ПОЗИТИВНЫЕ (ПРОДУКТИВНЫЕ) ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

ном пользуется и хорошо знает, что конкретно, какие психопатологи-
ческие расстройства данный термин характеризует. Продуктивные рас-
стройства являются показателем глубины и генерализации поражения
психической деятельности, отражая собой ту сторону патогенеза, кото-
рая свидетельствует о существовании, а нередко и о качестве защит-
ных сил организма.

Описанные ниже психопатологические позитивные синдромы рас-
полагаются в определенной последовательности, которая характеризу-
ет этапность поражения психической деятельности, начиная от наибо-
лее легких и ограниченных, проявляющихся простыми или малыми син-
дромами, и кончая наиболее тяжелыми и генерализованными, при кото-
рых возникают сложные или большие синдромы.

К позитивным (продуктивным) психопатологическим относятся
синдромы невротические, аффективные, деперсонализационно-дереа-
лизационный, растерянности, галлюцинаторно-бредовые, двигательных
расстройств, помрачения сознания, эпилептиформный и психооргани-
ческий.

Невротические синдромы

Невротические синдромы — психопатологические картины, при ко-
торых наблюдаются расстройства, свойственные неврастении, неврозу
навязчивых состояний или истерии.

АСТЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (АСТЕНИЯ) — состояние повы-
шенной утомляемости, раздражительности и неустойчивого настроения,
сочетающееся с вегетативными симптомами и нарушениями сна.

Повышенная утомляемость при астении всегда сочетается со сни-
жением продуктивности в работе, особенно заметным при интеллекту-
альной нагрузке. Больные жалуются на плохую сообразительность, за-
бывчивость, неустойчивое внимание. Им трудно сосредоточиться на чем-
нибудь одном. Они пытаются усилием воли заставить себя думать об
определенном предмете, но вскоре замечают, что у них в голове, непро-
извольно, появляются совсем другие мысли, не имеющие отношения к
тому, чем они занимаются. Уменьшается число представлений. Затруд-
няется их словесное выражение: не удается подобрать нужные слова.
Сами представления теряют свою четкость. Сформулированная мысль
кажется больному неточной, плохо отражающей смысл того, что он ею
хотел выразить. Больные досадуют на свою несостоятельность. Одни
делают перерывы в работе, но кратковременный отдых не улучшает их
самочувствия. Другие стремятся усилием воли перебороть возникающие

130

затруднения, пытаются разбирать вопрос не в целом, а по частям, но
результатом оказывается или еще большая утомляемость, или разбро-
санность в занятиях. Работа начинает казаться непосильной и неодоли-
мой. Появляется чувство напряженности, беспокойства, убежденность
в своей интеллектуальной несостоятельности.

Наряду с повышенной утомляемостью и непродуктивностью интел-
лектуальной деятельности при астении всегда утрачивается психичес-
кая уравновешенность. Легко теряемое самообладание сопровождает-
ся раздражительностью, вспыльчивостью, ворчливостью, придирчиво-
стью, вздорностью. Настроение легко колеблется. Достаточно незначи-
тельной причины, чтобы появились подавленность, тревожные опасения,
пессимистические оценки, которые также легко, хотя и ненадолго, мо-
гут смениться необоснованным оптимизмом. И неприятные, и радостные
события нередко влекут за собой появление слез. Постоянно существу-
ет та или иная степень гиперестезии, прежде всего к громким звукам и
яркому свету. Утомляемость и психическая неуравновешенность, про-
являющаяся постоянно раздражительностью, сочетаются при астении в
различных соотношениях.

Астении почти всегда сопутствуют вегетативные нарушения. Неред-
ко они могут занимать в клинической картине преобладающее положе-
ние. Наиболее часто встречаются нарушения со стороны сердечно-со-
судистой системы: колебания уровня артериального давления, тахикар-
дия и лабильность пульса, разнообразные неприятные или просто боле-
вые ощущения в области сердца, легкость покраснения или побледне-
ния кожных покровов, ощущение жара при нормальной температуре
тела или, напротив, повышенная зябкость, усиленная потливость — то
локальная (ладони, стопы, подмышечные впадины), то относительно ге-
нерализованная. Нередки диспептические расстройства — снижение
аппетита, боли по ходу кишечника, спастические запоры. У мужчин
часто возникает снижение потенции. У многих больных можно выявить
разнообразные по проявлениям и локализации головные боли. Нередко
жалуются на чувство тяжести в голове.

Расстройства сна в начальном периоде астении проявляются труд-
ностью засыпания, поверхностным сном с обилием тревожных сновиде-
ний, пробуждениями среди ночи, трудностью последующего засыпания,
ранним пробуждением. После сна не чувствуют себя отдохнувшими.
Может наблюдаться отсутствие чувства сна в ночное время, хотя на
самом деле ночью больные спят. С углублением астении, а особенно
при физических или психических нагрузках, возникает чувство сон-

131

ливости в дневное время,без того, однако,чтобы одновременно
улучшился ночной сон.

Как правило, симптомы астении менее выражены или даже (в лег-
ких случаях) совсем отсутствуют в утренние часы и, напротив, усили-
ваются или появляются во вторую половину дня, особенно к вечеру.
Одним из достоверных признаков астении является состояние, при ко-
тором наблюдается относительно удовлетворительное самочувствие с
утра, ухудшение наступает на работе и к вечеру достигает максимума.
В связи с этим, для выполнения какой-либо домашней работы больной
предварительно должен отдохнуть.

Симптоматология астении отличается большим разнообразием, что
обусловливается рядом причин. Проявления астении зависят от того,
какое из основных расстройств, входящих в ее структуру, является пре-
обладающим. Если в картине астении преобладает вспыльчивость,
взрывчатость, нетерпеливость, чувство внутреннего напряжения, неспо-
собность сдерживаться, т.е. симптомы раздражения,— говорят об ас-
тении с гиперстенией. Это — наиболее легкая форма астении.
Если клиническая картина в равной мере определяется симптомами раз-
дражения и утомляемости, говорят об астении с синдромом
раздражительной слабости. В тех случаях, когда в картине
доминируют утомляемость и чувство бессилия, астению определяют как
гипостеническую, наиболее тяжелую астению. Нарастание глу-
бины астенических расстройств приводит к последовательной смене бо-
лее легкой гиперстенической астении стадиями более тяжелыми. При
улучшении психического состояния гипостеническая астения сменяется
более легкими формами астении.

Клиническая картина астении определяется не только глубиной су-
ществующих расстройств, но и такими двумя важными факторами, как
конституциональные особенности больного и этиологический фактор.
Очень часто оба эти фактора тесно переплетаются. Так, у личностей
с эпилептоидными чертами характера астения отличается выраженной
возбудимостью и раздражительностью; у многих тимопатических лич-
ностей в астении всегда существует отчетливый депрессивный ком-
понент; у лиц с чертами тревожной мнительности возникают различ-
ные тревожные опасения или навязчивости. Можно видеть и обрат-
ное влияние: развившаяся астения постоянно усиливает многие свой-
ственные больному характерологические черты. Особенно это свой-
ственно тем больным, в характере которых в явной или в скрытой
форме существует склонность к астеническому реагированию — "ас-
теническое жало" (E.Kretschmer, 1920).

132

По этиологическому принципу все астенические состояния можно
разделить на экзогенно-органические и психогенно-реактивные астении.
Экзогенно-органические астении представляют собой наиболее легкий
экзогенный тип реакций (K.Bonhoeffer, 1917). Они могут быть чисто фун-
кциональными, например, астении, возникающие после различных ин-
фекций, соматических заболеваний, интоксикаций, и могут сопровож-
дать органическое заболевание головного мозга — так называемые
органические астении. Функциональные астении всегда отличаются
большим разнообразием психопатологических расстройств, так как,
помимо собственно астенических нарушений, включают расстрой-
ства, являющиеся реакцией личности на болезнь. Органические ас-
тении отличаются большей простотой, так как при них в той или иной
мере нивелируется реакция личности на заболевание, а сами прояв-
ления астении более грубы — вместо раздражительности больше
выступает злоба, вместо подавленности — тоскливый аффект, вмес-
то слезливости — недержание аффекта и т.д. Чем тяжелее органичес-
кая астения, тем больше в ней элементов адинамии и меньше полимор-
физм психических симптомов.

Наибольшим полиморфизмом симптоматологии отличается асте-
нический синдром психогенного происхождения, так как при нем в
наибольшей степени проявляются и реакции личности на психичес-
кую травму и непосредственно на возникшие астенические расстрой-
ства, а глубина астенических расстройств обычно невелика.

Астенические синдромы, безотносительно к тому, являются они про-
явлением экзогенно-органического процесса или целиком представля-
ют собой функциональное, в частности психогенное расстройство, все-
гда обнаруживают три группы нарушений: а) собственно проявления
астении, б) расстройства, обусловленные лежащим в основе астении за-
болеванием, и, наконец,в) расстройства, обусловливаемые реакцией
личности на болезнь.

Астения — самое общее и наиболее часто встречающееся психичес-
кое расстройство. Его можно встретить при любом психическом забо-
левании. Она часто сочетается с другими невротическими синдромами.
Астения соматогенного и органического генеза может усложняться са-
мыми различными продуктивными симптомами, в первую очередь со-
стояниями помрачения сознания или психоорганическим синдромом; ас-
тения при эндогенных заболеваниях — прежде всего депрессией, депер-
сонализацией или легкими бредовыми расстройствами (например,
сензитивным бредом отношения).

133

Астению необходимо дифференцировать с депрессией. Во многих
случаях различить эти состояния очень трудно, в связи с чем использу-
ется термин астено-депрессивный синдром.

ОБСЕССИВНЫЙ СИНДРОМ (синдром навязчивых состояний) —
психопатологическое состояние с преобладанием явлений навязчивос-
ти. Обсессивному синдрому часто сопутствуют субдепрессивное настро-
ение, астения и вегетативные расстройства. Навязчивости при обсессив-
ном синдроме могут ограничиться одним каким-нибудь видом, напри-
мер, навязчивым счетом, навязчивыми сомнениями, явлениями умствен-
ной жвачки, монофобией и т.д. В других случаях одновременно сосуще-
ствуют самые различные по своим проявлениям навязчивости. Возник-
новение и продолжительность навязчивостей различны. Они могут раз-
виваться исподволь и существовать непрерывно длительное время: на-
вязчивый счет, явления умственной жвачки и т.д.; они могут появляться
внезапно, продолжаться короткий период времени, в ряде случаев воз-
никать сериями, напоминая тем самым пароксизмальные расстройства.
Во многих случаях обсессивный синдром, особенно когда в его
структуру входят образные навязчивости, сочетается с другими психи-
ческими расстройствами. Одни из них постоянно сопровождают обсес-
сивный синдром — элементы деперсонализаций, субдепрессия, астения;
другие появляются в форме эпизодов лишь на высоте его развития. При
умеренно выраженных явлениях навязчивости субдепрессивный фон ог-
раничивается подавленностью с чувством неполноценности, неуверен-
ности, а астения — симптомами раздражительности или раздражитель-
ной слабости. На высоте развития обсессивного синдрома, в первую
очередь при фобиях, могут возникать галлюцинаторные расстройства.
В этих случаях больной мысленно, часто с подробными деталями, об-
разно представляет себе содержание или последствия возникшего на-
вязчивого явления: при хульных мыслях — это картины циничного со-
держания; при навязчивых влечениях — совершаемое действие и его
последствия; при фобиях — их последствия. Например, у больного со
страхом высоты в воображении возникает ряд картин, отражающих
моменты и последствия его падения. ТакЬе галлюцинаторное расстрой-
ство получило название галлюцинаторных обсессий и относится к псев-
догаллюцинациям Кандинского (J.Seglas, 1892, 1895; A.Pitres et E.Pegis, ^;1897; С.А.Суханов, 1904). На высоте развития образных навязчивос-
тей, в том числе при наличии галлюцинаторных обсессий, часто возни-
кают двигательное беспокойство, способное достигать степени ажита-
ции, и тревожно-депрессивный аффект. Обсессивный синдром, при ко-
тором навязчивые явления возникают в форме отчетливых приступов,

134

нередко сопровождается выраженными вегетативными симптомами:
побледнением или покраснением кожных покровов, холодным потом,
тахи- или брадикардией, ощущением нехватки воздуха, усиленной пе-
ристальтикой кишечника, полиурией и т.д. Могут наблюдаться голо-
вокружения и ощущения дурноты.

Обсессивный синдром возникает при вялом развитии психических
болезней, в дебюте психозов, в период ремиссий; он представляет собой
частое расстройство при пограничных психических заболеваниях.

При шизофрении обсессивный синдром возникает чаще всего на
фоне неврозоподобных и психопатоподобных расстройств; при маниа-
кально-депрессивном психозе, преимущественно в легких случаях и при
циклотимии — в рамках смешанных состояний; при органических за-
болеваниях головного мозга и эпилепсии для возникновения обсессив-
ного синдрома помимо основного процесса необходимо и наличие кон-
ституционального (психастенического) радикала. Обсессивный синдром
может на длительное время усложняться, а в последующем и сменяться
более тяжелыми психопатологическими расстройствами. При фобиях
ипохондрического содержания в последующем часто наблюдается по-
явление сверхценных ипохондрических идей (Д.А.Аменицкий, 1944).
Нередко отмечается присоединение к обсессивному синдрому бреда и
идеаторных психических автоматизмов. В ряде случаев образные на-
вязчивости, в частности навязчивые сомнения, могут усложниться тре-
вожной депрессией и депрессивным бредом. Постепенное присоедине-
ние симптомов психоза влечет за собой редукцию и последующее ис-
чезновение обсессивного синдрома. Лишь изредка отмечается длитель-
ное сосуществование навязчивостей с отдельными идеаторными психи-
ческими автоматизмами (Р.А.Наджаров, 1955). Навязчивые действия
могут со временем смениться двигательными стереотипиями.

Обсессивный синдром требует дифференциального диагноза с бре-
дом, сверхценными идеями и психическими автоматизмами; в некото-
рых случаях — с пароксизмальными состояниями при эпилепсии и орга-
нических поражениях ЦНС.

При навязчивых состояниях "я" больного всегда противоборству-
ет расстройству. Это противоборство может резко ослабеть на высоте
развития обсессивного синдрома, но тотчас появляется в полной мере,
как только интенсивность навязчивостей ослабевает. То же относится
к критической оценке субъектом существующего у него навязчивого со-
стояния. При бреде и сверхценных идеях "я" больного всегда защища-
ет расстройство, т.е. критическое отношение к нему всегда нарушено.

135

Кроме того, содержание почти всех бредовых идей резко отличается от
содержания навязчивостей. Существуют редкие случаи, когда в началь-
ных периодах развития бреда — преимущественно ипохондрического
или супружеской неверности, к имеющимся бредовым расстройствам
еще сохраняется осциллирующая критика: больной то уверен, то сомне-
вается в правильности своих мыслей и борется с ними. В этих случаях
иногда точно квалифицировать расстройство бывает очень трудно. От
психических автоматизмов навязчивые состояния отличаются отсутстви-
ем ощущения сделанности, навязанности извне. Определяющие обсес-
сивный синдром навязчивости непроизвольны и непреодолимы, но боль-
ной знает, что это расстройство связано с его собственным состоянием,
а не с посторонним влиянием.

В некоторых случаях ипохондрические фобии и навязчивые влече-
ния, возникающие приступами в форме "клише", носят пароксизмаль-
ный характер, сопровождаются страхом, вегетативными расстройства-
ми, чувством дурноты, резкой слабостью. При оценке подобных состо-
яний необходимы данные полного анамнеза болезни и нередко элект-
роэнцефалографического исследования.

ИСТЕРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ — симптомокомплекс психичес-
ких, вегетативных, двигательных и сенсорных нарушений, существую-
щих то изолированно, то в различных сочетаниях друг с другом; часто
возникает после психической травмы.

Психические расстройства проявляются прежде всего неустойчиво-
стью эмоциональной сферы: бурными, но быстро сменяющими друг дру-
га чувствами возмущения, протеста, радости, неприязни, симпатии и т.д.
Мимика и движения выразительны, экспрессивны, порой театральны.
Характерна образная, нередко патетически-страстная речь, в которой
на первом плане находится "я" больного и стремление любой ценой убе-
дить собеседника в истинности того, во что верят и что хотят доказать.
Всегда события излагаются таким образом, что у слушающих должно
создаться впечатление, что сообщаемые факты — истина. Чаще всего
излагаемые сведения преувеличиваются, нередко извращаются, в ряде
случаев представляют собой заведомую ложь, в частности в форме ого-
вора. Неправда может хорошо осознаваться больным, но нередко в нее
верят, как в непреложную истину. Последнее обстоятельство связано с
повышенной внушаемостью и самовнушаемостью больных. Слезы и плач,
порой быстропроходящие, — частые спутники истерического синдрома.
Вегетативные расстройства проявляются тахикардией, перепадами ар-
териального давления, одышкой, ощущениями сжатия горла—т.н. исте-

136

рический ком, рвотой, покраснением или побледнением кожных покро-
вов и т.д. Описываемый во всех учебных пособиях большой истеричес-
кий припадок встречается очень редко, и обычно при истерическом син-
дроме, возникающем у лиц с органическими поражениями центральной
нервной системы. Отечественные врачи, работавшие в стран ах треть его
мира, например, в африканских, сообщают, что там большой истеричес-
кий припадок не является редкостью. Обычно же двигательные расстрой-
ства при истерическом синдроме ограничиваются тремором конечнос-
тей или же всего тела, элементами астазии-абазии — подкашивание ног,
медленное оседание, трудность ходьбы. Встречаются истерическая афо-
ния — полная, но чаще частичная; истерический мутизм и заикание. Ис-
терический мутизм может сочетаться с глухотой — сурдомутизм. Изред-
ка можно встретить истерическую слепоту, обычно в форме выпадения
отдельных полей зрения. Расстройства кожной чувствительности (гипес-
тезия, анестезия) отражают "анатомические" представления больных о
зонах иннервации. Поэтому расстройства захватывают, например, це-
ликом части или целую конечность на одной и другой половинах тела.
Ниболее выражен истерический синдром при истерических реакциях в
рамках психопатий, истерическом неврозе и реактивных состояниях. В
последнем случае истерический синдром может смениться состояниями
психоза в форме бредоподобных фантазий, пуэрилизма и псевдодемен-
ции. Истерический синдром может предварять развитие кататонии у мо-
лодых больных и выраженных аффективно-бредовых психозов — пре-
имущественно у лиц зрелого возраста.

Психопатические синдромы

Психопатические синдромы — врожденное (психопатия) или возни-
кающее в результате психической болезни (психопатоподобное состоя-
ние) изменение склада личности; проявляется психической дисгармони-
ей, преимущественно эмоционально-волевой сферы, с несоответствием
реагирования на внешние причины и изменения внутренней среды орга-
низма. Разнообразие психопатических расстройств настолько велико,
что дать здесь их перечисление не представляется возможным. Целесо-
образно отослать читателя к книге П.Б.Ганнушкина (см. библиографию
к разделу "Невротические синдромы"). Здесь будет дано описание толь-
ко гебоидного синдрома. Это обусловлено тем, что его картина обыч-
но не находит места в учебниках психиатрии, а между тем этот синд-
ром очень часто встречается в практике судебно-психиатрической
экспертизы.

137

ГЕБОИДНЫЙ СИНДРОМ (син.: криминальный гебоид, маттоид,
паратимия) — психопатоподобное или психопатическое состояние с ис-
кажением психологических свойств пубертатного периода: выражен-
ным эмоциональным изменением (часто в форме психэстетической
пропорции, в которой всегда преобладает нравственное огрубление,
доходящее до аффективной тупости), психическим инфантилизмом,
расторможенностью низших влечений (бродяжничество, сексуальные
эксцессы, употребление токсикоманических средств, воровство и т.д.).
Термин предложил K.Kahlbaum (1890).

При гебоидном синдроме к сложившимся формам человеческих вза-
имоотношений, установившимся нормам поведения и нравственным цен-
ностям возникает негативистическое отношение. Все они не только иг-
норируются или целиком отвергаются, но одновременно подвергаются
презрительному отношению, цинично высмеиваются. К окружающим,
в первую очередь к родственникам, относятся с неприязнью, высокоме-
рием, грубостью, часто с жестокостью. Разрушаются прежние соци-
альные связи: подросток или юноша оставляет школьные занятия или
перестает работать. Одновременно у многих появляются новые, ранее
им несвойственные интересы и увлечения вопросами философии, исто-
рии, разрешением отвлеченных проблем и т.д. Особенность таких но-
вых интересов и увлечений — их поверхностный, лишенный конкрет-
ной цели характер, часто не столько стремление получить новые зна-
ния, сколько желание казаться оригинальным или же, по мотивам лич-
ного порядка, проявить оппозицию к тому, что существует. Новые ув-
лечения, как правило, не обогащают личность. Большинство больных
начинает вести иждивенческий образ жизни. Знакомясь с подобными
себе лицами, или же в одиночку, больные начинают пьянствовать, со-
вершать кражи, вступать в беспорядочные половые связи. Они могут
жить и на одном месте, но нередко у них возникает неодолимая потреб-
ность к перемещениям, то объясняемая ими желанием "познать жизнь",
то лишенная каких-либо обоснований. В разные периоды времени та-
кие лица нередко превращаются в настоящих бродяг. Склонность к
асоциальным поступкам самого различного свойства у них очень вели-
ка. В прошлом, когда правильная врачебная оценка подобных состоя-
ний отсутствовала, такие больные часто и на долгое время становились
обитателями мест заключения.

На особенности проявления гебоидного синдрома оказывает влия-
ние 1юзраст больного, во время которого появилось это расстройство.
Если его возникновение приходится на ранний пубертатный период
138

(11—14 лет), у больных преобладает враждебное отношение, родствен-
никам, часто доходящее до ненависти, сопровождающейся агрессивны-
ми действиями (''бред семейной ненависти", "домашний палач" — по
терминологии французских психиатров). У этих больных часто наблю-
дается склонность к патологическому фантазированию. Они, например,
могут рассказывать незнакомым людям пространные, с подробными де-
талями, истории о том, как жестоко обращаются с ними родители и как
такое обращение заставило их убежать из дома. Такие рассказы могут
сопровождаться множеством на первый взгляд правдоподобных дета-
лей. Часто патологическое фантазирование имеет садистическое со-
держание.

Для больных с гебоидным синдромом, возникающим в юношеские
годы (15—17 лет), нередко характерно стремление к разрешению абст-
рактных проблем ("метафизическая интоксикация", Th. Ziehen,1924).
На проявления гебоидного синдрома, кроме того, оказывают влияние
как биологические факторы, в первую очередь постоянно наблюдаемые
при нем периодически возникающие аутохтонные субдепрессивные и ги-
поманиакальные аффективные расстройства, так и разнообразные воз-
действия среды.

Если в обыденной, особенно в семейной жизни у больных с гебоид-
ным синдромом преобладают такие черты, как грубость, черствость,
злая ирония, негативизм и т.д., то в условиях лечения у них нередко
начинают проявляться другие черты, обусловленные не только лечени-
ем, но в значительной мере существующим у больных психическим ин-
фантилизмом. Появляется откровенность, непосредственность, умение
верно подметить характерологические особенности окружающих, в том
числе и врачей, способность вести себя соответственно ситуации, изве-
стная покладистость и сговорчивость, критическая (пусть и неполнос-
тью) оценка многих своих прежних поступков и сожаление о содеянном.
Такие больные охотно используют в разговорах с окружающими, в
частности с врачами, отдельные факты, усвоенные ими из прочитанной
прежде литературы, нередко делают это очень умело и к месту, способ-
ны, казалось бы, к правильному аффективному резонансу, если того
требуют обстоятельства, прежде всего ведущегося с ними разговора.
Всем этим поведением больные невольно вызывают сочувственное к себе
отношение, порой симпатию и не только со стороны других больных,
то также и персонала. Можно сказать, что гебоиды нередко влияют на
окружающих подкупающе. Даже врачи, хорошо знакомые с их пред-
шествующей жизнью, невольно поддаются влиянию этих новых, ранее,

139

казалось бы, отсутствовавших у больных человеческих свойств. Такую
особенность личностного склада больных с гебоидным синдромом все-
гда необходимо учитывать при решении вопросов наблюдения, лечения
и выписки их из больницы.

Продолжительность гебоидного синдрома различна. В одних слу-
чаях он постепенно редуцируется после окончания полового созрева-
ния; в других — продолжается в течение многих лет. Усложнение гебо-
идного синдрома наблюдается при шизофрении. Нередко оно происхо-
дит спустя 10—30 лет после появления данного расстройства, напри-
мер, в периоде инволюции. Чаще всего гебоидный синдром усложняет-
ся аффективными, преимущественно депрессивными, расстройствами и
бредом различной структуры — паранойяльным, параноидным, пара-
френным.

Гебоидный синдром возникает преимущественно у мужчин. Чаще
всего он встречается при вялопротекающей шизофрении и в инициаль-
ном периоде других ее форм; он может наблюдаться при психопатиях,
сопровождаемых патологией в сфере влечений и эмоциональным изъя-
ном, а также в резидуальном периоде органических заболеваний го-
ловного мозга, перенесенных в детском и подростковом возрасте (энце-
фалиты, черепно-мозговая травма), сопровождаемых психопатизацией.

При расспросах больных с гебоидным синдромом, особенно в пер-
вое время, не следует касаться фактов их прежней жизни. Обычно врач
имеет в своем распоряжении анамнез и, следовательно, сведения впол-
не достаточные для первоначального заключения. Доверие больных в
какой-то мере можно завоевать так же, как его завоевывают у подрос-
тков и юношей: внимание, ровное и справедливое отношение, умение
выслушать, лишенная суровости и назидательности твердость, сочув-
ствие там, где больной его справедливо заслуживает, умение неназой-
ливо и не обижая больного высказать свою точку зрения. Большинство
больных позже говорят о себе много и подробно.

Аффективные синдромы

Аффективные (эмоциональные) синдромы — психопатологические
состояния в форме стойких изменений настроения, чаще всего проявля-
ющихся его снижением (депрессия) или повышением (мания).

Депрессия и мания — наиболее распространенные психические рас-
стройства. По частоте они занимают в клинике большой психиатрии
первое место и очень часты при пограничных психических заболевани-
ях. Аффективный синдромы постоянно встречаются в дебютах психичес-
ких болезней, могут оставаться преобладающим нарушением на всем их

140

протяжении, а при усложнениях заболевания —длительно сосущество-
вать с различными другими, более тяжелыми психопатологическими рас-
стройствами. При обратном развитии картины болезни депрессия и
мания часто исчезают последними.

ДЕПРЕССИВНЫЙ СИНДРОМ (син.: депрессия, меланхолия) —
сочетание подавленного настроения, снижения психической и двигатель-
ной активности с соматическими, в первую очередь вегетативными, рас-
стройствами.

В легких случаях депрессии или в начальной стадии ее развития со-
матические расстройства постоянны: это потливость, тахикардия, ко-
лебания уровня артериального давления, ощущения жара, холода, зяб-
кости. Снижается аппетит, пища кажется безвкусной. Появляются за-
поры. Могут возникать и более значительные диспептические расстройст-
ва— изжога, отрыжка, метеоризм, тошнота. Больные выглядят осу-
нувшимися, лица зрелого возраста — постаревшими. Ночной сон ста-
новится поверхностным, прерывистым, сопровождается тревожными
сновидениями и ранним пробуждением. Может наблюдаться утрата
чувства сна. Наступающий день волнует. По утрам ощущают вялость
и разбитость. Требуется волевое усилие, чтобы заставить себя встать.
Испытывают неопределенные опасения или конкретные тягостные пред-
чувствия. То, что предстоит сделать, кажется сложным, трудно выпол-
нимым, превышающим личные возможности. Трудно думать, сосредо-
точиться на одном вопросе. Испытывают рассеянность и забывчивость.
Уверенность в себе падает. По незначительным поводам появляются
сомнения, решения принимают с известным трудом и после колебаний.
Привычная работа, особенно не требующая напряжения мысли, еще как-
то выполняется. Если предстоит делать что-то новое, то зачастую не
представляют, как к нему нужно подступиться. Больные хорошо осоз-
нают сам факт своей несостоятельности, но обычно расценивают его
прежде всего как "безволие, лень, неумение взять себя в руки"; досаду-
ют на свое состояние, но перебороть его не в силах. Правда, находясь
среди людей, в частности»на работе, они нередко "забываются" и им на
какое-то время становится лучше. Когда же больные снова остаются
предоставленными самим себе, это улучшение исчезает.

Спонтанные жалобы на плохое настроение существуют далеко не
всегда. Нередко больные говорят, что настроение у них обычное. Все
же при расспросе удается выяснить, что больные испытывают "вялость,
апатию, потерю стимулов, беспокойство, психический дискомфорт", а
нередко встречаются и такие определения своего состояния, как грусть,

141

скука, подавленность, угнетенность. Многие больные жалуются на по-
стоянное ощущение дрожи. При расспросе выясняется, что это внутрен-
нее ощущение, а не дрожь в обычном понимании. Часто такая дрожь
локализуется в груди, но может локализоваться и во всем теле. Иногда
больные отмечают у себя постоянное чувство раздражения, недоволь-
ства, повышенную склонность к слезам и обидчивость. Такая депрес-
сия называется гипотимической или циклотимической. В зависимости
от преобладания в ней тех или иных расстройств выделяют различные
типы легких депрессий (субдепрессий).

Если депрессия сопровождается снижением побуждений, ее называ-
ют адинамической; наличие в структуре депрессии раздражи-
тельности и недовольства характерны для "в о р ч л и в о и" (б р ю з -
ж а щ е и) депрессии; при сочетании депрессии с неврастеническими или
истерическими расстройствами говорят невротической деп-
рессии; депрессию с явлениями навязчивости определяют то как не-
вротическую, то как ананкастическую депрессию; деп-
рессия, сочетающаяся с легко возникающими реакциями слабодушия,
называется "слезливой" депресией; в тех случаях, когда в
клинической картине депрессии преобладают соматические, прежде все-
го вегетативные расстройства, а измененный аффект отступает на вто-
рой план, говорят о различных вариантах скрытой депрессии
(см. ниже); депрессия, сочетающаяся с патологическими ощущениями
психического генеза, называется сенестопатическо и, а если при
этом у больного существует предположение, что он заболел физичес-
ки — речь идет об ипохондрически-сенестопатической депрессии; деп-
рессию, при которой преобладает лишь легкая подавленность, называ-
ют мягкой или матовой.

При углублении пониженного настроения больные начинают жало-
ваться на тоску. Одновременно у многих появляются тягостные ощуще-
ния в области груди, верхней части живота, реже в голове. Их опреде-
ляют как чувство стеснения, сдавления, сжатия, тяжести; нередко гово-
рят о невозможности глубоко вздохнуть. При дальнейшем усилении деп-
рессии появляются жалобы на "щемящую тоску", на то, что "душу сда-
вило, ломит, жжет, рвет на части". Многие больные начинают говорить
о том, что испытывают чувство боли, но боли не физической, а какой-
то иной. Такую боль некоторые больные называют моральной болью.
Это предсердечная тоска. Некоторые психиатры выделяют деп-
рессию с предсердечной тоской в качестве отдельного
типа. •

Уже при легких, гипотимических депрессиях больные начинают жа-
ловаться на беспокоящее их снижение аффективного резонанса — са-
мые различные события теряют для них интерес, им ничего не хочется,
ничто не возбуждает желаний. При отчетливом тоскливом аффекте по-
является тягостное ощущение равнодушия, доходящее в выраженных
случаях до мучительного ощущения внутренней опустошенности,
потери всех чувств — anaesthesia psychica dolorosa. Данное расстрой-
ство представляет одну из форм меланхолической деперсонализации.
Описывая психическую анестезию, больные нередко говорят о том, что
они "окаменели, отупели, сделались деревянными" и т.д. В этих случа-
ях говорят об анестетической депрессии. Интенсивность
психической анестезии бывает столь значительна, что больные переста-
ют чувствовать тоску и жалуются лишь на мучительное бесчувствие.
Может возникать ощущение измененности окружающего — оно теря-
ет краски, отчетливость, становится застывшим, отдаленным, воспри-
нимается "как сквозь пелену". Нередки жалобы на медленное течение
времени, на ощущение, что оно остановилось и даже исчезло совсем
(меланхолическая дереализация).

При дальнейшем углублении депрессии возникают различные по
содержанию бредовые идеи. В одних случаях это депрессивный бред в
тесном смысле этого слова — бред самоуничижения и самообвинения.
Первый встречается в наиболее развернутом виде у больных зрелого и
позднего возраста. Бред самообвинения в настоящее время стал встре-
чаться реже. Зато чаще при депрессиях стал наблюдаться бред обвине-
ния (осуждения). Депрессии, при которых возникает такой бред, неред-
ко усложняются другими психопатологическими расстройствами (см.
Депрессивно-параноидный синдром). Очень частым при депрессиях яв-
ляется ипохондрический бред. В одних случаях это бред болезни. Деп-
рессивный больной непоколебимо убежден в том, что у него конкрет-
ное неизлечимое заболевание — ипохондрическая бредовая
депрессия;в других появляется бредовое убеждение в деструкции внут-
ренних органов — депрессия с нигилистическим бредом.
Нигилистический бред может сочетаться с бредом громадности и отри-
цания — синдром Котара (см. ниже). Нередко, особенно в зрелом и
позднем возрасте, возникают депрессии, сопровождаемые бредом пре-
следования, отравления или ущерба — параноидная депрес-
сия. Ее особенность заключается в том, что возникшие бредовые идеи
обычно выступают здесь на первый план и тем самым привлекают к себе
главное внимание психиатров, в то время как депрессивные расстрой-

ства чаще недооцениваются. Опасность таких параноидных депрессий,
часто не сопровождаемых идеомоторным торможением, состоит в вы-
соком риске самоубийства.

В ряде случаев интенсивность идеомоторного торможения при деп-
рессии столь значительна, что развивается депрессивный ступор (см.
Синдромы двигательных нарушений).

Встречается значительное число депрессий, особенно у больных
зрелого и пожилого возраста, при которых наблюдается не просто
отсутствие идеомоторного торможения, но длительно существующее
речедвигательное возбуждение. В этих случаях депрессивный аффект
усложняется тревогой и реже страхом. Поэтому подобные депрессии
называют ажитированным и, тревожно-ажитированны-
м и или ажитированными депрессиями со стра-
хом. При ажитированных депрессиях больных не осталяют мучитель-
ные предчувствия надвигающегося несчастья или просто катастрофы,
какой конкретно — часто сказать не могут, о них существуют лишь
смутные предположения. Ясно лишь одно: должно произойти что-то
ужасное. В других случаях тревога связана с определенными фактами:
ждут суда, пыток, казни, гибели близких и т.п. Больные пребывают в
крайнем напряжении и не находят себе места. Им не сидится, не лежит-
ся, их все время "подмывает" двигаться. Больные много хотят, назой-
ливо обращаются к персоналу и окружающим с какой-нибудь просьбой
или репликой, иногда часами стоят у дверей отделения, переминаясь с
ноги на ногу и хватая за одежду проходящих. Не всегда ажитация про-
является выраженным двигательным возбуждением. Иногда больные
подолгу неподвижно сидят на одном месте, и только постоянное движе-
ние пальцев и кистей рук свидетельствуют об отсутствии у них двига-
тельного торможения. Речевое возбуждение при ажитированной депрес-
сии часто проявляется оханьем, стонами, причитаниями, тревожной вер-
бигерацией — однообразным, многократным повторением одних и тех
же коротких фраз или слов: "я мужа живым похоронила", "умертви-
те меня", "умираю" и т.д. Сложные формы депрессивного бреда,
например, бред Котара, как правило, возникают не при заторможен-
ных, а при ажитированных депрессиях.

Ажитация как выраженная, так и едва различимая, легко может сме-
ниться меланхолическим раптусом (меланхолическим буй-
ством) — кратковременным, часто "молчаливым", исступленным воз-
буждением со стремлением убить или изувечить себя. Усиление ажити-
рованной депрессии у больных зрелого возраста нередко происходит в

связи с дополнительными причинами — после разговоров с врачом, ме-
дицинских процедур, разного рода перемещений внутри отделения —
симптом расстройства адаптации (симптом Шарпантье). Если депрес-
сии вообще и с отчетливым идеомоторным торможением в частности,
усиливаются обычно в первую половину дня, то тревожно-ажитирован-
ные депрессии нередко становятся более выраженными к вечеру.

Среди больных с депрессиями, находящихся на лечении в психиат-
рических больницах, больные с ажитированными депрессиями чаще
всего совершают суицидальные попытки. Нередко суицидальные попыт-
ки совершают в стенах больницы больные с "улыбающейся депресси-
ей". Психиатры употребляют данный термин в тех случаях, когда деп-
рессивный аффект сочетается у больных со скорбной или иронической
улыбкой. Подобные больные обычно тихи и малозаметны, хотя отчет-
ливое двигательное торможение у них чаще отсутствует. Своим пове-
дением они не привлекают к себе внимание персонала, но сами боль-
ные способны подметить все, что происходит в отделении, и, выбрав
подходящий момент, кончают с собой.

Наибольшей сложности тревожно-ажитированные депрессии дости-
гают в случаях их усложнения синдромом Котара.

Синдром Котара (меланхолическая парафрения, меланхолический
бред воображения, мегало-меланхолический бред) — сочетание тре-
вожно-ажитированной депрессии с ипохондрически-депрессивным бре-
дом отрицания и громадности, распространяющимся на моральные и
физические свойства индивидуума, разнообразные явления окружающе-
го мира или на все одновременно. Симптомокомплекс в 80-х гг. XIX в.
описал J.Cotard; в России — В.П.Сербский (1982). При синдроме Кота-
ра возникает фантастический бред отрицания и громадности. Частичное
отрицание касается обычно отдельных общечеловеческих качеств —
моральных, интеллектуальных, физических (нет чувств, совести, состра-
дания, знаний, способности думать; нет желудка, кишечника, легких,
сердца и т.д.). Могут говорить не об отсутствии, а о деструкции внутрен-
них органов (высох мозг, сжались легкие, атрофировался кишечник, в
прямой кишке стоит кал и т.д.). Идеи отрицания физического "я" назы-
вают ипохондрически-нигилистическим или просто нигилистическим
бредом. Могут отрицаться индивидуальные личные категории (нет име-
ни, возраста, образования, специальности, семьи, никогда не жил). От-
рицание может распространяться на различные понятия внешнего мира,
которые могут быть мертвы, разрушены, потерять присущие им каче-
ства или вообще исчезнуть (мир мертв, планета остыла, нет никого в

мире, нет времен года, звезд, веков). Больной может утверждать, что
остался один во всей Вселенной — депрессивный солипсический бред.

Фантастический депрессивный бред сопровождается самообвинени-
ем в уже совершившихся или в возможных в будущем мировых катак-
лизмах. Больные отождествляют себя с отрицательными мифическими
или историческими персонажами (Антихрист, Иуда, Гитлер и т.п.) и пе-
речисляют ожидаемые, заслуженные ими невероятные формы расплаты
за содеянное. Депрессивный фантастический бред самообвинения может
стать ретроспективным. Обычны высказывания о вечных мучениях, о
невозможности умереть. Мучения ожидают больных, даже если исчез-
нет их физическое "я" — "тело сожгут, а дух останется мучиться навеч-
но". Идеи бессмертия могут сочетаться с бредом метаморфозы — пре-
вращение в животное, в труп, металл, дерево, камень и т.д.

Сочетание депрессивного бреда отрицания и громадности с ипохон-
дрически-нигилистическим бредом характеризует полный или разверну-
тый синдром Котара. Если же преобладает какой-нибудь один из этих
компонентов, говорят о соответствующих вариантах синдрома Котара —
нигилистическом или депрессивном. По особенностям развития выде-
ляют острый (преимущественно при приступообразных психозах)
и хронический (при непрерывном развитии психоза) синдром
Котара. Этот синдром в развернутой форме возникает преимуществен-
но у лиц пожилого и старческого возраста; в некоторых случаях ши-
зофрении достаточно выраженный синдром Котара может появиться
уже в молодом и даже в подростковом возрасте. Отдельные проявления
синдрома Котара описаны у детей 6—7 лет (M.S.Vrono, 1975).

Депрессии усложняются за счет присоединения самых различных
продуктивных расстройств: навязчивостей, сверхценных идей, бреда,
галлюцинаций — вербальных и изредка тактильных; психических ав-
томатизмов; кататонических симптомов, онейроидного помрачения со-
знания. Депрессии могут сочетаться с неглубокими проявлениями пси-
хоорганического синдрома (органические депрессии) и начальными сим-
птомами слабоумия, сопровождаемого часто психопатизацией.

Расспрос больных с депрессиями труден в тех случаях, когда депрес-
сии или очень легкие и сопровождаются разнообразными соматическими
расстройствами или же, когда депрессии становятся сложными в связи
с тем, что сочетаются с более тяжелыми продуктивными расстрой-
ствами — бредом, галлюцинациями, психическими автоматизмами,
кататоническими симптомами. Обычно же больные с более или менее
отчетливой депрессией при расспросе достаточно хорошо рассказыва-

ют о большей части существующих у них расстройств. Если налицо за-
метное идеаторное торможение, лучше первоначально расспрашивать
больных о физическом самочувствии и тем самым попытаться их "разго-
ворить". В других случаях можно прямо задавать вопросы, касающиеся
отдельных психопатологических симптомов. Одни из них — особеннос-
ти подавленного настроения, предсердечную тоску, самоупреки, затруд-
нения мыслительной деятельности и т.д. — больные обычно описывают
достаточно четко. О других, например, о нерезко выраженной меланхо-
лической деперсонализации, могут сообщать несколько сбивчиво.

О суицидальных мыслях в настоящем и в прошлом и особенно о быв-
ших ранее суицидальных попытках больные обычно сами не говорят, но,
если их спросить, чаще всего отвечают так, как это есть или было в
действительности. Распрашивать о суицидальных тенденциях следует
тогда, когда больной или разговорился, или же у врача появилась опре-
деленная оценка существующих у больного расстройств, и он знает, как
действовать. Обычно это случается во второй половине беседы. Зада-
вать вопросы о суицидальных тенденциях к концу беседы, а тем более
завершать ими разговор, не следует. Судя по обстоятельствам врач мо-
жет прямо ставить вопросы с целью выяснить: есть ли (были ли) суици-
дальные мысли, есть ли (были ли) обдумывания способов самоубийства,
делаются ли (делались ли) больным какие-либо к самоубийству приго-
товления. Однако вернее предварить прямые вопросы такими, которые
бы дали почувствовать больному, что его состояние понятно собеседни-
ку, и как бы "подвести" больного к мысли самому или, может быть, при
отдельных наводящих вопросах со стороны врача, рассказать об этой
стороне своего состояния. Тогда прямо поставленные вопросы просто не
понадобятся. Когда больной говорит сам, это означает, что он верит
врачу. В предварительных вопросах следует вновь вернуться к тому,
что больной рассказывал врачу первоначально о своем состоянии. Толь-
ко теперь врач формулирует свои вопросы не так, как он формулировал
их первоначально с целью выявить свойственные вообще депрессивно-
му состоянию расстройства. Врач учитывает особенности состояния боль-
ного и те словесные выражения, с помощью которых больной свое состо-
яние описывает. Вопросы врача приобретают индивидуальное, наибо-
лее понятное больному содержание. С помощью умелого распроса врач
не только получает необходимые сведения, но нередко и облегчает на
момент беседы состояние больного. Сознательные депрессивные боль-
ные обычно хорошо запоминают данное обстоятельство. Вместе с тем
следует твердо запомнить, что больные с депрессией очень часто склон-

ны к диссимуляции своего состояния и, в первую очередь, к диссимуля-
ции мыслей о смерти и суицидальных мыслей. Особенно сбивает с толку
психиатров то обстоятельство, что они часто не могут обнаружить той
депрессивной триады, которая является показателем наличия депрессив-
ных расстройств. Вместо "триады" очень нередко приходится видеть
разговорчивого, подвижного, с виду веселого и довольного собой чело-
века. Это поверхность, а в глубине подавленность и безысходность. Рас-
спрашивая депрессивных больных, очень часто (при субдепрессиях) сле-
дует учитывать целостную картину состояния, а не гоняться за отдель-
ными компонентами триады. Анамнестические сведения, высказывания
больного, весь контекст беседы почти всегда позволяют дать необходи-
мую оценку состояния больного. Это правило для всей психиатрии. Оно
особенно важно для депрессивных больных. Ведь примерно 10% боль-
ных депрессиями кончают жизнь самоубийством.

Особое место среди депрессивных состояний занимает группа деп-
рессий, описываемая в последние 25—30 лет под самыми различными наи-
менованиями: вегетативн ая депрессия, депрессия без
депрессии, ларвированная (маскированная) депрес-
сия, соматизированная депрессия и т.д. Во всех этих слу-
чаях речь идет о субдепрессивных состояниях, сочетающихся с выра-
женными, а нередко доминирующими в клинической картине вегетатив-
но-соматическими расстройствами. Их интенсивность по сравнению с
незначительно пониженным настроением, которое при этом как бы за-
тушевывается, и позволяет обозначить такого рода депрессии как скры-
тые. Частота таких скрытых депрессий, встречающихся почти, если не
исключительно, в амбулаторной практике, превышает число явных деп-
рессий в 10—20 раз (BJacobowsky, 1961; Т.Ф.Пападопулос и И.В.Шах-
матова-Павлова, 1983). Первоначально такие больные лечатся у вра-
чей самых различных специальностей, чаще всего у терапевтов и не-
вропатологов, и поступают под наблюдение психиатров (если вообще
поступают), нередко спустя продолжительные периоды времени после
начала заболевания.

Симптоматология таких скрытых депрессий крайне разнообразна.
Наиболее часто встречаются жалобы на расстройства со стороны сер-
дечно-сосудистой системы и органов пищеварения: кратковременные,
продолжительные, нередко в форме пароксизмов болевые ощущения в
области сердца, сопровождаемые в ряде случаев иррадиацией боли, как
при стенокардии; различные нарушения ритма сердечной деятельности,
вплоть до пароксизмов мерцательной аритмии, колебания уровня ар-

148

териального давления; снижение аппетита —вплоть до анорексии, по-
носы, запоры, метеоризм, боли по ходу желудочно-кишечного тракта и
т.д. Очень часто встречаются патологические, в частности, болевые ощу-
щения: невралгические парестезии, мигрирующие или локализованные
боли (боли, характерные для люмбаго, зубная боль, головные боли).
Встречаются расстройства, напоминающие бронхиальную астму и ди-
энцефальные пароксизмы. Очень часто наблюдаются различные нару-
шения сна. В связи с тем, что депрессивные расстройства выявить труд-
но, но связь соматических расстройств с депрессией несомненна, мно-
гие называют встречающиеся при скрытых депрессиях вегетативно-со-
матические нарушения депрессивными эквивалента-
м и (I.Lopez Ibor, 1968). Число таких эквивалентов с годами все более
увеличивается. Сравнивая психопатологию скрытых депрессий с дебю-
том депрессий вообще, нельзя не заметить существующего между ними
сходства— выраженность соматического компонента. Возможно, что
скрытые депрессии представляют собой начальный этап развития деп-
рессии, при котором длительно не происходит углубление психических
расстройств, а соматические симптомы являются отчетливыми. В пользу
такого предположения свидетельствуют случаи затяжных скрытых деп-
рессий, при которых спустя 3—5 лет после начала заболевания в конце
концов появляется отчетливый депрессивный компонент, а также те
случаи, где болезнь развивается периодически и где опять-таки спустя
годы очередное ухудшение проявляется и соматическими, и явными
депрессивными расстройствами. О психической обусловленности сома-
тических нарушений свидетельствуют и положительные результаты те-
рапии антидепрессантами.

Существует несколько признаков, позволяющих заподозрить "скры-
тую депрессию":

1) больной длительно, упорно, а главное безрезультатно лечится у
врачей различных специальностей;

2) эти врачи, несмотря на применение различных методов исследо-
вания, не находят у больного какого-либо конкретного соматического
заболевания или же ограничиваются постановкой малоопределенного
диагноза, например, "вегето-сосудистая дистония"; правда, у больно-
го может быть диагностировано настоящее соматическое заболевание,
но часто лишь клинически, без подтверждения объективными методами
исследования;

3) несмотря на неудачи в лечении, больные упорно продолжают по-
сещать врачей.

149

Психиатру, осматривая такого больного, целесообразно направить
расспрос на выявление двух психопатологических расстройств —деп-
рессии и бреда (упорно лечатся и по бредовым мотивам). Расспрос боль-
ного со "скрытой депрессией" почти всегда представляет трудности и
во всех случаях требует времени. До визита к психиатру больной по-
бывал у большого числа специалистов, во многих случаях подвергал-
ся различным методам объективного исследования, длительно лечился,
но улучшения в своем состоянии не почувствовал. Он устал не только
от своей болезни, но и от врачей. Направление к психиатру большин-
ством из таких больных расценивается то как досадное обстоятельство
или просто ошибка, то как желание от него избавиться: "все можно
списать на нервы". Такие больные нередко приходят на прием к психи-
атру недовольные, взбудораженные, напряженные, настороженные,
раздраженные. Визит к психиатру нередко расценивается ими как пус-
тая формальность. Себя они считают больными соматически, говорят
только о своем физическом неблагополучии, его предыстории и безре-
зультатном лечении. Нередко такие больные весьма упорно излагают
собственные домыслы о причинах плохого самочувствия и неудачного
лечения (всегда следует помнить о бреде). Совершает ошибку тот пси-
хиатр, который, пусть даже верно заподозрив имеющиеся психические
расстройства, сразу же начнет задавать вопросы, направленные на их
выявление. По характеру задаваемых вопросов больной сразу же по-
нимает, за кого его принимают. Больной не подготовлен к таким воп-
росам. Даже если вопрос поставлен правильно и определенный симп-
том депрессии существует, больной может сказать, что его нет, и тем
только собьет врача с толку. Лучше всего вначале дать больному вы-
говориться. Из контекста его спонтанных высказываний очень часто
можно выяснить признаки депрессивных расстройств, только больной
будет их описывать своими словами. Вот их-то врач и должен уловить,
т.к. разговаривать затем с больным лучше, используя его собственные
выражения, которые затем переводятся врачом на язык психиатричес-
ких терминов и формулировок. Есть еще* один способ выявить скрытую
депрессию: попросить больного рассказать подробно о том, как про-
ходит его день, начиная с пробуждения и заканчивая им на следующий
день. Обычно больные со "скрытыми депрессиями" делают это весьма
охотно. По ходу такого рассказа врач может задавать уточняющие
вопросы или же просить больного повторить уже сказанное — при по-
вторном ответе больной нередко более точно формулирует первоначаль-
ные высказывания, в том числе и касающиеся болезни. Лучше задавать

150

повторные вопросы, используя слова больного. Этим легче завоевать
расположение больного — врач говорит так, как больной думает сам.
МАНИАКАЛЬНЫЙ СИНДРОМ (син. мания) — сочетание повы-
шенного настроения, ускорения темпа психической деятельности и дви-
гательной активности.

Интенсивность перечисленных расстройств — так называемой ма-
ниакальной триады, колеблется в очень широком диапазоне. Наиболее
легкие случаи называют гипоманией. Не всегда бывает легко правиль-
но оценить болезненный характер этого состояния. Для многих окру-
жающих это просто деятельные, хотя обычно и несколько разбросан-
ные в своих поступках, веселые, общительные, находчивые, остроум-
ные, предприимчивые и уверенные в себе люди. Благодаря оживленной
мимике, быстрым движениям и живой речи, они кажутся моложе своего
возраста. Болезненный характер всех этих проявлений становится оче-
видным при смене гипомании депрессией или же при углублении симп-
томов маниакальной триады.

При отчетливом маниакальном состоянии повышенное и радостное
настроение сочетается с непоколебимым оптимизмом. Все переживания
больных окрашены только в приятные тона. Больные беззаботны, у них
нет проблем. Забываются прошлые неприятности и несчастья, не вос-
принимаются отрицательные события настоящего, будущее рисуется
только в радужных красках — "маньяк никогда не думает о заходе
солнца" (Лю-И-Тэ). Правда, веселое и доброжелательное настроение
больных временами, особенно под влиянием внешних причин (нежела-
ние больных подчиняться указаниям персонала, споры с окружающими
и т.д.), сменяется раздражением и даже гневом, но это обычно лишь
вспышки, быстро исчезающие, особенно если заговорить с больными ми-
ролюбивым тоном. Собственное физическое самочувствие представля-
ется больным превосходным, ощущение избытка энергии — постоянное
явление. Возможности реализовать многочисленные планы и желания
кажутся неограниченными, препятствий для их осуществления не видят.
Всегда повышено чувство собственного достоинства. Легко возникает
переоценка своих возможностей — профессиональных, физических, свя-
занных с предприимчивостью и т.д. Одних больных на какое-то время
удается разубедить в преувеличенности их самооценок. Другие непо-
колебимо уверены в том, что они действительно способны совершить
открытие, провести в жизнь важные социальные меры, занять высокое
общественное положение и т.п. В этих случаях можно говорить о воз-
никновении экспансивного бреда. Чаще это наблюдается у

больных зрелого и пожилого возраста. Обычно бредовые идеи немно-
гочисленны, представляют собой констатацию факта и лишь относитель-
но редко сопровождаются какими-либо доказательствами.

Больные говорят много, громко, быстро, часто не переставая. При
продолжительном речевом возбуждении голос становится хриплым или
сиплым. Содержание высказываний непоследовательно. Легко перехо-
дят от одной темы к другой, постоянно отклоняясь от основного пред-
мета разговора, и если все же добираются до его конца, то с большими
зигзагами. Существующая всегда повышенная отвлекаемость больных
на всякие внешние, даже незначительные раздражители также способ-
ствует новому направлению в содержании их высказываний. При уси-
лении речевого возбуждения не успевающая закончиться мысль уже сме-
няется другой, вследствие чего высказывания становятся отрывочны-
ми (скачка идей). Речь перемежается шутками, остротами, каламбура-
ми, иностранными словами, цитатами. Нередко употребляются крепкие
слова и выражения. Речь прерывается неуместным смехом, посвисты-
ванием, пением. В беседе больные легко и быстро парируют задавае-
мые им вопросы и сами сразу же овладевают инициативой.

Характерен внешний облик больных. Глаза блестят, лицо гипере-
мировано, при разговоре изо рта часто вылетают брызги слюны. Ми-
мика отличается живостью, движения быстры и порывисты, жесты и
позы подчеркнуто выразительны. Больные нередко совершенно неспо-
собны усидеть на месте. Во время бесед с врачом они меняют позу, вер-
тятся, вскакивают с места, нередко начинают ходить и даже бегать по
кабинету. Могут есть стоя, торопливо глотая плохо пережеванную пи-
щу. Аппетит обычно значительно повышен. Как у мужчин, так особенно
у женщин усиливается половое влечение. Нарастание симптомов мани-
акального возбуждения обычно происходит к вечеру. У одних больных
в ночное время наблюдается бессонница, другие спят мало, но крепко.

В зависимости от преобладания в картине маниакального состояния
тех или иных расстройств выделяют отдельные формы мании: "веселая "
мания (повышенно-оптимистическое настроение с умеренным речевым
и двигательным возбуждением); "гневливая" мания (сочетание
повышенного настроения с недовольством, придирчивостью, раздраже-
нием); "сп у тайная " мания (возникновение на фоне повышенно-
го настроения бессвязного речевого и беспорядочного двигательного
возбуждения); "непродуктивная" мания (сочетаниеповышен-
ного настроения и двигательного возбуждения с отсутствием стремле-
ния к деятельности, бедностью мышления, однообразием и непродуктив-

152

ностью высказываний); "бредовая" мания (сочетание повы-
шенного настроения с различными формами образного и реже интер-
претативного бреда); "заторможенная" мания (сочетание
повышенного настроения, в ряде случаев и речевого возбуждения с
двигательной заторможенностью, достигающей интенсивности ступо-
ра); мания с дурашливостью (сочетание повышенного
настроения, речевого и двигательного возбуждения с манерностью,
детскостью, паясничаньем, глупыми или плоскими шутками). Описы-
ваемое в прошлом маниакальное буйство (furor maniacalis)
— состояние резко выраженного психомоторного возбуждения с ярос-
тью или злобой, сопровождаемое разрушительными действиями и аг-
рессией, в настоящее время встречается в виде исключения.

Маниакальные состояния часто сопровождаются теми же, что и деп-
рессии, психопатологическими расстройствами более тяжелых регист-
ров. При маниях значительно чаще, чем при депрессиях, возникают со-
стояния помраченного сознания, в частности, в форме обнубиляции,
аментивноподобных и сумеречных состояний. Маниакальные состояния
могут возникать на фоне выраженного психоорганического синдрома и
слабоумия.

В ряде случаев сочетания маниакального аффекта с другими пси-
хопатологическими расстройствами получили свои отдельные наимено-
вания (см. Симптомы психических болезней).

Расспрос больных с маниакальными синдромами обычно не пред-
ставляет труда. Следует всегда помнить, что не следует проявлять в бе-
седе с ними напористости. Когда речь идет о сложных синдромах, в ко-
торых маниакальный синдром является лишь компонентом, распрос обя-
зательно, нередко в первую очередь, должен учитывать особенности дру-
гих психопатологических нарушений — бреда, кататонических симп-
томов и т.д. В противоположность депрессии, диссимулировать маниа-
кальное состояние невозможно.

Цеперсонализационно-дереализационный синдром

Деперсонализационно-дереализационный синдром — сочетание рас-
стройства самосознания (изменение, отчуждение, раздвоение "я", сни-
жение или утрата эмоционального резонанса) с ощущением изменения
окружающего (отдаленность, призрачность, блеклость и т.д.); расстрой-
ство осознается как необычное или просто болезненное и сопровожда-
ется неприятными, зачастую мучительными переживаниями.

153

Соотношение проявлений двух основных компонентов синдрома
может быть различным. Обычно деперсонализационные расстройства
бывают более интенсивными и встречаются чаще, чем дереализацион-
ные. Деперсонализационно-дереализационный синдром подвержен ус-
ложнению. В одних случаях это усложнение происходит за счет того же
круга расстройств; в других — за счет более тяжелых психопатологи-
ческих нарушений. Так, невротическая деперсонализация
по мере развития болезни может усложниться элементами анестетичес-
кой деперсонализации, в которой преобладает не отчуждение чувств, а
отчуждение своего "я", и далее появляется аутопсихическая
д е п е р с онализация (В.Ю.Воробьев, 1972; K.Hayg, 1939). По-
добная динамика синдрома обычно сочетается с вялым, часто волнооб-
разным за счет субдепрессивных расстройств, развитием болезни. Вялое
течение наблюдается обычно и в тех случаях, когда невротическая и
(реже) аутопсихическая деперсонализация усложняется отчетливым деп-
рессивным или депрессивно-дисфорическим аффектом, сопровождаемым
отдельными идеями самоуничижения и расстройствами, близкими к
кататимному бреду или сенситивному бреду отношения.*

И невротическая, и аутопсихическая деперсонализация могут услож-
ниться такими расстройствами, как явный бред, психические автома-
тизмы, кататонические симптомы (А.А.Меграбян, 1962; G.Berze, 1926;
H.Gruhle, 1929). Признаком, указывающим на возможность такого ус-
ложнения, может служить расстройство, напоминающее бредовое на-
строение: появляется выраженная тревога, сопровождаемая ощущени-
ем необычных, но всегда несущих угрозу личному существованию или
существованию окружающего переживаний. В ряде случаев появляет-
ся бредовая настроенность. В последующем возникают психические ав-
томатизмы — преимущественно идеаторные и речедвигательные, кото-
рые затем доминируют в клинической картине, в то время как бредо-
вой компонент остается неразвернутым. Дальнейшее усложнение может

* Сенситивный бред отношения (E.Kretschmer, 1918) — бредовые идеи
отношения, возникновение которых тесно связано с конституциональными
особенностями больного (повышенная впечатлительность, ранимость, склон-
ность к фиксации на определенных обстоятельствах, неустойчивая эффек-
тивность), наличием реально обусловленных или не имеющих внешней при-
чины переживаний и склонностью к интерпретативным построениям. Поня-
тие сенситивного бреда отношения со времени его описания получило более
широкую, чем это было первоначально, трактовку и используется не только,
как это делал E.Kretschmer, для объяснения генеза некоторых форм пара-
нойи.

154

идти по линии развития вторичной кататонии или видоизменения пси-
хических автоматизмов фантастическим содержанием, т.е. появления па-
рафренных расстройств. Подобная динамика была отмечена АА.Мегра-
бяном (1962). Правда, все наблюдения автора относятся к тому перио-
ду времени, когда терапия психотропными средствами отсутствовала.
Деперсонализация высших эмоций часто появляется и длительно
существует без явлений дереализации. Лишь тогда, когда она достига-
ет степени скорбного психического бесчувствия, могут возникнуть де-
реализационные расстройства. Выраженные меланхолические деперсо-
нализационно-дереализационные нарушения могут сочетаться с тоской
и идеомоторным торможением, но чаще депрессивный аффект проявля-
ется тревогой и сочетается с ажитацией, способной сменяться раптоид-
ными состояниями. При дальнейшем усложнении клинической картины
возникает синдром Котара. Развитие болезни в случаях появления де-
персонализации высших эмоций может быть приступообразным. Одна-
ко во многих случаях такие приступы затягиваются на ряд лет, а в по-
зднем возрасте может возникнуть хроническое состояние.

Растерянность

Растерянность (син.: аффект недоумения, аффект растерянности) — му-
чительное непонимание больным ситуации и (или) своего состояния, ко-
торые представляются необычными, получившими какой-то новый, не-
ясный смысл; сопровождается тоской, тревогой, страхом. Это "понят-
ная реакция нормальной личности на прорыв острого психоза, при со-
хранении сознания зловещего чувства измененное™" (K.Jaspers, 1965)*.

Принято считать, что выделение и описание растерянности в каче-
стве отдельного психопатологического расстройства принадлежит
K.Wernicke (1906). Однако еще в 1895 г. J.Seglas дал подробное описа-
ние ее симптоматологии в случаях развития "первичной психической
спутанности" — картины болезни, которая в настоящее время считает-
ся характерной для приступов рекуррентной шизофрении.

Патогномоничный для состояния растерянности аффект недоумения
проявляется в первую очередь в высказываниях больных, следующих
за вопросом или спонтанных. Типичны такие фразы: "со мною что-то
происходит, ничего не понимаю, не могу разобраться в происходящем,
кажется, схожу с ума, наверное, заболел" и т.д.

* Jaspers К. Allgemeine Psychopathologic. Achte unveranderte auflage, 1965,
pS. 345.

155

Больные произносят слова неуверенно, с вопросительными интона-
циями. Их речь бедна словами, сбивчива, непоследовательна, времена-
ми бессвязна, прерывается паузами, продолжительным молчанием. Не-
редко ответы больных ограничиваются повторением каких-либо первых
слов вопроса собеседника: "как Вы себя чувствуете?" — "Чувствуе-
те" и т.д. О наличии аффекта недоумения могут свидетельствовать и
такие словесные реакции больных: при вопросах, направленных на
выявление психопатологических расстройств, задаваемых в косвенной
форме, больные не дают ответов, но на прямо поставленные вопросы,
содержащие готовую формулировку, отвечают: "Да, кругом происхо-
дит какая-то игра"; "Нет, я не испытываю чувства постороннего воз-
действия". Расспрос больных по миновании психоза показывает, что их
ответы правильно отражали существовавшие в тот период времени
психические нарушения. Правомерно сделать вывод, что при растерян-
ности, во всяком случае, у значительного числа больных, в частности,
шизофренией, отсутствует внушаемость.

В состоянии растерянности одни больные малоподвижны. Предос-
тавленные себе, они сидят молча. На лице либо застывшее выражение
удивления, сосредоточенности, обескураженности, либо эти мимические
движения сменяют одно другое. Растерянность может сочетаться с им- ;
пульсивным возбуждением.

Частым симптомом растерянности является сверхотвлекае-
мость внимания (гиперметаморфоз), в частности, прояв-
ляющаяся в отчетливой форме при беседах с больными. В этом состоя-
нии при незначительных изменениях в окружающем (движения врача,
колеблющаяся занавеска, случайные звуки — бой часов, капающяя из
крана вода и т.п.) больной реагирует на них мимикой, движением или
словами регистрирующего содержания ("На Вас белый халат", "Вот
вода капает", "Часы пробили"). Гиперметаморфоз существует и при от-
сутствии каких-либо заметных внешних раздражителей. Нередко гипер-
метаморфоз выражен чрезвычайно резко и первым привлекает к себе
внимание врача.

Интенсивность растерянности подвержена значительным колебани-
ям на протяжении коротких отрезков времени. Особенно часто это мож-
но наблюдать при шизофрении. Нерезко выраженная растерянность лег-
ко просматривается. Существует весьма достоверный признак, обнару-
жив который, с большой долей вероятности можно думать о том, что
растерянность существует. Больные, находящиеся в состоянии неглубо-
кой растерянности (обычно это больные шизофренией), способны сооб-

щить о себе очень подробные и точные анамнестические сведения, в ча-
стности, касающиеся ранее существовавших психопатологических рас-
стройств. Но по мере приближения расспроса к периоду настоящего за-
болевания ответы больных становятся все более и более неуверенны-
ми, и в конце концов они не в состоянии давать правильные ответы.
Такая диссоциация при сообщении сведений о прошлом и о настоящем
требует дифференциального диагноза с недоступностью. В последнем
случае больной может сообщить многое из своей прошлой жизни, не
касаясь существовавших в то время болезненных расстройств. Если же
спросить о них, не говоря уж о расстройствах настоящего времени,
больной сразу же перестает вообще отвечать на вопросы. В ряде случа-
ев неглубокая растерянность может сочетаться с неполной доступнос-
тью. Обычно это наблюдается у больных шизофренией в тех случаях,
когда психозу предшествовали изменения личности.

Растерянность может исчерпываться только аффектом недоумения
и гиперметаморфозом — "пустая" растерянность. Обычно та-
кая растерянность возникает при психозах экзогенно-органического
генеза. Значительно чаще растерянность и при экзогенно-органических,
и при эндогенных психозах сочетается с самыми различными продук-
тивными расстройствами: образным бредом, вербальными галлюцина-
циями, психическими автоматизмами, ложным узнаванием, состояния-
ми помрачения сознания (делириозным, аментивным, сумеречным, на-
чальной стадией онейроида). Проявления растерянности обуславлива-
ются и нозологической принадлежностью заболевания, и особенностя-
ми состояния, при котором она возникает. Так, при острых мёталкоголь-
ных психозах (делирий, галлюциноз, алкогольный параноид) растерян-
ность распространяется лишь на окружающее, но не на сознание свое-
го "я", т.е. нет расстройства самосознания. При аментивном состоянии
можно выявить лишь один аффект недоумения, сочетающийся с бессвяз-
ностью мышления, речи и движений.

Наиболее полно растерянность проявляется при шизофрении, преж-
де всего при рекуррентной и шизоаффективной, а также при непрерыв-
ной бредовой, когда паранойяльные расстройства сменяются параноид-
ными. Во всех этих случаях существуют различные проявления образно-
го бреда. Поэтому растерянность при шизофрении можно обозначить как
бредовую. Эту растерянность отличают следующие особенности: при
ней изменяется и самосознание, и сознание окружающего; всегда сохра-
няется не только та или иная степень рефлексии, но очень часто и сознание
болезни, в том числе резко выраженное, являющееся в ряде случаев од-

ной из причин совершения больными самоубийств и иногда противо-
правных деяний; всегда наряду с растерянностью можно выявить самые
различные продуктивные психопатологические расстройства, исключая
помрачение сознания. Обнаружение последнего всегда свидетельствует
против диагноза шизофрении. Углубление растерянности при шизофре-
нии, прежде всего при рекуррентной и шизоаффективной, приводит к |
загруженности — состоянию, определяющемуся обилием пси-.'|
хопатологических расстройств с отрешенностью от окружающего.

На проявления растерянности при шизофрении большое влияние
оказывает давность заболевания и предшествующие психозу изменения
личности. Чем они значительнее, тем в состоянии растерянности мень-
ше выражено недоумение, а рефлексии может не быть и вовсе. У таких
больных обычно существует различной степени недоступность и отсут-
ствует или резко снижено сознание болезни. На первый взгляд они не-
редко производят впечатление больных без симптомов психоза, лишь с
выраженным дефектом личности. Это мнение усиливается относитель-
но правильным их поведением. Однако расспрос таких больных всегда
позволяет выявить у них ту или иную степень недоумения — в их выс-
казываниях постоянно можно обнаружить неуверенность и вопроситель-
ные интонации, свидетельствующие о наличии растерянности.

Растерянность — острое психическое расстройство, дезорганизую-
щее в короткий срок психическое состояние больного, оно требует не-
медленной психиатрической помощи.

Галлюцинаторно-бредовые синдромы

ГАЛЛЮЦИНОЗ — состояние непрерывного галлюцинирования,
обусловленное наплывом преимущественно какого-либо одного вида
галлюцинаций. В тех случаях, когда существует наплыв псевдогаллю-
цинаций (слуховых или зрительных), говорят о псевдогаллюцинозе.

Термин "галлюциноз" введен K.Wernicke (1900). Французские пси-
хиатры (H.Claude, 1932; Н.Еу, 1973) относят к галлюцинозам только
те психопатологические состояния, при которых у больных сохраня-
ется критическое к ним отношение. Галлюцинозы (зрительные и слухо-
вые) обычно являются в этом случае психопатологическим расстрой-
ством, свидетельствующим о локальном неврологическом поражении го-
ловного мозга. В русской и немецкой психиатрии основным признаком
галлюцинозов всегда считалось существование при них ясного, непом-
раченного сознания. В зависимости от вида галлюцинаций или псев-

158

догаллюцинаций выделяют слуховые (вербальные) и значительно более
редкие — зрительные, тактильные и обонятельные галлюцинозы; по осо-
бенностям развития —- острые и хронические галлюцинозы.

Острые галлюцинозы всегда сопровождаются вы-
раженными аффектами тревоги и (или) страха, во многих случаях —
галлюцинаторным бредом, а также двигательными нарушениями и ра-
стерянностью. При хронических галлюцинозах среди со-
путствующих расстройств наиболее част галлюцинаторный бред.
Галлюцинозы, прежде всего острые, обычно усиливаются в вечернее
и ночное время.

Вербальный галлюциноз — наплыв большого числа словесных гал-
люцинаций или псевдогаллюцинаций в виде монолога (моно-вокальный
галлюциноз), диалога, множественных "голосов", "хора голосов", по
выражению больных "поливокальный" галлюциноз). Содержание сло-
весных галлюцинаций может быть моно- и политематичным, например,
только угрозы или же угрозы, брань, насмешки, увещевание и т.д. В
тех случаях, когда существуют истинные словесные галлюцинации, —
"голоса" локализуются обычно в пределах "слуховой досягаемости" —
на улице, на чердаке, на лестнице, за дверью и т.п. При слуховом псевдо-
галлюцинозе "голоса", "умственные, мысленные разговоры", локали-
зуются или в голове, или в неопределенном по отношению к больному
пространстве.

Острый вербальный галлюциноз в форме истинных
словесных галлюцинаций часто сопровождается отчетливым образным
компонентом. Больные рассказывают о том, что они слышат, с такими
подробными деталями, что у собеседника постоянно возникает впе-
чатление, что больные все это видят, а не слышат (сценоподоб-
н ы и г а л л ю ц и н о з). Во многих случаях сценоподобный вербаль-
ный галлюциноз отражает в содержании "голосов" последовательно
развивающиеся события, например, сцены обвинения, пыток, суда, каз-
ни или оправдания. Существование сценоподобного галлюциноза отра-
жается и на бредовых высказываниях. Они отличаются в этих случаях
связностью и детализацией. Но эта систематизация бреда только вне-
шняя: здесь существует бредовая убежденность и констатация фактов,
но нет системы доказательств. Содержание бредовых высказываний тес-
но переплетается с галлюцинаторными расстройствами, являясь прямым
их отражением. В отличие от систематизированного интерпретативно-
го бреда, у больных с галлюцинозом можно постоянно выявить бредо-
вое восприятие: например, в самых различных деталях окружения ви-
дят угрозу своему существованию. На высоте развития острого гал-

159

люциноза может возникать галлюцинаторный ступор (см. ниже). Видо-
изменение острого вербального галлюциноза по мере его развития про-
исходит в сторону ослабления интенсивности, вплоть до полного исчез-
новения таких сопутствующих ему расстройств, как измененный аффект,
растерянность, двигательные нарушения, а при тенденциях к затяжно-
му развитию — и к смене истинных галлюцинаций псевдогаллюцина-
циями, если последние не существовали с самого начала. Псевдогал-
люцинации могут оказаться преобладающими при хронических галю-
цинозах. При упрощении вербального галлюциноза его могут сменить
вербальные иллюзии и функциональные галлюцинации.

Иллюзорный галлюциноз — наплыв множественных вербальных
иллюзий обвиняющего или угрожающего содержания, возникающих на
фоне выраженной тревоги, страха и двигательных нарушений, преиму-
щественно в форме ажитации. При иллюзорном галлюцинозе в разго-
ворах окружающих слышат обвинения или угрозы в свой адрес. Часто
возникает бред преследования и обвинения. Иллюзорный галлюциноз
нарастает в интенсивности при усилении внешних раздражителей и ис-
чезает в тишине, в частности, в ночное время. В отличие от бреда,
при иллюзорном галлюцинозе больные слышат действительно суще-
ствующую речь могут видеть говорящих. При бредовых интерпретаци-
ях больные видят, что о них говорят, но обычно не слышат того, что
говорят. В отличие от истинных вербальных галлюцинаций, при иллю-
зорном галлюцинозе о слышимом больные сообщают лишь в самых
общих чертах. Говоря о содержании слышимого, они используют лишь
отдельные слова или короткие фразы. Иллюзорный галлюциноз никог-
да не бывает сценоподобным. При нем отсутствуют такие непремен-
ные прзнаки вербальных галлюцинаций, как звучность, тон, персони-
фикация — говорят окружающие (персонал, больные), но не конкрет-
ные лица. В отличие от галлюцинаций при иллюзорном галлюцинозе
больные часто видят источник ошибочного слухового восприятия.

Встречаются вербальные галлюцинозы (сосудистого, травматичес-
кого генеза), при которых наблюдается последовательная смена сенсор-
ных расстройств. Так, первоначально развивается иллюзорный галлю-
циноз, в последующем появляется галлюциноз в форме истинных вер-
бальных галлюцинаций, а далее возникает слуховой псевдогаллю-
циноз. Эти расстройства могут последовательно сменять друг дру-
га, но могут и сосуществовать длительное время.

Зрительный галлюциноз — наплыв большого числа истинных зри-
тельных галлюцинаций. Выделяют несколько типов зрительных гал-
люцинозов.

160

Зрительный галлюциноз Шарля Бонне возни-
кает в позднем возрасте (у лиц старше 70—80 лет) при полной или ча-
стичной утрате зрения. Развивается галлюциноз остро и нередко по оп-
ределенным закономерностям. Вначале появляются отдельные плоско-
стные зрительные галлюцинации. Далее их число растет и они приоб-
ретают объемность и сценоподобность. На высоте развития галлю-
циноз определяется множественными, подвижными, нередко цветны-
ми, то естественных размеров, то уменьшенными (лилипутными),
"безмолвными" зрительными галлюцинациями. Содержание после-
дних — люди, животные, картины быта или природы. Больные — заин-
тересованные зрители происходящего — относятся к нему с критикой.
Она временно исчезает лишь на высоте развития галлюцинаторных
расстройств. Обычно это хронический галлюциноз.

Зрительный галлюциноз Лермитта (педункулярн ый
галлюциноз) возникает при локализации патологического процесса
в ножках среднего мозга. Появляется в вечерние часы и ночью. Воз-
никают множественные, подвижные, уменьшенных размеров (лили-
путные), одушевленные (люди, животные, птицы), бесцветные зри-
тельные галлюцинации. Они аффективно нейтральны или же вызы-
вают удивление и интерес. Критическое отношение к галлюцинаци-
ям обычно сохраняется.

Зрительный галлюциноз Ван-Богарта возни-
кает при энцефалите после периода сомнолентности. Проявляется
множественными, цветными, подвижными, зооптическими (насеко-
мые, рыбы, животные) зрительными галлюцинациями. Усложнение
галлюциноза приводит к развитию делирия.

Зрительный галлюциноз при интоксикациях ДЛК проявляется мно-
жественными цветными галлюцинациями, аффектом тревоги, страха,
паники.

Тактильный галлюциноз (дерматозойный бред Экбома —
K.A.Ekbom, 1938; галлюциноз Берса-Конрада—N.Bers-K.Conrad, 1954;
бред одержимости кожными паразитами) возникает в позднем, преиму-
щественно в предстарческом возрасте. Больные испытывают зуд, жже-
ние, укусы, уколы, боль. Патологические ощущения локализуются в са-
мых различных участках тела на поверхности кожи, слизистых оболо-
чек, под кожей и зависят, по убеждению больных, от проникновения в
соответствующие участки тела мелких паразитов (жуки, клещи, блохи),
или мелких колющих неодушевленных предметов (песок, осколки стек-
ла), т.е. галлюциноз обычно сочетается с бредом. Нередко наблюдаются

161

зрительные иллюзии: в соскобах кожи, на шелушащихся ее участках
больные видят паразитов или инородные тела, являющиеся, по словам
больных, причиной их страданий. Могут присоединяться ипохондричес-
кие и нигилистические бредовые идеи. Развитие галлюциноза самое раз-
личное: регредиентное, в форме приступов, затяжное.

Обонятельный галлюциноз "в чистом" виде встречается очень ред-
ко. Обычно интенсивные обонятельные галлюцинации появляются у боль-
ных в определенных условиях, например, при нахождении в своей квар-
тире. Нередко обонятельный галлюциноз сочетается с тактильным или
же с сензитивным бредом отношения — в тех случаях, например, когда
больные убеждены, что запахи (как правило, неприятные) исходят от них
самих.

Галлюцинозы встречаются при самых различных психических
болезнях, как соматически обусловленных, так и эндогенных (шизоф-
рения). В последнем случае наиболее частая форма галлюцинозов — слу-
ховой галлюциноз возникает обычно в тех случаях, когда в прошлом у
больных наблюдались хронические или затяжные соматические заболе-
вания (ревматизм, сепсис, длительные нагноительные процессы и т.д.),
или интоксикации (алкоголизм), т.е. при наличии "патологически изме-
ненной почвы" (С.Г.Жислин, 1965). Слуховой псевдогаллюциноз свой-
ственен почти исключительно шизофрении. "Патологически измененная
почва" здесь совершенно не обязательна.

ПАРАНОЙЯЛЬНЫЙ СИНДРОМ — психопатологическое состо-
яние, в котором доминирует первичный систематизированный бред, раз-
вивающийся при ясном сознании.

У одних больных преобладает бред преследования, отравления,
ущерба, ревности, колдовства, порчи, т.е. бред причинения больно-
му физического или морального вреда. Такой бред часто обознача-
ют обобщенным названием "параноидный". Близко к параноидному
бреду стоит ипохондрический бред и его разновидность — дисмор-
фомания (бред физического недостатка). В других случаях преоблада-
ет экспансивный бред: реформаторства, изобретательства, величия,
высокого происхождения, эротический бред. Монотематический сутяж-
ный бред, как правило, относится к экспансивному бреду.

В зависимости от особенностей развития выделяют хронический и
острый паранойяльные синдромы.

Хронический паранойяльный синдром сопровождается постепенным
развитием бреда, его расширением и систематизацией. В одних слу-
чаях бред остается монотематичным; в других — последовательно

или одновременно возникают различные по содержанию бредовые
идеи. Они могут объединяться единой системой или же существовать
изолированно. В начальные периоды развития паранойяльного бре-
да, особенно часто у лиц пожилого возраста, наблюдается психопа-
тическое поведение, которое может даже доминировать в клиничес-
кой картине и затушевывать бред.

Развернутый паранойяльный синдром постоянно сочетается с по-
вышенной активностью. У больных с экспансивным бредом обычно
наблюдается открытая борьба за свои мнимые права и достижения.
В такой борьбе больные способны индуцировать других людей, в пер-
вую очередь из числа лиц ближайшего окружения. У больных с па-
раноидным бредом такая борьба нередко носит скрытый характер и
способна завершиться внезапным нападением на мнимых противни-
ков. Бредовое поведение при паранойяльном синдроме обычно сви-
детельствует о достаточно систематизированном бреде.

Наряду с бредом у больных могут быть обнаружены сенсорные рас-
стройства в форме немногочисленных вербальных иллюзий. Часто, а у
больных позднего возраста почти постоянно, встречаются легкие аффек-
тивные расстройства — субдепрессивные у больных с параноидным бре-
дом; гипоманиакальные — у больных с экспансивным бредом. В ряде
случаев аффективные расстройства возникают периодически, а при ши-
зофрении даже сезонно, и в эти периоды одновременно усиливается ин-
тенсивность бредовых идей. Больным с хроническим паранойяльным
синдромом свойственна обстоятельность мышления —так называемая
бредовая обстоятельность, наиболее отчетливо проявляющаяся при из-
ложении содержания бредовых идей.

Острый паранойяльный синдром может возникать при развитии за-
болевания в форме приступа. В этих случаях интерпретативный бред
обычно сочетается с элементами образного бреда. Систематизация бре-
да происходит лишь в общих чертах. Всегда существуют отчетливые
аффективные расстройства — тревога, страх, восторженность с элемен-
тами экстаза. В начальный период развития бреда часто отмечается ра-
стерянность. По миновании острого паранойяльного синдрома может ос-
таваться резидуальный бред или же нередко длительно существующий
измененный аффект — субдепрессивный или гипоманиакальный.

Паранойяльный синдром может исчерпывать клиническую картину
болезни; его усложнение происходит в первую очередь за счет парано-
идных и парафренных расстройств; значительно реже за счет аффектив-
но-параноидных состояний. Усложнение длительно существующего na-

раноияльного синдрома чаще происходит у лиц молодого и среднего воз-
раста и значительно реже при его возникновении во вторую половину
жизни, и особенно в старости. Одним из признаков отсутствия последу-
ющего усложнения хронического паранойяльного синдрома является,
возможно, развитие при нем ретроспективного бреда.

Паранойяльный синдром — термин, характеризующий бредовое со-
стояние. Однако этот термин, особенно часто в судебной психиатрии,
используется и по отношению к сверхценным идеям (см. раздел "инт-
рапсихические расстройства").

Длительно существующие систематизированные сверхценные идеи
способны повлечь за собой появление совершенно новых ценностных
ориентации, затрагивающих самые различные стороны психической
жизни (сверхценное мировоззрение). При наличии систе-
матизированных сверхценных идей, особенно в тех случаях, когда
сверхценные идеи принимают характер мировоззрения, и говорят о па-
ранойяльном синдроме. Как правило, такой синдром сопровождается
субдепрессивным или гипоманиакальным эффектом и обстоятельностью
мышления.

ПАРАНОИДНЫЙ СИНДРОМ (галлюцинаторно-параноидный,
галлюцинаторно-бредовой синдром) — сочетание интерпретативно-
го или интерпретативно-образного бреда преследования (отравления,
нанесения физического или морального вреда, уничтожения, материаль-
ного ущерба, слежки), с сенсорными расстройствами в форме психичес-
ких автоматизмов и (или) вербальных галлюцинаций.

Наиболее часто при параноидном синдроме встречается бред пре-
следования. Введение этого термина в психиатрию так же, как и терми-
на "преследуемые-преследователи" принадлежит
E.Ch.Lasegue (1852) и J.P.Falret'y (1854). Систематизация бредовых идей
любого содержания колеблется в очень широких границах. Если боль-
ной говорит о том, в чем заключается преследование (ущерб, отравле-
ние и т.д.), знает дату его начала, цель, используемые с целью пресле-
дования (ущерба, отравления и т.д.) средства, основания и цели пресле-
дования, его последствия и конечный результат, то речь идет о систе-
матизированном бреде. В одних случаях больные достаточно подробно
говорят обо всем этом, и тогда не составляет особого труда судить о
степени систематизации бреда. Однако значительно чаще параноидно-
му синдрому сопутствует та или иная степень недоступности. В этих
случаях о систематизации бреда можно судить лишь по косвенным при-
знакам. Так, если преследователей называют "они", не конкретизируя,

кто именно, а симптом преследуемого-преследователя (если он суще-
ствует) проявляется миграцией или пассивной обороной (дополнитель-
ные замки на дверях, осторожность, проявляемая больным при приго-
товлении пищи и т.д.) — бред скорее систематизирован в общих чер-
тах. Если говорят о преследователях и называют конкретную органи-
зацию, а тем более имена определенных лиц (бредовая персо-
нификация), если существует симптом активного преследуемого-
преследователя, чаще всего в форме жалоб в общественные организа-
ции, — речь, как правило, идет о достаточно систематизированном
бреде. Сенсорные расстройства при параноидном синдроме могут ог-
раничиться одними истинными слуховыми вербальными галлюцинаци-
ями, достигающими часто интенсивности галлюциноза. Обычно такой
галлюцинаторно-бредовой синдром возникает в первую очередь при
соматически обусловленных психических болезнях. Усложнение вер-
бальных галлюцинаций в этих случаях происходит за счет присоедине-
ния слуховых псевдогаллюцинаций и некоторых других компонентов
идеаторного психического автоматизма — "разматывания воспомина-
ний", чувства овладения, наплыва мыслей — ментизма.

При шизофрении в структуре сенсорного компонента параноидно-
го синдрома доминирует психический автоматизм (см. ниже), в то вре-
мя как истинные вербальные галлюцинации отступают на второй план,
существуют лишь в начале развития синдрома или же отсутствуют вов-
се. Психический автоматизм может ограничиться развитием лишь иде-
аторного компонента, в первую очередь "эхо-мыслей", "сделанных мыс-
лей", слуховых псевдогаллюцинаций. В более тяжелых случаях присо-
единяются сенсорные и моторные автоматизмы. Как правило, при ус-
ложнении психический автоматизм сопровождается появлением бреда
психического и физического воздействия. Больные говорят о воздействии
со стороны на их мысли, физические отправления, о действии гипноза,
специальных аппаратов, лучей, атомной энергии и т.п.

В зависимости от преобладания в структуре галлюцинаторно-бре-
дового синдрома бреда или сенсорных расстройств выделяют бредовой
и галлюцинаторный его варианты. При бредовом варианте
бред обычно систематизирован в большей степени, чем при галлюцина-
торном, среди сенсорных расстройств преобладают психические авто-
матизмы и больные, как правило, или малодоступны, или недоступны
совсем. При галлюцинаторном варианте преобладают ис-
тинные вербальные галлюцинации. Психический автоматизм остается
зачастую неразвернутым, и у больных всегда можно выяснить те или

иные особенности состояния, полная недоступность здесь скорее исклю-
чение. В прогностическом отношении бредовой вариант обычно хуже
галлюцинаторного.

Параноидный синдром, особенно в бредовом варианте, нередко
представляет собой хроническое состояние. В этом случае его появле-
нию часто предшествует исподволь развивающийся систематизирован-
ный интерпретативный бред (паранойяльный синдром), к которому че-
рез значительные промежутки времени, нередко спустя годы, присоеди-
няются сенсорные расстройства. Переход паранойяльного состояния в
параноидное обычно сопровождается обострением болезни: появляется
растерянность, двигательное возбуждение с тревогой и страхом (тревож-
но-боязливое возбуждение), различные проявления образного бреда.
Такие расстройства продолжаются дни или недели, а затем устанавли-
вается галлюцинаторно-бредовое состояние.

Видоизменение хронического параноидного синдрома происходит
или за счет появления парафренных расстройств, или за счет развития
так называемой вторичной, или последовательной, кататонии.

При остром параноидном синдроме образный бред
преобладает над интерпретативным. Систематизация бредовых идей или
отсутствует, или же существует лишь в самом общем виде. Всегда на-
блюдается растерянность и выраженные аффективные расстройства,
преимущественно в форме депрессии, напряженной тревоги или страха.
Изменяется поведение. Нередко возникает двигательное возбуждение,
импульсивные действия. Психические автоматизмы обычно ограничи-
ваются идеаторным компонентом; истинные вербальные галлюцинации
могут достигать интенсивности галлюциноза. При обратном развитии
острого параноидного синдрома нередко длительно сохраняется отчет-
ливый депрессивный или субдепрессивный фон настроения, иногда в со-
четании с резидуальным бредом.

Расспрос больных с параноидным синдромом, так же как и больных
с другими бредовыми синдромами (паранойяльным, парафренным) (см.
ниже), часто представляет большие трудности из-за их недоступности.
Такие больные подозрительны, говорят скупо, как бы взвешивая слова
неопределенно. Заподозрить существование недоступности позволяв
типичные для таких больных высказывания ("зачем говорить об этом,
там все написано, вы знаете и я знаю, вы же физиономист, давайте пого-
ворим о чем-нибудь другом" и т.д.). При полной недоступности больной
не говорит не только о имеющихся у него болезненных расстройствах, но
и о событиях своей обыденной жизни. При неполной доступности боль-

ной нередко сообщает о себе подробные сведения, касающиеся бытовых
вопросов, но тотчас замолкает, а в ряде случаев становится напряжен-
ным и подозрительным при вопросах — прямых или косвенных, касаю-
щихся его психического состояния. Такая диссоциация между тем, что
больной сообщил о себе вообще и как он реагировал на вопрос о своем
психическом состоянии, всегда позволяет предполагать малую доступ-
ность постоянный или же очень частый признак бредового состояния.
Во многих случаях для получения от "бредового" больного необходи-
мых сведений его следует "разговорить" на темы, не имеющие прямого
отношения к бредовым переживаниям. Редкий больной во время такого
разговора случайно не обронит какой-либо фразы, имеющей отношение
к бреду. Такая фраза зачастую имеет, казалось бы, самое обыденное
содержание ("да что там говорить, живу хорошо, вот только с соседями
не совсем повезло..."). Если врач, услышав подобную фразу, сумеет за-
дать уточняющие вопросы бытового содержания, очень вероятно, что он
получит сведения, являющиеся клиническими фактами. Но даже если в
результате расспроса врач не получает конкретных сведений о субъек-
тивном состоянии больного, он по косвенным признакам почти всегда
может сделать вывод о существовании недоступности или малой доступ-
ности, т.е. о наличии у больного бредовых расстройств.

ПАРАФРЕННЫЙ СИНДРОМ (парафрения, бред парафренный,
бред воображения E.Dupre, 1914; фантазиофрения, фантастически-па-
раноидный синдром) — сочетание экспансивного бреда с бредом пре-
следования, слуховыми галлюцинациями и (или) психическими автома-
тизмами, измененным аффектом.

В содержании экспансивного бреда обычно преобла-
дают идеи величия с различной степенью их систематизации. Наряду с
бредом величия могут возникать идеи богатства, реформаторства, мес-
сианства, высокого происхождения, эротического содержания. Экспан-
сивный бред часто сосуществует с бредом преследования, отравления,
физического уничтожения, ипохондрическим, т.е. с параноидным бре-
дом. В ряде случаев параноидный бред преобладает над экспансивным.
Кроме того, параноидный бред может сопровождаться фантастическим
видоизменением своего содержания — больные обвиняют в преследова-
нии, отравлении и т.д. лиц высокого социального происхождения, раз-
личные организации государственной власти, международные орга-
низации и т.п. Больной всегда находится в центре необычных, а под-
час и грандиозных событий. В ряде случаев возникает антагонис-
тический (манихейский) и ретроспективный бред.

Из сенсорных расстройств чаще всего встречаются различные про-
явления психического автоматизма, нередко все три вида одновремен-
но — идеаторный, сенестопатический и двигательный, а также вер-
бальный галлюциноз, иллюзии ложного узнавания. Сенсорные расстрой-
ства могут получать фантастическое содержание: больные сообщают о
воздействии на них межконтинентальных и космических аппаратов, о
мысленных разговорах с историческими личностями и т.п. Аффектив-
ные расстройства чаще проявляются в форме повышенного настроения,
способного достигать степени маниакального состояния.

В зависимости от преобладания в структуре парафренного синдро-
ма тех или иных психических расстройств выделяют различные его
формы.

При систематизированной парафрении господствует
систематизированный бред преследования, а экспансивный бред отсту-
пает на второй план. При фантастической парафрении
доминируют множественные, лишенные четкой систематизации экспан-
сивные бредовые идеи, в первую очередь величия. Преобладание в кли-
нической картине бредовых конфабуляций свойственно к о н ф а б у -
ляторной парафрении. При ней, как правило, существует рет-
роспективный бред и нередко — псевдогаллюцинаторные воспомина-
ния. Для экспансивной парафрен и и характерен выраженный
повышенный аффект. Парафренный синдром может определяться пре-
обладанием не бреда, а сенсорных расстройств фантастического содер-
жания — галлюцинаторная парафрения. Больные с си-
стематизированной парафренией сдержанно-высокомерны, малодоступ-
ны, а нередко и просто недоступны, склонны к иронии, мрачны и злоб-
ны. Расспрос таких больных целесообразно начинать с выявления сен-
сорных расстройств, в то время как о бреде следует спрашивать в пос-
леднюю очередь. Больные с другими формами парафренного синдрома
обычно более словоохотливы. В высказываниях больных с парафрен-
ным синдромом нередко встречаются неологизмы.

Парафренный синдром развивается при хронических психозах —
хроническая парафрения. Наряду с хроническим пара-
френным синдромом существует острый Парафренный
синдром (острая парафрения). Содержание бреда при ос-
трой парафрении во многом соответствует тому, что наблюдается и при
хронической парафрении. Различия состоят в отсутствии при острой па-
рафрении систематизации бредовых идей, их изменчивости, постоянном
наличии выраженного образного компонента. Всегда встречается или
повышенно-экстатический, или пониженно-тревожный аффект. Острая

168

парафрения возникает при развитии психозов в форме приступов. Хро-
нической парафрении всегда, а острой парафрении в большинстве слу-
чаев предшествуют более простые синдромы, чаще всего бредовые (па-
ранойяльный, параноидный), реже галлюцинозы. Развитие парафренного
синдрома — свидетельство прогрессировать заболевания. Усложнение
парафренного синдрома происходит за счет речевых расстройств, чаще
всего шизофазии, значительно реже за счет речевой бессвязности. Те-
рапия психотропными средствами сделала редким развернутый пара-
френный синдром. Чаще всего парафренный синдром встречается при
шизофрении. Изредка хроническая галлюцинаторная и конфабулятор-
ная парафрении возникают при психозах травматического, алкоголь-
ного и сифилитического генеза, а также при старческих психозах, чаще
при старческом слабоумии.

Среди разнообразных проявлений, свойственных параноидному и
парафренному синдромам, важное место принадлежит синдрому Кан-
динского—Клерамбо и синдрому Капгра.

СИНДРОМ КАНДИНСКОГО—КЛЕРАМБО (синдром психичес-
кого автоматизма; синдром внешнего воздействия; синдром влияния; син-
дром вторжения; синдром отчуждения; синдром овладения; синдром "S")
— отчуждение или утрата принадлежности своему "я" собственных пси-
хических процессов (мыслительных, чувственных, двигательных), соче-
тающееся с ощущением влияния посторонней силы; сопровождается бре-
дом психического и физического воздействия и (или) бредом пре-
следования.

Первое всестороннее описание симптоматологии данного рас-
стройства принадлежит В.Х.Кандинскому (1885). В работах G. de
Glerambault (1920—1926) дана классификация выделенных ранее
В.Х.Кандинским симптомов и произведено их объединение в синд-
ром. Выделяют три вида психических автоматизмов:

1) ассоциативный (идеаторный, идеовербальный, высший психичес-
кий);

2) сенсорный (сенестопатический, чувственный);

3) двигательный (моторный, кинестетический).

Ассоциативный автоматизм часто начинается, особенно в молодом
и среднем возрасте, с ощущения нарушения мышления. Течение мыс-
лей ускоряется, замедляется; происходит внезапная остановка мыслей.
Возникают "параллельные", "пересекающиеся" мысли, мысли отвле-
ченного содержания, неясные воспоминания. Периодически, особенно
в вечернее время, появляются безостановочно следующие одна за дру-

169

гой мысли, преимущественно тягостного содержания, ни на одной из ко-
торых невозможно сконцентрировать свое внимание — ментизм. В ряде
случаев такой идеаторный ментизм может сопровождать-
ся образными представлениями, содержание которых соответствует воз-
никающим мыслям. Образный ментизм может возникать и
сам по себе, без идеаторного компонента. Перечисленные симптомы
воспринимаются как принадлежащие субъекту; отмечается лишь неко-
торое ощущение утраты над ними контроля. Их сочетание G. de
Clerambault (1927) обозначил термином "малый психический
автоматиз м". Эти расстройства могут появляться, исчезать, ос-
таваться длительно. Они не сопровождаются выраженной на них реак-
цией больного. В последующем появляется ощущение, что мысли, пред-
ставления, желания первоначально возникают как бы вовне и лишь
затем становятся принадлежащими больному — предвосхищающие,
опережающие переживания. Может возникать ощущение, что собствен-
ные мысли и чувства каким-то образом становятся известны окружаю-
щим— симптом открытости мыслей. В тех случаях, когда
окружающие начинают произносить вслух то, о чем думает больной —
говорят об э х о - м ы с л я х.

Последующее усложнение ассоциативных автоматизмов связано с
появлением "мысленных, внутренних диалогов", "мысленных, беззвуч-
ных разговоров умом", "телепатического мысленного общения", "пе-
редачи мыслей", затрагивающих самые различные, в том числе и ин-
тимные, стороны жизни больных. Чаще такие "разговоры" неприятны,
временами мучительны и сопровождаются депрессивным аффектом.
Данное расстройство, лишенное акустического компонента, J.Baillarger
(1844) обозначил термином "психические галлюцина-
ц и и". С их возникновением усиливается ощущение непроизвольно-
сти психических процессов, а затем их чуждости субъекту.

Усложнение психических галлюцинаций акустическим компонен-
том — их озвучивание, превращение во "внутренние голоса" — свиде-
тельствует о возникновении слуховых вербальных псевдо-
галлюцинаций. Помимо слуховых, появляются и другие виды псев-
догаллюцинаций, чаще всего зрительные. Псевдогаллюцинации — "ядер-
ное" расстройство синдрома Кандинского—Клерамбо. По определению
В.Х.Кандинского (1890), это "весьма живые и чувственные, до крайнос-
ти определенные образы". Они отличаются от истинных галлюцинаций
лишь отсутствием характера объективной действительности. Псевдо-
галлюцинации чаще ограничиваются сферой представлений, но могут

проектироваться и вовне, т.е. так же, как и истинные галлюцинации,
обладать экстрапроекцией. Псевдогаллюцинации всегда сопровожда-
ются бредовой убежденностью в том, что их возникновение обусловлено
вмешательством внешней, посторонней силы — бред воздей-
ствия. Воздействие на психические процессы называют бредом
психического воздействия. Источником воздействия являют-
ся различные приспособления, названия которых отражают-существую-
щий уровень технического развития электричество, радио, лучи рентге-
на, атомная энергия и др. Воздействие производится с целью нанести
больному вред, значительно реже с благожелательной целью — перевос-
питать, укрепить волю, подготовить к будущему и т.п.

К ассоциативному автоматизму относятся такие расстройства, как
"сделанные, навязанные, отнятые, вытянутые" мысли и представления,
"сделанные сновидения и воспоминания" ("разматывание воспомина-
ний"), псевдогаллюцинаторные воспоминания. Ассоциативный автома-
тизм может проявляться насильственными изменениями в аффективной
сфере — "делают настроение", "вызывают радость, злобу, печаль,
страх, восторг" и т.д.

Названия перечисленных расстройств без труда раскрывают их со-
держание, за исключением симптома псевдогаллюцинаторных воспоми-
наний — псевдогаллюцинаторных псевдовоспо-
минаний (В.Х.Кандинский, 1890). Это расстройство возникает на
фоне усиления слуховых псевдогаллюцинаций и сопровождается тре-
вожно-напряженным или напряженно-экстатическим аффектом. Вот как
описывает его сам В.Х.Кандинский:

"Но, вот, ему припоминается, сначала смутно ... что-то такое странное и
таинственное ... Вот, вот ..., о, боже, и как он только мог позабыть это. Ведь
именно так, до мельчайших подробностей, так было в действительности, как
это сразу ожило с такой необычной яркостью и странной неотступностью. В
своем внутреннем видении Соломонов вдруг видит большую залу старого
отцовского дома; он сам, тогда девятилетний мальчик, сидит за желтым ясене-
вым угловым столом, держа перед собой раскрытую большую книгу в ста-
ринном кожаном переплете с медными застежками; недалеко от стола сидит у
окна мать, нагнувшись над вышиванием; на заднем плане картины стоит отец,
опершись рукой на спинку кресла. Но как странна та книга, которую читал
Соломонов; она напечатана какими-то особенными литерами и украшена
разными символическими рисунками ... на той странице, на которой тогда
эта книга была раскрыта перед Соломоновым, речь шла об "антихристе", о
том, что на нем с детства должна лежать "печать", заключающаяся в трех
знаках (помимо описания в тексте, эти знаки — скошенный глаз, оконечность

копья, лучистая звезда — были изображены в книге, каждый в отдельности, в
виде рисунков, и эти псевдовспомненные рисунки с особенной живостью вид-
ны теперь больному его внутренним зрением): антихрист должен иметь пра-
вый глаз косым, на середине лба он должен носить образ копья, а на левой
стороне груди — образ звезды... Однако он, Соломонов, плохо тогда пони-
мал читаемое и поэтому, повернувшись к отцу, хотел попросить у него разъяс-
нения, но в этот момент заметил, что последний смотрит на него с выражени-
ем напряженного любопытства на лице... Но тут мать, встав с места, подошла
к нему, и закрыв перед ним книгу, обняла со словами "бедный, ты со временем
поймешь, что здесь написано!"... О, какое болезненное выражение было на
лице матери в ту минуту... Со времени этого псевдогаллюцинаторного псев-
довоспоминания больной решительно стал видеть в себе лицо, с детства обре-
ченное на мистериозную роль "антихриста".

В.Х.Кандинский отметил главные признаки описанного им расстрой-
ства: мгновенное превращение представления в псевдогаллюцинацию,
ее восприятие в качестве действительного факта, крайнюю интенсив-
ность и отчетливость чувственного представления (сценоподобность с
мельчайшими деталями), независимость от воли и неотвязность, воспри-
ятие в качестве действительного факта. Псевдогаллюцинаторные вос-
поминания всегда появляются на фоне измененного, нередко экстати-
ческого аффекта и тесно переплетаются с доминирующими бредовыми
идеями. Развитие псевдогаллюцинаторных воспоминаний сопровожда-
ется чувством облегчения и ощущением, что забвение прошло. Они
могут быть и единичными, и множественными. Возникают обычно при
парафренном синдроме.

Сенсорный автоматизм проявляется возникновением, чаще во внут-
ренних органах, неприятных, тягостных или болевых ощущений, сопро-
вождаемых убежденностью в том, что они вызываются со специальной
целью воздействием извне — бред физического воздействия. Больные
сообщают об ощущениях сдавления, стягивания, перекручивания, натя-
жения, боли, холода, жжения и т.д. К сенсорному автоматизму относится
также и воздействие на физиологические отправления организма боль-
ного: вызывают половое возбуждение, извращают аппетит, обоняние, вкус,
задерживают или, напротив, вызывают дефекацию и мочеиспускание.

Двигательный автоматизм — убежденность больных в том, что со-
вершаемые ими движения и поступки происходят под воздействием
внешней силы. Вначале появляются отдельные ненужные, непроизволь-
ные жесты или мимические движения, возникают мгновенно проходя-
щие состояния обездвиженности. Их сопровождает ощущение непроиз-
вольности и чуждости субъекту. Развернутый двигательный автоматизм

172

сопровождается бредовой убежденностью в том, что поступки обус-
ловлены воздействием извне.

К двигательному автоматизму относят и психомоторные
галлюцинации (J.Seglas, 1895, 1914). Автор выделил три степени
развития этого расстройства. Вначале при мысленном произнесении слов
возникает ощущение движений в губах и языке, остающихся неподвиж-
ными. Затем мысленно произносимые слова приобретают звучание, и
одновременно с этим начинают испытывать легкое шевеление губ и язы-
ка. Наконец, в них возникают настоящие артикуляционные движения,
сопровождаемые насильственным произнесением вслух слов или фраз.
Психомоторные галлюцинации представляют собой расстройство, в ко-
тором объединены ассоциативный и двигательный автоматизм.

В ряде случаев бред воздействия при синдроме Кандинского—Кле-
рамбо сопровождается бредом насильственного превращения субъекта
в другое лицо, в том числе и в лицо другого пола, в животное, в неоду-
шевленный предмет. Одновременно с изменением внешнего облика мо-
жет произойти и изменение внутренней сути. Возникает таким образом
разновидность бреда м е т а м о р ф о з ы. Психические автоматизмы
могут сопровождаться транзитивизмом — бредовой убежденностью боль-
ного в том, что все, испытываемое им лично, испытывают также и ок-
ружающие лица, а в ряде случаев больные утверждают, что воздействие
распространяется лишь на одних окружающих, которые и являются боль-
ными. Расстройства, определяющие психический автоматизм, могут пре-
обретать фантастическое содержание, т.е. сопровождаться парафренным
видоизменением.

Чаще всего и обычно первым возникает идеаторный автоматизм. Он
может сочетаться с сенсорным (чаще) и с двигательным (реже) автома-
тизмами. Иногда первым возникает сенсорный автоматизм. Моторный
автоматизм возникает вслед за идеаторным и (или) сенсорным. Его по-
явление при хроническом развитии болезни свидетельствует об ее
давности. В тех случаях, когда одновременно существуют все три
вида психических автоматизмов, говорят о тройном автоматизме
(G. de Clerambault, 1927).

В зависимости от преобладания в структуре психического автома-
тизма псевдогаллюцинаций или бредового компонента, выделяют гал-
люцинаторный и бредовой его варианты; в зависимости от особен-
ностей развития синдрома Кандинского—Клерамбо — хронический,
подвергающийся постепенному усложнению, и острый, возникающий
в короткие сроки, исчисляемые нередко часами и днями.

173

Хронический вариант психического автома-
тизма встречается почти исключительно при шизофрении, прежде
всего тогда, когда процесс развивается непрерывно; очень редко —
в случаях хронических психозов при эпидемическом энцефалите, при
психической эпилепсии, при герстмановских формах прогрессивного па-
ралича. Острый вариант психического автома-
тизма обычно сопровождается разнообразными псевдогаллюцина-
циями и чаще всего также встречается при шизофрении — различных
ее вариантах с преобладанием приступообразного развития. Частота
психического автоматизма при шизофрении послужила поводом обозна-
чить его как "ядерное шизофреническое расстройство". При других пси-
хических болезнях острый вариант психического автоматизма встреча-
ется значительно чаще, чем хронический. Он возникает при галлюци-
наторно-бредовых травматических психозах в отдаленном периоде че-
репно-мозговой травмы; при острых металкогольных психозах (делирии,
галлюциноз); при психической эпилепсии, проявляющейся приступами
галлюцинаторно-бредовых расстройств; при сосудистых психозах, со-
провождаемых вербальным галлюцинозом. Во всех этих случаях пси-
хический автоматизм имеет ряд сходных особенностей, отличающих его
от эндогенного (возникающего при шизофрении) психического автома-
тизма. К этим особенностям относятся:

1. Психический автоматизм при соматически обусловленных пси-
хозах никогда не является инициальным расстройством и возникает
лишь на высоте психоза, когда получает полное развитие определяю-
щее этот психоз расстройство — в первую очередь истинный вербаль-
ный галлюциноз или состояние помрачения сознания (делирии, сумер-
ки). Здесь психический автоматизм'представляет собой своего рода
кульминацию в развитии психоза.

2. Обычно возникают лишь отдельные компоненты идеаторного ав-
томатизма — ментизм, чувство овладения, псевдогаллюцинации; сен-
сорный автоматизм представлен, как правило, сравнительно простыми
сенсациями; проявления моторного автоматизма — мимолетны. Бред
воздействия выражен обычно слабо, его может вообще не быть. Трой-
ной автоматизм не встречается.

3. На проявления психического автоматизма большое значение
оказывает картина психоза, при котором он возникает: при делирии пре-
обладают зрительные псевдогаллюцинации, при галлюцинозах —
слуховые псевдогаллюцинации. Псевдогаллюцинации редко и очень
на короткое время могут вытеснить истинные галлюцинации. Обыч-
но же они сосуществуют. Редукция психоза начинается с психичес-

174

ких автоматизмов. Они никогда (при экзогенно-органических психо-
зах) не остаются в форме резидуальных расстройств.

Расстройства, относящиеся к синдрому Кандинского—Клерамбо,
могут возникать в любом возрастном периоде. У детей в вечерние часы
появляются зрительные псевдогаллюцинации и ментизм, в том числе и
образный. В пубертатном и особенно в юношеском возрасте синдром
Кандинского—Клерамбо может проявиться всеми своими тремя компо-
нентами. Именно в этом периоде (и несколько позже) почти всегда (при
шизофрении) можно выявить расстройства, относящиеся к малому пси-
хическому автоматизму. Идеаторный компонент является в этот период,
пожалуй, наиболее выраженным. Чаще больные говорят о наличии пси-
хического воздействия, например, с помощью гипноза, внушения, а не о
воздействии техническими средствами. Хотя в юношеском и более по-
зднем возрасте могут возникать все три компонента автоматизма, харак-
теризующий их "набор" симптомов обычно невелик. Автоматизм, как и
сопровождающий его бред, зачастую носит своего рода "оскольчатый"
характер. Приводимые в учебных пособиях по психиатрии описания син-
дрома Кандинского—Клерамбо отражают в первую очередь его особен-
ности у лиц зрелого возраста и относятся, как правило, к шизофрении.
Здесь может встречаться не только тройной автоматизм; нередко у одно-
го больного выражены все расстройства, относящиеся к каждому из трех
его компонентов — идеаторному, сензорному, моторному. Автоматизм
может сопровождаться выраженным бредом психического и физическо-
го воздействия, систематизированным бредом параноидного содержа-
ния. Классическим примером психического автоматизма этого возраст-
ного периода могут служить факты, изложенные в истории болезни боль-
ного Дм. Перевалова, приведенной В.Х.Кандинским * (см. раздел «инт-
рапсихические расстройства»). В тех случаях, когда психический авто-
матизм впервые развивается после 55—60 лет, его структура имеет свои
особенности. Идеаторный компонент проявляется чаще слуховыми псев-
догаллюцинациями; отчуждение психических актов обычно выражено
слабо. Редуцирован и может даже отсутствовать моторный автоматизм.
Преобладающим является сенсорный автоматизм — воздействие тех-
ническими средствами, в первую очередь, на кожные покровы, а из обла-
стей тела — на половые органы.

При экзогенно-органических психозах позднего возраста психичес-
кий автоматизм наиболее выражен в тех случаях, когда в клинической

* Кандинский В.Х. О псевдогаллюцинациях. М., Медгиз, 1952, с. 45—48.

175

картине психоза преобладает вербальный галлюциноз. Его усложняет, а
позже вытесняет вербальный псевдогаллюциноз.

СИНДРОМ КАПГРА (симптом Капгра; иллюзии двойников; ил-
люзорное узнавание; синдром ошибочного узнавания и неузнавания) —
ложное узнавание людей, предметов окружающей обстановки.
J.Capgras (1923) описал один из компонентов синдрома, назвав его "ил-
люзия ложного узнавания". Последующие исследования выявили дру-
гие, относящиеся к ложным узнаваниям расстройства. Все их можно
разделить на три основные формы.

Иллюзорно-бредовая форма ложных узнаваний отличается тем, что
ложно узнаваемые лица обычно точно идентифицируются: это такой-то
или такая-то. Признаков, на основании которых происходит идентифи-
кация, не приводится. Узнавание лишь констатируется. Ложное узна-
вание распространяется на большое число окружающих больного лю-
дей. В одних случаях их считают родственниками или знакомыми, в дру-
гих — называют именами исторических деятелей. Одному и тому же
ложноузнаваемому лицу на протяжении коротких отрезков времени
могут даваться самые различные имена. Всегда существует бредо-
вое убеждение в том, что узнанные лица появились неспроста и их
присутствие имеет какой-то скрытый смысл. Иллюзорно-бредовое
ложное узнавание может длиться дни—недели или возникает в фор-
ме эпизодов. Ему всегда сопутствуют различные проявления образ-
ного бреда, сопровождаемые растерянностью, аффективными рас-
стройствами, отдельными кататоническими симптомами; может наблю-
даться картина острой парафрении.

Бред двойников. Бредовая форма ложных узнаваний. Сюда отно-
сятся симптом положительного и отрицательного двойников (J.Vie, 1930)
и симптом Фреголи* (P.Courbon, G.Fail, 1927). При симптоме по-
ложительного двойника больной убежден в том, что незна-
комые лица специально подделываются под родных и знакомых. При
симптоме отрицательного двойника родные и знакомые
воспринимаются как чужие люди, добившиеся сходства с родствен-
никами, подделываясь под их внешний вид. При симптоме Фреголи
больные говорят о том, что одно и то же, конкретное лицо, способно
полностью или частично изменить свою внешность, чтобы по опреде-
ленным мотивам не быть ими (больными) узнанным.

При бреде двойников изменение внешности объясняется больными
как результат специально примененного грима и смены одежды. Лож-

^: Фреголи — известный в свое время итальянский комик-трансформатор.

ное узнавание обосновывается доказательствами. С этой целью боль-
ными используются особенности физических, экспрессивно-поведенчес-
ких и моральных признаков, свойственных предполагаемым лицам.
Однако полная идентификация реального лица и "двойника" встреча-
ется скорее как исключение. Больные почти всегда указывают на от-
дельные или на многие признаки (иные цвет глаз, черты лица, форма
кисти руки и т.д.), отличающие "двойника" от истинного лица. Несмотря
на отсутствие тождества реального лица и "двойника", больные непо-
колебимо верят в существование последнего. При симптоме Фреголи
перевоплощение одного и того же лица также воспринимается лишь как
частичное. В то же время между несколькими различными по внешнос-
ти ложноузнаваемыми людьми устанавливается тождественность.

Симптом положительного двойника может касаться многих лиц; сим-
птом отрицательного двойника распространяется на одного-двух, ред-
ко большее число близких родственников; симптом Фреголи касается
одного лица. Таким образом, при бреде двойников по сравнению с ил-
люзорно-бредовой формой число ложноузнаваемых лиц значительно со-
кращается. Содержание бреда двойников остается в сознании больно-
го в форме бредовой убежденности на длительные сроки и тогда, когда
объект исчезает из поля зреня. Для больного достаточно ясна роль
каждого "двойника". Содержание бреда двойников тематически свя-
зано с теми бредовыми идеями, которые наблюдаются у больного.
Симптом отрицательного двойника сочетается обычно с депрессивно-
параноидным и значительно реже с параноидным синдромами; он мо-
жет встретиться и при синдроме Котара. Симптом положительного двой-
ника и симптом Фреголи сочетаются с парафренным синдромом.

Бред интерметаморфозы — ложные узнавания с бредом и сенсор-
ными расстройствами (P.Courbon, J.Tusques, 1932). В этом случае ряд
лиц способны, по убеждению больных, к полному физическому и мораль-
ному перевоплощению. При данном расстройстве всегда существует си-
стема доказательств, обосновывающая такие превращения. Бред интер-
метаморфозы тесно связан не только с доминирующими бредовыми иде-
ями, но очень часто и с сенсорными расстройствами в форме психичес-
ких автоматизмов. Больные говорят, что "превращения" носят "насиль-
ственный" характер, что под влиянием гипноза и иных форм внешнего
воздействия их "заставляют узнавать в одном лице несколько лиц",
"прорисовывают в реальных обликах другие образы". Бред интермета-
морфозы возникает при затяжных и хронических парафренных состоя-
ниях. Бред двойников и бред интерметаморфозы могут существо-
вать годами.

Перечисленные формы ложных узнаваний встречаются почти ис-
ключительно при шизофрении. Лишь симптом отрицательного двойни-
ка возникает при других психических болезнях — инволюционная ме-
ланхолия, циркулярная депрессия у больных пожилого возраста. Не
случайно H.Dietrich (1962) считает, что описанные французскими пси-
хиатрами ложные узнавания наряду с первичным интерпретативным
бредом и психическим автоматизмом представляют собой симптомы
первого ранга при шизофрении. При ее прогредиентном развитии час-
то наблюдается тенденция к последовательной смене более легкого типа
ложных узнаваний (иллюзорно-бредового) более тяжелыми (бред двой-
ников, бред интерметаморфозы). Это встречается при непрерывной бре-
довой и близкой к ней по симптоматологии и особенностям развития при-
ступообразно-прогредиентной шизофрении.

Наряду с "эндогенными" типами ложных узнаваний, образующими
синдром Капгра, существуют ложные узнавания, встречающиеся почти
исключительно при психических болезнях экзогенно-органического ге-
неза, а также при невротических состояниях. У одних больных такие
ложные узнавания проявляются в форме неопределенной знакомости или
отдаленного сходства внешнего облика лиц, значительно реже — пред-
метов и обстановки; у других — ложные узнавания сопровождаются
убежденностью в полной идентификации каждого из этих объектов. В
последнем случае попадающие в поле зрения люди называются конк-
ретными именами или прозвищами тех, за кого их принимают; если это
предметы — их обладатель; если обстановка, то она конкретизируется.
Каких-либо доказательств своим утверждениям больные не приводят.
Ложные узнавания с полной идентификацией легко вызвать соответству-
ющим вопросом, но больные так же легко от них отказываются. Они не
фиксируют внимания на только что узнанном и названном ими лице или
предмете и тотчас забывают о них. Такие ложные узнавания чаще каса-
ются ограниченного числа лиц или предметов, реже бывают множествен-
ными. Они возникают отдельными мимолетными эпизодами.

Ложные узнавания с чувством неопределенной знакомости появля-
ются на фоне астении. Значительно чаще они, а также ложные узнавания
с констатацией полной идентификации наблюдаются при состояниях по-
мрачения сознания, в первую очередь при делирии, реже при сумеречных
состояниях, а также при амнестических синдромах различного генеза
(алкогольного, травматического), при атрофических процессах (стар-
ческое слабоумие). Ложные узнавания, возникающие при астении и со-
стояниях помраченного сознания, можно определить как иллюзорные. В

тех случаях, когда налицо амнестические расстройства, их можно на-
звать иллюзорно-амнестическими. Скорее всего, наблюдаемый при стар-
ческом слабоумии симптом зеркала является одной из форм иллюзорно-
амнестического ложного узнавания.

ДЕПРЕССИВНО-ПАРАНОИДНЫЙ СИНДРОМ — симптомоком-
плекс депрессивных, бредовых, сенсорных и двигательных расстройств;
психопатологические симптомы полиморфны и сочетаются в различных
соотношениях.

Депрессивный аффект проявляется тоской, тревогой, страхом, ис-
ступленным отчаянием. Депрессия может сопровождаться слезливостью,
одной лишь гримасой плача или же скорбно-иронической улыбкой ("улы-
бающаяся" депрессия). Аффект то однообразен, то крайне измен-
чив. Углубление депрессии сопровождается появлением страха и отчая-
ния; при ослаблении подавленного аффекта больные нередко говорят о
вялости и апатии, хотя внешний их облик и ряд высказываний не остав-
ляют сомнений в том, что у них сохраняется выраженная подавленность.
Содержание бреда коррелирует с особенностями доминирующего аффек-
та. Если аффект определяется тоской и тревогой, преобладает бред об-
винения, самообвинения и ипохондрический бред. Если преобладает
страх, то наряду с бредом обвинения можно наблюдать бред преследова-
ния, ущерба, образный и нигилистический бред. Характерным проявле-
нием депрессивно-параноидного синдрома является двойная бредовая
ориентировка: больные находятся в больнице, но это в то же время и
тюрьма; собеседник — врач, но в то же время и следователь. Наряду с
бредовой ориентировкой могут наблюдаться иллюзии ложного узнава-
ния— симптом положительного и отрицательного двойника. Из других
сенсорных расстройств встречаются: иллюзорный галлюциноз и вербаль-
ные галлюцинации различной интенсивности с преимущественно обви-
няющим содержанием, а также психические автоматизмы — идеатор-
ные и в большей степени сенестопатические. У одних больных преобла-
дает ажитация, сопровождаемая тревожной вербигерацией; у других на-
блюдается заторможенность в форме депрессивного субступора или суб-
ступора с кататоническими чертами. Состояния заторможенности чаще
непродолжительны и чередуются с приступами тревожно-тоскливого воз-
буждения. Свойственные больным с депрессивно-параноидным синдро-
мом импульсивные поступки особенно часто возникают в случаях чере-
дования заторможенности и возбуждения.

Усложнение депрессивно-параноидного синдрома у больных моло-
дого и среднего возраста происходит за счет усиления кататонических и

параноидных расстройств. Однако депрессию можно выявить у них все-
гда. У больных пожилого возраста усложнение идет в сторону разви-
тия меланхолической парафрении. Возникновение депрессивно-пара-
ноидного синдрома обычно свидетельствует о приступообразном раз-
витии болезни. Однако такие приступы часто носят затяжной характер.

Больные с депрессивно-параноидным синдромом в любой момент
способны осуществить суицидальную попытку или нанести себе серьез-
ное, в частности, обезображивающее или опасное для жизни поврежде-
ние. Такие больные очень часто длительно отказываются от еды и оказы-
вают упорное сопротивление при искусственном кормлении.

Депрессивно-параноидный синдром встречается при приступообраз-
ной шизофрении, инволюционной меланхолии, депрессивных фазах цир-
кулярного психоза, манифестирующего в пожилом возрасте, протранги-
рованных симптоматических и раневых психозах.

Синдромы двигательных расстройств

Эти синдромы проявляются обездвиженностью (ступор), возбужде-
нием или их чередованием.

СТУПОР — психопатологическое расстройство в форме подавле-
ния различных сторон психической деятельности, в первую очередь мо-
торики, мышления и речи. Больные, находящиеся в состоянии ступора,
неподвижны. Предоставленные себе, они подолгу, нередко часами си-
дят, лежат или стоят, не меняя позы. На вопросы или не отвечают со-
всем (мутизм), или отвечают после паузы, медленно, отдельными сло-
вами или междометиями и лишь иногда короткими фразами. Обычно они
внешне не реагируют на происходящее кругом; ни о чем не просят; не
следят за своим внешним видом; часто самостоятельно не едят и не-
редко оказывают сопротивление при их умывании, одевании, корм-
лении, медицинских процедурах (негативиз м); могут быть неопрят-
ны мочой и калом.

В одних случаях ступор сочетается с разнообразными психопато-
логическими симптомами — бредом, галлюцинациями, измененным аф-
фектом, помрачением сознания; в других, более редких случаях ступор
исчерпывается лишь двигательной и речевой заторможенностью —
"пустой" ступор. Ступор, сопровождаемый помрачением созна-
ния, прежде всего онейроидным, называют рецепторным; ступор,
существующий на фоне ясного сознания, — люцидным или э ф ф е к -
торным. Обычно термины "ступор люцидный" и "ступор эффектор-
ный" употребляют для харктеристики кататонического ступора (см.
Кататонический синдром).

180

При ступоре всегда наблюдается временное резкое обеднение пси-
хической деятельности, в связи с чем такие больные напоминают лиц,
страдающих слабоумием, которого на самом деле обычно нет. Данное
обстоятельство было отмечено психиатрами еще в прошлом веке. По-
этому-то для обозначения значительной части ступорозных состояний, в
первую очередь тех, которые возникали при эндогенных психозах, в то
время использовали термин "первичное излечимое слабоумие" —
dementia primaris curabilis. Ступор обычно сопровождается соматичес-
кими расстройствами, в первую очередь вегетативными. Воспоминания
о том, что происходило с больным в период ступора, чаще скудны, отры-
вочны, касаются прежде всего содержания психопатологических рас-
стройств — бреда, галлюцинаций и т.п. Изредка, при люцидном катато-
ническом ступоре, больные хорошо помнят о происходящем кругом.
Нередко период, определявшийся ступорозными расстройствами, амне-
зируется. Состояние неполной обездвиженности с резко уменьшенной
речевой активностью называют субступором.

Ступор может развиваться постепенно. При этом первоначально
развивается субступор, а в последующем, в связи с утяжелением состоя-
ния — ступор. В связи с лекарственным патоморфозом психических забо-
леваний выраженные ступорозные состояния встречаются все реже и
реже. Чаще психоз ограничивается развитием субступора.

В зависимости от психопатологических расстройств, сопутствую-
щих ступору, и нозологической принадлежности психического заболе-
вания, при котором ступор возникает, выделяют следующие формы сту-
пора:

1) кататонический (см. Кататонический синдром);

2) психогенный;

3) депрессивный;

4) галлюцинаторный;

5) алкогольный;

6)апатический;

7)эпилептический;

8) маниакальный.

Чаще всего встречаются ступор кататонический и психогенный.

Психогенный ступор может быть истерическим и депрессивным.
Истерический ступор развивается либо внезапно, либо его появлению
предшествуют другие истерические расстройства: истерическое, в том
числе и с регрессом поведения возбуждение, псевдодеменция, пуэрилизм,
и тогда ступор представляет собой как бы кульминационную стадию

181

перечисленных расстройств. В состоянии истерического ступора боль-
ные днями лежат на постели, нередко в эмбриональной позе. Выраже-
ние лица отражает то угрюмость, злобу, то тревожно-напряженный аф-
фект. Если обратиться к больному с вопросом, то он оставляет его без
ответа, однако почти всегда при этом появляются вегетативные симп-
томы: тахикардия, покраснение кожи лица, может измениться ритм ды-
хания. Вопросы, касающиеся психотравмирующей ситуации, всегда
влекут за собой появление выраженных вазо-вегетативных расстройств.
При попытках поднять больного он оказывает резкое сопротивление,
мышцы его тела напряжены. Когда больного ведут под руки, его ноги
волочатся сзади — состояние, напоминающее рефлекс сохранения позы.
Очень часто наряду со ступором отмечаются отдельные псевдодемент-
но-пуэрильные черты. Могут возникать простые двигательные стерео-
типии; длительно щиплют или расчесывают себе какое-то место, совер-
шают движения как если бы что-то рвали, отколупывали и т.д. У боль-
ных сохраняется восприятие окружающего, о чем можно сделать вывод
на основании их расспроса по миновании психоза. Их сознание можно
определить как аффективно суженное в связи с концентрацией пережи-
ваний на обстоятельствах психической травмы. При длительном суще-
ствовании ступора может появиться физическое истощение. Непродол-
жительные ступорозные состояния не сопровождаются ухудшением со-
матического состояния больных несмотря на их постоянные отказы от
приемов пищи.

Психогенный депрессивный ступор по своим вне-
шним проявлениям в части случаев очень схож с обычным депрессив-
ным ступором (см. ниже). Различия заключаются в том, что на вопро-
сы, в частности, касающиеся психотравмирующей ситуации, больные
нередко могут реагировать слезами, рыданиями, отдельными экспрес-
сивными восклицаниями. Существуют депрессивные ступорозные состо-
яния, при которых доминирует апатия. Такие больные все время лежат,
часто в эмбриональной позе, на боку. Они ни о чем не просят, не обслу-
живают себя, бывают неопрятны. Негативизм отсутствует. Таких боль-
ных без заметных усилий со стороны персонала можно накормить, хотя
едят они мало, переодеть, сводить в туалет. И в этих случаях можно
говорить о наличии у больных аффективно-суженного сознания, но в
более выраженной форме, чем у больных предыдущей группы. Воспо-
минания о периоде, когда существовали ступорозные расстройства,
отсутствуют или крайне бедны на события окружающего; свои бывшие
во время ступора переживания больные помнят достаточно хорошо. В
них преобладают не мысли о бывшей психической травме, а идеи само-

182

обвинения, в части случаев явления деперсонализации и дереализации
(Н.И.Фелинская, 1968), т.е. здесь депрессия имеет не только психоген-
ное содержание, но и отчетливые "витальные" компоненты.

Депрессивный ступор (меланхолический ступор; меланхолическое
оцепенение) проявляется тем, что внешний облик больного всегда отра-
жает депрессивный аффект: поза согбенная, голова опущена; на лбу —
горизонтальные морщины, оттянутые кверху; мышцы нижней части лица
расслаблены; глаза сухие и воспаленные. Обычно больные сохраняют
способность реагировать на обращения либо отдельными словами и меж-
дометиями, произносимыми шепотом, либо простейшими движениями —
наклоном головы, меняющимся направлением взгляда и т.п. У некото-
рых больных на фоне общей обездвиженности периодически или посто-
янно наблюдается движение пальцев рук, а по временам непроизвольно
возникающие вздохи, оханье, стоны — симптомы, свидетельствующие о
возможности появления меланхолического раптуса, вслед за которым
снова возникает ступор. Депрессивный ступор всегда сопровождается
выраженным депрессивным бредом, в том числе бредом громадности и
отрицания. В ряде случаев депрессивный ступор сопровождается оней-
роидным помрачением сознания. Депрессивный ступор является кульми-
нацией идеомоторного торможения при меланхолической депрессии или
же сменяет тревожно-ажитированную депрессию в случаях ее утяжеле-
ния. Продолжительность депрессивного ступора — часы — недели, ред-
ко дольше.

Депрессивный ступор встречается при маниакально-депрессивном пси-
хозе, шизофрении, пресенильной меланхолии, болезни Крепелина (од-
ной из форм пресенильной деменции). Депрессивный субступор наблю-
дается при протрагированных алкогольных галлюцинозах.

Галлюцинаторный ступор отличается тем, что общая обездвижен-
ность часто сочетается с различными мимическими реакциями, выража-
ющими страх, тоску, удивление, восторг, отрешенность. Мутизм может
быть полным, но негативизм обычно отсутствует. Чаще всего галлюци-
наторный ступор возникает на высоте истинного поливокального вер-
бального галлюциноза; значительно реже при слуховом псевдогаллю-
цинозе, при наплыве зрительных сценоподобных галлюцинаций (дели-
рий, галлюциноз Ch.Bonnet). Галлюцинаторный ступор продолжается
минуты—часы, редко дольше. Встречается при интоксикационных, орга-
нических и старческих психозах.

Алкогольный ступор встречается сравнительно редко. Чаще всего
наблюдается при алгокольном онейроиде, сопровождаемом зрительным

183

псевдогаллюцинозом. Больные лежат, выглядят сонливыми, выражение
лица то застывшее и тупое, то на лице появляется выражение страха,
удивления, озабоченности, заинтересованности. Они пассивно подчиня-
ются осмотру, медицинским процедурам, а если и оказывают времена-
ми сопротивление, то оно интенсивно и сходно с сопротивлением, кото-
рое совершает человек, находящийся в полусне. Мышечный тонус
обычно снижен. Продолжительность ступора — до нескольких суток. На
высоте острого вербального алкогольного галлюциноза может возни-
кать субступор, продолжающийся минуты—часы. В ряде случаев при
алгокольной энцефалопатии Гайе-Вернике на непродолжительные пери-
оды времени (часы), возникают выраженные ступорозные расстройства,
сопровождаемые резкой мышечной, в том числе и оппозиционной гипер-
тонией. В этих состояниях может наблюдаться неопрятность мочой и
калом, обычно свидетельствующая о тяжести состояния и возможности
летального исхода.

Апатический ступор (астенический ступор; бодрствующая кома)
проявляется тем, что больные обычно лежат на спине в состоянии про-
страции и полного мышечного расслабления. Выражение лица опусто-
шенное, глаза раскрыты. К окружающему больные безучастны и без-
различны, можно говорить о "параличе эмоций" (А.В.Снежневский,
1940). На самые простые вопросы больные способны дать однослож-
ный или короткий правильный ответ; при более сложных говорят "не
знаю" или молчат. Всегда сохраняется смутное сознание болезни; не-
редко — самая общая ориентировка в месте: больные знают, что нахо-
дятся в больнице. При побуждениях извне, например, при свиданиях с
родственниками, у больных возникают правильные эмоциональные ре-
акции. В ночное время наблюдается бессонница; в дневное время от-
сутствует сонливость. Больные часто неопрятны мочой и калом. Все-
гда существует выраженная кахексия, нередко сопровождаемая про-
фузными поносами. Апатический ступор продолжается неделями и
месяцами. Воспоминания о периоде апатического ступора крайне
бедны и отрывочны. Апатический ступор — проявление тяжелых про-
трагированных симптоматических психозов; в ряде случаев он возни-
кает при энцефалопатии Гайе-Вернике вслед за инициальным тревож-
но-бредовым синдромом.

Эпилептический ступор возникает довольно редко. Идеомоторное
торможение может определяться ступором с негативизмом и мутизмом,
иногда на короткое время возникает каталепсия. В других случаях дви-
гательная заторможенность сопровождается пассивной подчиняемостью,
сохраняется спонтанная или возникающая после задаваемых вопросов

184

речь, обычно отрывочная и лишенная смысла; в ряде случаев наблюда-
ется вербигерация. Эпилептический ступор лишь изредка исчерпывает-
ся одними двигательными и речевыми расстройствами. Обычно он со-
четается с бредом, галлюцинациями, измененным аффектом. Характер-
но внезапное исчезновение двигательной заторможенности и ее смена
кратковременным исступленным возбуждением с аффектом ярости и раз-
рушительными действиями. Как правило, эпилептический ступор появ-
ляется вслед за различными припадками, прежде всего серийными, в
связи с развитием сумеречного или онейроидного помрачения сознания,
на высоте тяжелых дисфорий. Продолжительность эпилептического сту-
пора— минуты—дни. Обычно эпилептический ступор оканчивается вне-
запно. Характерна полная амнезия периода существования ступорозных
расстройств.

Маниакальный ступор характеризуется тем, что преобладает общее
двигательное торможение без того, однако, чтобы одновременно суще-
ствовала мимическая заторможенность. Больной сидит или стоит непод-
вижно и в то же время следит глазами за происходящим кругом, улыба-
ется или сохраняет веселое выражение лица. Спонтанные высказыва-
ния отсутствуют, на вопросы больной не отвечает. У одних больных
может существовать идеаторное торможение; у других (как они об этом
рассказывают позже) — ассоциации ускорены. Продолжительность ма-
ниакального ступора — часы—дни. Нередко больные достаточно под-
робно описывают бывшие у них расстройства. Ступор обычно возника-
ет при переходе маниакального состояния в депрессивное и наоборот,
иногда наблюдается при развитии кататонического синдрома. Чаще все-
го встречается при шизофрении, изредка — при маниакально-депрессив-
ном психозе.

КАТАТОНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (кататония) — симптомокомп-
лекс психических расстройств, в котором преобладают двигательные
нарушения в форме акинеза (кататонический ступор), или
в форме гиперкинеза (кататоническое возбуждение).
Термин "кататония" и подробное клиническое описание синдрома при-
надлежат K.Kahlbaum'y (1863, 1874).

При кататоническом ступоре отмечается повышенный тонус мышц
(кататония), который первоначально возникает в жевательных мышцах,
затем переходит натиейные и затылочные, далее на мышцы плеч, пред-
плечий, кистей рук и в самую последнюю очередь на мышцы ног. По-
вышенный мышечный тонус в ряде случаев сопровождается способно-
стью больного сохранять приданное его членам вынужденное положе-
ние (восковая гибкость, каталепсия). Раньше всего

185

восковая гибкость появляется в мышцах шеи, позже всего — в
мышцах нижних конечностей.

Одним из проявлений восковой гибкости является симптом
воздушной подушки (симптом психической подушки
E.Dupre): если у лежащего на спине больного приподнять голову, то его
голова, а в ряде случаев и плечи, остаются некоторое время в припод-
нятом положении. Частым симптомом кататонического ступора являет-
ся пассивная подчиняемость: у больного отсутствует со-
противление изменениям положения его конечностей, позы и другим
производимым с ним действиям. Каталепсия характеризует не только
состояние мышечного тонуса, но и является одним из проявлений пас-
сивной подчиняемости. Наряду с последней при ступоре наблюдается
противоположное расстройство — негативиз м, который прояв-
ляется немотивированным противодействием больного словам и особен-
но действиям лица, вступающего с ним в общение.

Существует несколько форм негативизма. При пассивном
негативизме больной не выполняет обращенные к нему просьбы,
а при вмешательствах извне — попытке его накормить, переодеть, об-
следовать и т.д., оказывает сопротивление, сопровождающееся резким
повышением мышечного тонуса. Активный негативизм со-
провождается выполнением других действий вместо предлагаемых. В
тех случаях, когда больной выполняет действия прямо противопо-
ложные тем, о которых его просят, говорят о парадоксальном
негативизм е.

Нарушение речи при кататоническом ступоре может выражаться
мутизмом — отсутствием речевого общения больного с окружающими
при сохранности речевого аппарата. Больные с кататоническим ступо-
ром часто находятся в характерных позах: в положении лежа на боку,
в эмбриональной позе, стоя с опущенной головой и вытянутыми вдоль
туловища руками, в положении сидя на корточках. Некоторые больные
натягивают на голову халат или одеяло, оставляя лицо открытым —
симптом капюшона (П.А.Останков, 1936).

Кататонический ступор сопровождается соматическими расстрой-
ствами. Больные худеют, у них могут наблюдаться симптомы авитами-
ноза. Конечности цианотичны, на тыльной поверхности стоп и кистей
отмечается отечность. На коже возникают эритематозные пятна. Посто-
янны нарушения секреторных функций: слюнотечение, повышенная по-
тливость, себоррея. Зрачки сужены. В ряде случаев наблюдается отсут-
ствие реакции зрачков на болевые раздражители. Артериальное давле-
ние снижено.

186

В соответствии с выраженностью и преобладанием тех или иных дви-
гательных расстройств выделяют несколько разновидностей кататони-
ческого ступора. В ряде случаев одна его разновидность последователь-
но сменяет другую.

Ступор с восковой гибкостью (каталепсия) возникает на фоне срав-
нительно неглубокого повышения мышечного тонуса и мутизма. После-
дний в ряде случаев не является полным. Так, при вопросах, задаваемых
тихим голосом или шепотом, можно получить ответ — симптом
И.П.Павлова. Обездвиженность значительно ослабевает и даже исчеза-
ет полностью в ночное время.

Негативистический ступор определяется полной обездвиженностью,
мутизмом и резко выраженным негативизмом, особенно пассивным.

Ступор с мышечным оцепенением. В этом состоянии мышечный то-
нус резко повышен, в большей степени в мышцах сгибателей, что обус-
лавливает появление эмбриональной позы — больные лежат на боку,
ноги согнуты в коленных суставах и подтянуты к животу, руки прижаты
к груди, пальцы сжаты в кулак, голова пригнута к груди, глаза закрыты,
челюсти сжаты, губы вытянуты вперед (симптом хоботка). Последний
встречается, хотя и значительно реже, при других разновидностях ката-
тонического ступора. Ступор с оцепенением отличается наибольшей глу-
биной.

Кататоническое возбуждение лишено внутреннего единства и целе-
направленности. Поступки больных неестественны, непоследовательны,
зачастую немотивированны и внезапны (импульсивность); в них много
однообразия (стереотипии), повторения жестов, движений и поз
окружающих (э хопраксия). Мимика больных не соответствует их
поступкам и настроению (п а р а м и м и я). Речь чаще всего бессвязна,
сопровождается символическими высказываниями, неологизмами, повто-
рением одних и тех же фраз и слов (вербигерация); повторяются
также слова и высказывания окружающих (э х о л а л и я). Может на-
блюдаться рифмованная речь. На задаваемые вопросы следуют несоот-
ветствующие смыслу этих вопросов ответы (м иморечь, мимого-
в о р е н и е). Непрерывное бессвязное речевое возбуждение сменяется
внезапно на короткое время полным молчанием. Кататоническое
возбуждение сопровождается различными аффективными расстройства-
ми — патетикой, экстазом, злобой, яростью, временами безучастностью
и безразличием.

Преобладание при кататоническом возбуждении одних каких-либо
расстройств над другими позволяет выделить его разновидности. Не-

187

редко эти разновидности представляют собой лишь последовательные
стадии развития кататонического возбуждения.

Вначале кататоническое возбуждение часто принимает форму рас-
терянно-патетического. Настроение повышено^ оно всегда сопровожда-
ется умиленностью, экзальтированностью, восторгом — вплоть до эк-
стаза. Движения больных размашисты, преувеличенно выразительны,
нередко театральны. Речь — с торжественно-высокопарными интонаци-
ями, непоследовательная, отрывочная, временами бессвязная; она мо-
жет сменяться пением или декламацией. У некоторых больных зрелого
возраста (после 40 лет), преимущественно женщин, патетическое воз-
буждение принимает отчетливые истерические или псевдодементно-пуэ-
рильные черты. Явления негативизма могут перемежаться выраженной
пассивной подчиняемостью, которая может оказываться преобладающей
формой реакции больного на действия окружающих.

Гебефрено-кататонйческое возбуждение сопровождается кривляни-
ем, паясничаньем, гримасничаньем, неуместным смехом, грубыми и ци-
ничными шутками и всякого рода неожиданными нелепыми выходками.
Настроение у больных изменчиво — они то немотивированно веселы (ве-
селость обычно окрашена аффектом дурашливости), то без видимой при-
чины становятся злобными и агрессивными.

Импульсивное возбуждение начинается внезапно, нередко агрессив-
ными поступками: больные бросаются на окружающих, бьют их, рвут на
них одежду, пытаются душить и т.д. Внезапно вскакивают и пытаются
бежать, раскидывая всех на своем пути. Хватают и ломают попадающие
им под руку предметы. Разрывают на себе одежду и обнажаются. Раз-
брасывают еду, мажутся калом, онанируют. Внезапно начинают биться
об окружающие предметы (о стены, об пол, о кровать), пытаются убе-
жать из отделения и, когда им это удается, часто совершают суицидаль-
ные попытки — бросаются в водоемы, под движущийся транспорт, заби-
раются на высоту и сбрасываются с нее. В других случаях больные вне-
запно начинают бегать, кружиться, принимать неестественные позы.
Импульсивное возбуждение может быть немым, но его могут сопровож-
дать выкрики, брань, бессвязная речь. Всегда резко выражен негати-
визм, сопровождающийся сопротивлением всяким попыткам вмешатель-
ства извне. У больных шизофренией с большой давностью заболевания
импульсивное возбуждение часто проявляется в стереотипных формах.
Неистовое кататоническое возбуждение сопровождается непрерыв-
ным беспорядочным и хаотическим метанием, яростным сопротивлением
любым попыткам удержать больных, которые часто наносят себе повреж-
дения. Обычно это "немое" возбуждение.

188

В одних случаях кататонический ступор и кататоническое возбуж-
дение могут попеременно много раз сменять друг друга; в других — та-
кая смена может произойти лишь однократно (чаще вначале появляет-
ся возбуждение, сменяющееся затем ступором); эти же состояния могут
возникать изолированно.

Кататонический синдром изредка может один исчерпывать карти-
ну психоза — "пустая" кататония. Обычно же ему сопутствуют самые
различные продуктивные расстройства— аффективные, галлюцинатор-
ные, в том числе психические автоматизмы, бред, состояния измененно-
го сознания. В тех случаях, когда сознание остается непомраченным,
кататонию называют люцидной. Больные с люцидной кататонией по ми-
новании психоза могут сообщить не только о бывших у них продуктив-
ных расстройствах, но и о том, что происходило кругом. Они способны
рассказать о поведении и высказываниях окружающих больных, о дей-
ствиях и словах персонала и т.д. Среди состояний помрачения сознания
кататонии обычно сопутствует онейроид (онейроидная ката-
тония), изредка возникают сумеречные или аментивные состояния.
Люцидная кататония нередко сопровождается импульсивным или "не-
мым" хаотическим возбуждением, ступором с негативизмом и с оцепе-
нением. Кататония с состояниями помраченного сознания, в первую
очередь в форме онейроида, сопровождается обычно восторженно-па-
тетическим возбуждением, ступором с пассивной подчиняемостью или
восковой гибкостью.

Кататонический синдром встречается прежде всего при шизофрении.
Люцидная кататония, сопровождаемая продуктивными психопатологи-
ческими расстройствами в форме бреда, галлюцинаций, психических
автоматизмов наблюдается, видимо, только при шизофрении. "Пустая"
кататония и кататония, сопровождаемая помрачением сознания, встре-
чаются при опухолях мозга, в первую очередь при опухолях базальных
его отделов, при травматических психозах, преимущественно в отда-
ленном периоде черепно-мозговой травмы, при острых эпилептических
психозах, при инфекционных и интоксикационных психозах, при про-
грессивном параличе.

Кататонический синдром возникает и у детей, и у взрослых. У после-
дних — преимущественно до 50 лет. В более позднем возрасте кататони-
ческие расстройства представляют собой редкость. У детей кататони-
ческие расстройства проявляются двигательными стереотипиями (часто
ритмичными) — "манежный" бег, однообразные движения конечностя-
ми, туловищем или в форме гримасничанья, ходьба на цыпочках и т.д.

189

Часто встречаются эхолалия, мутизм и вербигерация, стереотипные им-
пульсивные движения и действия. Кататонические расстройства у детей
могут принять форму регрессивного поведения — ребенок 5—6 лет об-
нюхивает и облизывает окружающие его предметы. Наибольшей интен-
сивности кататонический синдром достигает (в первую очередь при ши-
зофрении) при начале заболевания в возрасте 16—17—30 лет. Особенно
эта интенсивность касается ступорозных расстройств. После 40 лет впер-
вые возникающие выраженные кататонические расстройства представ-
ляют редкость. У женщин в возрасте 40—55 лет впервые появляющиеся
кататонические расстройства какое-то время очень напоминают истери-
ческие — экспрессивная речь и мимика, театральное поведение, истери-
ческий ком и т.д. Иногда встречаются симптомы пуэрилизма. У таких
больных нередко существует пассивная подчиняемость и транзиторные
элементы восковой гибкости. Усложнение клинической картины идет
здесь не по линии усиления кататонических расстройств, а по линии раз-
вития нередко массивного депрессивно-параноидного синдрома. Если
во вторую половину жизни или в позднем возрасте встречаются выра-
женные и длительно существующие кататонические расстройства, как
правило, речь идет о больных шизофренией с ранним началом процесса.

Терапия психотропными средствами повлекла за собой отчетливую
редукцию кататонического синдрома. Последний проявляется теперь
преимущественно своими инициальными расстройствами — внезапные
движения или эпизодическое и редуцированное импульсивное возбужде-
ние, нерезко выраженная дурашливость, отдельные эхолалии, эпизоды
мутизма и пассивной подчиняемости, непродолжительные субступороз-
ные состояния — т.н. малый кататонизм. Если еще 15—20 лет назад при
шизофрении нередко встречалась т.н. последовательная или вторичная
кататония (кататонический синдром усложнял предшествующий гал-
люцинаторно-бредовой синдром), существовавшая многие годы, часто
вплоть до смерти больного, то в настоящее время последовательная ка-
татония — редкость. Ее появление у молодых больных так же, как и
развитие выраженного, стойкого кататонического синдрома вообще,
наблюдаемого у больных того же возраста; чаще всего свидетельствует о
недостаточном или неправильном их лечении психотропными средствами.

ЕЕБЕФРЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ — сочетание двигательного и
речевого возбуждения с дурашливостью и изменчивым аффектом. Дви-
гательное возбуждение сопровождается паясничаньем, кривлянием, гри-
масничаньем, шутовским копированием поступков и слов окружающих.
Используя больничную одежду, газеты и т.п., больные придумывают для
себя экстравагантные наряды. Они пристают к окружающим с неуме-

190

стными или циничными вопросами, стремятся им в чем-либо помешать,
бросаясь под ноги, хватая за одежду, толкая и оттесняя. Возбуждение
может сопровождаться элементами регресса поведения. Так, больные
отказываются садиться есть за обеденный стол и едят стоя, в других слу-
чаях они забираются на стол с ногами. Едят не пользуясь ложкой, а хва-
тают еду руками, чавкают, отплевываются, рыгают. Больные то весе-
лы, не к месту смеются и гогочут, то начинают хныкать, визжать, ры-
дать или выть, то становятся напряженными, злобными и агрессивны-
ми. Речь часто в той или иной степени бессвязна, может сопровождать-
ся неологизмами, использованием малоупотребительных слов и вычур-
ных по конструкции фраз, эхолалией. В других случаях больные распе-
вают скабрезные частушки или сквернословят. В структуре гебефрени-
ческого синдрома возникают нестойкие галлюцинаторные и бредовые
расстройства. Нередко отмечаются кататонические симптомы. Если они
постоянны, говорят о гебефрено-кататоническом синдроме.

Гебефренический синдром существует в развернутом виде у боль-
ных молодого возраста. У больных зрелого возраста, в первую очередь
у женщин, гебефренический синдром проявляется преимущественно чер-
тами детскости с капризностью и сюсюканьем. Чаще всего гебефрени-
ческий синдром встречается при шизофрении; изредка при эпилепсии в
состояниях измененного сознания, психозах, связанных с черепно-моз-
говой травмой, реактивных и интоксикационных психозах.

Синдромы помрачения (расстройства) сознания

Клинического определения термина "помрачение сознания" нет.
Существуют только психологические, физиологические и философские
определения сознания. Трудность клинического определения связана с
тем обстоятельством, что данный термин объединяет самые различные
по своим особенностям синдромы. Об этом говорил в своих лекциях
П.Б.Ганнушкин. О.В.Кербиков (1936) приводит слова из его лекции:
"Синдром этот (расстройство сознания — O.K.) почти не поддается опи-
санию. Легче всего охарактеризовать его отрицательным признаком —
неспособностью правильно расценивать окружающее. С качественной
стороны его определяет большее или меньшее — иногда вплоть до пол-
ного угасания — побледнение восприятий". В то же время всем синдро-
мам помрачения сознания свойственен ряд общих черт. Первым дал их
перечень K.Jaspers, 1965.* О состоянии помрачения сознания свиде-
тельствуют:

* K.Jaspers. Allg. Psychopathlogie. Achte unveranderte auflage. 1965, s. 123.

191

1) отрешенность больного от окружающего с неотчетливым, затруд-
ненным, отрывочным его восприятием;

2) различные виды дезориентировки — в месте, времени, окружаю-
щих лицах, ситуации, собственной личности, существующие изолиро-
ванно, в тех или иных сочетаниях или же все одновременно;

3) та или иная степень бессвязности мышления, сопровождаемая сла-
бостью или невозможностью суждений и речевыми нарушениями;

4) полная или частичная амнезия периода помрачения сознания; со-
храняются лишь отрывочные воспоминания наблюдавшихся в тот пе-
риод психопатологических расстройств — галлюцинаций, бреда, зна-
чительно реже — фрагменты событий окружающего.

Первые три признака встречаются не только при помрачении созна-
ния. Они наблюдаются и при других психопатологических расстрой-
ствах, например, при бредовых состояниях, растерянности психоорга-
ническом синдроме и т.д. Так, отрешенность от окружающего встреча-
ется при депрессиях, апатическом синдроме, ступорозных состояниях:
различные виды дезориентировки — при слабоумии, амнестических
расстройствах, некоторых бредовых синдромах; та или иная степень
бессвязности мышления — при маниакальных состояниях, слабоумии,
тяжелых астенических состояниях и т.д. Только сочетание всех четы-
рех признаков делает правомерным диагностику помрачения сознания.
Выделяют несколько форм состояний помрачения сознания.

ОГЛУШЕНИЕ — понижение, вплоть до полного исчезновения, яс-
ности сознания и одновременное его опустошение. Основные проявле-
ния оглушения — повышение порога возбудимости для всех внешних
раздражителей. Больные безучастны, окружающее не привлекает их
внимания. Задаваемые им вопросы больные воспринимают не сразу и
способны осмыслить из них лишь сравнительно простые или только
самые простые. Мышление замедлено и затруднено. Словарный запас
обеднен. Ответы односложные, часто встречаются персеверации. Пред-
ставления бедны и неотчетливы. Двигательная активность снижена: бо-
льные малоподвижны, движения совершаются ими медленно; отмечает-
ся двигательная неловкость. Всегда обеднены мимические реакции.
Постоянно выражены нарушение запоминания и репродукции. Продук-
тивные психопатологические расстройства отсутствуют. Они могут
наблюдаться в рудиментарной форме лишь в самом начале оглушения.
Период оглушения обычно полностью или почти полностью амнези-
руется.

В зависимости от степени глубины понижения ясности сознания вы-
деляют следующие стадии оглушения: обнубиляция, сомнолентность,
сопор, кома. Во многих случаях при утяжелении состояния эти стадии
последовательно сменяют друг друга.

Обнубиляция — "облачность сознания", "вуаль на сознании". Ре-
акции больных, в первую очередь речевые, замедляются. Появляются
рассеянность, невнимательность, ошибки в ответах. Часто отмечается
беспечность настроения. Такие состояния в одних случаях продолжа-
ются минуты, в других, например, при некоторых начальных формах
прогрессивного паралича или опухолей головного мозга, существуют
продолжительные сроки.

Сомнолентность — состояние полусна, во время которого большую
часть времени больной лежит с закрытыми глазами. Спонтанная речь
отсутствует, но на простые вопросы даются правильные ответы. Более
сложные вопросы не осмысляются. Внешние раздражители способны на
некоторое время ослабить симптомы обнубиляции и сомнолентности.

Сопор — патологический сон. Больной лежит неподвижно, глаза зак-
рыты, лицо амимично. Словесное общение с больным невозможно. Силь-
ные раздражители (яркий свет, сильный звук, болевые раздражения) вы-
зывают недифференцированные, стереотипные защитные двигательные
и изредка голосовые реакции.

Кома — полная утрата сознания с отсутствием реакции на любые
раздражители.

Успехи современной реаниматологии позволили выделить при рег-
рессе коматозного состояния особые психопатологические картины —
апаллический синдром и акинетический мутизм.
Чаще всего эти синдромы встречаются в настоящее время после кома-
тозных состояний, вызванных тяжелой черепно-мозговой травмой.

Апаллический синдром (люцидный ступор, пролонги-
рованная кома) — полная аспонтанность с отсутствием реакции на
внешние раздражители — прикосновения, обращение, окружающее
и т.д. Сохраняются реакции на болевые раздражения и глотательный
рефлекс. Могут сохраняться оральные и хватательные рефлексы. Ко-
нечности в ряде случаев застывают в приданном положении. Часты рас-
стройства мочеиспускания и дефекации. Смена сна и бодрствования не
зависит от чередования дня и ночи. При улучшении состояния может
возникать корсаковский синдром.

Акинетический мутизм— сочетание обездвиженности с
отсутствием речи. Больные лежат неподвижно, глаза открыты, взгляд

осмыслен. Сохраняется способность следить за действиями находя-
щихся рядом людей. Акинетический мутизм либо сменяет кому, либо
является стадией регресса апаллического синдрома.

Оглушение встречается при интоксикациях (алкоголь, угарный газ
и т.д.), расстройствах обмена веществ (уремия, диабет, печеночная недо-
статочность), черепно-мозговых травмах, опухолях мозга, сосудистых и
других органических заболеваниях центральной нервной системы.

ДЕЛИРИОЗНЫЙ СИНДРОМ (делирий) — галлюцинаторное по-
мрачение сознания с преобладанием истинных зрительных галлюцина-
ций и иллюзий, образного бреда, изменчивого аффекта, в котором преоб-
ладает страх, двигательное возбуждение. Делирий— самая частая фор-
ма помрачения сознания.

Делириозное помрачение сознания нарастает постепенно и прохо-
дит в своем развитии несколько стадий, описанных впервые
C.Liebermeister'oM (1866) при соматических болезнях.

Симптомы первой стадии становятся заметными обычно к вечеру.
Появляется общая возбужденность. Оживляются и убыстряются рече-
вые, мимические и двигательные реакции. Больные говорливы, в их выс-
казываниях легко возникает непоследовательность, достигающая вре-
менами степени легкой бессвязности. Испытывают наплывы образных,
чувственно-наглядных, в ряде случаев сценоподобных воспоминаний,
относящихся к прошлому, в том числе и давно прошедшему. Движения
приобретают преувеличенную выразительность. Гиперестезия постоян- ;
на: больные вздрагивают при незначительных звуках; им неприятен яр-
кий свет; привычная еда имеет интенсивный запах и вкус. Различные
внешние события, порой самые незначительные, привлекают на момент
их внимание. Настроение изменчиво. Необоснованная радость с оттен-
ком восторженности или умиления легко сменяется подавленностью, бес-
покойством, раздражением, капризностью. Сон поверхностный, преры-
вистый, особенно в первую половину ночи, сопровождается яркими, не-
редко кошмарными сновидениями, тревогой и страхом. На утро отме-
чается слабость и разбитость.

Во второй стадии, на фоне усиления перечисленных расстройств,
возникают зрительные иллюзии. В одних случаях они обыденны по со-
держанию и немногочисленны; в других — множественны, и в части слу-
чаев принимают форму парейдолий. Эпизодически может воз-
никать неточная ориентировка в месте и времени. Перед засыпанием,
при закрытых глазах возникают отдельные или множественные калей-
доскопически сменяющие друг друга гипнагогические галлюцинации.

194

В последнем случае говорят о гипнагогическом дели-
рий. Интенсивность сновидений усиливается. Во время частых про-
буждений больные не сразу отдают себе отчет, что было сном, а что
является реальностью.

На третьей стадии возникают истинные зрительные галлюцина-
ции. Они могут быть единичными и множественными, статичными и под-
вижными, бесцветными и цветными, уменьшенных, обычных или уве-
личенных размеров. В одних случаях в содержании зрительных галлю-
цинаций нельзя выявить какую-либо определенную фабулу и видения
сменяются без какой-либо связи; в других — возникают последователь-
но меняющиеся, связанные по содержанию сцены. В зависимости от эти-
ологического фактора зрительные галлюцинации могут иметь свои от-
личительные черты. Например, зооптические галлюцинации харак-
терны для алкогольного и кокаинового делирия; микроптические гал-
люцинации — для делирия, возникающего при отравлении опиата-
ми; зрительные галлюцинации с тематикой военных эпизодов — для
лиц, перенесших в прошлом черепно-мозговую травму в боевой об-
становке и т.д. При делирий больной всегда является заинтересован-
ным зрителем всего того, что происходит перед его глазами. Его
аффект и поступки соответствуют содержанию видимого. Он охва-
чен любопытством, недоумением, восторгом, страхом, ужасом. С
интересом или завороженностью смотрит или же, напротив, бежит,
прячется, обороняется. Мимика соответствует господствующему
аффекту и действиям. Речевое возбуждение чаще ограничивается
отдельными короткими фразами, словами, выкриками. На третьей
стадии могут возникать также слуховые, тактильные, обонятельные
галлюцинации, отрывочный образный бред. Задаваемые вопросы
больной осмысляет плохо, часто отвечает невпопад. Вместе с тем,
если привлечь его внимание, качество ответов на короткое время
улучшается.

В ряде случаев сценоподобные зрительные галлюцинации приоб-
ретают фантастическое содержание — необыкновенные путешествия,
батальные картины, сцены мировых катаклизмов, массовой гибели лю-
дей — "фантастический" делирий или делириоз-
но-онейроидный синдром. В этом состоянии часто испы-
тывают ощущения быстрого перемещения в пространстве, в том числе
ощущения полета, падения с большой высоты (в шахту, колодец и т.д.).

На третьей стадии развития делирия нарушается ориентировка в
окружающем. Обычно больные ложно ориентированы. Сознание свое-

195

го "я" — самосознание сохраняется всегда. Ночью наблюдается или
полная бессонница, или же неглубокий прерывистый сон возникает лишь
под утро. В первую половину дня симптомы делирия значительно или
полностью редуцируются. Преобладает астения. Во вторую половину
дня психоз возобновляется. Симптомы делирия очень изменчивы, в свя-
зи с чем его клиническая картина определяется то преобладанием од-
них нарушений, то других. На второй и третьей стадиях периодически
могут наблюдаться так называемые люцидные (светлые) промежутки,
продолжающиеся минуты—час. В это время полностью или частично
исчезают характеризующие делирий психопатологические симптомы, в
первую очередь иллюзии и галлюцинации. Появляется правильная ори-
ентировка в окружающем, больные сознают, что бывшие у них рас-
стройства являлись проявлением болезни. Может наблюдаться даже
полная критическая оценка своего состояния.

Развитие делирия чаще ограничивается расстройствами описанных
трех стадий. Они могут последовательно сменять одна другую; могут
ограничиться развитием лишь первой или первой и второй стадии. При
более бурном проявлении болезни первая стадия сменяется очень быст-
ро третьей, например, при отравлении атропином, тетраэтилсвинцом, ан-
тифризом.

Неблагоприятное развитие основного заболевания (сома-
тического, инфекционного, обусловленного интоксикацией и др.) мо-
жет повлечь за собой развитие тяжелых форм делирия — профессиональ-
ного и мусситирующего. В некоторых, в настоящее время сравнитель-
но редких случаях, тяжелые формы делирия сменяют третью стадию; в
других — первую или вторую.

Профессиональный делирий (делирий занятости, бред занятий) —
делирий с преобладанием однообразного двигательного возбуждения в
форме привычных, выполняемых в повседневной жизни действий: еда,
питье, уборка и т.п., или же действий, имеющих прямое отношение к
профессии заболевшего — отпуск товаров, шитье, работа на кассовом
аппарате и т.д. Двигательное возбуждение при профессиональном де-
лирий происходит, как правило, на ограниченном пространстве. Оно
сопровождается или произнесением отдельных слов или же является "не-
мым". Галлюцинации и бред либо отсутствуют, либо рудиментарны.
Люцидных промежутков обычно не бывает. Речевой контакт часто не-
возможен. Иногда удается получить односложный ответ. Его содержа-
ние отражает патологические переживания.

Мусситирующий делирий (делирий с бормотанием, тихий бред)
— делирий с некоординированным двигательным возбуждением, кото-

196

рое лишено целостных действий и однообразно по своим проявлениям,
происходит в пределах постели. Больные что-то снимают, стряхивают,
ощупывают, хватают. Эти действия часто определяют словом "обира-
ние". Речевое возбуждение представляет собой тихое и невнятное про-
изнесение отдельных звуков, слогов, междометий. Вступать в общение
с больными невозможно, они полностью отрешены от окружающего.
Мусситирующий делирий обычно сменяет профессиональный. Профес-
сиональный и особенно Мусситирующий делирий в дневное время мо-
гут сменяться симптомами оглушения. Углубление оглушения в этих
случаях свидетельствует об утяжелении основного заболевания.

В зависимости от этиологического фактора (с наибольшей часто-
той при интоксикациях) делирий может сопровождаться вегетативными
и неврологическими нарушениями. В первой—третьей стадиях из веге-
тативных расстройств отмечаются тахикардия, тахипное, потливость,
колебания уровня артериального давления с тенденцией к его повыше-
нию, а из неврологических симптомов — мышечная гипотония, гипер-
рефлексия, тремор, атаксия, слабость конвергенции, нистагмоид, симп-
том Маринеску. При тяжелых делириях, в первую очередь при мусси-
тирующем, артериальное давление падает, возможно развитие коллап-
тоидных состояний, часто отмечается выраженная гипертермия цент-
рального происхождения, наблюдаются симптомы обезвоживания орга-
низма. Среди неврологических симптомов отмечаются ригидность за-
тылка, симптом Кернига, симптомы орального автоматизма, глазные
симптомы (нистагм, птоз, стробизм, неподвижный взгляд), атетоидные
и хореоформные гиперкинезы.

Продолжительность делирия обычно колеблется от трех до семи
дней. Исчезновение расстройств чаще происходит критически, после
продолжительного сна, реже — литически. Отклонения от средней про-
должительности возможны как в сторону укорочения, так и в сторону
значительного удлинения существования определяющих делирий симп-
томов. В тех случаях, когда делирий проявляется расстройствами, свой-
ственными первой и второй стадиям, и продолжается около суток, го-
ворят об абортивном делирий. У соматически ослаблен-
ных больных, в первую очередь у лиц пожилого возраста, разверну-
тые и тяжелые делириозные картины могут наблюдаться в течение
ряда недель. В этом случае говорят о пролонгированном и
даже хроническом делирий.

Больные, перенесшие развернутый делирий (делирий в третьей ста-
дии), частично помнят содержание переживаний. Обычно эти воспоми-

197

нания носят отрывочный характер и относятся к психопатологическим
симптомам — галлюцинациям, аффекту, бреду. У больных с профессио-
нальным и мусситирующим делирием наблюдается полная амнезия.

Чаще всего делирий сменяется астенией; в ряде случаев вслед за де-
лирием наблюдается появление аффективных расстройств — субдепрес-
сивных и гипоманиакальных: первые возникают чаще у женщин, вто-
рые — у мужчин. Значительно реже, особенно при литическом оконча-
нии психоза, может оставаться резидуальный бред. Тяжелые
делирий нередко сменяются различными проявлениями психоорганичес-
кого синдрома.

Делирий встречается при токсикоманиях, интоксикациях, инфекци-
онных и острых соматических заболеваниях, при сосудистых поражени-
ях головного мозга, старческом слабоумии, черепно-мозговой травме.

ОНЕЙРОИДНЫЙ СИНДРОМ (онейроид, онейроидное помраче-
ние сознания, ониризм, онейрофрения, сновидное фантастически-бредо-
вое помрачение сознания, синдром сноподобной оглушенности, сновид-
ное помрачение сознания) — помрачение сознания с наплывом непроиз-
вольно возникающих фантастических представлений, содержащих ви-
доизмененные фрагменты виденного, прочитанного, услышанного, пе-
режитого, то изолированных, то причудливо переплетающихся с иска-
женно воспринимаемыми деталями окружающего; возникающие карти-
ны — грезы, похожие на сновидения, следуют нередко одна за другой в
определенной последовательности так, что одно событие как бы выте-
кает из другого, т.е. отличаются сценоподобностью; постоянны аффек-
тивные (депрессивные или маниакальные) и двигательные, в том числе
кататонические расстройства.

Термин "онирический бред" использован E.Regis'oM в
1894 г. при описании инфекционных и интоксикационных психозов. Тер-
мин "онейроидный бред" предложен G. de Clerambault'oM в
1909 г. Онейроидное помрачение сознания и в донозологический пери-
од, и особенно в последующем, описывалось преимущественно или чаще
при психозах, относящихся в настоящее, время к рекуррентной шизоф-
рении. Именно при этом заболевании онейроидный синдром возникает
в наиболее законченной форме, а его развитие проходит ряд последо-
вательных этапов.

Начальный этап определяется аффективными расстройст-
вами. Субдепрессивные и депрессивные состояния сопровождаются вя-
лостью, бессилием, капризностью, раздражительностью, немотивирован-
ной тревогой. Гипоманиакальные и маниакальные состояния всегда не-

сут на себе отпечаток восторженности, умиленности, ощущения проник-
новения и прозрения, т.е. сопровождаются симптомами, свойственными
экстазу. Аффективные расстройства сочетаются с нарушениями сна,
аппетита, головными болями, неприятными ощущениями в области
сердца. Начальный этап продолжается недели—несколько месяцев.

В последующем возникает этап бредового настрое-
н и я. Окружающее представляется больному измененным, непонятным,
исполненным зловещего смысла. Появляется или безотчетный страх, или
предчувствие грозящей беды, например, сумасшествия, смерти. Бредо-
вому настроению сопутствуют несистематизированные бредовые идеи,
преимущественно преследования, болезни, гибели. Эпизодически возни-
кают растерянность, бредовая ориентировка в окружающем, бредовое
поведение. Перечисленные расстройства продолжаются часы или дни.
Затем возникает этап бреда инсценировки, значения и интерметаморфо-
зы. Больные говорят, что кругом них происходит какое-то действие, как
в кино или в спектакле, и они являются то их участниками, то зрителями;
окружающее — предметы, люди с их поступками, символизируют нео-
бычные ситуации или же имеют несвойственное им значение; временами
происходит перевоплощение одних лиц в другие; в ряде случаев пере-
воплощение распространяется на окружающие предметы. Клиническая
картина усложняется за счет аффективных вербальных иллюзий, психи-
ческих, в первую очередь идеаторных, автоматизмов, иногда вербаль-
ных галлюцинаций. Периодически возникают речедвигательное возбуж-
дение или, напротив, заторможенность. Нарастает интенсивность аффек-
тивных нарушений, продолжительность бредовой ориентировки и рас-
терянности. Расстройства данного этапа продолжаются несколько дней
или недель.

Дальнейшая трансформация клинической картины сопровожда-
ется развитием этапа острой фантастической парафре-
н и и или ориентированного онейроида (деградирован-
ный ониризм — H.Baruk, 1938). В этом состоянии происходит фантасти-
ческое видоизменение предшествующих психических расстройств —
бреда, в том числе бреда инсценировки и значения, психических автома-
тизмов, ложных узнаваний. Фантастическое содержание приобретают
реальные события, происходящие вокруг больного, а также его прежние
знания и воспоминания, т.е. развивается образный фантастический рет-
роспективный бред.

По особенностям аффекта и бреда выделяют экспансивный и депрес-
сивный типы онейроида: наблюдается или экспансивный бред (величия,

высокого происхождения, мессианства и т.п.), или фантастический бред
депрессивного содержания, в частности различные проявления бреда
Котара. Часто появляется антагонистический (манихейский) бред —
больной является центром противоборствующих сил добра и зла. Могут
возникать сценоподобные зрительные устрашающего содержания гал-
люцинации.

В восприятии и сознании больного наряду с правильной ориенти-
ровкой в своей личности и месте одновременно создается фантастичес-
кое бредовое представление об окружающем и своем положении в нем.
Обстановка воспринимается как историческое прошлое или необычай-
ная ситуация настоящего, как сцены из сказок или из научно-фантасти-
ческой литературы; окружающие люди превращаются в персонажей
этих необычных событий. У таких больных самосознание еще сохраня-
ется — они противопоставляют себя фантастическим переживаниям.
Фантастические бредовые построения легко меняются под влиянием
изменений окружающего, а также аффекта, сновидений, телесных ощу-
щений. На этапе острой фантастической парафрении растерянность
может перемежаться загруженностью. Преобладает или растерянно-па-
тетическое возбуждение, или субступор, сопровождаемые то экстати-
ческим аффектом, то тревожной депрессией или страхом. Нарушается
чувство времени; оно замедляется, ускоряется или же возникает ощу-
щение его исчезновения. Этап острой фантастической парафрении про-
должается часы—несколько дней.

При развитии истинного онейроидав сознании боль-
ного доминируют визуализированные фантастические представления
(грезоподобный бред), которые связаны уже не со сферой восприя-
тия, а с внутренним миром больного. Основу этих представлений со-
ставляет зрительный псевдогаллюциноз. В состоянии онейроида пе-
ред "внутренним оком" больного проходят сцены грандиозных ситу-
аций, в которых он уже сам является главным персонажем соверша-
ющихся событий, т.е. исчезает противопоставление своего "я" пережи-
ваемым ситуациям и возникает расстройство самосознания. Очень час-
то наблюдается диссоциация между содержанием сознания и двигатель-
ной сферой, в которой преобладают изменчивые по интенсивности, но
в целом неглубокие симптомы кататонического ступора, сменяющиеся
на некоторое время эпизодами патетического или бессмысленного воз-
буждения. Обычно больные безмолвны, речевое общение с ними почти
всегда невозможно.

Истинный онейроид является всегда кульминацией в развитии при-
ступа рекуррентной шизофрении. Он может длиться несколько часов или

200

дней и чередоваться с ориентированным онейроидом. Редукция симпто-
мов онейроида происходит постепенно, в порядке, обратном их появле-
нию. Больные воспроизводят достаточно подробно содержание психо-
патологических расстройств периода помраченного сознания и тем пол-
нее, чем более улучшается их психическое состояние; окружающие со-
бытия в значительной мере или полностью амнезируются. Этапность и
симптоматология онейроида, возникающего при шизофрении, не встре-
чаются ни при каком другом психическом заболевании. Поэтому эту
форму онейроида можно обозначить как эндогенную, в противополож-
ность онейроидному помрачению сознания, которое можно назвать экзо-
генно-органическим и которое возникает при ряде психических заболе-
ваний — острых металкогольных, симптоматических и сосудистых пси-
хозах, эпилепсии, болезни Крепелина, изредка при сенильных психозах.
При всех перечисленных заболеваниях, исключая сенильные, психозы
протекают в форме приступов, и онейроидное помрачение сознания при
них, обычно как и при шизофрении, является кульминационным этапом в
развитии болезни.

Предшествующие онейроиду психопатологические расстройства
отражают особенности соответствующих нозологических форм. Так, при
белой горячке, симптоматических и сосудистых психозах, а также при
психозах, возникающих в остром периоде черепно-мозговой травмы,
начальным расстройством является соматогенная астения, сменяющаяся
либо делирием, либо симптомами оглушения; при алкогольном галлю-
цинозе, некоторых симптоматических психозах — соматогенная асте-
ния, усложняющаяся вербальным галлюцинозом; при психозах, возника-
ющих в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы и при эпилепсии,
наблюдаются астения и сумеречное помрачение сознания с бредом, зри-
тельными и вербальными галлюцинациями или же только последние; при
болезни Крепелина (одна из форм пресенильных психозов) онейроиду
предшествуеттревожно-ажитированная депрессия. При всех указанных
заболеваниях онейроидному помрачению сознания свойственны сход-
ные проявления. Сравнительно редко наблюдаются последовательно
развивающиеся картины, объединенные общей фабулой. Обычно возни-
кают лишь отдельные эпизоды какого-либо события, например, связан-
ного с космическим путешествием. В ряде случаев происходит смена
нескольких фантастических сцен, не связанных друг с другом по смыс-
лу. Сцены фантастического содержания могут сменяться сценами из
обыденной жизни. Онейроидное помрачение сознания перемежается с
предшествующими ему симптомами психоза. Так, при белой горячке

201

сцены войн, пребывания в экзотической стране и т.п. неоднократно
сменяются зооптическими зрительными галлюцинациями, страхом,
двигательным возбуждением. Расстройства самосознания, как пра-
вило, не наступает. Больной, находящийся в условях фантастических
ситуаций, хотя и принимает в них участие, но при этом остается самим
собой. Очень часто, особенно при металкогольных психозах, боль-
ной, попадая в необычную ситуацию, остается в своей привычной или
же в больничной одежде, т.е. его реквизит часто не соответствует со-
держанию фантастических сцен. Аналогичный факт наблюдается при
эпилептическом и травматическом онеироиде. Сопутствующие оней-
роиду психопатологические расстройства, например, психические
автоматизмы, исключая зрительный псевдогаллюциноз, фрагментар-
ны, транзиторны, часто отсутствуют вовсе; состояния заторможенно-
сти или возбуждения лишены кататонических черт.

Продолжительность экзогенно-органического онейроида колеблет-
ся от часа (или даже меньше) до нескольких дней; редукция происходит
чаще критически. Онейроид экзогенно-органического генеза, как и дру-
гие формы помрачения сознания, в первую очередь делирий и сумереч-
ные состояния, часто сменяется переходными синдромами
В и к к а* в виде астении, резидуального бреда, конфабулеза, психоор-
ганического синдрома и т.д. Воспоминания об онеироиде экзогенно-
органического генеза чаще фрагментарны, нередко бедны. Во многих
случаях наблюдается ретардированная амнезия: вначале больной по-
мнит содержание психоза, а затем забывает.

Развитие онейроида при экзогенно-органических психозах часто
свидетельствует о тенденции болезни развиваться в сторону утяжеле-
ния. При смене или усложнении онейроида оглушением или аменцией
прогноз психоза и самого заболевания в целом в данное время стано-
вится менее благоприятным.

АМЕНЦИЯ (аментивный синдром, аментивное помрачение созна-
ния) — форма помрачения сознания с преобладанием бессвязности речи,
моторики и растерянностью.

* Переходные синдромы Викка (H.Wieck, 1956) — группа неспецифичес-
ких синдромов (астенических, аффективных, бредовых, органических — Кор-
саковский синдром и др.), возникающих при различных экзогенно-органичес-
ких психозах. Развиваются либо до, либо после состояния помрачения созна-
ния. Могут последовательно сменяться друг другом, например, аффективные —
астеническим; тревожно-бредовые — апатическим ступором. Первоначально
описание значительной части переходных синдромов принадлежит А.В.Снеж-
невскому (1940).

202

Речь больных состоит из отдельных слов обыденного содержания,
слогов, нечленораздельных звуков, произносимых тихо, громко или на-
распев с одними и теми же интонациями. Часто наблюдаются персеве-
рации. Настроение больных изменчиво — то подавленно-тревожное, то
несколько повышенное с чертами восторженности, то безразличное. Со-
держание высказываний всегда соответствует преобладающему в дан-
ный момент аффективному фону: печальное— при депрессивном, с от-
тенком оптимизма — при повышенном аффекте.

Двигательное возбуждение при аменции происходит на ограничен-
ном пространстве, обычно в пределах постели. Оно исчерпывается от-
дельными, не составляющими законченного двигательного акта движе-
ниями: больные вертятся, совершают вращательные движения, изгиба-
ются, вздрагивают, откидывают в стороны конечности, разбрасывают-
ся в постели. Такого рода возбуждение называют метанием (я к т а ц и -
е и). В ряде случаев двигательное возбуждение на короткое время сме-
няется ступором. Речевое и двигательное возбуждения могут сосущество-
вать, но могут возникать и в отдельности.

Вступить в словесное общение с больными не удается. По отдель-
ным их высказываниям можно сделать заключение о наличии у них
аффекта недоумения и смутного сознания своей беспомощности — сим-
птомов, постоянно встречающихся при растерянности. О растеряннос-
ти свидетельствует и обычно недоумевающее выражение лица больных.
Периодически речедвигательное возбуждение ослабевает и может на
какое-то время исчезнуть совсем. В такие периоды обычно преоблада-
ет депрессивный аффект. Прояснения сознания при этом не происходит.
Бред при аменции отрывочен, галлюцинации — единичны.

Основываясь на преобладании тех или иных расстройств — ступо-
ра, галлюцинаций, бреда, — выделяют соответствующие отдельные фор-
мы аменции — кататоническую, галлюцинаторную, бредовую. Выде-
ление таких форм очень условно. В ночное время аменция может сме-
ниться делирием. В дневное время при утяжелении аменции возникает
оглушение. Продолжительность аменции может составить несколько
недель. Период аментивного состояния полностью амнезируется. При
выздоровлении аменция сменяется или продолжительно существую-
щей астенией, или психоорганическим синдромом.

Аменция возникает чаще всего при острых и протрагированных сим-
птоматических психозах. Ее появление свидетельствует о неблагопри-
ятном развитии основного заболевания.

СУМЕРЕЧНОЕ ПОМРАЧЕНИЕ СОЗНАНИЯ (сумеречное созна-
ние; "сумерки") — внезапная и кратковременная (минуты, часы, дни —

203

реже более продолжительные сроки) утрата ясности сознания с полной
отрешенностью от окружающего или с его отрывочным и искаженным
восприятием при сохранении привычных автоматизированных действий.

По особенностям клинических проявлений сумеречное помрачение
сознания разделяется на простую и "психотическую" формы, между ко-
торыми нет четких границ.

Простая форма развивается внезапно. Больные отключаются от ре-
альности. Перестают отвечать на вопросы. Вступить с ними в общение
невозможно. Спонтанная речь или отсутствует, или ограничивается сте-
реотипным повторением отдельных междометий, слов, коротких фраз.
Движения то обеднены и замедлены — вплоть до развития кратковре-
менных ступорозных состояний, то возникают эпизоды импульсивного
возбуждения с негативизмом. В части случаев сохраняются последова-
тельные, чаще — сравнительно простые, но внешне целенаправленные
действия. Если они сопровождаются непроизвольным блужданием, го-
ворят об амбулаторном автоматизме. Длящийся минуты
амбулаторный автоматизм называют фугой, или трансом; ам-
булаторный автоматизм, возникающий во время сна, — сомнамбу-
лизмом или л у н а т из м о м. Восстановление ясности сознания
происходит обычно постепенно и может сопровождаться возникно-
вением ступидности — преходящим резким обеднением психической
деятельности, в связи с чем больные кажутся слабоумными. В ряде
случаев наступает терминальный сон. Простая форма сумеречного
помрачения сознания длится обычно минуты—часы и сопровождает-
ся полной амнезией.

"Психотическая" форма — сумеречного помрачения сознания со-
провождается галлюцинациями, бредом и измененным аффектом. Возни-
кает относительно постепенно. Восприятие больными окружающего ис-
кажено существованием продуктивных расстройств. О них можно уз-
нать из спонтанных высказываний больных, а также потому, что словес-
ное общение с ними в той или иной мере сохраняется. Слова и действия
больных отражают существующие патологические переживания.

Из галлюцинаций преобладают зрительные с устрашающим содер-
жанием. Нередко они чувственно ярки, сценоподобны, окрашены в раз-
ные цвета (красный, желтый, белый, синий), мерцают или сверкают. Ха-
рактерны подвижные теснящие зрительные галлюцинации — надвигаю-
щаяся группа людей или приближающаяся отдельная фигура; мчащийся
на больного транспорт — автомобиль, самолет, поезд; подступающая
вода, погоня, обрушивающиеся здания и т.п. Галлюцинации слуха —

204

это фонемы, часто оглушительные —гром, топот, взрывы; галлюцина-
ции обоняния чаще неприятны —запах горелого, мочи, жженного пера.
Преобладает образный бред с идеями преследования, физического унич-
тожения, величия, мессианства; часто встречаются религиозно-мисти-
ческие бредовые высказывания. Бред может сопровождаться ложными
узнаваниями. Аффективные расстройства интенсивны и отличаются на-
пряженностью: страх, исступленная злоба или ярость, экстаз. Двигатель-
ные расстройства проявляются чаще всего возбуждением в форме бес-
смысленных разрушительных действий, направленных на неодушевлен-
ные предметы, окружающих людей. Его могут сменять непродолжитель-
ные состояния обездвиженности вплоть до ступора.

Сумеречное помрачение сознания с продуктивными расстройствами
бывает непрерывным и альтернирующим — со спонтанным исчезновени-
ем на короткое время многих и даже всех симптомов психоза и их после-
дующим повторным возникновением. Продолжительность состояния рас-
строенного сознания колеблется от часов до 1—2 нед. Исчезновение
болезненных расстройств нередко происходит внезапно. Амнезия после
сумеречного помрачения сознания, сопровождаемого продуктивными
расстройствами, может быть частичной (в сознании больного на разные
сроки остаются фрагменты психоза, чаще всего содержание зрительных
галлюцинаций и сопровождающего их аффекта), ретардированной или
полной. Для больных с сумеречным помрачением сознания, в том числе и
сопровождаемого неполной амнезией, является характерным их отноше-
ние к совершаемым в психозе общественно опасным деяниям (убийство и
прочие). Они относятся к ним как к чуждым, совершенным кем-то другим.

Встречаются варианты сумеречного помрачения сознания с продук-
тивными расстройствами.

Ориентированное сумеречное помрачение сознания отличается тем,
что больные в самых общих чертах знают, где они находятся и кто их
окружает. Обычно оно развивается на фонетяжелой дисфории.

Патологическое просоночное состояние (опьянение сном). Возника-
ет при замедленном пробуждении от глубокого сна, сопровождаемого
яркими, в том числе и кошмарными сновидениями. От сонного торможе-
ния прежде всего освобождаются функции, относящиеся к движениям, в
то время как высшие психические функции, и в их числе сознание, оста-
ются в той или иной степени заторможенными. У полупроснувшегося
человека остаются сновидения, воспринимаемые им как действитель-
ность. Они переплетаются с неправильным восприятием окружающего,
могут сопровождаться страхом и способны повлечь за собой двигатель-

205

ное возбуждение с агрессивными поступками. Патологическое просо-
ночное состояние заканчивается сном. В памяти могут сохраниться об-
рывки бывших сновидений.

Наряду с перечисленными формами сумеречного помрачения созна-
ния встречаются "сумерки", которые можно определить как истери-
ческие. Они возникают после психических травм. Вариантом истери-
ческого сумеречного состояния является синдром Ганзера
(S.Ganser, 1897). При нем на фоне помрачения сознания возникают ха-
рактерные расстройства. Это прежде всего симптом "миморечи" — не-
правильные ответы на задаваемые больному вопросы. "Миморечь" при
синдроме Ганзера всегда существует в контексте беседы с больным. По
этой причине И.Н.Введенский (1904, 1905) предложил называть такую
форму миморечи "симптомом неправильных ответов", а термином "ми-
моречь" характеризовать сходные с психогенной миморечью ответы
больных шизофренией с кататоническими расстройствами. Помимо
речевых расстройств при синдроме Ганзера наблюдаются симптом "ми-
модействия" — невозможность выполнить простейшие инструкции, ис-
терические расстройства чувствительности и в ряде случаев зрительные
галлюцинации. Психоз длится несколько дней и сопровождается тоталь-
ной амнезией. В ряде случаев синдром Ганзера сменяется псевдодемен-
цией (K.Wernicke, 1906), при которой психические расстройства про-
являются в "нарочито" неправильных действиях (например, больной не-
правильно пытается зажечь спичку и т.д.), грубых ошибках при реше-
нии простейших задач, кажущейся потере элементарных знаний, возни-
кающих на фоне истерически суженного сознания.

Сумеречное помрачение сознания встречается чаще всего при эпи-
лепсии и травматических поражениях головного мозга; реже — при ос-
трых симптоматических, в том числе интоксикационных психозах. Па-
тологическое просоночное состояние может возникать при алкогольном
опьянении и хроническом алкоголизме.

Синдромы помраченного сознания возникают в любом возрастном
периоде. У детей чаще всего встречаются неразвернутые и кратковре-
менные делириозные состояния. Может наблюдаться сумеречное помра-
чение сознания, то в форме снохождения или сноговорения, то в форме,
несколько напоминающей "истерические сумерки". Во всех этих слу-
чаях отмечается полная амнезия эпизода. Изредка у детей встречаются
расстройства сознания, близкие к онейроиду. И в этих случаях, и при
развитии делирия ребенок обычно не в состоянии четко передать содер-
жания бывших расстройств, ограничиваясь констатацией того, что "что-

206

то было". В молодом и зрелом возрасте синдромы помрачения сознания
наиболее четко очерчены. Если во время психоза происходит смена
одного вида помрачения сознания другим, то определить вновь появив-
шуюся форму обычно можно без большого труда. В позднем возрасте
можно встретить все те основные формы помраченного сознания, что
возникают и у лиц зрелого возраста. Однако здесь состояния помраче-
ния сознания определяются рядом особенностей. Например, часто от-
мечаются неглубокие делирии, не сопровождаемые наплывом сенсор-
ных расстройств и вегетативно-неврологическими симптомами. Встре-
чаются делирии, по внешним проявлениям неотличимые от профессио-
нального и мусситирующего, и вместе с тем с такими больными в ряде
случаев можно вступить в разговор, из которого иногда удается полу-
чить сведения и о больном, и о том, где он находится. Онейроидное
помрачение сознания встречается редко и обычно (судя по высказывани-
ям больных в период психоза и после него) бедно содержанием. Вместе
с тем обе эти формы помрачения сознания обычно сопровождаются
выраженной амнезией субъективных переживаний. Двигательное воз-
буждение при всех формах помраченного сознания, где оно может
существовать, у лиц пожилого возраста или рудиментарно — "в пре-
делах постели", или проявляется стереотипными движениями, дале-
кими от сложных координированных действий больных молодого и сред-
него возраста. Очень часто вслед за состоянием помрачения сознания у
пожилых больных можно выявить появление или отчетливое необрати-
мое усиление расстройств, свойственных психоорганическому синдро-
му. Особенно часто это наблюдается у больных, перенесших амен-
цию или оглушение сознания. Отчетливо выраженная амнезия субъек-
тивных переживаний влечет за собой меньшую частоту развития у
больных позднего возраста такого расстройства, как резидуальный
бред. Можно сказать, что состояния помрачения сознания, встречаю-
щиеся у детей и у лиц позднего, особенно старческого возраста, опре-
деленно имеют черты сходства: они бедны содержанием и сопровож-
даются отчетливой амнезией.

DELIRIUM ACUTUM (мания Белла, острая психотическая азоте-
мическая энцефалопатия) — сочетание глубокого помрачения сознания
аментивно-онейроидного типа, сопровождаемого непрерывным дви-
гательным возбуждением, с вегетативно-неврологическими и обменны-
ми нарушениями. Для delirium acutum характерно злокачественное
(галопирующее) развитие симптомов болезни с частым смертельным
исходом.

207

Первое описание delirium acutum (delire aigu) принадлежит
I.F.Calmeil'nio (1859). Термин delire aigu употребляется во французской
психиатрии и в настоящее время.

В продромальном периоде, продолжающемся часы или дни, преоб-
ладают неспецифические жалобы — чувство физического недомога-
ния, головные боли, расстройство сна с кошмарными сновидениями.
Настроение то капризно-подавленное, то, напротив, умиленно-опти-
мистическое. В период полного развития болезненных расстройств в кар-
тине delirium acutum доминирует интенсивное, в ряде случаев неисто-
вое, некоординированное двигательное возбуждение с негативизмом.
Возбуждение происходит на ограниченном пространстве, обычно в пре-
делах постели. Речь бессвязна и состоит из отдельных слов или выкри-
ков. Присоединение гиперкинезов (хореатического, атетоидного, миок-
лонического), клонических и тонических судорог, жевательных движе-
ний, эпилептиформных припадков, а также появление "немого" возбуж-
дения, сменяемого периодами адинамии — признаки утяжеления состо-
яния. Всегда существует помрачение сознания, обычно в форме амен-
ции или онейроида. Им сопутствуют отдельные галлюцинации, бредо-
вые высказывания, тревожно-депрессивный аффект или страх. Общение
с больными затруднено или просто невозможно. Часто квалифицировать
состояние помрачения сознания трудно, в связи с чем его определя-
ют как спутанное.

Вегетативные расстройства проявляются тахикардией, резкими пе-
репадами величин артериального давления, преимущественно в сторо-
ну его понижения — вплоть до развития коллапсов, тахипное, профуз-
ным потом; постоянна гипертермия (до 40—41°) центрального происхож-
дения. Для обменных нарушений характерны: прогрессирующая по мере
утяжеления состояния азотемия, резко выраженное обезвоживание, со-
провождаемое олигурией, сниженный уровень калия в плазме. Обычно
наблюдается лейкоцитоз с увеличением числа нейтрофилов. Часто воз-
никает прогрессирующее похудание — вплоть до кахексии. Характе-
рен внешний облик больных: заостренные черты лица, запавшие глаза,
сухие, запекшиеся губы, сухой морщинистый язык (язык попугая). Кож-
ные покровы чаще бледные, иногда с землистым или цианотичным от-
тенком. Легко возникают множественные кровоподтеки. При отсутствии
лечения, спустя несколько дней—неделю после развития манифестных
симптомов delirium acutum, наступает смерть в состоянии гипертерми-
ческой комы. Применение современных методов лечения позволяет со-
хранить больному жизнь. Delirium acutum чаще всего наблюдается при

208

шизофрении, развивающейся в форме приступов (рекуррентной и при-
ступообразно-прогредиентной), а также при старческом слабоумии,
прогрессивном параличе (галопирующей форме), послеродовых психо-
зах и психозах в связи с септическими состояниями. Клиническая кар-
тина болезни Крепелина с острой алкогольной энцефалопатией Гайе-
Вернике соответствует тому, что наблюдается при delirium acutum.
Французские психиатры считают, что delirium acutum в одних случаях
представляет собой не синдром, а самостоятельное заболевание, а в
других — возникает в качестве синдрома при различных токсико-ин-
фекционных процессах — вторичные симптоматические формы delirium
acutum.

Припадки *

Припадки (пароксизмы) — внезапно развивающиеся, кратковремен-
ные (секунды—минуты, много реже часы—дни) состояния изменения яс-
ности сознания — вплоть до полного его отключения, сопровождаемые
двигательными расстройствами, в первую очередь в форме судорог.
Припадкам обычно свойственно критическое окончание, повторяемость
и однотипность клинических проявлений — развитие по типу "клише".

"Ни в одном случае судорог или случайной потери сознания я не
стремился установить, приближаются ли они к известному клиническо-
му стандарту, к генуинной эпилепсии. В каждом случае я старался най-
ти место поражения, вызывающее припадки, и тот процесс, который к
этому приводит. У меня в мозгу первым возникает не вопрос: "Эпилеп-
сия ли это?", а вопрос: "Где находится поражение, вызывающее по вре-
менам чрезмерный разряд?" Для меня мало значит, называется ли эпи-
лептическим случай судорог или другой пароксизмальный нервный
припадок, т.к. я стараюсь выявить, имеется ли такая часть мозга, от
деятельности которой внезапно развиваются судороги".** Это слова
невропатолога. Однако они имеют важное значение и для тех, кто изу-
чает психиатрический аспект эпилепсии. Совсем не случайно оказалось,
что эта, высказанная в 1870 году, точка зрения явилась во многом про-
граммной в вопросе изучения эпилепсии вообще. Свидетельство тому —
принятая в Нью-Йорке в 1969 году международная классификация при-

* Раздел написан Н.Г.Шумским.

* * J.H.Jackson. Selected writings of John Hughlings Jackson, vol. I on epilepsy
and epileptiform convulsions. 1931, p. 78.

209

падков, в основу которой положены данные электроэнцефалографии,
соотнесенные с клиническими фактами. Эта классификация позволяет
делать выводы о локализации очага поражения в головном мозге, яв-
ляющегося источником припадка. После введения в Нью-Йоркскую
классификацию некоторых изменений (П.М.Сараджишвили, 1972) ее
начали использовать в практических целях отечественные неврологи и
психиатры.

Краткая классификация эпилептических припадков*

А. ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ ПРИПАДКИ.

I. Судорожные генерализованные припадки. П. Малые припадки
(petits raaux) — абсансы. III. Полиморфные припадки.

Б. ФОКАЛЬНЫЕ (ПАРЦИАЛЬНЫЕ) ПРИПАДКИ.

I. Двигательные припадки. II. Сенсорные припадки. III. Висцераль-
но-вегетативные припадки. IV. Припадки с психопатологическими фе-
номенами. V. Вторично генерализованные припадки.

В. ГЕМИКОНВУЛЬСИВНЫЕ ПРИПАДКИ.

Припадкам в части случаев предшествуют две группы расстройств:
продромальные явления и (или) ауры.

Продромальные явления (продромы — W.R.Gowers, 1901)
возникают за несколько часов или дней до начала припадка. Встреча-
ются вегетативно-соматические и психические предвестники припадков.
Первые обычно проявляются головными болями — то общими, то ло-
кализованными в одной половине головы, в части случаев напоминая
мигрень (светобоязнь, тошнота, головокружение); тахикардией, непри-
ятными ощущениями в области сердца или желудочно-кишечного трак-
та, горечью во рту, тошнотой, расстройствами в сфере витальных вле-
чений (булимия или, напротив, та или иная степень утраты чувства го-
лода) зевотой, чиханием, зудом, эритемой, полиурией. Психические пред-
вестники припадков наблюдаются чаще. Это прежде всего изменения
настроения. Возникает раздражительность, угрюмость, неясная трево-
га, подавленность или, напротив, чрезмерная веселость с оптимистич-
ностью и ощущением полного физического и психического здоровья —
вплоть до состояний "судорожной" — возникающей короткими вспыш-
ками или постоянной восторженности. Иногда больные выглядят сон-

* Сараджишвили П.М., Геладзе Т.Ш. Эпилепсия. — М.: Москва 1977
с. 114.

210

ливыми, как бы погруженными в самих себя; на лице то отсутствую-
щий взгляд, то выражение мечтательности или восторженности. В не-
которых случаях в период продрома возникают импульсивные явления,
такие как бродяжничество, сексуальные эксцессы, внезапные разруши-
тельные поступки. Встречаются сенестопатические расстройства, а
также различные ипохондрические высказывания — то отражающие
измененное физическое и психическое самочувствие, то как будто ли-
шенные определенной внешней причины. Продромальные явления встре-
чаются примерно у 10% больных, страдающих припадками.

Аура (предвестник припадка; симптом — сигнал; H.Gastaut,
1975) — кратковременные, длящиеся секунды расстройства (двигатель-
ные, чувственные, психические), возникающие на фоне измененного или
достаточно ясного сознания. Измененное сознание не сопровождается
амнезией происшедшего с больным эпизода (при одновременном запа-
мятовании того, что происходило в это время вокруг), а ясное созна-
ние нередко сопровождается амнезией происходивших кругом боль-
ного событий или нечетким их восприятием и последующим воспо-
минанием.

Прежде считалось, что аура является предвестником собственно
эпилептического припадка. К настоящему времени эта точка зрения ус-
тупила место убеждению, согласно которому именно аура представля-
ет собою припадок. Следующие за аурой судорожные и иные расстрой-
ства — всего лишь генерализация процесса возбуждения в головном
мозге. Весь пароксизм может ограничиться аурой. В существующей
литературе термины аура и припадок нередко используются в качестве
синонимов. Эту мысль одними из первых высказали В.Пенфилд и Т.Э-
риксон.* Симптоматология ауры часто позволяет сделать предположи-
тельный вывод о локализации очага, являющегося источником пароксиз-
мальных расстройств. Поэтому особо важное значение характер ауры
имеет в тех случаях, когда речь идет о фокальных припадках. Некото-
рые авторы (H.Gastaut, 1975) отождествляют ауру с начальными про-
явлениями фокального припадка, сопровождаемого или не сопровождае-
мого последующей судорожной генерализацией: так, например, термин
"эпигастральный эпилептический припадок" является эквивалентом тер-
мина "эпигастральная аура" и может быть употреблен вместо последне-
го**. По данным W.R.Gowers'a (1901), аура встречается в 57% случа-

* Пенфилд В., Эриксон Т. Эпилепсия и мозговая локализация. Пер. с
англ. М.: Медгиз, 1949, с. 81.

** Гасто X. Терминологический словарь по эпилепсии. Пер. с англ. Жене-
ва, 1975, с. 17.

211

ев эпилепсии; сходные цифры опубликованы и С.Н.Давиденковым
(1960), обнаружившим ауру у 68,3% исследованных им больных. По
мнению O.Binswanger'a (1913), аура встречается в 37%; А.С.Тиганов
(1983) считает, что эта цифра соответствует данным современных на-
блюдений.

Различают ауры двигательные, сенсорные, вегетативные и психи-
ческие (П.М.Сараджишвили, 1975).

Двигательная (моторная) аура проявляется судорожны-
ми сокращениями отдельных мышц, групп мышц, жевательно-глотатель-
ными движениями, перебираниями руками, криком, пением, пароксиз-
мами ходьбы или бега и т.д.

Сензорная аура проявляется различными патологическими
ощущениями в лице, конечностях, туловище (онемение, боль, сжатие,
растяжение, давление, чувство жара, жжения или, напротив, холода и
т.д.), а также расстройствами со стороны слуха, зрения, обоняния, вку-
са, вестибулярного аппарата — слуховая, зрительная, обонятельная,
вкусовая, вестибулярная ауры.

Вегетативная аура проявляется в форме секреторных (слюно-
течение, слезотечение), вазомоторных (покраснение, побледнение, пото-
отделение и др.), респираторных, сосудистых, висцеральных (например,
разлитая боль в области груди, живота и т.д.) расстройств.

Психическая аура проявляется иллюзиями, галлюцинация-
ми, психосензорными расстройствами, явлениями деперсонализации, де-
реализации, разнообразными нарушениями мышления.

В связи с тем, что существует определенная тенденция отождеств-
лять ауру с припадком, возможно, следует говорить об ауре в тех слу-
чаях, когда вслед за ней возникают парциальные или генерализован-
ные судорожные расстройства. В тех случаях, когда все ограничивает-
ся толькой аурой — следует говорить о соответствующем бессудорож-
ном припадке.

ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ ПРИПАДКИ. Припадок эпилептический
большой (grand mal, припадок большрй судорожный, припадок эпилеп-
тический тонико-клонический) — п. э., протекающий с потерей созна-
ния, падением, нередко непроизвольным мочеиспусканием и дефекаци-
ей, тоническими судорогами, переходящими в клонические, и заканчи-
вающийся комой, сменяющейся сопором и глубоким сном*. При боль-
шом эпилептическом припадке выделяют девять периодов (фаз): про-

* Энциклопедический словарь медицинских терминов. М., т. 2, 1983,

с. 371.

212

дромальные явления (см. выше), ближайшие предвестники — ауры (см.
выше), потеря сознания, падение, судороги тонические, судороги кло-
нические, кома, состояние постэпилептического истощения (сопор, сон
и т.д.), межприпадочный период (Д.А.Марков, 1987). Некоторые из этих
периодов, например, продромальные явления и аура, могут отсутство-
вать. Собственно припадок начинается внезапным отключением созна-
ния, о появлении которого может говорить отсутствующее выражение
лица или же пристально устремленный в пространство взгляд. Больной
бледнеет, падает, как подкошенный, нередко испуская нечленораздель-
ный крик. Чаще всего падение происходит вперед, реже — назад и еще
реже — в стороны. У каждого больного падение происходит обычно в
одном и том же направлении. Наступившее тоническое сокращение
мышц влечет за собой оцепенение больного в определенном положении.
Обычно голова больного запрокидывается (реже наклонена вниз), вер-
хние конечности чаще сгибаются в локтевых суставах, пальцы сжима-
ются в кулак, нижние конечности или разгибаются и поднимаются не-
сколько вверх, или же, согнутые в коленных и тазобедренных суставах,
приводятся к животу. Челюсти сжимаются, зубы стискиваются. В ряде
случаев происходят прикусы языка или слизистой щек. Грудная клет-
ка и диафрагма находятся в это время в положении выдоха. Поэто-
му первоначальная бледность лица сменяется его посинением или
темно-багровым цветом. Зрачки расширяются и не реагируют на
свет. Пульс не прощупывается. Тоническая фаза продолжается
20—30 секунд, иногда примерно минуту.

Фаза клонических судорог. Вначале появляются единичные беспо-
рядочные судорожные движения в отдельных группах мышц, начиная с
век и пальцев рук. При их усилении возникают более резкие сгибания и
разгибания конечностей, больше выраженные в руках, чем в ногах. Кло-
нические судороги появляются также в мышцах туловища, шеи, в мус-
кулатуре лица, т.е. происходит их генерализация. Голова быстро пово-
рачивается в стороны; глазные яблоки совершают нистагмоидные и вра-
щательные, а нижняя челюсть — жевательные движения. Из-за клони-
ческих судорог лицевой мускулатуры, в частности жевательных мышц,
на лице у больных появляются гримасы. Первоначально размах клони-
ческих судорог увеличивается, затем ослабевает, и постепенно ритм их
урежается. Во время фазы клонических судорог может наблюдаться не-
произвольное мочеиспускание (чаще у женщин), реже дефекация. В связи
с повышенным выделением слюны и секрета из бронхов, изо рта появля-
ется пена и пузыри, часто окрашенные кровью, что связано с прикусами

213

языка и слизистой щек. В конце клонической фазы появляется учащен-
ное, часто усиленное шумное дыхание, тахикардия. Фаза клонических
судорог продолжается от 1 до 3-х минут и заканчивается расслаблением
мускулатуры —то относительно постепенным, то внезапным, нередко с
глубоким вздохом. Клонические судороги не сопровождаются значитель-
ным перемещением тела больного, и таким образом большой эпилепти-
ческий припадок происходит на ограниченном пространстве— "требует
мало места".

Во время коматозной фазы больной лежит неподвижно, с расслаб-
ленной мускулатурой, не реагирует на различные раздражители. Зрач-
ковые, роговичные, сухожильные и другие рефлексы отсутствуют. Цвет
лица пепельно-серый. Кожа покрыта потом. Дыхание шумное, порой
стерторозное. Так продолжается 15—30 минут. Затем появляются от-
дельные движения, и больной начинает походить на глубоко спящего
человека. У одних больных сознание восстанавливается затем доста-
точно быстро. В части случаев восстановление ясности сознания про-
исходит постепенно. У таких больных могут возникать различные фор-
мы сумеречного помрачения сознания. По миновании припадка боль-
шинство больных испытывают слабость, разбитость, головные боли, по-
вышенную потливость. Часто отмечается бедная словами речь (олиго-
фазия). Возникает сон, длящийся несколько часов. Иногда слабость и
разбитость продолжаются в течение нескольких дней после припадка.
Воспоминаний о периоде припадка не остается. О том, что припадок
был, больные знают на основании плохого самочувствия, неопрят-
ности мочой, а особенно — по следам прикусов.

Большие эпилептические припадки не во всех случаях проходят все
перечисленные фазы. Прежде всего это относится к тоническим и кло-
ническим судорогам, которые могут отсутствовать, возникать по отдель-
ности или же оставаться неразвернутыми. В этих случаях говорят о боль-
ших абортивных эпилептических припадках.

К генерализованным припадкам относятся клонические, миоклони-
ческие* и тонические пароксизмы, наблюдаемые главным образом у
детей.

Припадок клонический характеризуется потерей сознания, ритмич-
ными двусторонними клоническими судорогами, распространяющи-

* Миоклония — кратковременное быстрое сокращение мышечных
групп или отдельных мышц, вызывающее или не вызывающее движения
тела.

214

мися по всему телу, разнообразными вегетативными расстройствами.
Продолжается около одной минуты.

Припадок миоклонический (припадок миоклонических судорог) оп-
ределяется потерей сознания и возникновением судорог мышц головы,
шеи, верхних конечностей, реже — всего тела. Припадок продолжает-
ся секунды—минуты.

Припадок тонический характеризуется помрачением сознания, раз-
нообразными вегетативными расстройствами и выраженными двусто-
ронними тоническими судорогами с частичным опистотонусом и подня-
тием полусогнутых рук над головой. Продолжительность — 5—20 се-
кунд.

Эпилептический статус (эпилептическое состояние, припадок эпи-
лептический постоянный, grand mal Status epilepticus) — возникновение
серии эпилептических припадков, в промежутках между которыми не
происходит восстановления ясности сознания, т.е. у больного остаются
симптомы комы, сопора или выраженного оглушения. В отечествен-
ной литературе термин "эпилептический статус" употребляется, в ос-
новном, лишь применительно к большим (тонико-клоническим) припад-
кам. На самом же деле виды эпилептического статуса столь же много-
численны, сколь и разновидности эпилептических припадков
(H.Gastaut, 1975). E.Niedermeyer (1960) отмечает увеличение частоты
случаев эпилептических статусов вообще и связывает это обстоятель-
ство с внезапным прекращением энергично проводившегося противо-
эпилептического лечения. Частота больших (тонико-клонических) при-
падков, возникающих при развитии эпилептического статуса, может
достигать 300 и более в сутки. Судорожные припадки, повторяющиеся
каждые 2—3 минуты, чреваты смертельным исходом (П.М.Сараджиш-
вили и Т.Ш.Геладзе, 1977). Эпилептический статус может развиться
вслед за учащением и утяжелением припадков, наблюдающимся в пред-
шествующие дни или недели, но чаще он развивается внезапно. В со-
стоянии эпилептического статуса отмечаются: учащение пульса, сниже-
ние или резкое падение артериального давления; расширение зрачков
и отсутствие их реакции на свет, появление двустороннего рефлекса
Бабинского; синюшное лицо, в ряде случаев резкая инъекция конъюк-
тивы склер; выраженная потливость; частое наличие гипертермии. Эпи-
лептический статус длится часы—несколько суток. Если в последнем
случае не отмечается урежения припадков, перехода комы в состояние
оглушения, снижения гипертермии — прогноз в отношении жизни боль-
ного очень плох.

215

Абсансы (малые припадки)

Комиссия ВОЗ по разработке терминологического словаря по эпи-
лепсии (1967) нашла целесообразным заменить термин "малый припа-
док" — petit mal, термином "абсанс" (absence — отсутствие) или же сде-
лать оба термина синонимами, предпочитая употреблять термин "аб-
санс". Основанием для такого заключения послужили электроэнцефа-
лографические исследования малых припадков. Термин "petit mal"
введен J.E.Esquirol'eM (1815; термин "absence epileptique" — его учени-
ком I.F.Calmeil'eM (1824).

Существует подразделение абсансов, или малых припадков (petits
maux), на простые и сложные. Четкой границы между ними, возможно,
и не существует.

Абсанс простой — кратковременная (несколько секунд) поте-
ря сознания с последующей амнезией. Абсанс внезапно застигает боль-
ного во время его каких-либо занятий или разговора, которые он обыч-
но возобновляет, как только кончается пароксизм. Во время абсанса
лицо чуть бледнеет, взгляд устремлен в одном направлении; иногда
глазные яблоки чуть отходят кверху; могут наблюдаться едва заметные
мигательные движения век. Окончание пароксизма мгновенное; как пра-
вило, симптомов оглушения или недомогания не наблюдается. Лишь
после повторяющихся несколько раз подряд абсансов появляется неко-
торая вялость.

Абсанс сложный — кратковременная потеря сознания, сопро-
вождаемая рудиментарными судорожными компонентами, движениями
или действиями.

Абсанс автоматизма — разновидность сложного абсанса:
выключение сознания сопровождается стереотипно повторяющимися
двигательными актами: непроизвольными движениями губ или языка,
жестами, привычными действиями (приведение в порядок одежды, по-
тирание рук и т.п.).

Абсанс атонический (атонический малый припадок) — раз-
новидность сложного абсанса: выключение сознания сочетается с поте-
рей постурального мышечного тонуса*, приводящей к замедленному
падению (оседанию тела); в других случаях наблюдается быстрое па-
дение, сопровождаемое ушибами и медленным выпрямлением тела.

Абсанс вегетативный — разновидность сложного абсанса,
с вегетативными расстройствами (тахикардия, артериальная гипертен-
зия, учащение дыхания, потоотделение и т.д.).

' Постуральный тонус — мышечный тонус, связанный с положением тела.

216

Абсанс гипертонический — разновидность сложного аб-
санса; отключение сознания сопровождается повышением постурально-
го мышечного тонуса, разгибанием головы,-отведением глазных яблок
кверху.

Абсанс кашлевой — разновидность сложного абсанса;вык-
лючение сознания сопровождается кашлевыми толчками.

Абсанс миоклонический — разновидность сложного аб-
санса: выключение сознания сопровождается двусторонними мышечны-
ми подергиваниями (миоклониями), преимущественно мышц лица
и верхних конечностей; может наблюдаться выпадение предметов из
рук, иногда происходит внезапное сгибание головы и обычно вытяну-
тых рук; при миоклониях, захватывающих мышцы нижних конечностей,
возможно падение.

Абсанс ретрокурсивный — разновидность гиперт^дячес-
кого абсанса: выгибание туловища кзади сопровождается автоматичес-
ки шагом или шагами назад для сохранения равновесия.

Абсанс энуретический — разновидность сложного абсан-
са: отключение сознания сопровождается непроизвольным мочеиспус-
канием. Припадок бывает настолько коротким, что в ряде случаев мо-
чевой пузырь полностью не опорожняется.

Пикнолепсия (пикноэпилепсия) — форма эпилепсии, проявля-
ющаяся простыми или сложными абсансами, возникающими сериями —
до 50—60 и более в сутки; наблюдается у детей в возрасте 4—10 лет.
Припадки при пикнолепсии исчезают или урежаются с наступлением по-
ловой зрелости. В ряде случаев они усложняются генерализованными
судорожными припадками.*

Статус абсанса (petit mal status; etat de petit mal —
M.A.Lennox F.A.Gibbs, 1939) — форма эпилептического статуса, харак-
теризующаяся возникновением серии абсансов, в промежутках между
которыми не восстанавливается ясность сознания, или одного абсанса,
продолжающегося десятки минут—часы, изредка — дни (пролонги-
рованный абсанс). Статус абсанса может сопровождаться эпи-
лептическими фугами.

В изолированном виде абсансы (малые припадки — petits maux) воз-
никают исключительно у детей. В юношеском и зрелом возрасте абсан-

* Термин "пикнолепсия" широко распространен, однако предпочтитель-
но использовать термин "пикноэпилепсия", т.к. он более четко подчеркивает
эпилептическую природу заболевания. Гасто X. Терминологический словарь
по эпилепсии. Перевод с англ., Женева, ВОЗ, 1975, с. 30.

217

«л сжигаются с другими припадками, в первую очередь с большими
эпилептическими (тонико-клоническими) припадками.

ФОКАЛЬНЫЕ (ПАРЦИАЛЬНЫЕ) ПРИПАДКИ — припадки эпи-
лепсии, возникающие при локальном возбуждении головного мозга, в
связи с чем клинические проявления не столь генерализованы, как при
большом припадке эпилепсии.* Фокальные припадки составляют не
менее 50% всех форм эпилептических припадков (П.М.Сараджишви-
ли, Т.Ш.Геладзе, 1977).

Двигательные фокальные припадки

'^f же к ооновские (с о м ат о м о т о р н ы е) припадки. Паро-
ксизмы проявляются тоническими и (или) клоническими судорогами в
каком-либо участке одной половины тела. Судороги остаются то лока-
лизованными, то распространяются на соседн-ие области тела. Созна-
ние во время припадка обычно остается ясным. Чаще всего судороги
начинаются с мышц пальцев руки, предпочтительно с мышц большого
пальца и реже с мышц мизинца; далее судороги переходят на мышцы
предплечья, плеча, лица, туловища и в последнюю очередь — на мыш-
цы ноги. В других случаях судороги начинаются с мышц лица, пред-
почтительно с мышц рта; затем судороги распространяются на язык,
веко, глазное яблоко, руку и в последнюю очередь — на мышцы ноги.
Реже всего судороги первоначально возникают в мышцах стопы, начи-
наясь в мышцах большого пальца, и далее могут, поднимаясь вверх,
последовательно захватить остальные мышцы одной половины тела —
в последнюю очередь мышцы дистального отдела руки. Генерализация
односторонних судорог, а также их переход на противоположную сто-
рону тела сопровождаются потерей сознания. Возникает вторично-ге-
нерализованный припадок. В части таких случаев судороги на одной
части тела выражены сильнее. Для того, чтобы произошла генерализа-
ция джексоновского припадка, по-видимому, необходимо, чтобы судо-
роги с самого начала имели определенную локализацию или же в про-
цессе своего распространения захватили бы определенные мышечные
группы. "Генерализация припадка может наблюдаться при фокальных
эпилептических судорогах в лицевых мышцах, но никогда не развива-
ется при фокальных судорогах в руке или ноге. Припадок же, начав-
шийся с судорог в ноге и перешедший в руку, может генерализоваться
только после захвата лицевых мышц. Chavany (1958) также отмечает,

* Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. 2, 1983, с. 373.

что генерализация припадка с потерей сознания происходит только при
судорожных клонических разрядах в лицевых мышцах. Это интересное
явление можно объяснить тем, что при возникновении в лицевых мыш-
цах клонических судорог на одной стороне последние нередко быстро
переходят на другую сторону, захватывая мелкие мышцы лица, глаз и
век" (П.М.Сараджишвили и Т.Ш.Геладзе., 1977). Джексоновские при-
падки часто сопровождаются симптомами скоро проходящего пареза
или паралича мышц той части тела, в которой первоначально возник-
ли судорожные явления. Продолжительность судорог при Джексоновс-
ких припадках составляет десятки секунд—минуту; изредка отмечает-
ся медленное распространение локализованных в одном участке тела
судорог. Джексоновские припадки могут возникать сериями, в том чис-
ле и с развитием эпилептического статуса.

Адверсивный припадок может начаться с потери сознания,
вслед за которым следует тонический поворот в сторону сперва глаз-
ных яблок, а затем головы, конечностей и туловища; в этом случае часто
наблюдается поднятие и отведение в сторону полусогнутой руки; пер-
воначальные тонические судороги сменяются клоническими, в связи с
чем клиническая картина приобретает большое сходство с большим
эпилептическим припадком. При адверсивном припадке поворот глаз-
ных яблок, головы, конечностей и туловища происходит в сторону, про-
тивоположную эпилептическому очагу.

Адверсивный припадок возникает и на фоне ясного сознания. В этих
случаях он ограничивается лишь тоническим поворотом глазных яблок
в сторону и их клоническим подергиванием — окулоклонический
припадок или эпилептический нистагм.

Тонический постуральный припадок —возникающий
на фоне потери сознания кратковременный (5—20 сек) пароксизм дву-
сторонних тонических судорог преимущественно постуральных мышц
с развитием опистотонуса; наблюдается у детей с органическими пора-
жениями центральной нервной системы; очаг возбуждения локализу-
ется в стволовой части мозга.

В некоторых случаях фокальные двигательные припадки проявля-
ются нарушениями речи.

Припадок афазический — преходящая полная или частич-
ная афазия — моторная или сензорная. Моторная афазия сопровожда-
ется исчезновением внутренней речи.

Припадок остановки речи — невозможность артикулиро-
вать слова при сохранении внутренней речи.

Припадок палилалический — пароксизм многократного
повторения какого-либо слова или фразы.

К фокальным двигательным припадкам относят и те, которые на-
блюдаются в случаях Кожевниковской эпилепсии. Возникающие при ней
пароксизмы определяются почти постоянным клоническим гиперкине-
зом --- сгибательным, разгибательным и смешанным, локализующимся
преимущественно в мышцах руки, но могущим возникать и в мышцах
лица, языка, ноги. Периодически клонические судороги усиливаются,
и в ряде случаев возникает большой судорожный припадок, после ко-
торого клонический гиперкинез на некоторое время исчезает, а затем
появляется вновь.

Сенсорные фокальные припадки

К этой группе относятся разнообразные по своим проявлениям па-
роксизмы. Значительная их часть проявляется в форме иллюзий и гал-
люцинаций. Выделение таких припадков основывается на учете: а) пси-
хопатологического расстройства, которое занимает в пароксизме веду-
щее место; б) сенсорных областей или анализаторов, в которых возни-
кает психопатологический симптом: припадок иллюзорный зрительный;
припадок галлюцинаторный слуховой и т.д. Сензорные припадки, осо-
бенно сложной структуры, сравнительно редко одни исчерпывают кар-
тину пароксизма. Обычно они представляют собой ауру (симптом-сиг-
нал), предшествующую фокальному, вторично генерализованному при-
падку. Сензорные припадки часто возникают у больных эпилепсией с
височной, височно-лобной и височно-теменной патологией.

Припадок аффективный — возникновение резко выражен-
ных аффективных расстройств, в первую очередь страха или ужаса; из-
редка возникают состояния повышенного настроения, в частности, в
форме экстаза.

Припадок вкусовой — пароксизм вкусовых ощущений
(горького, кислого, соленого и т.д.), проявляющихся спонтанно (при-
падок вкусовой галлюцинаторный)илипри приемепищи,име-
ющей другой вкус (припадок вкусовой иллюзорный).

Припадок галлюцинаторный —пароксизм то относитель-
но простых (обонятельных, вкусовых, висцеральных, слуховых и т.д.),
то достаточно сложных, в частности сценоподобных (зрительных, слу-
ховых) галлюцинаций.

Припадок галлюцинаторный экмнестический —
пароксизм сценоподобных зрительных и реже слуховых галлюцинаций,
имеющих своим содержанием события прошлой жизни.
220

Припадок дисмнестический (припадок парамнестичес-
кий) включает расстройства типа deja vu, jamais vu и все относящиеся
сюда подобные феномены (см. раздел "Интрапсихические расстрой-
ства"), а также зрительные галлюцинации, возникающие при экмнести-
ческом припадке.

Припадок зрительный — возникновение в форме пароксиз-
ма элементарных зрительных ощущений в форме иллюзий или фотопсий
или сценоподобных зрительных галлюцинаций (зрительный галлюцина-
торный припадок).

Припадок идеаторный — пароксизм насильственных мыс-
лей и представлений.

Припадок обонятельный — возникающий на фоне гипе-
росмии* пароксизм обонятельных иллюзий или обонятельных галлюци-
наций; иллюзии и галлюцинации обоняния почти всегда неприятны: за-
пах мочи, горелого, плесени, экскрементов и т.д.

Припадок психосензорный — пароксизм в форме макро-
или микропсии, дисмегалопсии (метаморфопсии) и (или) расстройств схе-
мы тела (аутометаморфопсии).

Припадок слуховой — пароксизм элементарных слуховых
галлюцинаций (акоазмов), глухоты, слуховых иллюзий (слуховой ил-
люзорный припадок) или более сложных слуховых, в частности вербаль-
ных галлюцинаций (слуховой галлюцинаторный припадок).

Припадок соматосенсорный — пароксизмы неприятных
или тягостных ощущений (покалывание, ползанье мурашек, боли, оне-
мение и т.д.), возникающих в кожных покровах или во внутренних орга-
нах и полостях организма.

Висцеро-вегетативные припадки

Висцеральные (корковые) припадки представляют собой пароксиз-
мы, чаще всего так или иначе затрагивающие желудочно-кишечный
тракт. В области мечевидного отростка, пупка и ниже, реже во рту или
в горле возникают ощущения стеснения, пустоты, жжения, боли. Часто
такие ощущения трудно описать словами. Во всяком случае, они отли-
чаются больными от всего другого, что им приходится испытывать вне
пароксизмов. Когда подобные ощущения возникают в области надчре-
вья и несколько ниже, они сопровождаются, особенно у детей, чувством

* Гиперосмия — болезненное обострение обоняния. Энциклопедический
словарь медицинских терминов. Т. 1, 1982, с. 279.

221

тошноты, урчанием кишечника, метеоризмом, слюноотделением. Могут
наблюдаться глотательные и жевательные движения. Возникшее ощу-
щение не остается локализованным, а поднимается кверху — к шее и
голове. В последнем случае обычно наступает потеря сознания и гене-
рализованный припадок. Висцеральные припадки часто зависят от су-
ществования патологического очага в височных долях головного моз-
га. В связи с локализацией ощущений большая часть висцеральных
припадков описывается под обобщенным названием эпигастральных
или абдоминальных. В качестве вариантов висцеральных припадков
выделяют:

Припадок жевательный (припадок мастикаторный) — па-
роксизм непроизвольных ритмических жевательных движений с обиль-
ным слюнотечением; в ряде случаев наблюдается прикус языка.

Припадок слюнотечения —пароксизм гиперсаливации;
слюна выливается изо рта или проглатывается.

Припадок фаринго-оральный — пароксизм ритмических
движений губ. и языка, сочетающихся с актами глотания (больной напо-
минает человека во время еды); одновременно могут наблюдаться ги-
персаливация и жевательные движения.

Диэнцефальные (гипоталамические, вегетативные) припадки

Диэнцефальные припадки чаще возникают без продромальных яв-
лений. Внезапно появляются озноб и дрожь в теле, покраснение или по-
бледнение лица, пилоэррекция — т.н. "гусиная кожа", реже отек и кра-
пивница, парестезии и (или) болевые ощущения, одышка, тахикардия,
артериальная гипертензия, слюнотечение, полидипсия, головокружение,
мидриаз, слезотечение, шум в ушах. Очень частым симптомом диэнце-
фального пароксизма является немотивированный страх. Могут наблю-
даться различные степени нарушения ясности сознания, но они никогда
не достигают той глубины, которая встречается при генерализованных
припадках. Диэнцефальный пароксизм продолжается минуты — 1—2
часа. В постприпадочном периоде наблюдаются: императивные позы-
вы на дефекацию, нередко в форме жидкого стула, и мочеиспускания
(последнее сопровождается обычно полиурией с выделением светлой
мочи); реже встречается задержка мочеиспускания. У части больных на-
блюдаются булимия или анорексия, явления адинамии и сонливость.

Е.Ф.Давиденкова-Кулькова (1969) выделила различные типы диэн-
цефальных припадков:

222

1) пароксизмы, проявляющиеся одними лишь вегетативными рас-
стройствами;

2) пароксизмы вегетативных расстройств, сопровождаемые н; •:- чие
ниями сознания, близкими к т.н. особым состояниям сознания (см. гшже¹

3) пароксизмы, сочетающие вегетативные расстройства с состояни-
ями обездвиженности;

4) пароксизмы вегетативных расстройств с присоединением тоничес-
ких судорог;

5) пароксизмы вегетативных расстройств, сочетающиеся с тон;-г: не-
кими судорогами и "более или менее полной" потерей сознания.

Припадки с психопатологическими феноменами

Данную группу, возможно, целесообразнее обозначить как "бессу-
дорожные формы пароксизмов" (А.С.Тиганов, 1983), т.к. последнее на-
звание подчеркивает ее существенное отличие от предыдущих ipt\
групп, в которых судорожный компонент являлся или постоянным, и и
достаточно частым симптомом. Клиническая картина пароксизмов, от-
носящихся к этой группе, включает разнообразные продуктивные пси-
хопатологические расстройства, с которыми психиатры встреч .потея
при изучении эндогенных и соматически обусловленных психозов. К
ним относятся аффективные, иллюзорные, галлюцинаторные, бредо-
вые, ступорозные расстройства, а также различные по своим психо-
патологическим проявлениям состояния помрачения сознания. В тер-
минологическом словаре по эпилепсии (1975) данную группу парок-нч-
мальных расстройств предварительно обозначили как "пароксизм
ные" (острые) психозы у больных эпилепсией. Считают, что подобн,
болезненные состояния возникают у больных эпилепсией с очагами по-
ражения височной, височно-лобной и височно-теменных областей корь
головного мозга.

Аффективные пароксизмы занимают по частоте первое место. Сре-
ди них доминируют различные по своей структуре дисфории (см. раз-
дел "Интрапсихические расстройства"). Много реже аффективные рас-
стройства возникают в форме гипоманиакальных и маниакальных со-
стояний. И те, и другие могут сопровождаться или экстатической, или
повышенно-дурашливой (мориоподобной) окраской. Изредка встреча-
ются больные, у которых наблюдается чередование биполярных аффек-
тивных расстройств, как это свойственно больным с циклотимией
(МДП). При большинстве, а может быть и при всех пароксизмально

223

возникающих аффективных расстройствах у больных существуют раз-
личная по степени выраженная раздражительность и нередко склонность
к агрессивным действиям. В части случаев, в первую очередь при дис-
фориях, возникают импульсивные влечения.

Среди пароксизмов, сопровождаемых помрачением сознания, пер-
вое по частоте место занимают различные по психопатологической
структуре сумеречные состояния (см. раздел "Синдромы помрачения со-
знания").

В тех случаях, когда в картине помрачения сознания доминируют
последовательно меняющиеся сценоподобные зрительные галлюцина-
ции, говорят об эпилептическом делирии или делири-
озной спутанности. Наличие в структуре помраченного сознания
бредовых и галлюцинаторных расстройств фантастического содержа-
ния и отсутствие их запамятования вслед за окончанием пароксизма по-
зволяет диагностировать эпилептический онейроид. После-
дний нередко сменяется стойким резидуальным бредом.

Особые состояния — М.О.Гуревич, 1946; сноподобные со-
стояния (dreamy states) — J.H.Jackson, 1931 — разновидность онейро-
идного помрачения сознания; при нем фантастические переживания со-
четаются с выраженными аффективными расстройствами (страх, трево-
га, экстаз, растерянность), дезориентировкой в окружающем (при со-
хранности аутопсихической ориентировки), нарушениями восприятия
времени, которое кажется то нескончаемо долгим, то воспринимается,
как одно мгновение; симптомами "уже виденного", "никогда не виден-
ного" и их другими эквивалентами, расстройствами схемы тела, опти-
ко-вестибулярными нарушениями, состояниями обездвиженности. К
особым состояниям, во всяком случае, к бессудорожным формам паро-
ксизмов, можно отнести и психические ауры. На фоне простой формы
сумеречного помрачения сознания возникают различные двигательные
расстройства, объединяемые термином "автоматизм ы".

К ним относятся:

1)амбулаторный автоматизм — непроизвольное блужда-
ние с упорядоченным поведением и нередко с выполнением сложных дей-
ствий, возникающих спонтанно или в качестве реакции на внешние раз-
дражения; продолжительность амбулаторного автоматизма минуты—
часы; изредка — дни—недели;

2) сомнамбулизм (лунатизм, снохождение) — амбула-
торный автоматизм, возникающий во время сна; сопровождается выпол-
нением привычных движений и действий;

3) трансфуга — кратковременное (доли минуты, 1—2 мин) со-
стояние амбулаторного автоматизма, сопровождаемое импульсивными
действиями: больной внезапно начинает раздеваться; мочится на людях;
бросается куда-то бежать; совершает вращательные движения телом и
т.д. Все амбулаторные автоматизмы сопровождаются полной амнезией.

Пароксизмальные психозы у больных эпилепсией могут проявиться
состояниями обездвиженности различной глубины (см. раздел "Ступо-
розные состояния").

К бессудорожным формам пароксизмов относятся и некоторые сны,
которые, может быть, целесообразно обозначить как "эпилептичес-
кие сн ы". В 1897 г. Ch.Fere описал "сны п р и п а д к о в", или
"припадочные сн ы" — reves d'acces, — сновидения,содержанием
которых является весь припадок или какая-то его часть, хотя самого
припадка в этот момент не наблюдалось. По наблюдению Ch.Fere, reves
d'acces могут предвещать скорое появление припадков, которые пока
еще не наступали. Ducoste (1899) описал другую разновидность эпилеп-
тических снов — "сновидения припадков" — songes d'attaques.
Это значительно более часто распространенное пароксизмальное рас-
стройство встречается как в изолированном виде, так и при наличии
различных, в частности, наступающих в бодрствующем состоянии при-
падков. Songes d'attaques — специфические сновидения. Они наглядны,
во многих случаях сценоподобны, а если в них преобладают какие-ни-
будь детали, например, части тела, то последние всегда определяются с
четкостью. Сновидения обычно отличаются яркостью: то это блеск, све-
чение, что-то слепящее, то окраска в различные, преимущественно в на-
сыщенные цвета. Пожалуй, наиболее частым является красный и близ-
кие к нему цвета: кровь, красные флаги, мясо, солнце, розовые облака
или закат и т.д. В красный и иные цвета может быть окрашена вся карти-
на сновидения; в других случаях цвет выступает локальным пятном: ко-
стер на берегу реки, черный человек или черные руки на фоне той или
иной картины и т.д. Почти всегда сновидения сопровождаются резко
выраженной тревогой, страхом, мучительно-тягостными переживания-
ми, для выражения которых больные часто не находят слов. В снах очень
часто присутствует движение. Если двигается сам больной, то это обыч-
но ощущение падений, провалов, полетов, приближений к краю чего-то
угрожающего жизни, например, к краю пропасти. То это быстрые, то
замедленные, но всегда неотвратимые (и в последнем случае, нередко
более мучительно-страшные) ощущения передвижения. Если же движет-
ся окружающее (больной во сне в этот момент может в страхе бежать или

в ужасе застыть, не в силах пошевелиться), то обычно такое движение
происходит по направлению к больному — за ним гонятся, на него обру-
шиваются стены, здания, наезжает транспорт и т.д. Нетрудно заметить
сходство содержания songes d'attaques с содержанием зрительных гал-
люцинаций при психотическом варианте сумеречного помрачения созна-
ния (см. Синдромы помрачения сознания).

Если больной просыпается, ощущение страха и истинности пережи-
того вначале не оставляет его. Обычно при пробуждении наблюдаются
отчетливые или просто резко выраженные вегетативные расстройства
— ощущение удушья, тахикардия, пот, головокружение. Пробуждение
от сна может и не произойти. В любом случае содержание сна остается
в его памяти, нередко в деталях и надолго. Эпилептические сны не яв-
ляются частыми и могут иметь различное содержание. В ряде случаев
эпилептический сон усложняется судорожным припадком, о котором у
больного не сохраняется воспоминания. Последнее обстоятельство под-
тверждает высказанное еще в начале текущего столетия мнение, соглас-
но которому эпилептические сны представляют собой ауру.

Бессудорожные формы пароксизмов, или "пароксизмальные психо-
зы", у больных эпилепсией многие психиатры вслед за J.P.Falret'oM
(1860) и Hoffmann'oM (1862) называют эпилептическими эквивалента-
ми.* H.Gastaut (1975) считает термин "эпилептический эквивалент"
анахронизмом. Психиатры, однако, продолжают его использовать. Это
обусловливается тем обстоятельством, что в случаях проявления эпи-
лепсии лишь в форме эквивалентов возникающие в последующем лич-
ностные изменения ничем не отличаются от тех, которые возникают и в
случаях эпилепсии, проявляющейся судорожными пароксизмами.

Вторично-генерализованные припадки — большие (тонико-клони-
ческие) эпилептические припадки, которые развиваются вслед за аурой.
Аура может быть психической (иллюзорной, галлюцинаторной) или дви-
гательной, например в форме жевательно-глотательных движений. Час-
то генерализация припадка наступает настолько быстро, что фокальное
начало (аура) может не быть определено клинически. Дифференциаль-
ный диагноз вторичного генерализованного припадка с припадком пер-
вично генерализованным проводится в этих случаях на основании ре-
зультатов электрофизиологического обследования. Последнее при вто-

* Психический эпилептический эквивалент (эпилептический эквивалент) —
кратковременное психическое расстройство в виде дисфории, помрачения
сознания, преходящих психозов (бредовых, ступорозных) или импульсив-
ных влечений, замещающее эпилептический припадок. Энциклопедический
словарь медицинских терминов. Т.З, 1984, с. 388.

226

рично генерализованных припадках нередко выявляет очаги локально-
го поражения в центральной, височной, височно-лобной, теменной или
затылочной зонах коры головного мозга.

ГЕМИКОНВУЛЬСИВНЫЕ ПРИПАДКИ — пароксизмы миокло-
нических судорог одной половины тела, сопровождающиеся отключе-
нием сознания и вегетативными расстройствами. Могут возникать в фор-
ме эпилептического статуса, оставляя после себя симптомы гемипареза.
Наблюдаются в раннем детстве. В одних случаях припадки исчезают, в
других сменяются двигательными пароксизмами, преимущественно джек-

соновскоготипа.

Перечисленные припадки составляют сравнительно небольшую
часть того, что к настоящему времени описано в специальной литера-
туре. Наиболее полные сведения, касающиеся психопатологии припад-
ков, встречающихся при них электроэнцефалографических изменений
и данных о их локализации в головном мозге среди публикаций на рус-
ском языке можно найти в терминологическом словаре по эпилепсии

(1975).

ЭПИЛЕПТИФОРМНЫЙ СИНДРОМ. Возникает при экзогенно-
органических поражениях головного мозга. Проявляется припадками
(пароксизмами) сходными, а часто неотличимыми от тех, которые воз-
никают при эпилепсии. Преобладающими при эпилептиформном синд-
роме являются фокальные припадки. Во многих случаях эпилептиформ-
ный синдром на всем своем протяжении исчерпывается только ими. Зна-
чительно реже возникают большие (тонико-клонические) судорожные
припадки, и еще реже абсансы. Припадки могут быть редкими, часты-
ми, возникать сериями и в форме эпилептического статуса. Фокальные
припадки часто появляются первыми, а затем их могут сменить генера-
лизованные припадки. В одних случаях фокальные припадки сопро-
вождаются выраженным судорожным компонентом и утратой созна-
ния, в других — судорожный компонент бывает минимальным. Отклю-
чение сознания отсутствует. В постприпадочном периоде при эпилепти-
формном синдроме с фокальными припадками часто возникают невро-
логические и психические расстройства: парезы, явления гипэстезии, су-
жение и выпадение полей зрения, симптомы моторной и сенсорной афа-
зии, астенические расстройства, ухудшение памяти и интеллектуальных
возможностей. Чем отчетливее такие расстройства и чем они продол-
жительнее, тем больше вероятность того, что основное заболевание
имеет прогредиентное развитие. Пароксизмальные расстройства при
эпилептиформном синдроме могут проявляться и лишь одними припад-
ками с психопатологическими симптомами: состоянием дереализации и

15*

227

деперсонализации, психическими аурами, сумеречными и сноподобны-
ми состояниями, дисфориями и т.д. Фокальные и генерализованные су-
дорожные припадки могут сочетаться с припадками психическими. Так,
у больного сначала возникают большие судорожные припадки с после-
дующим оглушением, а затем оглушение сменяется сумеречным помра-
чением сознания. Обычно эпилептиформный синдром возникает при
наличии симптомов, характеризующих психоорганический синдром. Его
проявления могут быть легкими и преходящими или, напротив, выра-
женными и стойкими. В последнем случае и, в частности, тогда, когда
развитие основного заболевания ведет к появлению отчетливых симп-
томов слабоумия, эпилептиформный синдром начинает редуцироваться
или же припадки представляют лишь эпизодическое расстройство на
протяжении всего, нередко многолетнего, течения болезни — старчес-
кое слабоумие, болезнь Альцгеймера, опухоли головного мозга. В дру-
гих случаях прогредиентного развития основного заболевания, напри-
мер, при сосудистых и травматических поражениях головного мозга,
наблюдается учащение фокальных припадков, в ряде случаев полимор-
фных. Если проявления психоорганического синдрома незначительны
или обратимы, эпилептиформный синдром редуцируется и может исчез-
нуть совсем. Изменения личности при эпилептиформном синдроме, су-
ществующем длительное время, обычно соответствуют тем, которые
свойственны основному заболеванию. Длительное преобладание в кли-
нической картине эпилептиформного синдрома, развившегося в отда-
ленном периоде черепно-мозговой травмы, проявляющегося в первую
очередь большими судорожными припадками, нередко сопровождается
появлением личностных изменений, свойственных эпилептической бо-
лезни. Эпилептиформный синдром возникает при самых различных эк-
зогенно-органических поражениях головного мозга: при острых и хро-
нических инфекционных заболеваниях, токсикоманиях, последствиях
черепно-мозговой травмы, опухолях и абсцессах головного мозга, ат-
рофических и сосудистых процессах, аутоинтоксикациях (эклампсия) и др.

Синдромы органического поражения головного мозга

ПСИХООРГАНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ— симптомокомплекс на-
рушений памяти, интеллекта и аффективности. Для большинства
болезней, сопровождаемых этим синдромом, характерно наличие
астении.

E.Bleuler (1916) ввел термин "органический симптомокомплекс", кото-
рый, по его мнению, являлся синонимом амнестического синдрома. В после-

228

дующем термин "органический симптомокомплекс" начал рассматриваться
более широко и заменил существовавший в русской и немецкой психиатрии
с конца XIX века термин "органические психические расстройства". К насто-
ящему времени в отечественной и немецкой психиатрии получили распрост-
ранение обозначения этого расстройства, предложенные М.В1еи1ег'ом —
"органический психосиндром" (1955), "диффузный мозговой психосиндром"
(1979). В английской психиатрии это расстройство обозначают как "хрони-
ческий мозговой синдром", а в американской — "органический мозговой син-
дром". Термин, используемый американскими психиатрами, включает в себя
также и расстройства, относящиеся к экзогенному типу реакции, в первую
очередь делирий.

В зависимости от нозологической природы заболевания характери-
зующие психоорганический синдром нарушения сочетаются друг с дру-
гом в самых различных соотношениях. Так, при Корсаковском психо-
зе, старческом слабоумии, болезни Альцгеймера доминируют расстрой-
ства памяти; при прогрессивном параличе и болезни Пика страдают в
первую очередь различные стороны интеллекта; при опухолях мозга оп-
ределенной локализации преобладают аффективные расстройства и т.д.
М.В1еи1ег'ом предложена классификация форм психоорганического син-
дрома, исходящая из предпочтительного поражения той или иной пси-
хической функции. На самом деле избирательное поражение отдельных
сторон психической деятельности является всегда относительным. Свой-
ственные психоорганическому синдрому нарушения отличаются различ-
ной степенью выраженности. Если они легкие — говорят об органичес-
ком снижении уровня личности; если тяжелые — их определяют терми-
ном "органическая деменция".

Нарушения памяти при психоорганическом синдроме затрагивают
в той или иной степени все три основные ее стороны: запоминание, ре-
тенцию (способность удерживать воспринятое) и репродукцию (способ-
ность активизировать запасы памяти). В одних случаях преобладают
дисмнестические расстройства, в других — амнестические, в первую
очередь фиксационная и (или) прогрессирующая амнезия. Нарушения
памяти, особенно в форме амнезий, нередко сопровождаются появлени-
ем образных воспоминаний событий прошлой жизни, а в ряде случаев и
конфабуляций.

Психоорганический синдром сопровождается нарушением воспри-
ятия окружающего — снижением или даже невозможностью охватить
какую-либо ситуацию целиком: больные улавливают в ней лишь част-
ности. Ограничивается объем внимания, особенно пассивного — авто-
матической реакции на появившийся раздражитель. Нарушения памя-

229

ти, восприятия и внимания тесно связаны с ухудшением ориентировки —
вначале в окружающем, а при утяжелении состояния — ив собствен-
ной личности.

Различные стороны интеллектуальной деятельности утрачиваются
неравномерно. Пока здесь не обнаружено никакого другого правила,
кроме того, что в первую очередь страдают более поздно приобретен-
ные навыки, в то время как старые сохраняются долго и в них больные
способны даже превосходить здоровых лиц. О нарушении интеллекту-
альной деятельности свидетельствуют снижение уровня суждений (спо-
собности понимать полученные сведения, взвешивать различные альтер-
нативы и формировать четкий план действий) и умозаключений (уста-
новление отношений и взаимосвязей между отдельными объектами внеш-
него и внутреннего мира). Одним из самых ранних признаков снижения
интеллекта является нарушение критических способностей в отношении
самооценки и оценки окружающего.

Аффективные реакции неустойчивы, подчас меняются ежеминутно,
бурно проявляются (недержание аффекта), но обычно непродол-
жительны и быстро гаснут. Смены аффекта происходят и спонтанно, и
под влиянием внешних факторов, порой самых незначительных. В ча-
стности, аффект больного легко и многократно меняется в зависимости
от тона, в котором с ним ведется беседа (аффективная индукция).
Господствующий аффект легко подчиняет себе действия больных, а од-
новременное снижение уровня суждений и критики могут повлечь за со-
бой совершение ими противоправных деяний. Ограничение круга инте-
ресов, невозможность осмысления сложных ситуаций, обеднение пред-
ставлений, нарушение тонких эмоций (такт, чувство долга и т.п.), мо-
гут иметь следствием эмоциональное равнодушие больных к тому, что
не имеет непосредственного отношения к господствующему у них в
данный момент аффекту и их заинтересованности. Нарушенная аф-
фективность и снижение критических способностей сочетаются то с
повышенной внушаемостью, то с повышенным и даже не знающим
меры упрямством, или же то и друго,е сосуществуют. Обычно темп
психических процессов более или менее замедлен. Речь обеднена
словами, часто сопровождается употреблением вспомогательных
слов, словесных шаблонов. Легко застревают на одних и тех же
представлениях, не могут сразу переключиться с одной мысли на
другую, не способны в разговоре выделить главное, в связи с чем
застревают на несущественных деталях. Часто встречаются различных
степеней дизартрия и персеверации.

230

Астенические расстройства выражены слабо или же отсутствуют
совсем лишь при атрофических процессах: болезнь Пика, хорея Гентин-
гтона, старческое слабоумие, болезнь Альцгеймера. При всех осталь-
ных заболеваниях, сопровождаемых развитием психоорганического син-
дрома, астения — постоянное расстройство. В одних случаях преобла-
дают симптомы повышенной истощаемое™, вплоть до адинамии (сосу-
дистые поражения центральной нервной системы, некоторые эндокрин-
ные заболевания); в других наблюдается повышенная раздражительность
с эксплозивностью или злобой (последствия черепно-мозговых травм,
сифилис сосудов головного мозга). Свойственная астении утомляемость
всегда способствует колебаниям интенсивности проявлений психоорга-
нического синдрома, которые усиливаются при нарастании астении.

В начальных стадиях развития психоорганического синдрома и в
тех случаях, когда его проявления выражены слабо, чаще происходит
заострение присущих больному характерологических черт, в частности,
появляются психопатоподобные нарушения. При выраженном психоор-
ганическом синдроме происходит нивелировка личностных особеннос-
тей — вплоть до полного их исчезновения. При некоторых заболевани-
ях (прогрессивный паралич, болезнь Пика) нивелировка личности на-
блюдается уже с самого начала заболевания, свидетельствуя тем самым
о его тяжести.

Психоорганический синдром часто сопровождают головные боли,
ощущение давления в голове, головокружение, плохая переносимость
жары, перепадов атмосферного давления; его могут сопровождать раз-
нообразные неврологические симптомы.

Для значительного числа больных с психоорганическим синдромом
характерна "нажитая", зависящая от происходящих в головном мозге
органических изменений, симптоматическая лабильность —
возникновение экзогенных типов реакции под влиянием интеркуррент-
ных заболеваний и различных интоксикаций, а в ряде случаев и тера-
пии, в том числе психотропными средствами. Чаще других, обычно в
ночное время, возникает делирий, реже — сумеречное помрачение со-
знания. Симптоматическая лабильность возрастает параллельно усиле-
нию тяжести психоорганического синдрома. Поэтому американские пси-
хиатры и включают в структуру выделяемого ими органического моз-
гового синдрома и экзогенные типы реакций.

Многие больные с легкими проявлениями психоорганического синд-
рома склонны к психогенным реакциям. Их наиболее частой формой яв-
ляются субдепрессивные состояния. Неглубокие проявления психоорга-

231

нического синдрома, в том числе наблюдаемые в инициальных периодах
заболевания, могут сопровождаться развитием продуктивных психопа-
тологических расстройств: аффективных — маниакальных и депрессив-
ных; бредовых — паранойяльных, параноидных, парафренных; галлю-
цинаторных — в форме галлюцинозов, чаще всего вербальных, реже так-
тильных и зрительных. В подобных случаях говорят о возникновении
эндоформных психозов. Их продолжительность колеблется от дней и
месяцев до многих лет. По мере прогрессирования психоорганического
синдрома возможность появления таких психозов уменьшается, а уже
развившиеся и принявшие затяжное течение эндоформные психозы под-
вергаются упрощению и в конце концов исчезают.

Выделяют острый и хронический психоорганичес-
кие синдромы. Острый возникает внезапно, нередко вслед за экзо-
генным типом реакции, продолжается дни и недели, редко дольше. Он
может быть единственным эпизодом в жизни больного, сменяясь восста-
новлением психического здоровья, но может принять рецидивирующее
течение с последующим переходом в хронический психоорганический
синдром.

Хронический психоорганический синдром начинается обычно испод-
воль и малозаметно. Его течение различно: прогрессирующее с исхо-
дом в деменцию (болезнь Пика, хорея Гентингтона, старческое слабоу-
мие), приближающееся к стационарному (последствия черепно-мозговых
травм, энцефалиты), с длительными ремиссиями, возникающими, напри-
мер, в результате лечения (прогрессивный паралич, опухоли головного
мозга).

Психоорганический синдром возникает обычно при диффузном по-
ражении мозговой ткани. В связи с этим M.Bleuler определяет его и как
"диффузный мозговой психосиндром". Вместе с тем несомненно, что у
многих больных диффузные нарушения мозговой ткани могут сочетать-
ся с локальными, например, при поражениях межуточного мозга, ство-
ловых отделов мозга и т.д. В этих случаях симптоматология психоор-
ганического синдрома усложняется такими расстройствами, как резкое
повышение или, напротив, снижение побуждений, влечений, аффектов,
сопровождаемых определенными формами поведения. Учитывая в пер-
вую очередь эти, связанные с локальным поражением мозга, психичес-
кие расстройства и нередко достаточную сохранность у таких больных
интеллектуально-мнестических функций, M.Bleuler выделяет "локаль-
ный мозговой психосиндром", противопоставляя его диффузному пси-
хоорганическому синдрому. А.В.Снежневский (1983) отрицает самосто-
ятельность локального мозгового психосиндрома.

232

Причины развития психоорганического синдрома многообразны:
сосудистые заболевания головного мозга, черепно-мозговая травма,
интоксикации (алкоголь, наркотические средства, свинец и другие тя-
желые металлы, угарный газ), энцефалиты, хронические нарушения об-
мена, сифилитические заболевания центральной нервной системы, опу-
холи и абсцессы головного мозга, атрофические процессы предстарчес-
кого и старческого возраста, а также эпилепсия и все болезни, сопро-
вождаемые эпилептиформным синдромом.

Большое значение в формировании психоорганического синдрома
принадлежит возрастному фактору. Наиболее выраженные картины
психоорганического синдрома встречаются во вторую половину жиз-
ни, особенно в старости.

Диагноз психоорганического синдрома очень труден в инициальном
периоде хронического развития болезни, при возникновении на его фоне
эндоформных психозов и у лиц пожилого возраста в связи с тем, что
психические изменения при старении нередко практически неотличимы
от начальных проявлений психоорганического синдрома. Чаще всего
психоорганический синдром приходится дифференцировать с депрессив-
ными состояниями. Идеаторная заторможенность и постоянные жалобы
больных с депрессиями на снижение памяти и интеллектуальную несосто-
ятельность приводят к неправильной оценке их психического состояния.
Чем старше человек, тем подобные ошибочные оценки встречаются чаще.

СИНДРОМ КОРСАКОВА (амнестический синдром) — сочетание
фиксационной амнезии (расстройства памяти на настоящее), дезориенти-
ровки в месте, времени, окружающем и конфабуляций. Описан впервые
С.С.Корсаковым в 1887г. в докторской диссертации "Об алкогольном
параличе". Корсаковский синдром представляет собой своего рода иде-
альный тип психоорганического синдрома. Поэтому E.Bleuler (1916)
отождествлял оба эти синдрома. По механизму развития Корсаковский
синдром чаще всего представляет собой один из переходных синдромов

Викка.

Расстройства памяти при Корсаковском синдроме касаются прежде
всего запоминания текущих и недавних событий. Больной почти тотчас
забывает получаемые впечатления. Время, в течение которого они сгла-
живаются, может исчисляться секундами. Больной тотчас забывает не
только имя, но и внешность лица, с которым ему пришлось разговари-
вать, и поэтому он многократно здоровается с одним и тем же человеком,
а на вопросы последнего, почему он так делает, если они сегодня уже
виделись, больной всякий раз отвечает, что видит данное лицо в первый

233

раз. Больной не знает, что он ел сегодня и ел ли вообще, пересказывает
одни и те же истории, не помнит, сколько времени он болен и как давно
находится в больнице. Беседуя с врачом, больной часто повторяет одни и
те же вопросы и просит советов, которые он уже неоднократно получал;
при чтении больной по многу раз перечитывает одно и то же, всякий раз
как нечто для него новое и т.д. В наибольшей мере страдает словесная
память. В то же время аффективная память (память на события, связан-
ные с неприятными для больного переживаниями) страдает в меньшей
степени. Постоянно выпадают из памяти события, непосредственно пред-
шествующие заболеванию,т.е. наблюдается симптом ретроград-
ной амнезии, которая захватывает отрезки времени, исчисляемые дня-
ми—месяцами, в ряде случаев эта амнезия распространяется и на боль-
шие сроки. В целом же память на события прошлой жизни может быть
сохранена удовлетворительно.

Расстройства ориентировки, часто называемые амнестичес-
кой дезориентировкой, выражены в различной степени. Больше
всего нарушается ориентировка во времени. Больной часто не в состо-
янии назвать не только число, день недели и месяц, но и время года, а
также текущий год. Значительно страдает ориентировка в месте, в том
числе пространственная ориентировка. Поэтому больной не в состоя-
нии разобраться в помещениях отделения, в частности, не знает, где
находится его кровать, туалет и т.д. Многие больные не в состоянии
сказать, какие люди их окружают, а в некоторых случаях называют
незнакомых лиц именами своих знакомых.

Конфабуляции возникают обычно при соответствующих воп-
росах, а не спонтанно. Их содержание касается преимущественно про-
шлых событий обыденной жизни или ситуаций, связанных с професси-
ональной деятельностью. В этих случаях говорят о замещающих
(мнемонических) конфабуляциях. Специально задаваемыми
вопросами можно изменять содержание конфабуляторных высказыва-
ний. Данное обстоятельство свидетельствует о повышенной внушаемо-
сти больных. Значительно реже встречаются конфабуляции фантасти-
ческого содержания. Параллелизма между степенью расстройства па-
мяти и выраженностью конфабуляции обычно не существует. На ин-
тенсивность конфабуляции большое влияние оказывает возрастной
фактор. У детей конфабуляции либо отсутствуют, либо выражены сла-
бо. В позднем возрасте конфабуляции являются обычно правилом и
часто множественны, проявляясь у отдельных больных в форме кон-
фабулеза.

234

Больным с Корсаковским синдромом всегда свойственна та или иная
степень интеллектуального снижения, в том числе и снижение критичес-
кого отношения к своему состоянию. Вместе с тем многие знания и навы-
ки прошлого сохраняются у них вполне удовлетворительно. Например,
больные сохраняют профессиональные знания, способны хорошо играть
в сложные карточные игры, в шахматы, решать различные задачи, логи-
чески правильно рассуждать о вопросах, связанных с их прежним опы-
том и знаниями. Достаточно сохраняется прежний строй личности боль-
ных. У большинства, несмотря на снижение критики, всегда существует
сознание болезни, в первую очередь касающееся расстройства памяти.
Многие больные с помощью разных уловок стремятся скрыть свой мнес-
тический дефект.

У больных с Корсаковским синдромом всегда снижается уровень
побуждений и активности. Постоянно можно выявить психическую и
физическую утомляемость. Эти расстройства в большей степени выра-
жены у лиц пожилого возраста. Лица молодого и среднего возраста обыч-
но живее и активнее. Возрастной фактор сказывается и на преобладаю-
щем аффекте. У пожилых больных он чаще снижен, временами сопро-
вождается тревожными опасениями, ипохондрическими высказывания-
ми; у лиц молодого и среднего возраста чаще наблюдается эйфория или
эйфория, сменяющаяся раздражительностью.

В большей части случаев Корсаковский синдром возникает остро,
вслед за состояниями помрачения сознания, чаще всего вслед за делири-
ями, обычно тяжелыми. Значительно реже Корсаковский синдром возни-
кает вслед за оглушением и сумеречным помрачением сознания. При
обратном развитии делирия появлению Корсаковского синдрома в ряде
случаев предшествует этап конфабуляторной спутаннос-
ти. В этом состоянии больные дезориентированы или ложно ориентиро-
ваны в месте, времени и окружающем. У них наблюдается та или иная
степень бессвязности мышления, обильные конфабуляции, ложные узна-
вания; у многих в соответствии с содержанием конфабуляторных выска-
зываний существует стремление к деятельности, сопровождаемое неред-
ко оживленной мимикой и гиперэкспрессивными движениями. По срав-
нению с состояниями помрачения сознания, при конфабуляторной спу-
танности конкретные бытовые предметы больными воспринимаются пра-
вильно. Отсутствует иллюзорное восприятие окружающего, нет зритель-
ных галлюцинаций. Остро развивающийся Корсаковский синдром в пос-
ледующем сохраняется различные периоды времени. Он может быть тран-
зиторным, продолжаясь дни или недели, может существовать месяцами и

235

годами, подвергаясь обычно медленному обратному развитию; в ряде
случаев он остается неизменным на протяжении неопределенно долгих
периодов времени. В последнем случае наблюдается присоединение до-
полнительных вредностей -— сосудистого процесса, черепно-мозговой
травмы, употребления алкоголя и т.п.

Много реже, главным образом во вторую половину жизни и прежде
всего в старости, Корсаковский синдром развивается постепенно и без
предшествующего периода помрачения сознания. В этих случаях ему
всегда сопутствует прогрессирующий распад памяти, обусловленный в
первую очередь сенильно-атрофическим процессом, реже церебральным
атеросклерозом или хроническими интоксикациями (алкоголь и др.).
Наибольшей интенсивности в старости Корсаковский синдром достига-
ет при хронической пресбиофрении Вернике. Во всех случаях постепен-
ного развития Корсаковского синдрома ему сопутствует углубляющее-
ся в различном темпе слабоумие.

Корсаковский синдром наблюдается при различных интоксикациях
(в первую очередь при алкоголизме), после черепно-мозговой травмы,
при опухолях мозга и инфекционных заболеваниях, после острой гипок-
сии (отравление угарным газом, повешение и т.п.), при сенильно-атрофи-
ческих и сосудистых процессах.

ПСЕВДОПАРАЛИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ —возникающее при
различных соматически обусловленных психических болезнях сочета-
ние психических и неврологических расстройств, характерных для про-
грессивного паралича; один из наиболее тяжелых переходных синдро-
мов Викка. Псевдопаралитический синдром так же, как и синдром Кор-
сакова, является особым типом психоорганического синдрома.

Психические расстройства при псевдопаралитическом синдроме
проявляются резким снижением или полным отсутствием критики по от-
ношению к самому себе и окружающим, глубоким нарушением уровня
суждений, мнестическими расстройствами, преимущественно на собы-
тия настоящего и недавнего прошлого, ухудшением внимания. Обычно
больные повышенно внушаемы. Их аффект определяется тупой эйфори-
ей, раздражительностью, в ряде случаев резко выраженной аффектив-
ной инконтитенцией ("недержание аффекта"). Аффекты то часто и нео-
жиданно сменяют друг друга, то подолгу сохраняются в одной неизмен-
ной форме. Влечения повышаются. Особенно это касается аппетита,
достигающего степени булимии. Больные неряшливы, не следят за своим
внешним видом. Могут наблюдаться элементы регресса поведения —
едят руками, подбирают объедки, ложатся одетыми на кровать, не спра-
шивая берут еду и вещи у окружающих и т.п.

236

По клиническим проявлениям выделяют два основных варианта
псевдопаралитического синдрома. При первом, напоминающем экспан-
сивный паралич, у больных преобладает повышенно-беспечное настро-
ение, идеи переоценки собственной личности, достигающие в ряде слу-
чаев степени бреда. Последний всегда носит экспансивный характер
(богатство, высокое положение, знатное родство). Больные говорливы,
смеются без повода, бесцеремонны в обращении с окружающими, склон-
ны к неуместным шуткам, скабрезным выражениям. Они много двига-
ются, могут проявлять бестолковую деловитость. При втором вариан-
те псевдопаралитического синдрома клиническая картина напоминает
дементную форму прогрессивного паралича (тупая эйфория, вялость,
бездеятельность).

Неврологические расстройства проявляются дизартрией, анизоко-
рией, вялой реакцией зрачков на свет, миозом, симптомом Гуддена (миоз,
анизокория, ослабление реакции на свет, вплоть до ее полного исчез-
новения, нарушения конвергенции), асимметрией иннервации лицевого
нерва, симптомом Ромберга, анизорефлексией, повышением или, напро-
тив, снижением сухожильных рефлексов.

По особенностям развития псевдопаралитический синдром чаще
представляет собой острое преходящее расстройство. Значительно реже
наблюдается его хроническое развитие. В первом случае псевдопара-
литический синдром обычно развивается вслед за состояниями помра-
ченного сознания (тяжелый делирий, оглушение) и представляет один
из наиболее тяжелых переходных синдромов Викка, сменяющийся поз-
же более легкими переходными синдромами. В этих случаях спустя раз-
личные промежутки времени может наступить достаточно полное выз-
доровление. Подобные случаи псевдопаралитического синдрома так же,
как и Корсаковского, относят в настоящее время к группе так называ-
емых обратимых деменций. Значительно реже встречается псев-
допаралитический синдром с хроническим развитием, заканчивающий-
ся психическим и физическим маразмом.

Не зная анамнеза, по особенностям только одной клинической кар-
тины, разграничить острую форму псевдопаралитического синдрома от
хронической бывает трудно. В пользу острого псевдопаралитического
синдрома свидетельствуют: отдельные признаки, говорящие о сохран-
ности "ядра личности"; изменчивость клинической картины, проявляю-
щаяся то появлением, то исчезновением на протяжении коротких отрез-
ков времени различных психических расстройств (своего рода "мерца-
ние симптомов"), возникновение в ночное время эпизодов измененного

237

сознания. При хроническом псевдопаралитическом синдроме всегда от-
мечается распад "ядра личности", а клиническая картина однообразна
и лишена оттенков. Псевдопаралитический синдром возникает в тече-
нии психозов самой различной этиологии: интоксикационных, острых
и хронических инфекционных, после черепно-мозговых травм и при со-
матических заболеваниях, опухолях мозга, сосудистых поражениях
мозга (в том числе и сифилитических — сифилитический псевдопара-
лич), при атрофических процессах в мозгу. В настоящее время наибо-
лее часто встречается алкогольный псевдопаралич (преимущественно
острый) и псевдопаралич травматического генеза. Хронический псев-
допаралитический синдром наиболее часто встречается при опухолях
мозга и болезни Пика.

ЛОБНЫЙ СИНДРОМ — сочетание признаков, свойственных гло-
барному слабоумию, с аспонтанностью или, напротив, с общей растор-
моженностью; один из типов психоорганического синдрома.

Аспонтанность сопровождается резким снижением или полной утра-
той побуждений, адинамией, молчаливостью и выраженным обеднени-
ем экспрессивной речи (фронтальная акинезия), потерей интере-
са к окружающему, равнодушием. При расторможенности повышено
настроение, наблюдается беспечность, в ряде случаев дурашливость со
склонностью к неуместным шуткам и поступкам, напоминающим детс-
кие проказы (мори я), часто усилены низшие влечения. В обоих состо-
яниях, особенно сопровождаемых расторможенностью, резко снижают-
ся или совершенно утрачиваются критические способности. Всегда на-
блюдается грубая нивелировка личностных черт. Лобный синдром мо-
жет быть транзиторным, сменяясь через различные промежутки време-
ни более легкими картинами психоорганического синдрома (черепно-
мозговые травмы, изредка некоторые формы алкогольных энцефалопа-
тий), и хроническим, с прогрессирующим развитием (болезнь Пика,
опухоли лобных долей головного мозга).