеропатии могут вести к К-витаминной недостаточности и нарушению синтеза фак­торов VII, X, II и IX. В большинстве случаев этот дефицит не достигает критического уровня и остается субклиническим, иногда у детей в возрасте до 3 лет возникает геморрагический синдром.

Аналогичные нарушения наблюдаются при кишечном дис-бактериозе, вызванном приемом внутрь антибиотиков, унич­тожающих нормальную микрофлору кишечника; особенно не­благоприятно влияние препаратов тетрациклинового ряда и левомицетина (хлорамфеникола).

Клиника

У больных на коже появляются мелкие кровоизлияния. Помимо кровоизлияний в кожу, бывают носовые, десневые и кишечные кровотечения. Они нередко предшествуют дру­гим кровотечениям и настолько преобладают в клинической картине, что ошибочно трактуются как признак местного па­тологического процесса. Выявление значительного удлинения протромбинового времени вносит ясность в этот вопрос. Ки­шечные кровотечения долго могут быть скрытыми, прояв­ляясь только нарастающей анемизацией больного.

Диагностика — та же, что и при других формах К-витамин-ной недостаточности.

Лечение и профилактика

Основной метод лечения — внутривенное или внутримы­шечное введение препаратов витамина К, отмена антибиоти­ков и других антибактериальных препаратов, назначение фер­ментных и бактериальных препаратов.

 

В наиболее тяжелых случаях, сопровождающихся энтеропа-тической гипопротеинемией, применяют переливание плаз­мы, введения альбумина и электролитных растворов.

МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА

Все виды механической желтухи, как и другие нарушения поступления желчи в кишечник, ведут к резкому ослаблению или прекращению всасывания витамина К и неуклонно про­грессирующему дефициту факторов VII, X, II и IX.

Лабораторно эта депрессия начинает четко выявляться уже на 5—7-й день после полного прекращения поступления жел­чи в кишечник. Наклонность к кровотечениям становится за­метной через 12—18 дней.

Непосредственно механическая желтуха приводит к про­грессирующему поражению паренхимы печени, что на позд­них этапах обусловливает дополнительное снижение уровня факторов V, VIII.

Клиника

Данный вид кровотечения встречается у 7—39% больных. Их частота неуклонно нарастает с удлинением желтушного периода и в запущенных случаях достигает 100% случаев.

Первые кровотечения возникают обычно при удлинении протромбинового времени в 2,5—3 раза. Бывают кровоизлия­ния на месте инъекций, в местах расчесов кожи, носовые, дес-невые и желудочно-кишечные кровотечения, кровь в моче. Возможны кровоизлияния в стенку кишечника, в брюшину, забрюшинную клетчатку, внутричерепные кровоизлияния.

Диагностика основывается на выявлении дефицита К-ви-таминзависимых факторов. В дальнейшем возможны при­соединение дефицита остальных компонентов свертывающей системы крови, зависящих от функции печени, а также дис­функция тромбоцитов.

Лечение

Внутривенное введение достаточно больших доз препа­ратов витамина К (викасол) и хирургическое восстановление

 

желчеотделения в первые 3 недели желтухи. При необходимо­сти ургентной коррекции гемокоагуляции назначают струй­ные трансфузии плазмы и введения PPSB.

При выраженной патологии печени и неэффективности пре­паратов витамина К дополнительно назначают соматотропин, который улучшает синтез факторов VII, II, X и IX.

Поражения паренхимы печени сопровождаются закономер­ным более или менее выраженным дефицитом К-витаминзави-симых факторов свертывания, нередко замаскированным вто­ричной гиперкоагуляцией.

Этот дефект может усугубляться нарушением всасывания витамина К из кишечника из-за недостаточного поступления в него желчи. Некоторые факторы рассматриваемой группы могут расходоваться и вследствие диссеминированного внут-рисосудистого свертывания. Наряду с этим при болезнях пе­чени может нарушаться синтез в гепатоцитах и других факто­ров свертывания.

В отличие от этого уровень фактора VIII существенно не снижается, а при особо тяжелых поражениях печени даже рез­ко возрастает.