ДЕЗОРИЕНТИРОВКА В СОБСТВЕННОЙ ЛИЧНОСТИ

(аутопсихическая дезориентировка) возникает при развитии мани-
фестных психозов. Одни из них сопровождаются состояниями помра-
чения сознания (сумерки, онейроид и др.), при других сознание остает-
ся непомраченным, но существует большой синдром, например пара-
френный, синдром Котара и т.д. В ряде случаев аутопсихическая дезо-
риентировка возникает на фоне ослабоумливающих органических про-
цессов, например при dementia senilis. При состояниях помрачения со-
знания аутопсихическая дезориентировка представляет собой эпизод,
при больших синдромах существует месяцы и годы; при ослабоумлива-
ющих процессах, раз возникнув, существует до конца жизни.

При СОМАТОПСИХИЧЕСКОЙ ДЕЗОРИЕНТИРОВКЕ больные
сообщают о необычных смещениях, изменениях и деструкции своих внут-
ренних органов, о необычном их функционировании, о замене одного
органа другим и т.п. Соматопсихическая дезориентировка всегда сви-
детельствует о наличии генерализованных психических расстройств.
Последние могут возникать в рамках ослабоумливающих процессов
(прогрессивный паралич, бредовые варианты старческого слабоумия),
при больших синдромах, например, при парафренном или синдроме
Котара (эндогенные психозы) или же в рамках состояний помрачения
сознания, сопровождаемых большим числом различных продуктивных
расстройств (сумеречное, онейроидное помрачение сознания). При оней-
роиде и в части случаев сумеречного помрачения сознания соматопсихи-
ческая дезориентировка — преходящее расстройство. В ряде случаев
вслед за исчезновением сумеречного помрачения сознания на долгие
сроки остается бред, содержанием которого могут являться наряду с дру-
гими симптомами и явления соматопсихической дезориентировки.

Расстройства мышления
(расстройства ассоциативного процесса)

Клиническая классификация расстройств мышления отсутствует.
Выделение психиатрами отдельных форм нарушения мышления основы-
вается в первую очередь на изменениях темпа и последовательности про-
цесса мышления, а также на логических особенностях его построения.
HeMt, дкие и некоторые отечественные психиатры говорят в этом слу-
чае о фокальных нарушениях мышления. Им противопоставляют рас-
стройства мышления по содержанию. К последним относят явления на-
вязчивости, сверхценные идеи и бред. И хотя к настоящему времени
никто из психиатров не сомневается в том, что перечисленные пси-

хопатологические симптомы не являются проявлением лишь одного
расстройства ассоциативного процесса, тем не менее в значительном
числе отечественных и зарубежных (прежде всего немецких) пособий
по психиатрии навязчивости, сверхценные идеи и бред описываются
вслед за тем, как перечисляются отдельные формы нарушенного мыш-
ления.

Ниже приводятся наиболее часто встречающиеся формы расстройств
ассоциативного процесса.

Мышление амбивалентное характеризуется одновременным
возникновением и сосуществованием противоположных, противореча-
щих по содержанию друг другу мыслей.

Мышление аутисти ческое (Аутизм; E.Bleuler, 1911) — мыш-
ление, опирающееся не на факты реальной жизни, а на переживания,
обусловленные внутренним миром больного — его субъективными ус-
тановками, желаниями, фантазиями. Аутистически мыслящий больной
не обращает внимания на противоречия с действительностью.

Мышление аффективное (мышлениедереистическое) исполь-
зует суждения и умозаключения, основывающиеся не на логических по-
сылках и реальных обстоятельствах, а на преобладающих в данный мо-
мент эмоциях и желаниях.

Мышление вязкое (мышление тугоподвижное) определяется за-
медленностью мыслительных процессов, обеднением ассоциаций, труд-
ностью переключения с одного круга представлений на другой. Всегда
"застревают" на второстепенных деталях, повторяют уже сказанное.

Закупорка мышления (отключение, обрыв, блокирование
мыслей; шперрунг — нем. Sperrung; барраж — фр. barrage) — внезап-
ный перерыв хода мыслей или задержка мыслительного процесса, со-
провождаемая выпадением мыслей из сознания, остающегося непомра-
ченным; расстройство осознается и запоминается больным. Часто, ког-
да задержка или обрыв мысли проходят, появляется новая мысль, не
имеющая ничего общего с предыдущей. Данное расстройство мышле-
ния возникает вне связи с галлюцинациями, бредом или психическим
автоматизмом. Симптом "закупорки мышления" следует дифференциро-
вать с абсансом и некоторыми другими припадками (см. Эпилептичес-
кий синдром).

Мышление заторможенное проявляется в затрудненности, за-
медленности или в отсутствии способности к речевым высказываниям
при явном желании больного говорить. Субъективно ход мыслей вос-
принимается как замедленный, преодолевающий сопротивление. Боль-
ные жалуются, что им ничто не приходит в голову или же они постоянно

задерживаются, "кружатся" на одной мысли. Всегда занижена самооцен-
ка — постоянно считают себя несостоятельными в интеллектуальном
отношении, "поглупевшими". Заторможенное мышление в описанной
форме возникает, как правило, при эндогенных депрессиях. Уменьше-
ние числа ассоциаций — их бедность — сопровождается нередко моно-
идеизмом — доминированием в сознании больного какого-либо одного
представления или идеи. Моноидеизм, возникающий на фоне снижен-
ного настроения, называют депрессивным. Заторможение психической
деятельности, в частности процесса мышления при органических пора-
жениях головного мозга (эпидемический энцефалит, состояния после
отравления СО, синдром Паркинсона в начале и в конце экзогенных ти-
пов реакций и т.д.), обозначается термином брадипсихизм (брадифрения).

Мышление инкогерентное (мышление бессвязное) характе-
ризуется утратой последовательности ассоциативного процесса, сопро-
вождается исчезновением логических связей между отдельными мысля-
ми и внутри представлений, в связи с чем наблюдается "распад пережи-
ваний" (K.Conrad, 1958). Речь больных представляет бессмысленный на-
бор слов.

Мышление инфантильное — мышление, объединяющее не-
совместимые мысли и понятия,* не проводящее различий между субъек-
тивными представлениями и объективными явлениями действительности.

Мышление кататимное (мышление кататимическое) — разно-
видность аффективного мышления. При нем содержание ассоциативно-
го процесса определяется не фактами реальной действительности, а пре-
имущественно или исключительно господствующими в данный момент
аффективными переживаниями.

Мышление обстоятельное —форма нарушения мышления,
при которой, несмотря на сохранность конечной цели мышления, пре-
обладают не главные, а вторичные, сопутствующие представления.
Больные не способны отделить второстепенное от существенного и опе-
рируют множеством ненужных подробностей. Когда одна тема исчер-
пана, переходят к другой, которая излагается так же, как и предыду-
щая. Обстоятельное мышление всегда сопровождается той или иной
(чаще выраженной) степенью монотонности и замедленности. В проти-
воположность персеверации (см. ниже) при обстоятельности мышления
к тому, что уже сказано, обычно не возвращаются. В ряде случаев об-
стоятельность мышления захватывает лишь определенную группу пред-

* Понятие — обобщающая мысль о предмете или явлении, выделяющая в
нем совокупность специфических признаков.

ставлений, например, при бредовой обстоятельности (см. Паранойяль-
ный синдром), в других — все представления больного. Часто обстоя-
тельность мышления невозможно дифференцировать от вязкого или ту-
гоподвижного мышления, и поэтому оба термина используются психи-
атрами как синонимы. Из них предпочтительнее термин "мышление
обстоятельное". Прилагательным "вязкий" лучше характеризовать осо-
бенности аффекта (см. Симптомы нарушения эмоций).

Мышление паралогическое основывается на объединении
случайных, в том числе несопоставимых явлений и фактов. Сопровож-
дается нарушением логических связей, игнорированием фактических
предпосылок и доказательств, нагромождением и смешением понятий.
Часто наблюдается соскальзывание — смена доминирующих мыслей по-
бочными.

Мышление персеверативное сопровождается затруднени-
ем и замедлением ассоциативного процесса. Одновременно происходит
"застревание" в сознании одной мысли или представления. Больной по-
стоянно возвращается к уже сказанному. Так, он многократно повто-
ряет какой-нибудь свой, обычно состоящий из одного-нескольких слов
ответ, хотя ему задают уже вопросы иного содержания.

Мышление разорванное характеризуется нарушением логи-
ческих связей между отдельными ассоциациями, их скачкообразностью,
соединением разнородных, не связанных общим смыслом мыслей, раз-
рывом мыслей, употреблением неологизмов.

Мышление резонерствующее (резонерство) — расстроенное
мышление с преобладанием пространных, отвлеченных, нередко мало-
содержательных или расплывчатых рассуждений на тему заданного воп-
роса или какую-либо общую тему, выбранную самим больным.

Мышление символическое — мышление, оперирующее обра-
зами и понятиями, имеющими иносказательное значение, часто совер-
шенно непонятное для другого человека, но имеющее для самого боль-
ного определенный смысл.

Мышление скачкообразное определяется постоянной сменой
цели мыслительного процесса в связи с неустойчивостью внимания и из-
менчивостью установок.

Мышление соскальзывающее — отклонение начавшего-
ся ассоциативного процесса с мыслями определенного содержания на по-
бочные мысли, которые заменяют главные. Утрата логической связи
может быть полной или частичной. В последнем случае остается неко-
торая смысловая связь начального содержания мыслей с конечной ситу-
ацией.

Мышление ускоренное сопровождается увеличением числа
ассоциаций и облегчением их возникновения. Больные говорят о том,
что мысли в их голове "теснятся" и они думают "с необыкновенной лег-
костью". Усиливаются образность и конкретность мышления, получа-
ющие явное преобладание над мыслями абстрактного содержания. Суж-
дения больных поверхностны, односторонни и поспешны. Мышление
приобретает непоследовательность в связи с повышенной отвлекаемос-
тью больных, особенно на внешние события. Постоянно меняется тема
мышления в связи с самыми различными привходящими обстоятельства-
ми. O.Bumke (1943) сравнивает это явление с игрой в домино: случайно
выпавшее последнее число предопределяет выбор следующей кости. Ус-
корение процесса мышления в выраженной степени (скачка, вихрь идей)
обычно сопровождается потерей окончательной цели мышления.

Ментизм (F.Chaslin, 1911) — неудержимое и непрерывное воз-
никновение в сознании отвлеченных мыслей или мыслей, сопровождае-
мых образными представлениями, ни на одном из которых не могут за-
держать своего внимания. Содержание мыслей и представлений, а рав-
ным образом и реакция на них самого больного носят тягостный харак-
тер. Эта черта отличает ментизм от ускоренного мышления вообще, ва-
риантом которого является данное расстройство. Чаще всего ментизм
возникает в вечерние часы на фоне бессонницы или в состоянии, про-
межуточном между сном и бодрствованием.

Навязчивые состояния

Навязчивые состояния (син. ананказм, навязчивость, обсессия) —
непроизвольное, неудержимое и непреодолимое возникновение в созна-
нии больного обычно неприятных и тягостных мыслей, представлений,
воспоминаний, сомнений, страхов, влечений, движений и действий, по
отношению к которым сохраняется критическое отношение и стремле-
ние им противостоять.

Термин "навязчивые идеи" предложен И.М.Балинским и использо-
вался им на его лекциях по психиатрии в Медико-хирургической ака-
демии.* Во французской литературе ему соответствует термин
"obsession", а в немецкой — Zwangsvorstellungen. K.Iaspers (1913) пред-
ложил разделять навязчивые состояния на отвлеченные, не сопровож-
даемые измененным аффектом, и образные, при которых навязчивостям

всегда сопутствует тягостный аффект тревоги или страха. Подобное
разделение навязчивых состояний в значительной степени относитель-
но. Определенная часть отвлеченных навязчивостей сопровождается
явным аффективным компонентом. Последний обусловливается и самим
фактом появления навязчивости и, в ряде случаев, ее содержанием.

К ОТВЛЕЧЕННЫМ НАВЯЗЧИВОСТЯМ принадлежат болез-
ненное (бесплодное) мудрствование (умственная жвачка), навязчивый
счет, некоторые случаи навязчивых воспоминаний, разложение слов на
слоги, в ряде случаев навязчивые действия.

Болезненное мудрствование — навязчивое состояние,
при котором больным овладевает потребность решать вопросы о при-
чинной зависимости явлений друг от друга. Этот термин под названием
"Grubelsucht" впервые описан в 1868 году W.Griesinger'oM. Он заим-
ствовал для обозначения расстройства, слово "grubeln" (мудрствовать)
у больного, которого ему случилось наблюдать и который сам опреде-
лял этим словом имевшееся у него патологическое явление. Идеатор-
ный компонент при болезненном мудрствовании имеет самое различное
содержание: метафизическое ("почему Земля круглая?"; "где верх, а где
низ Земли?" и т.д.), нравственное, правильности или неправильности
своих поступков, религиозное и т.д. H.Legrand du Saulle (1875), под-
робно описавший данное расстройство, привел многочисленные его
примеры.

"Молодая, интеллигентная, очень живая и активная женщина, артистка
и музыкантка, находясь одна на улице, начинает задавать себе следующие
вопросы: "Не упадет ли сейчас кто-нибудь из окна мне под ноги? Это будет
женщина или мужчина? Это лицо разобьется насмерть или же будет толь-
ко ранено? Упадет оно на голову или на ноги? Будет ли кровь на троту-
аре? Если это лицо разобьется насмерть, что я должна делать? Должна
ли я звать на помощь или убежать? Не обвинят ли меня в этом происше-
ствии? Не оставят ли меня из-за этого мои ученики? Будет ли признана
моя невиновность?" и т.д.*

Подобными вопросами больные нередко доводят себя до изнурения.
Часто при этом у них возникает тревожно-подавленное настроение. Бо-
лезненное мудрствование нередко появляется и исчезает внезапно. Его
содержание может быть однообразным, повторяясь как бы в форме "кли-
ше". У других больных в разные периоды расстройство может затраги-
вать самые необычные темы.

Навязчивый счет (арифмомания) — навязчивое состояние,
проявляющееся либо одним счетом, либо счетом со стремлением запом-
нить число каких-либо попадающих на глаза больному предметов. На-
пример, больной едет в автобусе и стремится успеть подсчитать число
этажей в домах, встречающихся ему по пути. Счет может касаться са-
мых различных предметов и явлений. Считают число пройденных ша-
гов, встречающихся лиц, определенным образом одетых, проезжающие
мимо автомобили, их марки, номера и т.д. Нередко в уме производят
самые различные счетные операции.

При навязчивых воспоминаниях помимо желания стре-
мятся припомнить какие-либо бывшие ранее незначительные жизненные
события. Частой разновидностью навязчивых воспоминаний является
ономатомания — навязчивое припоминание имен собственных, дат, на-
званий предметов, редких или странных слов и т.п. Термин введен
J.Charcot и V.Magnan'oM (1885, 1892 гг.). К отвлеченным навязчивос-
тям относят разложение слов на слоги, составление фраз из слов, каж-
дое из которых должно состоять из определенного числа слогов или
букв.

Отвлеченные навязчивости необходимо дифференцировать с ритуа-
лами (см. ниже). В тех случаях, когда отвлеченные навязчивости сопро-
вождаются определенным значением, ограждающим больного от непри-
ятностей — речь идет о ритуале.

ОБРАЗНЫЕ НАВЯЗЧИВОСТИ очень разнообразны. По частоте
первое место занимают навязчивые страхи (фобии). Фобия — страх, бо-
язнь, опасение или тоскливое отвращение, возникающее по отношению
к одушевленным или неодушевленным предметам, а также к ситуаци-
ям, собственному физическому или психическому состоянию, явлениям
природы. Описано бесчисленное число фобий, названия которых чаще
всего образуются с помощью корней греческих слов, которые обозна-
чают предмет страха и сочетаются со словом "страх", предшествуя ему.
Вот почему терминологию, обозначающую фобии, по словам Devaux и
Logre, называют "сад греческих корней в полном цвету".* Преоблада-
ющее число приводимых в психиатрической литературе фобий встре-
чается очень редко и представляет таким образом казуистику. Вместе с
тем существует определенное число навязчивых страхов, с которыми
психиатр сталкивается часто и даже постоянно.

Агорафобия — страх открытых пространств (улиц, площадей,
поля, покрытой льдом водной поверхности и т.д.). Таких больных час-

I.Sutler. Phobic. Manuel alphabetique de psychiatria. Paris, 1969, p. 457.

то приходится сопровождать близким или сослуживцам при их нахож-
дении вне помещений. В противном случае они часто самостоятельно
не могут из них выйти.

Айхмофобия (оксифобия) — страх острых режущих или ру-
бящих предметов. В одних случаях боятся этих предметов вообще; в дру-
гих, более частых, больные считают, что могут применить их против ок-
ужающих, чаще всего близких им людей, или же самих себя.

Акрофобия (гипсофобия) — страх высоты, возникающий при
нахождении больного на балконе, мосту, в самолете и т.д.

Антропофобия (гомилофобия) — страх толпы — боязнь поте-
рять сознание и быть задавленным массой людей.

Бациллофобия — страх заражения микробами.

Гаптефобия — страх прикосновения к больному окружаю-
щих людей. Обычно сопровождается страхом заражения или загрязнения.

Дисморфофобия — страх мнимого уродства, в частности,
в связи с неправильным развитием частей тела (нос, подбородок, руки,
фигура в целом и т.д.); нередко сопровождается предположениями или
убежденностью, что окружающие могут заметить или замечают "суще-
ствующие" физические отклонения.

Канцерофобия — навязчивый страх заболевания злокаче-
ственным новообразованием.

Кардиофобия — навязчивый страх умереть от сердечного
заболевания.

Клаустрофобия — страх замкнутых помещений в связи с
возможностью почувствовать здесь себя плохо или просто умереть.

Лиссофобия (маниофобия) — страх психического заболева-
ния.

Мизофобия — страх загрязнения при прикосновении самого
больного к окружающим одушевленным и неодушевленным предметам.

Монофобия — страх оставаться одному.

Нозофобия — страх заболевания тяжелой болезнью, обычно
влекущей за собой смертельный исход.

Ономатофобия — страх услышать или произнести самому
определенные слова.

Пантофобия — безотчетный страх всего окружающего. Боль-
ной боится всего — любой ситуации, любого предмета.

Петтофобия — страх упустить кишечные газы.

Сидеродромофобия — страх быстрой езды на транспорте в
связи с ожиданием его крушения.

Сифилофобия — страх заболеть сифилисом.

Скоптофобия — страх показаться окружающим людям
смешным.

Танатофобия — страх смерти вообще.

Тафеофобия — страх быть заживо погребенным.

Туберкулофобия (фтизиофобия) — страх заразиться или за-
болеть туберкулезом.

Фагофобия (ситофобия) — страх проглотить пищу, из-за воз-
можности ею подавиться.

Фобофобия — страх возникновения навязчивого страха —
"страх страха".

Фонофобия — страх звуков и в том числе собственного голоса.

Эритрофобия (эрейтофобия) — страх покраснеть в присут-
ствии посторонних лиц.

У одних больных наблюдаются одновременно самые различные фо-
бии, у других только какая-нибудь одна (монофобия).

Навязчивые сомнения — отсутствие уверенности в правильности и
законченности выполненных (совершенных) действий. Впервые описа-
ны J.F.Falret (fill), 1866. Больной, страдающий навязчивыми сомнения-
ми, постоянно неуверен в том, что он сделал все так, как это необходи-
мо. Если он совершил какое-либо действие, которое проверить нет воз-
можности, например, опустил письмо в почтовый ящик, он долго будет
думать о том, заклеил ли он конверт, правильно ли он надписал почто-
вый адрес, не попала ли на конверт вода при опускании его в почто-
вый ящик, не смыла ли вода при этом указанного им на конверте адре-
са и т.д. Если же совершенное действие можно проверить, больной де-
лает это неоднократно, вплоть до изнурения. При навязчивых сомнени-
ях постоянны аффекты тревоги и опасения; в ряде случаев может возни-
кать отчетливый страх.

Близки к навязчивым сомнениям и навязчивым страхам навязчивые,)
опасения невозможности совершить привычное, профессиональное, в|
том числе автоматизированное действие: лектор боится забыть содер
жание хорошо знакомого материала, чтец-декламатор — запнуться пр
произнесении хорошо знакомого текста, больной во время еды боится
что не сумеет проглотить пищу и т.д. В этих случаях иногда может дей
ствительно произойти нарушение произвольного или автоматизирован
ного действия.

Навязчивые влечения — желание совершить бессмысленное, опао
ное, непристойное действие, сопровождаемое тревогой или страхом.

больной, находящейся на работе среди большого числа сослуживцев,
внезапно возникает интенсивное желание закричать петухом; у мате-
ри — ошпарить кипятком своего ребенка; у мужчины — цинично вы-
ругаться и т.д. Несмотря на всю свою интенсивность, навязчивые вле-
чения почти никогда не реализуются. Существуют только отдельные на-
блюдения французских психиатров, показывающие возможность пере-
хода навязчивых влечений в импульсивные действия, соответствующие
бывшим ранее навязчивостям (Levy-Valensi, 1948). Так, у женщины,
страдавшей тревожной депрессией, последняя сопровождалась посто-
янным навязчивым влечением перерезать себе бритвой вены на руке.
Существовавшее длительное время влечение соответствовало всем кри-
териям, свойственным навязчивым явлениям вообще. В один из перио-
дов усиления симптомов депрессии больная внезапно схватила бритву
и перерезала себе вены на предплечье. Позже она сообщила врачу, что
она не могла противостоять существовавшему у нее влечению и дей-
ствовала как бы автоматически.

Навязчивые воспоминания — возникновение в сознании больного
неотвязных, нередко образных мыслей, относящихся к какому-либо
бывшему в действительности, нередко преувеличенному больным не-
прятному, порочащему или мучительному для него событию.

Контрастные представления и хульные мысли имеют своим содер-
жанием темы, несовместимые с мировоззрением и этическими установ-
ками больного. Это обычно мысли, противоречащие убеждениям или
вере (в том числе религиозной), ругательства преимущественно в адрес
близких или чтимых больным людей, пожелания им всякого рода непри-
ятностей и несчастий, скабрезные представления о них.

Овладевающие представления — возникновение в сознании боль-
ного неправдоподобной или просто невероятной мысли, связанной с со-
бытием, происходившим в действительности. А.В.Снежневский* приво-
дит следующий пример.

У больного от туберкулезного менингита умер сын; его похоронили. Спу-
стя некоторое время у отца ребенка возникла мысль, что его сына похорони-
ли живым. Больной ярко представлял себе (см. ниже галлюцинаторные обсес-
сии), как ребенок проснулся в гробу, кричал и в конце концов задохнулся.
Эта мысль и соответствующие ей представления были настолько сильны и му-
чительны, что больной неоднократно ходил на кладбище, прикладывал ухо к
могиле и подолгу слушал, не донесутся ли из могилы крики. Этим дело не ог-
раничилось. Отец обратился к администрации кладбища с просьбой вскрыть
могилу и проверить, не изменилось ли в гробу положение тела.

* Снежневский А.В. Общая психопатология. Валдай, 1970, с. 67.

Навязчивые действия — непреодолимое стремление совершать оп-
ределенные движения или действия. Расстройство не является в психо-
патологическом отношении однородным. Существуют навязчивые дви-
жения близкие к отвлеченным навязчивостям, т.е. они не сопровожда-
ются отчетливым аффективным компонентом, например, совершение не-
нужных мимических движений (надувание щек, скашивание в сторону
подбородка), навязчивое напевание мелодий, потирание рук, передер-
гивание плечами и т.п. Усилием воли эти движения на короткое время
перебарывают, но затем они возникают сызнова. Их форма обычно сте-
реотипна. В других случаях навязчивые действия связаны с навязчивы-
ми сомнениями: бесконечная проверка того, выключил ли больной газ,
правильно ли закрыл дверь на замок и т.п. К навязчивым действиям от-
носятся и ритуалы —простые или сложные движения или действия,
выполняемые против воли и вопреки разуму для предотвращения во-
ображаемого несчастья или с целью его преодоления. Ритуалы воз-
никают при фобиях, навязчивых сомнениях, контрастных представ-
лениях и других навязчивых состояниях. Невыполнение ритуально-
го действия вызывает у больного тревожное состояние и усиление
имеющейся навязчивости. При этом больной обычно не может чем-
либо заниматься, думать о постороннем, будучи всецело поглощен
мыслью о ритуале. Формы ритуалов очень разнообразны: поворот
туловища вокруг вертикальной оси, проделываемый определенное
число раз; при ходьбе по тротуару больной не наступает на стыки
цементных плит; отправляясь в командировку, берет с собой опреде-
ленные, хотя и совершенно ненужные вещи и т.д. Ритуалами являют-
ся и различные защитные словесные выражения. В некоторых случа-
ях ритуалы приобретают такую сложность, что становятся своего
рода церемониями, из-за которых больной зачастую почти ничем за-
няться не может.

Иллюзии

Иллюзии (illusiones; лат. illusio,— ошибка, заблуждение) — оши-
бочное восприятие реально существующих в данный момент предметов
или явлений.*

Иллюзии подразделяют в зависимости от того, в каком органе чувств
они возникают (зрительные и слуховые иллюзии) и (или) на основе пред-
полагаемого механизма их развития. Так, K.Jaspers (1965), основываясь
на психологическом критерии возникновения иллюзий, разделяет их на

* Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. I, 1982, с. 407.

аффективные, парейдолические и иллюзии, связанные с нарушением
внимания. Во всех этих случаях наряду с иллюзиями существуют и дру-
гие психопатологические расстройства.

Аффективные иллюзии возникают, как правило, на фоне
пониженного аффекта, сопровождаемого тревогой, а то и страхом. При
зрительных аффективных иллюзиях неодушевленные предметы или жи-
вые существа воспринимаются как совершенно иные, способные обыч-
но так или иначе повредить больному. Столб воспринимается как поджи-
дающий с недобрыми целями больного человек, какой-либо предмет в
руках рядом находящегося лица — как орудие убийства, собака воспри-
нимается в качестве страшного зверя и т.д. Возникновению зрительных
аффективных иллюзий часто способствует нечеткость восприятия окру-
жающего, обусловленная освещением, например, полумраком или про-
тивоположными световыми эффектами — солнечные блики и т.п. При
аффективных слуховых иллюзиях различные обыденные посторонние
звуки (стуки, шум шагов, хлопанье дверьми) воспринимаются как при-
готовления к чему-то страшному, например, к пытке, осуждению, рас-
праве и т.д., слышат отрывки траурной музыки или похоронного пения.

При словесных иллюзиях в разговорах или отдельных репликах ок-
ружающих слышат обвинения, угрозы, насмешки, циничные замечания
в свой адрес или в адрес своих близких, слышат, как близкие зовут на
помощь, как они плачут или стонут. Вербальные аффективные иллюзии,
существующие в форме фраз, составляющих в своей совокупности пусть
краткое, но законченное по смыслу повествование, называют иллю-
зорным галлюцинозом. Слуховые, но особенно зрительные ил-
люзии, возникающие при ухудшении внимания, могут быть совсем ли-
шены аффективного компонента. Такие иллюзии встречаются при асте-
нии и психоорганическом синдроме. В частности, больные с астеничес-
кими расстройствами нередко жалуются на то, что в незнакомых людях
они в первый момент узнают знакомых лиц. В ряде случаев в возникнове-
нии зрительных иллюзий принимают участие и ухудшение внимания, и
аффективные расстройства — больные с алкогольным делирием.

Парейдолические иллюзии (парейдолии) — зрительные
иллюзии фантастического содержания. В рисунках обоев, пятен или бли-
ков света на стенах, облаках и т.д. видят необычные, подчас экзоти-
ческие растения, необыкновенные картины различного содержания, ар-
хитектурные сооружения, несуществующих в природе животных. Па-
Р^еидолии возникают на фоне снижения активности психического тону-
^а. например, в состояниях опьянения некоторыми наркотическими сред-

ствами (препараты опия, гашиш и т.д.), при состояниях помрачения
сознания (делирий, онейроид), при измененном настроении, в частности,
при экстазе.

Иллюзии следует дифференцировать с бредовыми интерпретациями,
галлюцинациями слуха и зрения. При бредовых интерпретациях боль-
ной видит, что о нем говорят, но обычно не слышит произносимых слов.
При иллюзиях слуха и зрения всегда существует ошибочно восприни-
маемый слухом или зрением объект; при галлюцинациях объект отсут-
ствует. Это положение нашло свое отражение в известном афоризме
Ch.Lasegue*: "Иллюзии — злословие (сплетни, пересуды); галлюцина-
ции — клевета" (порочащая ложь).

Иллюзии, в первую очередь слуховые, обычно усиливаются в днев-
ное время, когда существует много всяких звуков; к вечеру и в ночное
время с появлением тишины они обычно исчезают. Слуховые (вербаль-
ные) галлюцинации, как правило, усиливаются в своей интенсивности
в вечернее и ночное время. Существуют, однако, случаи, где дифферен-
циальный диагноз между слуховыми иллюзиями и галлюцинациями
очень труден или невозможен.

Увеличивающиеся в числе и усложняющиеся в содержании зритель-
ные иллюзии начинают сочетаться со зрительными галлюцинациями и
могут быть вытеснены ими. Вербальные иллюзии нередко сменяются ил-
люзорным галлюцинозом, и в ряде случаев (при экзогенно-органичес-
ких психозах) дальнейшее утяжеление клинической картины влечет по-
явление истинного вербального галлюциноза.

Галлюцинации

Галлюцинации (мнимовосприятия, обманы чувств) — расстройство
восприятия в виде образов и представлений, возникающих без реально-
го раздражителя, реального объекта. В тех случаях, когда эти мнимо-
восприятия приобретают предметность и не отличимы от объектов дей-
ствительности, говорят об ИСТИННЫХ ГАЛЛЮЦИНАЦИЯХ. На-
ряду с ними выделяют также псевдогаллюцинации (см. ниже).

Термин "галлюцинации" без того, однако, чтобы дать ему точное
определение, впервые использован в психиатрии Boissier de Sauvage'eM
(1767). Первое четкое, наиболее простое и, возможно, лучшее клиничес-
кое определение галлюцинаций дал J.Esguirol (1817), впервые выделив-
ший это психопатологическое расстройство. "Человек, — писал он, —

* Цитировано по Н.Еу, P.Bernard, Ch.Brisset. Manual de psychiatric. Paris,
1967, p. 112.

который полностью убежден в том, что испытывает в данный момент
ощущение, в то время как никакой внешний объект не способен такого
ощущения возбудить воздействием на его органы чувств, такой человек
находится в состоянии галлюцинирования".* Позже В.Ball (1883) дал
афористическое определение галлюцинациям, обозначив их как "вос-
приятия без объекта". И хотя данное определение в последующем на
основании различных научных фактов многократно опровергалось, им
продолжают пользоваться и сегодня. J.Esguirol первым подчеркнул тот
факт, повторяемый вслед за ним всеми исследователями вплоть до на-
стоящего времени, что при галлюцинациях мнимовосприятия (слуховые,
зрительные и т.д.) являются для больных объективной реальностью. Для
подтверждения такого положения J.Esguirol привел следующее выска-
зывание наблюдаемого им больного, страдающего галлюцинациями: "Я
видел, я слышал так же четко, как вижу и слышу вас в данный мо-
мент".** Непреложность галлюцинаций для больных настолько очевид-
на, что даже в тех случаях, когда галлюцинаторные образы противоре-
чат действительности, они охотнее признают ошибочным или просто
ложным то, что для здоровых людей реально. Отношение больных к
галлюцинациям как к объективной реальности очень часто не зависит
и от степени их выраженности (яркости): неотчетливые галлюцинации
воспринимаются ими как явление действительно существующее. При ин-
тенсивно выраженных галлюцинациях, в частности, на высоте разви-
тия психоза, мнимовосприятия не только объективная реальность. С их
содержанием больной не может не считаться. Вместе с тем не так уж и
редко больные узнают галлюцинации. Они для них объективная реаль-
ность, но реальность несколько необычная. О таком качестве последней
больные судят по особенностям содержания галлюцинаций, по появле-
нию новых и необычных ощущений, сопутствующих мнимовосприятиям.
Галлюцинации различаются по содержанию, образности (яркости),
реакции больных на их появление, особенностям проекции, локализа-
ции в пространстве, условиям возникновения. Галлюцинации возника-
ют в любом органе чувств, в связи с чем их еще со времени исследова-
ний данного расстройства N.I.Baillarger*** чаще всего подразделяют

* Цитировано по G.Seglas. Semeiologie des affections mentales. Traite de
Pathologie Mentale. Paris, 1903, p. 195.

** Цитировано по I.Seglas. Semeiologie des affections mentales. p. 196.

*** Baillarger N.I. Extrait d'un mimoire intitule des hallucination, des
causes qui les produisent et des maladies qu'elles caracterisent. De I'influence
de 1'etat a la veille et au sommeil sur la production et la marche des hallucination.
Meroire de 1'Academie de medicine. Paris, 1846, p. 476.

на слуховые или акустические, зрительные или оптические, обонятель-
ные, вкусовые, тактильные (осязательные) и галлюцинации общего чув-
ства. В одних случаях возникают галлюцинации, связанные лишь с
одним органом чувств (анализатором), в других появляются галлюци-
нации, захватывающие два и более органов чувств. Так, у больного
могут существовать одновременно слуховые и зрительные галлюцина-
ции; галлюцинации слуха, зрения, обоняния и общего чувства — слож-
ные или комплексные галлюцинации.

Слуховые галлюцинации. Вместе со слуховыми псевдогаллюци-
нациями (см. ниже) являются самой частой формой галлюцинаторных
расстройств. Слуховые галлюцинации в форме шума, свиста, шипе-
ния, треска и т.п. называют акоазмами и относят к элементарным гал-
люцинациям. В тех случаях, когда слышат междометия, обрывки
слов, отдельные слова или разговорную речь, говорят о фонемах —
словесных (вербальных) галлюцинациях. Последние очень часто оп-
ределяются самими больными как "голоса". И акоазмы, и особенно
фонемы могут иметь самую различную громкость. В частности, вер-
бальные галлюцинации могут проявляться в форме шепота, выска-
зываний, произносимых с громкостью, обычной для повседневного
разговора, быть неестественно громкими — вплоть до оглушающих
больного. Слуховые, в первую очередь вербальные галлюцинации,
обычно локализуются в пределах "слуховой досягаемости": в сосед-
ней комнате, на лестничной клетке, за окном, за стеной соседней
квартиры, на чердаке, на крыше дома, в котором живут, или сосед-
него дома и т.д. "Голоса" могут сохранять по отношению к больно-
му неизменное расстояние, удаляться или, напротив, приближаться.
В последнем случае больной способен слышать их так, как если бы
они находились почти рядом с ним. Обычно в этих случаях между
"голосами" и больным существует что-либо их разделяющее, напри-
мер, дверь, стена и т.п. Много реже вербальные галлюцинации доно-
сятся издали, с неопределенно-далекого расстояния. Вербальные галлю-
цинации могут принадлежать одному, двум и большему числу людей. В
последнем случае больные нередко говорят, что слышат "хор голосов".
"Голоса" могут принадлежать мужчинам, женщинам, детям, знакомым и
незнакомым больному лицам. Содержание словесных галлюцинаций са-
мое разнообразное: угрозы, обвинения, приказы (императивные галлю-
цинации); насмешки, поддразнивание или передразнивание (дразнящие
галлюцинации); увещевание, ободрение, поддержка, защита, успокоение,
поучение (телеологические галлюцинации);* обсуждение поступков и

* Блейлер Э. Руководство по психиатрии Пер. с нем. Берлин, 1920 с. 48.

высказываний больного с соответствующим определением того, что
больной говорит и делает в данный момент: "вот он выругался, про-
шептал про себя, хочет одеться, подошел к двери" и т.д. (комментиру-
ющие галлюцинации); сообщения о различных событиях настоящей и
прошлой жизни больного (повествовательные галлюцинации); галлю-
цинации могут иметь сменяющееся, в частности, противоположное по
смыслу содержание — то обвинять, то защищать больного (антагони-
ческие галлюцинации). У одного больного могут наблюдаться как
галлюцинации одного, так и самого различного содержания. В тех
случаях, когда в содержании галлюцинаций последовательно разви-
вается определенная тема, например, связанная с судопроизводством
(следствие, сам суд, осуждение и обсуждение наказания) — говорят
о сценоподобных слуховых галлюцинациях. Обычно слуховые гал-
люцинации воспринимаются больным обоими ушами; изредка — од-
ним ухом (унилатеральные вербальные галлюцинации). Галлюцина-
ции слуха нередко колеблются в своей интенсивности в зависимости
от внешних акустических феноменов. Например, они ослабевают при
шуме в отделении, неизбежном в дневное время. Их усиление, а в ряде
случаев и появление происходит обычно в тишине, предпочтительно
в вечерние и ночные часы. Вербальные галлюцинации возникают
преимущественно на фоне непомраченного сознания. Их появление
сочетается обычно с различными аффективными расстройствами — не-
доумением, раздражением, тревогой, страхом, паникой, гневом, по-
вышенным настроением, экстазом. Многие больные, особенно впер-
вые заболевшие, при возникновении у них слуховых, в первую оче-
редь вербальных галлюцинаций, пытаются выяснить место, откуда
исходит слышимое ими. С этой целью они обследуют помещение, в
котором находятся, поднимаются на чердак, на крышу, выходят на
улицу и т.п. В тех случаях, когда появление вербальных галлюцина-
ций не сопровождается отчетливым аффективным компонентом и
больные говорят о них, как о чем-то привычном, речь идет о много-
летнем существовании психической болезни.

Зрительные галлюцинации разделяют на элементарные — лишен-
ные четкой формы: дым, пламя, искры,пятна, полосы — фотопсии
и сложные. В последнем случае возникают видения, имеющие фор-
му конкретных предметов, сцен или картин. Они могут появляться и в
общем виде, и отличаться обилием деталей. Зрительные галлюцинации
могут быть бесцветными, напоминая черно-белые фотографии, и окра-
шенными в самые различные цвета — в один или во многие. Эти цвета

могут быть обычными, в частности, присущими в жизни данному пред-
мету, но нередко они меняют свой тон, становясь то более блеклыми, то
неестественно яркими. В зависимости от субъективной оценки больным
размеров галлюцинаций зрения,выделяют нормоптические гал-
люцинации — галлюцинаторный образ соответствует в своих размерах
предмету в его обыденном представлении; микроптические (лили-
путские), т.е. галлюцинации уменьшенных размеров; макроптичес-
к и е (гигантские), т.е. галлюцинации увеличенных размеров. Зритель^
ные галлюцинации могут быть неподвижными и неменяющимися (ста-
бильные галлюцинации) или, напротив, изменчивыми по содержанию и
подвижными. Одной из форм подвижных галлюцинаций, преимуществен-
но в виде быстро перемещающихся мелких животных и насекомых, яв-
ляются т.н. "снующие" галлюцинации. Зрительные галлюцинации мо-
гут находиться от больного на одном и том же расстоянии, могут уда-
ляться или приближаться к нему. В ряде случаев множественные зри-
тельные образы, обычно люди, надвигаются на больного, приближаясь
к нему — теснящие галлюцинации. Зрительные галлюцинации в
форме подвижных, последовательно сменяющихся картин, изобража-
ющих то или иное событие, называют сценоподобными или
кинематографическим и. В тех случаях, когда зрительные галлю-
цинации изображают пейзажи, говорят о панорамических
галлюцинациях. В ряде случаев больные видят не целый зрительный
образ, а только его часть (лицо, ухо, глаз, руки и т.п.), но воспринима-
ют эти фрагменты как части, принадлежащие реально существующему
лицу. Не во всех случаях зрительные галлюцинации проецируются в
привычно воспринимаемое пространство — впереди или чуть сбоку
от зрительной оси. Зрительные образы могут возникнуть вне поля
зрения (сбоку, сзади) — экстракампииные галлюцинации. Приге-
мианопсиизрительные галлюцинации (гемианоптические) воз-
никают в отсутствующей у больного части поля зрения. Зрительные гал-
люцинации в виде собственного образа (двойника) называют а у т о -
или дейтроск опи чески м и. При эндоскопических гал-
люцинациях больные видят находящиеся внутри организма инородные
тела или происходящие в организме физиологические процессы. J.Seglas
(1914) описал зрительные вербальные галлюцинации — видение слов,
"написанных" на стенах, в пространстве, на облаках. Разновидностью
зрительных вербальных галлюцинаций являются буквенные гал-
люцинации: больной видит в пространстве буквы, обладающие особым
значением. При полиопических зрительных галлюцинациях воз-
никают множественные, стереотипного содержания видения.

Зрительные галлюцинации обычно возникают на фоне помраченно-
го сознания. В виде исключения, например, при зрительных галлюци-
нациях Ch.Bonnet сознание у больных остается ясным (см. Синдромы пси-
хических болезней).

Кроме зрительных галлюцинаций выделяют еще и галлюцинои-
ды. К ним относят начальные или остаточные проявления зрительных
галлюцинаций в виде фрагментарных образов с экстрапроекцией. От-
ношение больных к галлюциноидам нейтральное и созерцательное. По
мнению Е.А.Попова (1941)*, галлюциноиды представляют собой фено-
мен промежуточный между простым представлением или образом вос-
поминания и зрительной галлюцинацией. Когда последняя возникает
или исчезает быстро, выявить галлюциноиды трудно или просто невоз-
можно. Их обнаруживают при медленном развитии или редукции гал-
люцинаторных расстройств. М.И.Рыбальский (1983)** выделяет так-
же и слуховые галлюциноиды — неясные, неотчетливые, лишенные оп-
ределенного содержания и половой принадлежности слуховые обманы,
слышимые извне, но без определенной локализации. Приведенные
М.И.Рыбальским клинические описания зрительных и слуховых галлю-
циноидов в части случаев совпадают с фотопсиями и акоазмами.

Тактильные (осязательные) галлюцинации возникают в форме не-
приятных, а чаще мучительных ощущений наличия одушевленных (на-
секомые, черви и т.д.) или неодушевленных (стекло, металлическая
пыль, песок) объектов на поверхности кожи, внутри нее или под кожей.
Тактильные галлюцинации следует дифференцировать с сенестопатия-
ми. При тактильных галлюцинациях всегда существует предметность
патологического ощущения — больные способны достаточно точно
описать ряд физических признаков того, что вызывает ощущение: это
жучки, такой-то величины, с ножками и усиками, такой-то длины и тол-
щины и т.д. Вариантом (разновидностью) тактильных галлюцинаций
являются термические и гигрические галлюцинации. При
первых испытывают ощущения холода, тепла или жара на поверхности
кожи, прикосновения к ней холодных или горячих предметов. При вто-
рых возникает ощущение появления влаги на поверхности тела. В ряде
случаев к тактильным галлюцинациям относят гаптические гал-
люцинации — внезапное ощущение хватания, давления на поверхности
тела или прикосновения к нему.

' Попов Е.А. Материалы к клинике и патогенезу галлюцинаций. Харьков,

1941.

** Рыбальский М.И. Иллюзии и галлюцинации. Баку, 1983, с. 74—76.

Висцеральные (энтероцептивные, телесные, интероцептивные) гал-
люцинации проявляются ощущениями наличия во внутренних органах
и полостях тела инородных предметов или живых существ — то непод-
вижных, то передвигающихся по организму. В ряде случаев такое пе-
редвижение происходит в определенной последовательности. Например,
висцеральные галлюцинации возникли первоначально в подчревье,
далее они переместились в область груди, затем шеи и т.д.

Обонятельные галлюцинации — мнимовосприятия запахов несуще-
ствующих веществ. Чаще такие запахи носят неприятный или вызыва-
ющий отвращение характер: запах гнили, мочи, горелого; реже — при-
ятного, например, запах цветов.

Вкусовые галлюцинации — появление в ротовой полости непри-
вычных вкусовых ощущений, обычно неприятных (горького, соленого,
жгучего) без приема пищи или жидкостей. Часто обонятельные и вкусо-
вые галлюцинации сосуществуют.

Некоторые виды галлюцинаций выделяют в зависимости от усло-
вий их возникновения.

Психогенные галлюцинации возникают под влиянием острой пси-
хической травмы. Обычно это слуховые или зрительные галлюцина-
ции. Их содержание отражает психотравмирующую ситуацию. Фон
настроения определяется напряженной тревогой, страхом, реже по-
давленностью. Разновидностями психогенных галлюцинаций являют-
ся: а) галлюцинации воображения (обычно зрительные или слу-
ховые), возникающие при наличии длительно существующего эмоцио-
нального напряжения^ своем содержании они отражают имеющиеся в
действительности тягостные переживания. Примером могут служить
зрительные или слуховые галлюцинации у лиц с истерическими чер-
тами характера, возникающие спустя несколько лет после тяжело пе-
режитой и продолжающей оставаться актуальной психической трав-
мы, например, смерти супруга; б) галлюцинации индуцирован-
ные (коллективные) — преимущественно зрительные и значительно
реже слуховые галлюцинации, возникающие под влиянием острой
сильной эмоциональной охваченности группы лиц (несколько чело-
век— толпа народа); в) галлюцинации отрицательные (не-
гативные), возникающие под влиянием гипноза. Нарушение зритель-
ного восприятия проявляется при них в том, что больной не видит от-
дельных предметов, находящихся в поле его зрения, и вместе с тем
правильно воспринимает другие здесь же находящиеся предметы. Тер-
мин "отрицательные галлюцинации" должен быть принят лишь ус-

ловно: при нем отсутствует мнимовосприятие. Как считает В.П.Оси-
пов: "Отрицательная галлюцинация есть внушенное невосприятие".*

О наличии галлюцинаций судят не только по тому, что больной сам
о них рассказывает, но также по его внешнему виду и поведению. При
слуховых галлюцинациях, особенно возникающих остро, больной к
чему-то прислушивается, его мимика и пантомима изменчивы и выра-
зительны. При некоторых психозах, например, алкогольных, на словес-
ное обращение врача к больному он может жестом или короткой фра-
зой попросить не мешать ему слушать. О наличии слуховых галлюци-
наций может говорить факт сообщения больным окружающим лицам
каких-либо необычных фактов, например, о начале войны. Очень час-
то при слуховых галлюцинациях больные стремятся выяснить источник
(место), из которого доносятся "голоса". При галлюцинациях угрожа-
ющего содержания больные могут спасаться бегством, совершая импуль-
сивные поступки — выпрыгнуть из окна, спрыгнуть с поезда и т.п. или,
напротив, перейти к обороне, например, забаррикадироваться в том
помещении, в котором они в данный момент находятся (ситуация осад-
ного положения), оказывая упорное, подчас сопряженное с агрессией
сопротивление, направленное против мнимых врагов или самих себя.
Некоторые больные, обычно с длительно существующими слуховыми
галлюцинациями, затыкают ватой уши, прячутся под одеяло. Однако
очень многие больные с длительно существующими слуховыми галлю-
цинациями ведут себя, особенно на людях, совершенно правильно. В
ряде случаев некоторые из таких больных способны годами выполнять
профессиональные обязанности, требующие значительного, а то и про-
сто большого умственного и душевного напряжения, приобретать но-
вые специальные знания. Обычно речь идет о больных зрелого возрас-
та, страдающих шизофренией.

При зрительных галлюцинациях, обычно сопровождаемых помра-
чением сознания, поведение больного всегда дезорганизуется в той или
иной степени. Чаще больной становится неусидчивым, внезапно обора-
чивается, начинает пятиться, от чего-то отмахивается, что-то стряхива-
ет с себя. Значительно реже появляется двигательная неподвижность или
же двигательные реакции ограничиваются лишь изменчивой мимикой:
страх, изумление, любопытство, сосредоточенность, восхищение, отча-
яние и т.д., возникающие то обособленно, то сменяющие одно другое.

Особенно резко меняется поведение больных с интенсивными так-
тильными галлюцинациями. В острых случаях они ощупывают себя, что-

* Осипов В.П. Курс общего учения о душевных болезнях. Берлин,
1923, с. 231.

то сбрасывают или стряхивают с тела или одежды, пытаются раздавить,
снимают одежду. При длительно существующих тактильных галлюци-
нациях больные постоянно ощупывают участок тела, где, по их мнению,
находится инородный предмет или живое существо. В других случаях
они скребут, давят, трут это место — вплоть до явных экскориаций, сма-
зывают "пораженные" участки различными лекарственными средства-
ми или изготовленными ими самими снадобьями. В ряде случаев боль-
ные начинают дезинфицировать окружающие их предметы: моют и гла-
дят нательное и постельное белье, дезинфицируют различными спосо-
бами пол и стены комнаты, в которой живут и т.п. Нередко они пред-
принимают ремонт своего жилого помещения. Очень часто больные,
страдающие длительно существующими тактильными галлюцинациями,
обращаются к врачам-дерматологам, но не за тем, чтобы те облегчили
их страдания, а чтобы те сумели определить, какое существо (какие
предметы) вызывают у них мучительные ощущения. При обращении к
врачам больные нередко приносят с собой различные мелкие предметы,
соскобы со своей кожи, в которых, по их мнению, находится источник
страдания. Деятельность по борьбе и выявлению того, что мучает, в ряде
случаев приобретает у больных прямо-таки исступленный характер.

• При обонятельных галлюцинациях больные зажимают или затыка-
ют чем-либо нос. Некоторые постоянно держат перед носом какой-либо
пахучий предмет, например, мыло, чтобы "отбить" неприятный запах.
При вкусовых галлюцинациях часты отказы от пищи.

ПСЕВДОГАЛЛЮЦИНАЦИИ — расстройства восприятия в виде
ощущений и образов, непроизвольно возникающих без реального объек-
та, — но отличаются от истинных галлюцинаций отсутствием у больно-
го чувства объективной реальности этих ощущений и образов. Впервые
псевдогаллюцинации под названием "психические галлюцинации" были
выделены N.I.Baillarge (1846) из обширной группы истинных или, как
он называл их сам — "полных галлюцинаций". Психические галлюци-
нации в последующем были изучены В.Х.Кандинским (1885, 1890,
1952)*, использовавшим для их определения предложенный
I.Hagen'oM (1868) термин "псевдогаллюцинации". Всесторонность,
с какой В.Х.Кандинский подошел к исследованию и описанию дан-
ного расстройства, полнота приведенных им клинических фактов, в ча-
стности, дифференцировка псевдогаллюцинаций от других психопато-
логических феноменов, явились причиной того, что вскоре псевдогал-

люцинации в его понимании получили безоговорочное признание пси-
хиатров различных стран мира. Сам же термин "псевдогаллюцинации"
с конца XIX в. получил эпонимическое название "псевдогаллюцинации
Кандинского". Не будет преувеличением сказать, что и определение
псевдогаллюцинаций, данное самим В.Х.Кандинским, является до на-
стоящего времени наиболее всеобъемлющим. Вот что писал он сам по
этому поводу: "Псевдогаллюцинации в тесном смысле слова или про-
сто псевдогаллюцинации... являются весьма живые и чувственные до
крайности определенные образы (т.е. конкретные чувственные пред-
ставления), которые, однако, резко отличаются для самого восприни-
мающего сознания от истинно-галлюцинаторных образов тем, что не
имеют присущего последним характера объективной действительности,
но, напротив, прямо сознаются как нечто аномальное, новое, нечто весь-
ма отличное от обыкновенных образов воспоминания и фантазии".*
Таким образом, псевдогаллюцинации четко разграничиваются больны-
ми не только от истинных галлюцинаций, но и от реально существую-
щих предметов и явлений. Больные, страдающие псевдогаллюцинация-
ми, всегда отличают их от истинных галлюцинаций, но, однако, счита-
ют псевдогаллюцинации существующими в действительности образами
восприятия и относятся к их появлению без критического отношения.
Обычно появление псевдогаллюцинаций сопровождается ощущением их
сделанности с помощью воздействия извне: "Голоса передают, застав-
ляют вспоминать прошлое, вызывают образы представлений, делают
сновидения" и т.д. Если истинные галлюцинации всегда проецируются
вовне, то псевдогаллюцинации возникают по преимуществу в сфере
представлений. Не случайно для характеристики псевдогаллюцина-
ций страдающие ими больные постоянно используют такие выраже-
ния, как "мысленные разговоры, передача мыслей на расстояние,
звучание мыслей, мысленные видения" и т.д.

Разделение псевдогаллюцинаций так же, как и истинных галлюци-
наций, производится по органам чувств. Самыми частыми являются слу-
ховые и в меньшей степени — зрительные псевдогаллюцинации.

Слуховые псевдогаллюцинации почти всегда являются словесны-
ми (вербальными). Они могут быть беззвучными, тихими, громкими, при-
надлежать конкретным людям или незнакомым лицам, проявляться от-
дельными словами, фразами или же представлять собой повествования,
в которых одно событие связывается с другим по смыслу. Их содержа-

ние во многом, если не полностью соответствует тому, что встречается
и при истинных слуховых вербальных галлюцинациях.

Зрительные псевдогаллюцинации могут быть бесцветными, одно-
цветными, многоцветными, необычных цветов. Они могут быть лише-
ны четкой формы или же, напротив, обладают ею. Зрительные псевдо-
галлюцинации могут представлять единичное видение, например, лишь
часть объекта; они способны возникать в форме множественных обра-
зов и целых сцен, сменяющих одна другую в определенной последова-
тельности. Содержание зрительных псевдогаллюцинаций бывает самым
разнообразным. Чаще зрительные псевдогаллюцинации возникают при
непомраченном сознании. Если же они сочетаются с помрачением со-
знания, то это обычно, если не как правило, онейроид.

В зависимости от интра- или экстрапроекции, а также от существо-
вания феномена сделанности, слуховые и зрительные псевдогаллюци-
нации можно разделить на три группы:

1) псевдогаллюцинации, локализующиеся внутри головы (интрап-
роекция) и сопровождаемые чувством сделанности (насильственности);

2) псевдогаллюцинации, локализующиеся внутри головы, но не со-
провождаемые чувством сделанности;

3) псевдогаллюцинации, локализующиеся в пространстве, т.е. об-
ладающие экстрапроекцией и сопровождаемые чувством сделанности.
Первая и третья группы являются наиболее частыми.

Особой разновидностью зрительных и слуховых псевдогаллюцина-
ция являются гипнагогические галлюцинации. Они возникают
при засыпании, в состоянии промежуточном между сном и бодрствова-
нием. Гипнагогические галлюцинации могут быть единичными и про-
стыми по содержанию, но нередко (особенно зрительные) принимают
сценоподобный характер с последовательной сменой различных кар-
тин — как если бы больному показывали киноленту. Как правило, боль-
ные не отождествляют возникающие у них видения и голоса с реальны-
ми явлениями. Это и дает право относить их (еще со времени исследо-
вания В.Х.Кандинского) к псевдогаллюцинаторным расстройствам.

Псевдогаллюцинации осязательные (тактильные), висцеральные,
обонятельные и вкусовые сопровождаются чувством, что их вызыва-
ют насильственным путем — их "делают". Разновидностью тактильных
псевдогаллюцинаций являются сенестетические псевдогаллюци-
нации. Они проявляются в форме трудно описываемых тягостных ощуще-
ний в различных областях тела, возникающих, по мнению больного, в
результате физического воздействия извне.

Псевдогаллюцинации кинестетические (моторные, проприоцептив-
ные) сопровождаются чувством насильственно производимых действий
или насильственной речи — мысленной и произносимой вслух — речед-
вигательные галлюцинации, а правильнее — речедвигательные псевдо-
галлюцинации. При них в наиболее легких случаях больной принуж-
ден помимо воли производить языком артикуляционные движения; при
выраженных речедвигательных псевдогаллюцинациях возникает насиль-
ственное говорение вслух.

Для наглядной иллюстрации различных видов псевдогаллюцина-
ций, в частности, отличия некоторых из них от истинных галлюцина-
ций ниже приводится выдержка из истории болезни больного, наблю-
давшегося В.Х.Кандинским.

"Д.Перевалов, 37 лет... стал жертвой "упражнений токистов". "Токисты"
суть не что иное, как корпус тайных агентов, уподобляемый нашему пресло-
вутому 3-му отделению собственной е.и.в. канцелярии для выведывания на-
мерений и мыслей лиц, опасных правительству, и для тайного наказания этих
лиц... Перевалов постоянно находится под влиянием тридцати токистов, сто-
ящих на разных ступенях служебной иерархии и разделяющихся на несколь-
ко поочередно работающих смен. Подвергши еще в 1876 г. голову Перевалова
действию гальванического тока, они привели Перевалова в "токистическую
связь" (нечто вроде магнетического rapporta) с собой, и в такой же связи они
состоят и между собой во время работы над ним. В силу такой связи все
мысли и чувства Перевалова передаются из его головы в головы токистов;
эти же последние, действуя по определенной системе, могут по своему произ-
волу вызывать в голове Перевалова те или другие мысли, чувства, чувствен-
ные представления, а также разного рода ощущения в сфере осязания и
общего чувства. Кроме того, эти невидимые преследователи, будучи скры-
ты поблизости от Перевалова, досаждают последнему, между прочим и
"прямым говорением", причем произносимые ими (более или менее гром-
ко) слова и фразы прямо, т.е. обыкновенным путем, через воздух, перено-
сятся к Перевалову и воспринимаются им через посредство внешнего орга-
на слуха. В частности, способы действия токистов на Перевалова весьма
разнообразны: сам больной различает восемь таких способов:

а) "прямое говоренье" ругательных фраз, насмешливых замечаний, не-
цензурностей и пр. (галлюцинации слуха);

б) "искусственное вызывание разного рода ощущений" в его коже, как-
то: ощущение зуда, царапанья, щекотания, жжения, уколов и пр. (галлюци-
нации осязания). Больной полагает, что как при этом, так и при всех последу-
ющих способах токист, состоящий в данную минуту в таинственной связи с
ним, должен в самом себе вызвать посредством тех или других приемов изве-
стное ощущение (respective — представление, чувствование и т.д.) с тем, чтобы
передать последние ему, Перевалову; для этого токист царапает себя булав-
кой, жжет себе руки и лицо горящей спичкой или огнем папиросы и т.п.;

⁴* 51

в) "искусственное вызывание" у него токистами разного рода чувствова-'
ний равно как и общих ощущений, как-то: чувства недомогания, неохоты
работать, сладострастия, злобы, "беспричинных испугов" и пр.;

г) "искусственное вызывание" у него неприятных вкусовых и обонятель-
ных ощущений. Например, взяв в свой рот вещество противного вкуса, дей-
ствующий в данную минуту токист заставляет Перевалова испытывать ощу-
щение этого вкуса; нюхая из склянки, наполненной загнившей мочой или
поднося к своему носу захваченный на палец кал, токисты заставляют Пере-
валова страдать от зловония и пр. (галлюцинации вкуса и обоняния);

д) токисты, как говорит Перевалов, фабрикуют для него мысли, т.е. они
искусственно (приемами, понятными из вышесказанного) вводят в его голо-
ву различного рода представления, по преимуществу навязчивого, мучитель-
ного свойства (насильственное мышление);

е) токисты заставляют самого Перевалова "мысленно говорить", даже в
то время, когда он употребляет все усилия, чтобы удержаться от такого "внут-
реннего говорения"; при этом токисты усиленно иннервируют свой язык,
произнося мысленно определенного содержания фразу (всего чаще тенденци-
озную) и "переводят" эту двигательную иннервацию на Перевалова; тогда
последний не только сознает, что ему искусственно "навязана" мысль в резко
определенной словесной форме, но и должен пускать в ход сознательные уси-
лия, чтобы подавить в себе насильственную двигательную иннервацию орга-
на речи и не сказать вслух того, что его "заставляют выговорить токисты";

ж) далее токисты, как выражается больной, насильственно приводят у
него в действие воображение, причем заставляют его видеть не внешним орга-
ном зрения, а "умственно", различного рода образы, почти всегда весьма'
живые и ярко окрашенные. Эти образы одинаково видны как при закрытых,
так и при открытых глазах. Сам больной отлично знает, что это ни что иное,
как яркие продукты непроизвольной деятельности его воображения; но так
как эти образы (их-то я и называю собственно псевдогаллюцинациями зре-
ния) большей частью отвратительны и мучительны для Перевалова, так как
они появляются и держатся перед его душевными очами не только независи-
мо от его воли, но даже наперекор ей, так что при всех своих усилиях он не в
состоянии от них отделаться, то больной убежден, что это явление искусст-
венное. Он объясняет себе дело так: для пущего его мучения токисты нарочно
раздражают искусственными средствами свое воображение и вызывают в
себе определенные, весьма яркие зрительные образы с тем, чтобы перевести
их на него. Наконец, кроме "прямого говорения", токисты устраивают Пере-
валову "говорение посредством тока"; при этом больной должен внутренне
(а не ушами, как при "прямом говорении") слышать то, что хотят его заста-
вить слышать токисты, хотя бы в данную минуту о соответственных вещах
ему совсем нежелательно было думать; весьма часто при этом Перевалов слы-
шит внутренне повторение слов, раньше действительно слышанных им от
врачей, или слов, когда-то давно произнесенных в его присутствии кем-либо .
из лиц, его окружавших (это внутреннее слышание есть собственно псевдо-

галлюцинирование слухом)... Врачи, больничная прислуга, окружающие боль-
ные не причисляются Переваловым к преследователям; но власть врачей недо-
статочна для того, чтобы помешать токистическим упражнениям. Последние
в настоящее время-ведутся постоянно, не прерываясь даже и по ночам: Но-
чью, если Перевалов спит неполным сном, то токисты продолжают действо-
вать всеми выше перечисленными приемами, употребляемыми ими днем, между
прочим, даже "прямым говорением", ибо в стоянии неполного сна Перева-
лов, по его объяснениям, может слышать ушами все раздающиеся около него
звуки, а потому слышит и фразы, прямо произнесенные токистами. Если же
Перевалов заснет очень крепко, то токисты действуют всеми прежними спо-
собами, за исключением "прямого говорения", в особенности же любят ему
"делать сладострастные сны", "устраивать поллюции" и т.п. Различные при-
емы токистического оперирования идут вперемежку один с другим".*

В приведенном отрывке из истории болезни даны примеры всех су-
ществующих псевдогаллюцинаций, а также описаны многие расстрой-
ства, входящие в структуру синдрома психического автоматизма (см.
Синдромы психических болезней). Следует подчеркнуть впечатляющую
наглядность клинического описания В.Х.Кандинского. Оно как бы само
врезается в сознание и память врача.

Функциональные и рефлекторные галлюцинации

Обе эти формы нарушения чувственного познания отличаются той
особенностью, что для их возникновения необходимы реальные раздра-
жители.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ГАЛЛЮЦИНАЦИИ — вербальные и зна-
чительно реже зрительные галлюцинации — обманы восприятия, возни-
кающие на фоне реального индифферентного, стереотипного и монотон-
ного раздражителя (капающая вода, тиканье часов, стук колес вагона,
шум ветра и т.п.), сосуществующие с ним не сливаясь и исчезающие од-
новременно с прекращением его действия. При функциональных галлю-
цинациях раздражитель действует на тот анализатор, в области кото-
рого возникает галлюцинация. Наряду с функциональными галлюцина-
циями изредка встречаются функциональные псевдогаллюцинации, опи-
санные впервые В.И.Рудневым.** В этом случае, например, больной,
страдающий паранойяльным бредом, слушая голос лектора, помимо
воли начинает вести "мысленные" разговоры со своими преследовате-
лями и не может их прекратить до тех пор, пока лектор не замолчит.

* Кандинский В.Х. О псевдогаллюцинациях. Медгиз, М., 1952, с. 45—47.

** Руднев В.И. О галлюцинациях и псевдогаллюцинациях. Неврологичес-
кий вестник. Т. XVIII, 1911, с. 356.

РЕФЛЕКТОРНЫЕ ГАЛЛЮЦИНАЦИИ (K.Kahlbaum)* — возник-
новение мнимовосприятия в одном анализаторе при наличии раздраже-
ния в другом анализаторе: больной начинает слышать "голос" при виде
определенного лица или в определенной ситуации: "Я разговаривал с
больным в то время, когда мимо нас пронесли помои. Вдруг он закри-
чал: "Я вам это запрещаю!" На мой вопрос, что он хочет сказать, он
ответил: "Вы меня сейчас назвали отравителем пищи". Здесь первич-
ным явлением было впечатление от собранных остатков пищи, но оно
тот час же перебросилось с перцептивного центра зрительного чувства
на центр слухового нерва и вызвало в нем сходную по содержанию гал-
люцинацию".**

В отличие от иллюзий, при которых реальный предмет и ошибоч-
ное его восприятие сливаются воедино, при функциональных и рефлек-
торных галлюцинациях происходит двойственное восприятие: реальное
и мнимое сосуществуют.

Сверхценные идеи

Сверхценные идеи (доминирующие, превалирующие, фиксирован-
ные идеи) — мысли или группа мыслей, возникающие под влиянием дей-
ствительных обстоятельств, но, благодаря сильной аффективной окрас-
ке, получающие в сознании на длительное время не соответствующее
их реальному значению преобладающее положение. Термин предложен
C.Wernicke (1892).

Содержание сверхценных идей разнообразно. Наиболее часто
встречаются сверхценные идеи изобретательства, сутяжничества (кве-
рулянтства), реформаторства, супружеской неверности, ипохондричес-
кие сверхценные идеи, сверхценные идеи, связанные с семейными и мате-
риальными потерями, с совершением неблаговидных поступков и т.д. В
одних случаях сверхценные идеи возникают и получают свое доминиру-
ющее положение в сроки, исчисляемые днями или неделями, в других —
развиваются исподволь, на протяжении месяцев и лет. Раз возникнув,
сверхценные идеи способны дополняться новыми фактами и расширять-
ся в своем содержании, подвергаться систематизации как за счет соб-
ственных домыслов, так и за счет привходящих обстоятельств. То, что
противоречит сверхценным идеям, либо игнорируется индивидуумом,

* Kahlbaum К. Die Hallucination. Allgemeine Zcitschift fur Psychiatrie. Bd.
XXIII, 1866, s.l.

** Шюле Г. Руководство по душевным болезням. Пер. с нем. Харьков,
1880, с. 115.

либо получает значение прямых или косвенных доказательств его пра-
воты. Сверхценные идеи подчиняют себе в различной степени и духов-
ную жизнь и деятельность человека. Длительно существующие система-
тизированные сверхценные идеи способны повлечь за собой появле-
ние совершенно новых ценностных ориентации и установок личнос-
ти — сверхценное мировоззрение. Сверхценные идеи обычно
сопровождаются стойкими изменениями настроения. Содержание сверх-
ценных идей часто коррелирует с его особенностями. Для гипоманиа-
кальных состояний типичны идеи сутяжничества, реформаторства, изоб-
ретательства — экспансивные сверхценные идеи; для субдепрессий —
ипохондрия, а также идеи морального несовершенства или моральных
потерь (например, смерть супруга) — депрессивные сверхценные идеи.
Систематизированным экспансивным сверхценным идеям в ряде случа-
ев сопутствуют противоправные деяния; депрессивным, например, свя-
занным с семейными потерями, ипохондрией — создание культа памя-
ти умершего или разработка методов самолечения с помощью трав,
диеты, образа жизни и т.д., в некоторых случаях — самоубийство.

Сверхценные идеи при усложнении сменяются бредом; в случаях ре-
дукции — состояниями, близкими к навязчивым явлениям. Последние
особенно характерны для редуцирующихся ипохондрических сверхцен-
ных идей. Поэтому дифференциальный диагноз сверхценных идей дол-
жен проводиться в первую очередь с этими двумя психопатологически-
ми симптомами.

В тех случаях, когда речь идет о выраженных сверхценных иде-
ях, их дифференциальный диагноз с навязчивостями несложен. При
сверхценных идеях "я" больного всегда защищает их; при навязчи-
вых явлениях "я" больного всегда противоборствует расстройству.
Дифференциальный диагноз этих двух групп расстройств становит-
ся трудным и даже невозможным в тех случаях, когда сверхценные
идеи редуцируются и лишаются своей аффективной насыщенности.
В этих случаях "я" больного может начать противостоять существую-
щему расстройству, и оно сближается с навязчивостью. Дифференциаль-
ный диагноз сверхценных идей и бреда (см. Бред).

Сверхценные идеи встречаются чаще всего в рамках реакций и
патологического развития личности у лиц с психопатическими чер-
тами характера или психопатическим личностным складом. В ряде
случаев сверхценные идеи возникают при мягко развивающихся эн-
догенных заболеваниях или на фоне ремиссий с остаточными психо-
патоподобными расстройствами.

Развернутые и стойкие сверхценные идеи, в частности, сверхценное
мировоззрение, возникают, в первую очередь, у лиц зрелого и более по-
зднего возраста. Существует точка зрения, что сверхценные расстрой-
ства возникают уже в детском возрасте (В.В.Ковалев, 1979).

Бред

Бред— совокупность идей, суждений и выводимых из них умозак-
лючений, не соответствующих действительности, полностью овладева-
ющих сознанием больного и не корригируемых при разубеждении и
разъяснении.

Основными признаками бреда являются:

1) субъективная убежденность больного в правильности своих умо-
заключений;

2) невозможность коррекции бреда с помощью опыта и вытекающих
из него выводов;

3) несоответствие субъективных убеждений объективной реальнос-
ти (K.Iaspers, 1913).

Сам K.Iaspers считал, что выделенные им критерии бреда являются
неточными, а потому непригодными для верного определения сущности
расстройства. По его мнению, перечисленные критерии отражают
собой лишь поверхностный аспект явления, который можно понять
только с помощью метода, выходящего за границы простого описа-
ния. Таким методом являлась для K.Iaspers'a основанная на филосо-
фии существования (экзистенциализме) "феноменологическая интуи-
ция". С ее помощью исследователь способен "вжиться в мир больно-
го" и, опираясь на основные критерии бреда, прийти к выводу, что
исследуемое расстройство (переживание) выступает как чуждое и не-
понятное, исключающее возможность соучастия в нем. В последнем слу-
чае, по мнению K.Iaspers'a, налицо стержневое (основное) расстройство
— "первичный феномен", характеризующий подлинный бред. Стремле-
ние охватить бред в его стержневой части — невозможности "вжива-
ния" — повлекли за рубежом многочисленные исследования. Одни
из них опирались в рассмотрении этого феномена на психоанализ, по-
нимающую психологию, антропологию и т.д.; другие (H.Gruhle, 1929,
K.Schneider, 1962) — на клинико-психопатологический метод. В оте-
чественной психиатрии феноменологический метод K.Iaspers'a, при-
мененный им для разработки проблемы психопатологии и, в частно-
сти бреда, неоднократно подвергался критической оценке. "Идеали-

стические позиции Ясперса в основном гносеологическом вопросе
предрешили познавательную бесплодность его концепций в про-
блеме бредообразования".* Теоретические положения K.Iaspers'a объяс-
няющие возможность понимания генеза "первичного феномена", свой-
ственного истинному бреду, не были приняты отечественными психиат-
рами. Однако описание выделенных K.Iaspers'oM вариантов истинно-
го, или, как его еще называют, первичного бреда является для ряда оте-
чественных психиатров несомненной клинической реальностью.**

В практической психиатрии термины "бред" и "бредовые идеи" упот-
ребляются обычно в качестве синонимов. Лишь в тех случаях, когда
бредовые высказывания немногочисленны, выступают в изолированном
виде, не формируясь в комплекс, предпочитают говорить об "отдельных
бредовых идеях". Бред наряду с галлюцинациями считается несомнен-
ным признаком выраженной степени психической болезни — психоза.
Эта точка зрения нашла, в частности, свое отражение в той излишней
фразе, которую психиатры очень часто используют при описании психи-
ческого статуса больного: "бредовых идей не высказывает, галлюцина-
ции отрицает".*** Бред может занимать доминирующее положение в
клинической картине; в других случаях он представляет лишь компо-
нент психопатологических состояний, сочетающих в себе самые различ-
ные психические расстройства — позитивные и негативные. Существу-
ют различные классификации бреда. Первоначально, на протяжении
второй половины XIX века, бред классифицировался исключительно по
содержанию. Первой формой такого бреда явился бред преследования,
выделенный Ch.Lasegue'oM (1852). В последующем были выделены еще
две другие основные формы бреда — бред величия и депрессивный бред,
или бред уничижения. Одновременно шло выделение многочисленных
разновидностей этих трех основных форм, в основе которых лежало со-
держание бредовых идей. Классификация бреда по содержанию не отра-
жала в достаточной мере ни психопатологических, ни клинических, ни
патогенетических его особенностей. Кроме того, содержание бреда в
гораздо большей степени, чем содержание всех других психопатологи-
ческих симптомов, меняется в зависимости от самых различных факто-

* Кербиков О.В. Острая шизофрения. Медгиз, М., 1949, с. 38.

** Снежневский А.В. Клиническая психопатология. Руководство по пси-
хиатрии. Т. I. M., Медицина, 1983, с. 30—31.

*** Эта фраза является лишней по той простой причине, что при описа-
нии психических болезней следует констатировать то, что есть, а не то, чего
нет (см. «Клиническое исследование психически больных»).

ров, таких как эпоха, социальная среда, уровень культурного развития
и т.д. "В бредовых идеях прежде всего выступает душевная связь боль-
ного с окружающим" (E.Kraepelin, 1912). По этим причинам могут ис-
чезнуть совсем или сделаться крайне редкими бредовые идеи одного со-
держания и, напротив, появиться бредовые идеи с новым или видоизме-
ненным против прежнего содержанием. Так, распространенные в про-
шлом веке религиозно-магические представления о способах нанесения
вреда — идеи колдовства, порчи, одержимости и т.д., к настоящему вре-
мени встречаются очень редко, в связи с чем их обозначают как архаи-
ческие формы бреда. Частый в XIX веке депрессивный бред "совес-
ти " — самообвинения и особенно греховности, почти вытеснен к середи-
не XX века бредом обнищания и бредом болезни. Совсем не случайно
W.Mayer-Gross (1932) считал, что при определении бреда помимо трех
критериев, сформулированных K.Iaspers'oM, всегда необходимо учиты-
вать среду воспитания и возраст пациента. Вместе с тем психиатры и по
сегодняшний день постоянно используют в своей повседневной деятель-
ности обозначения форм бреда, выделяемых по его содержанию. Пожа-
луй, главное здесь — практическая целесообразность. Содержание бре-
да помогает предварительной быстрой ориентировке врача в оценке ме-
дицинских особенностей и возможных социальных последствий того или
иного бредового состояния. Так, диагностика бреда супружеской невер-
ности, бреда преследования, бреда отравления, ипохондрического бре-
да, особенно сопровождаемых симптомом преследуемого-преследовате-
ля, сразу же заставляет врача подумать о возможности агрессивных дей-
ствий со стороны больного; диагностика бреда самообвинения, само-
унижения, обвинения, отрицания и громадности — о возможности совер-
шения больным суицидальной попытки и т.д. Содержание бредовых идей
помогает в ряде случаев предварительному определению структуры и
особенностей развития бреда. Содержание бредовых идей в ряде случа-
ев тесно связано с возрастом, в котором началась болезнь. Если у боль-
ного существует бред чужих родителей или дисморфофобический бред
(бред физического недостатка, дисморфомания), с достаточной уверен-
ностью можно сказать, что речь идет о раннем начале болезни. Появле-
ние бреда ущерба, распространяющегося на лиц ближайшего окружения
(бред малого размаха; бред "лестничной площадки") характерно для
развития бреда в позднем возрасте.

С начала текущего столетия, наряду с подразделением бреда по его
содержанию, возникает тенденция выделения отдельных форм бреда,
основанная на предполагаемых психологических механизмах его раз-

вития. Немецкие психиатры вслед за K.Iaspers'oм выделяют две основ-
ные формы бреда — бред первичный и бред вторичный. Основу первич-
ного бреда, по K.Iaspers'y составляют:

1) бредовое восприятие — переосмысление значения воспринимае-
мого; оно преобретает новый смысл и представляется непонятным, за-
гадочным, внушающим чувство тревоги и страха; его всегда сопровож-
дает сознание особого значения воспринимаемого;

2) бредовое представление — внезапное появление необычной мыс-
ли, своего рода наитие, озарение, придающее жизненным воспоминани-
ям новое значение, которое влечет за собой переосознание смысла пре-
жней жизни;

3) бредовое осознание — интуитивное убеждение в постижении смыс-
ла и истинности фактов, которым нет обоснования. К первичному бреду
относят также (K.Iaspers, 1923; H.Gruhle, 1929) бредовое настроение —
жуткое, беспредметное предчувствие надвигающейся катастрофы, со-
провождаемое тревогой, тоской или страхом и ощущением своей изме-
ненности. Так как здесь содержание "ощутимо лишь в рудиментарной
форме" (K.Iaspers, 1923), то некоторые авторы (K.Schneuder, 1962) отно-
сят бредовое настроение не к собственно первичному бреду, а к его
"подготовительному полю". Вторичный бред, отвечая критериям бреда,
выделенным K.Iaspers'oM, отличается от первичного "понятностью" сво-
его возникновения — "производностью" от других психопатологических
феноменов—галлюцинаций, аффекта, психического автоматизма и т.д.

Отечественные психиатры, так же как и немецкие, выделяют две ос-
новные формы бреда — бред первичный и бред вторичный. Основу пер-
вого составляет нарушение абстрактного познания — "расстраивается
отражение каузальных, причинных связей"*; основу второго — наруше-
ние чувственного познания, возникающего в результате "галлюцинаций,
расстройства аффекта, помрачения сознания".**

Основываясь на психологических механизмах бредообразования,
французские психиатры выделяют четыре основные формы бреда:

1) бред, возникающий при наличии галлюцинаций, — галлюцина-
торный бред;

2) бред, развивающийся внезапно и спонтанно, сразу же принимаю-
щий форму непоколебимой убежденности в действительности того или
иного события, — бред интуиции;

3) бред, основу которого составляют ложные интерпретации дей-
ствительных событий, — интерпретативный бред;

* Снежневский А.В. Общая психопатология. Валдай, 1970, с. 44.

** Там же, с. 45.

4) бред, развивающийся на основе фабулирования (конфабуляций,
согласно терминологии отечественных и немецких психиатров), — бред
воображения.

Кроме галлюцинаторного бреда, в качестве его разновидностей,
французские психиатры выделяют бредовые состояния, возникающие
одновременно с развитием других психопатологических расстройств —
помрачением сознания, измененным аффектом и т.д., а также бред, в ге-
незе которого ведущее значение имеет психогенный фактор.

Если отвлечься от теоретических предпосылок, являющихся осно-
вой выделения отдельных форм бреда, и, частично, от используемой
представителями каждой национальной школы терминологии, то нетруд-
но заметить, что очень часто немецкие, отечественные и французские
психиатры выделяют очень сходные картины бредовых состояний. Это
означает, что методологические принципы, исторические традиции на
деле часто уступают место реальным фактам. Особенно это относится
к немецким и отечественным психиатрам, в меньшей степени — к пред-
ставителям французской психиатрии. Приведенные ниже формы бреда,
выделяемые по особенностям психопатологической структуры и меха-
низму развития, включают не только традиционно описываемые в оте-
чественной психиатрии за последние десятилетия, но и некоторые фор-
мы, выделенные французскими психиатрами.

ПЕРВИЧНЫЙ БРЕД (примордиальный бред (делирий) —
W.Griesinger, 1868; бред интерпретации — P.Serieux и J.Capgras, 1909;
первичный (истинный) бред — K.Iaspers, 1913; H.Gruhle, 1929). Ос-
нову первичного бреда составляют ложные интерпретации (толкова-
ния). Своей отправной точкой они имеют или реальные факты внеш-
него мира (экзогенные интерпретации), или внутренние ощущения и
переживания (эндогенные интерпретации). При первичном бреде все-
гда существует способность к неправильным умозаключениям (кри-
вая логика). Ложные интерпретации и "кривая логика" в извращен-
ной форме соотносят явления внешнего мира и субъективные пережи-
вания с "я" больного.

При первичном бреде самым неожиданным образом истолковыва-
ется (интерпретируется) поведение окружающих людей, их жесты, выс-
казывания, интонации голоса, или, напротив, их молчание. То же про-
исходит и по отношению окружающих больного неодушевленных пред-
метов: их цвета, формы, расположения и т.д., прочитанного, увиденно-
го или услышанного в телевизионной передаче или по радио — всего
того, с чем больному приходится сталкиваться в повседневной жизни.

Нередко ложно интерпретируется лишь одна какая-нибудь группа фак-
тов. Так, существуют больные, которые в первую очередь обращают
внимание на все написанное или напечатанное. Стремление проникнуть
в скрытый смысл текстов отражается на действиях больных. Со сверля-
щим остервенением они начинают терзать подозрительные тексты —
расчленяют фразы, отдельные слова, переставляют в словах слоги,
конструируют анаграммы (перестановка букв в слове для образова-
ния новых слов; прочтение слова с конца), добиваются игры слов — и
все это с целью выявить их особый, скрытый смысл. Подобная "бредо-
вая работа" может распространиться на любой предмет, любое явление;
в каждом из них больные способны видеть что-либо, не только что-то,
имеющее к ним отношение, двойной смысл, но прежде всего нечто кле-
ветническое и порочащее их репутацию. Со временем больные начина-
ют требовать от окружающих разделять с ними их патологические убеж-
дения. С этой целью они приводят "колющие глаза" доказательства, не
принять которые, по их мнению, преступление, на которое способен лишь
тот, кто настроен против больного и сам невольно или с умыслом явля-
ется соучастником враждебных замыслов. Постепенно увеличивающий-
ся клубок интерпретаций создается обычно на основе одной или не-
скольких бредовых идей (преследование, супружеская неверность, от-
равление и т.д.). Преследуемый видит угрозы своей жизни или своему
благополучию в жестах и поведении окружающих; ревнивец подверга-
ет анализу оттенки мимики брачного партнера, замечает и оценивает
особенности употребляемой им косметики, туалета, форму прически и
т.п. Очень часто интерпретации захватывают не только события насто-
ящего времени, но и принимают ретроспективный характер, вовлекая в
бред как отдельные эпизоды прошлого, так и всю предшествующую
жизнь больного. Ни при одной форме бреда не происходит такой интен-
сивной, порою исступленной "бредовой работы", как при первичном
бреде. Бредовые интерпретации могут реализоваться в форме бредово-
го восприятия, бредового представления, бредового осознания (см.
выше). Во многих случаях, особенно если первичный бред является
параноидным по своему содержанию (см. ниже), больной длительное
время и очень искусно способен скрывать его и не обмолвиться о своих
патологических переживаниях ни единым словом. Диссимуляция бреда,
т.е. утаивание симптома болезни с целью ввести окружающих в заблуж-
дение относительно своего психического здоровья, может длиться здесь
годы. Это форма защиты. Ведь подозрительность преследуемого застав-
ляет его думать, что причина несчастий находится не в нем самом, а в

мыслях, намерениях и поступках других. Отсюда его настороженность
и выжидательная позиция человека, который вынужден защищаться и
которому большая часть событий представляется результатом и знаком
враждебности окружающих. Скрывая свои переживания, бредовый боль-
ной почти никогда не в силах полностью скрыть своего опосредован-
ного бредом поведения. Это, в частности, проявляется в его связях с
внешним миром, в межличностных отношениях, в поступках (см.
ниже). Интерпретации и "кривая логика" — основной механизм бре-
дообразования при первичном бреде. Основной, но не единственный.
Во многих случаях, особенно в тех, в которых бред носит характер
притязания — эротический, религиозный бред, бред величия, изоб-
ретательства, реформаторства и т.д., а также в случаях, где первич-
ный, интерпретативный бред возникает в структуре приступов, в
меньшей степени при хроническом развитии бреда, можно с постоян-
ством наблюдать сочетание "кривой логики" — рационального ком-
понента с компонентом образным, в частности, с выдумкой и "ло-
жью", к которым прибегает больной для обоснования своих бредо-
вых построений, т.е. отмечаются черты, постоянно присутствующие
при бреде "воображения" (см. ниже). "Надо сказать, что больные с
паранойяльным бредом (т.е. с бредом, основу которого составляет
первичный бред) — отличаются склонностью к фантазированию,
мечтательности, незрелостью мышления".* Эти-то черты и придают
развивающемуся первичному бреду столь нередкую при нем об-
разность.

Во многих случаях первичный бред представляет собой хроничес-
кое расстройство. В этом случае его развитие происходит исподволь,
малозаметно, носит "ползучий" характер. Дополнительные вредности,
например, психическая травма, могут создать впечатление, что такой
бред появляется достаточно остро и развивается в сжатые сроки. Как
правило, речь идет об экзацербации подспудно существовавшего рас-
стройства. Раз начавшись, хронический первичный бред способен
затем сохраняться на протяжении всей жизни больного. Условно в
развитии такого первичного бреда выделяют следующие периоды:
1) инкубации; 2) кристаллизации (систематизации); 3) стереотипизации;
4) терминальный период (J.P.Falret, 1864).

В период инкубации возникают догадки, предположения, самые раз-
нообразные сопоставления; патологически истолковываются происхо-
дящие в данный момент события, человеческие взаимоотношения, соб-
ственные ощущения и чувства. Возникают самые различные, разрознен-

* Снежневский А.В. Общая психопатология. Валдай, 1970, с. 45.

_ньге, зачастую непонятные и неясные, порою противоречивые умозак-
лючения. У многих больных постоянно существует недоверие и насто-
роженность ко всему, что окружает. Фон настроения определяется здесь
напряженностью, тягостными предчувствиями, глухой тревогой, угне-
тенностью. Состояние подобных больных французские психиатры срав-
нивают с тем состоянием, которое существует у лиц, находящихся под
следствием. Существует категория больных, ищущая в этот период сво-
его избавления от мнимых бед или даже спасения жизни в миграции —
"пассивные преследуемые — преследователи". Правда, скоро обнару-
живается, что и на новрм месте они попадают в "сети наблюдения и
вражды". Окружающее по-прежнему остается для них полным замаски-
рованными врагами и шпионами. В период инкубации бреда у больно-
го еще нет постоянной непоколебимой уверенности в правильности сво-
их болезненных предположений. В отдельные моменты он подвергает
их преходящим сомнениям. Может возникать чувство, что в чем-то им
допущена ошибка. Но это лишь вначале. Позже сомнения отметаются.
В периоде инкубации время от времени появляется мучительное пред-
чувствие грозящей катастрофы. Окружающее кажется исполненным
новым и непонятным смыслом. Все таит угрозу. Это бредовое настрое-
ние. Возникая в форме эпизодов, бредовое настроение может явиться
важным симптомом перехода начального периода, инкубации, в следую-
щий период развития первичного бреда — в период его кристаллизации.
В начальный период кристаллизации бреда нередко испытывают
остро возникающее чувство "озарения", "прозрения", "откровения".
Исчезает гнетущее состояние неясности и неопределенности: "Все ста-
новится понятным". Начинается объединение в одно целое прежних
разрозненных фактов, становящихся отныне непреложной истиной.
Создающаяся бредовая система расширяется за счет интерпретации
самых различных фактов настоящего и прошлого. Создается разра-
ботанная и в целом, и в деталях бредовая концепция. Одновременно
явно меняется и поведение больных. Оно теперь во многом может оп-
ределяться особенностями бреда. Если раньше избегали открытых
столкновений с мнимыми недоброжелателями, предпочитая выжидать,
то теперь переходят к действиям против них — симптом "активного
преследуемого — преследователя". Все может ограничиться лишь
сутяжничеством или просто психопатическим поведением. Изредка,
особенно в случаях употребления больными алкоголя, в частности, в
состояниях опьянения, пытаются физически уничтожить своих против-
ников. Бредовое поведение больных с первичным бредом, особенно

параноидного содержания, определяется некоторыми французскими
психиатрами следующей формулой: "Он избегает, он защищается, он
нападает". Чаще бредовое поведение в форме нападения встречается
при бреде ревности, преследования и ипохондрическом бреде.

В период стереотипизации содержание бреда как бы отливается в
одну форму, его усложнение или не происходит, или же отдельные видо-
изменения касаются второстепенных деталей. Значительно ослабевает
аффективная насыщенность бреда. Однако периодически могут возни-
кать обострения, во время которых усиливается бредовая продукция и
возникают отчетливые аффективные расстройства.

В терминальном периоде, наступающем спустя многие годы и даже
десятилетия после начала болезни, происходит постепенный распад бре-
довой системы. Последняя становится фрагментарной. Однако полного
исчезновения бреда обычно не происходит.

Первичный бред может возникать и остро, в случаях развития болез-
ни в форме приступов. Здесь бредовая система образуется в сжатые сро-
ки, но не достигает той детальной разработки, как это наблюдается при
хроническом развитии первичного бреда. Постоянны отчетливые аффек-
тивные расстройства, в ряде случаев могут появиться элементы образно-
го бреда. Измененный аффект может оставаться после того, как бред
подвергся полной редукции.

Первичный бред имеет самое различное содержание. В части случа-
ев он на всем протяжении болезни остается монотематическим, услож-
няется лишь фабула первоначального содержания. Обычно же проис-
ходит не только усложнение фабулы первоначально возникшего бре-
да определенного содержания, например, преследования, ревности,
ущерба и т.д., но и возникают бредовые идеи нового содержания. Так,
бредовые идеи ревности усложняются идеями отравления, ущерба,
бредом "чужих детей" и т.п. Возникает политематический бред. Ус-
ложнение содержания происходит в первую очередь за счет появле-
ния или усиления бредовых идей параноидного характера (т.е бреда,
в котором доминирует неблагоприятное воздействие на больного из-
вне), объединяемых таким словом, как преследование. Если же бред
преследования, как в "чистом" виде, так и в своих разновидностях
(отравление, материальный или моральный ущерб, слежка и т.д.), су-
ществовал с самого начала, то чаще всего он усложняется за счет
бреда величия.

Немецкие и отечественные психиатры отождествляют первичный
бред с систематизированным интерпретативным бредом. Французские

психиатры также считают интерпретативный бред основной формой
первичного бреда. Вместе с тем в рамках последнего они выделяют в
качестве особого варианта атипичную форму первичного бреда — бред
притязания. Термин "бред притязания" предложен P.Serieux et I.Cap-
gras (1909)*. Бред притязания — бред, содержащий идеи, обусловли-
вающие активную борьбу больного за восстановление якобы попран-
ной справедливости, за осуществление необыкновенных стремлений
и желаний, например, признание отвергаемых открытий и изобретений,
или изменение существующих общественных институтов (полити-
ческих, религиозных, экономических и т.д.)**. P.Serieux и J.Capgras
отметили два основных признака, свойственных бреду притязания:

1) наличие таких идей, которые полностью овладевают сознанием
больного, неотвязны и подчиняют себе его поступки, — т.н. "превалиру-
ющие идеи"***,

2) постоянное существование измененного аффекта, обычно в форме
гипомании. Оба эти расстройства являются важными составными час-
тями т.н. страстного состояния или состояний страсти — etatspassionells.
Последние представляют собой такую же основу для возникновения бреда
притязания, какую интерпретация для развития первичного интерпрета-
тивного бреда. Можно сказать, что для французских психиатров выяв-
ление etats passionells имеет даже большее значение, чем использование
термина "бред". Именно "состояние страсти" определяет в первую оче-
редь, по их мнению, и содержание "доминирующих" бредовых идей и
особенности поведения таких больных — упорную борьбу за достижение
поставленной себе цели.

Правомерность выделения бреда притязания в отдельную форму из
группы первичного интерпретативного бреда обусловливается не толь-
ко механизмами его возникновения и особенностями поведения больных.
В противоположность первичному интерпретативному бреду, при кото-
ром с течением времени появляются новые, до того времени не свой-
ственные больному черты характера, при бреде притязания личность
больного за время болезни качественно существенно не меняется. На-

* P.Serieux et I.Capgras. Le delire d'interpretation. Paris, 1909, p.246.

** Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. I, 1982, с. 161.

*** В данном контексте термин "превалирующие идеи" соотносится не с
термином "сверхценные идеи" в понимании этого расстройства большин-
ством отечественных психиатров, а с терминами "сверхценные бредовые идеи"
(K.Birnbaum, 1915, 1928) или "сверхценный бред" (А.Б.Смулевич, 1966). "Пре-
валирующие идеи" при бреде притязания занимают как бы промежуточное
место между сверхценными идеями и бредом, более тяготея к последнему.

блюдаются лишь количественные изменения изначально существовав-
ших характерологических черт. Используя термин K.Iaspers'a, можно
сказать, что при бреде притязания речь идет преимущественно о пато-
логическом развитии личности. Если первичный интерпретативный
бред — неизлечимое (само по себе) состояние, то при бреде притяза-
ния возникает спонтанное исчезновение психопатологических рас-
стройств. Развитие бреда притязания обычно свидетельствует и о
более легком уровне поражения, чем это наблюдается при первич-
ном интерпретативном бреде. В тех случаях, когда бред притязания
в дальнейшем сменяется интерпретативным бредом, всегда с уверен-
ностью можно говорить о нарастании темпа прогредиентности пато-
логического процесса и, в частности, о появлении личностных изме-
нений. В своих "крайних" проявлениях обе формы бреда имеют вы-
раженные различия. Однако существует большое число случаев, в
которых наблюдается переплетение симптомов, свойственных пер-
вичному бреду интерпретации и бреду притязания.
Основными формами бреда притязания являются:

1) сутяжный бред (бредкверулянтов);

2) бред реформаторства;

3) бред изобретательства;

4)религиозныйбред;

5) часть случаев эротического бреда (бред ревности и
эротомания — любовный бред, свойственный преимущественно женщи-
нам);

6) патологические преследователи —разновидность
сутяжного бреда, при котором необычно сильно выражено стремление
больных нанести нравственное или физическое поражение своим вооб-
ражаемым противникам. Бред притязания развивается то в относитель-
но сжатые сроки (например, бред сутяжничества, религиозный бред), то
постепенно (бред изобретательства, реформаторства). Вне зависимости
от темпа развития бреда притязания, при нем с самого начала суще-
ствует ясное понимание того, чего хотят добиться, непоколебимая уве-
ренность в своей правоте и как следствие последней — отсутствие со-
мнений и размышлений. Больной находится в состоянии постоянного
"душевного напора" (G.de Clerambault).* Возникновение бреда притя-
зания часто связано с конкретными жизненными обстоятельствами раз-
личной значимости. Эти обстоятельства затрагивают так или иначе ин-
тересы больного, будь то сфера материального благополучия, здоровья,

^: G. de Clerambault. Les psychoses passionnelles. Paris, 1942, p. 311

прав и т.д. Первоначально содержание "превалирующей идеи" при
бреде притязания с постоянством отражает существующие в реаль-
ной жизни коллизии и межличностные отношения. Со стороны они
часто воспринимаются окружающими как психологически понятные.
Однако очень скоро представления больного о том ущербе, который
ему нанесен, приобретают непропорционально большие масштабы.
Попытки разубеждения так же, как и при первичном бреде с преоб-
ладанием интерпретаций, не только не Достигают цели, но всякий
раз лишь усиливают интенсивность "превалирующей идеи". Все,
что ей противоречит, больным игнорируется. При бреде притязания
существуют необильные бредовые интерпретации. Они касаются
только "превалирующей идеи", укрепляют ее, но широкого разви-
тия не получают. При первичном бреде с преобладанием интерпре-
таций последние диффузно захватывают всю психическую жизнь
больного. При бреде притязания они занимают ограниченное место
Особенность бреда притязания заключается еще и в том, что стра-
дающие им больные очень быстро сами становятся преследователя-
ми тех лиц, которые, по их мнению, нанесли урон их чести благо-
состоянию, здоровью и т.д. Больные с бредом притязания, нападая,
всегда стремятся привлечь внимание окружающих к этой стороне
своей деятельности. Наименее опасными поступками, которые такие
больные совершают, являются для окружающих публичные сканда-
лы и письменные жалобы. Последние часто имеют характерные при-
знаки: в них постоянно встречаются яркие, крепкие и просто непри-
стойные выражения и сравнения; при написании жалоб больные
нередко используют прописные буквы, подчеркивают или выделяют
с помощью разноцветных чернил наиболее значимые, по их мнению,
излагаемые ими факты. Защищая свои права, больные легко прибе-
гают и к насильственным действиям. Представляемая ими в этих
случаях опасность увеличивается в связи с тем, что такие больные
часто наделены от природы незаурядными способностями — обшир-
ной памятью, высоким (хотя и односторонним) интеллектом, оратор-
скими способностями и т.д., которые мешают окружающим, и в их
числе представителям власти и даже врачам-психиатрам, дать пра-
вильную оценку психическому состоянию больных. Нередко таких
пациентов расценивают в качестве "ярких личностей" и своевремен-
но не применяют к ним медицинские и социальные меры защиты.
Больные с бредом притязания легко становятся индукторами и в

узком (семейном) кругу, и среди большого числа лиц, знающих их
лишь отдаленно. Способность к индукции у больных с бредом
притязания выражена в значительно большей степени, чем у боль-
ных с первичным интерпретативным бредом, при котором индукция
окружающих также нередкое явление. Способность больных с бредом
притязания индуцировать окружающих во многом определяется не
только преобладанием "правдоподобных" бредовых идей, но и их
сочетанием с измененным аффектом, который способствует необыч- :
но мощной "бредовой охваченности больных". Известно, что "стра-
сти — это единственные ораторы, доводы которых всегда убеди-
тельны; их искусство рождено как бы самой природой, чьи законы
непреложны. Поэтому человек бесхитростный, но увлеченный стра-
стью, может убедить скорее, чем красноречивый, но равнодуш-
ный".* Это положение действительно не только в обыденной жизни,
но и при различных формах патологии душевной жизни, в первую •:
очередь в случаях развития бреда.

Бред притязания развивается хронически, но его проявления имеют)
тенденцию то усиливаться, то ослабевать, в связи с чем развитие имеет
отчетливо волнообразный характер. В некоторых случаях эта волно-
образность может приобретать отчетливо выраженную приступообраз-
ность. В процессе развития бреда притязания на протяжении многих лет
может сохраняться одна и та же "превалирующая идея". В других слу-
чаях происходит ее смена. Так, "доминирующая идея" конкретного, на-;
пример, сутяжного, содержания может смениться "доминирующей иде-
ей" абстрактного содержания. В этих случаях начинается борьба за ус-
тановление истины или справедливости вообще. Ряд больных, прошед-
ших лечение в психиатрических больницах, в последующем все свои
усилия концентрирует на борьбе за изменение установленного им диаг-,
ноза. Несмотря на то, что бред может существовать десятилетиями,:
развития бреда величия не происходит. Наблюдается лишь отчетливая
переоценка своего "я". ;

Как уже было сказано, у больных с интерпретативным бредом
лишь в редких случаях отсутствует притязание, а у больных с бре-.i
дом притязания — интерпретативный компонент. Вместе с тем cy-ii
ществование этих очерченных типов первичного бреда несомнен-
но. Сказанное можно подтвердить, приведя таблицу, в которой

Бред интерпретации

Бред притязания

Хроническое бредовое состояние

Хроническое "страстное" состояние

Бредовые интерпретации мно-
жественны, различны по содер-
жанию, первичны и доминируют
в клинической картине

Интерпретации редки, очень ограничены в
числе, вторичны. Они не всегда носят бре-
довой характер

Бред отличается разнообразным
содержанием

Преобладает одна "превалирующая идея"
(монотематический, сверхценный бред)
конкретного или абстрактного содержа-
ния

У больных с бредом преследова-
ния соответствующие идеи выра-
жены очень резко

Преобладают (в широком смысле) идеи
ущерба без физического преследования

У больных мегаломанов — систе-
матизированные идеи величия

Переоценка своего "я" без явлений мега-
ломании

Неправдоподобность и даже неве-
роятность бредовых идей

Правдоподобность доминирующей (сверх-
ценной бредовой) идеи

Интеллектуальная активность
обычна

Постоянное интеллектуальное возбужде-
ние

Реакции на окружающее обычно
адекватны причинам, их вызы-
вающим

Реакции диспропорциональны вызываю-
щей их причине

Дегенеративные стигмы (в част-
ности, психопатические черты)
выражены мало

Дегенеративные стигмы (в частности, пси-
хопатические черты) многочисленны и
выражены

Сохранность нравственных уста-
новок

Частота аномалий в нравственных уста-
новках: склонность к обману, растратам,
насилию, адюльтеру, различным наруше-
ниям общественного порядка, соверше-
нию общественно опасных деяний —
вплоть до убийства

Прогрессивное расширение бреда
на все окружающее

Неизменность содержания "преваяирующей
идеи" (сверхценного бреда) с умеренным
распространением на окружающее

Неизлечимость

Возможность улучшения

отражены основные признаки, характеризующие эти две формы
первичного бреда.*

Помимо бреда интерпретации и бреда притязания, P.Serieux и
I.Capgras (1909) выделили еще одну форму первичного бреда, назван-
ного ими "бред фабулирования". Данное патологическое состояние было
описано еще в XIX в. рядом психиатров, в частности Ch.Neisser,* обо-
значившего его термином "конфабуляторный бред". E.Dupre (1905),
E.Dupre и Logre (1911) предложили обозначить подобные состояния
термином "бред воображения". Данное название, по мнению авто-
ров, отражало главный механизм возникновения описанного ими фе-
номена — патологию в сфере воображения. Термин "бред воображе-
ния" получил широкое распространение во Франции; в отечествен-
ной и немецкой психиатрии описанному E.Dupre и Logre состоя-
нию в некоторой степени соответствовали термины "парафренный"
и "конфабуляторный" бред. За последние 15—20 лет термин "бред
воображения" начал применяться и отечественными психиатрами.

Бред воображения (бредовая мифомания, конфабуляторный бред)
представляет собой возникающее на фоне ясного сознания и сохранно-
го восприятия патологическое состояние, основу которого составляет
вымысел фантастического содержания, относящийся по преимуществу
к событиям прошлого времени.

В развитии бреда воображения отправным пунктом является фанта-
зирование внутреннего происхождения. Высказывания больных развер-
тываются наподобие сцен повествования, свойственных рассказу. Боль-
ные говорят с мгновенной и непосредственной убежденностью, не прибе-
гая к каким-либо логическим построениям. Высказанное является для
них истиной, не нуждающейся в доказательствах, оно не обосновывает-
ся, а лишь констатируется. Бред сопровождается обстоятельностью мыш-
ления, которая особенно заметна в тех случаях, когда врач дает возмож-
ность больному свободно говорить, ограничиваясь минимумом вопро-
сов. E.Dupre подчеркнул тот факт, что активный расспрос больного вра-
чом постоянно влечет за собой увеличение числа бредовых высказыва-
ний и расширение их содержания. Под влиянием расспроса врача боль-
ной способен стать на путь "логических" доказательств своей правоты.
В этих случаях нередко возникает ошибочное предположение и о том,
что у больного существует первичный интерпретативный бред. Содер-
жание бреда воображения в целом всегда тяготеет к мегаломании и со-
провождается отчетливой грезоподобностью. В противоположность пер-
вичному интерпретативному бреду, при котором преобладает преследо-
вание, при бреде воображения последнее почти всегда имеет неразвер-

нутый и подчиненный мегаломании характер. Наиболее частыми тема-
ми бреда воображения, по мнению E.Dupre (1925), являются: "роман
любви и приключений", "роман плаща и шпаги" — события, сопостави-
мые с содержанием романа "Три мушкетера", "полицейский роман" —
своего рода бредовой детектив, бред высокого происхождения, бред изоб-
ретательства. В работах отечественных психиатров, описавших состоя-
ния, соответствующие бреду воображения, встречаются все перечислен-
ные темы за исключением, пожалуй, "романа плаща и шпаги", что, воз-
можно, должно быть объяснено культуральными и временными фактора-
ми. Перечисленные темы бреда воображения при хроническом его раз-
витии постепенно усложняются в своем содержании, и эволюция бредо-
вых идей в целом сходна с той, которая существует и при первичном
интерпретативном бреде (см. выше). Хронический бред во-
ображения нередко сопровождается бредовым поведением, кото-
рое в части случаев имеет медико-юридические последствия. К после-
дним относятся:

1) ложное свидетельство — больной обвиняет лиц, вовлеченных в
бред, давая обстоятельные вымышленные показания;

2) мошенничество;

3) бродяжничество — в одиночку или совместно с другими лицами, в
частности из числа своего ближайшего окружения, например, с детьми;

4) возникновение индуцированного бреда — семейного или более
расширенного.* Бред воображения может развиться и в форме присту-
пов различной продолжительности. Особенностями острого
бреда воображения являются:

1) внезапное начало, нередко как бы с мгновенным формированием
бредовой темы;

2) очень часто абсурдное и противоречивое содержание бредовых идей;

3) выраженный аффективный компонент в форме гипомании или ма-
ниакального состояния;

4) необычная образность и грезоподобность бредовых высказыва-
ний.

В части случаев остро возникающий бред воображения легко мо-
жет быть принят за хроническое бредовое состояние, и его правиль-
ная оценка возможна лишь на основе собранного анамнеза. Длитель-
ность острых состояний колеблется в очень широком диапазоне
времени.

Бред воображения возникает обычно при сочетании двух основных
факторов — конституционального, в форме "мифоманической конститу-
ции" (E.Dupre), и некоторого снижения или незрелости интеллекта. Сре-
ди больных с бредом воображения E.Dupre обнаружил значительное чис-
ло лиц с чертами дебильности, склонных к чтению определенной литера-
туры — фельетоны, мелодрамы, детективы. Бред воображения встреча-
ется также в клинике бредовых психозов позднего возраста. Здесь глав-
ным условием возникновения фабулирования является возрастное или
обусловленное легким органическим процессом снижение интеллекту-
альных возможностей. Конституциональный фактор здесь обычно суще-
ствует, но он менее отчетлив, чем в случаях, когда бред возникает у лиц
молодого и среднего возраста. Описаны случаи бреда воображения, воз-
никающего на фоне психотравмирующей ситуации, сопровождаемой
напряженной тревогой. Так, в период Второй мировой войны среди не-
мецких солдат, воевавших на Восточном фронте, наблюдались остро
развивающиеся бредовые психозы, содержание которых и форма изло-
жения бредовых идей были аналогичны тому, что встречается при бреде
воображения. Речь шла о необыкновенных приключениях немецких сол-
дат в тылу советских войск — грандиозные по своим масштабам дивер-
сии, похищения крупных военачальников, приобретение ценных воен-
ных документов и т.д. Такие действия, по словам больных, могли по-
влечь или влекли за собой коренные изменения в ходе войны в пользу
Германии, а их исполнители заслуживали самых высоких воинских на-
град. Немецкие психиатры называли таких больных "рыцарями желез-
ного креста". Сходные бредовые состояния наблюдались и у советских
солдат.*

Хронический бред воображения требует дифференциального ди-
агноза с первичным интерпретативным бредом (см. выше); острый
бред воображения — с онейроидом и бредоподобными фантазиями.
При остром бреде воображения в противоположность онейроиду су-
ществует ясное сознание, четкое восприятие, сохранность интеллек-
туальной активности, поведение бодрствующего человека. Отсут-
ствуют сензорные, кататонические и иные, свойственные онейроиду,
продуктивные расстройства. Дифференциальный диагноз острого
бреда воображения и бредоподобных фантазий часто очень труден.
В пользу бредоподобных фантазий свидетельствует развитие патоло-
гического состояния вслед за серьезной психогенней, в частности, в
связи с предстоящим следствием или процедурой суда. Интенсивность

Изложенные факты приводятся со слов А.В.Снежневского.

и содержание бредоподобных фантазий часто колеблятся в зависи-
мости от ситуационных условий, связанных с психотравмирующими
факторами. При обратном развитии бредоподобные фантазии часто
сменяются симптомами депрессии, содержание которой отражает пред-
шествующую психогенную ситуацию.

Первичный бред в своих трех разновидностях встречается в самые
различные возрастные периоды. Возможность появления бреда у де-
тей одними психиатрами утверждается положительно, другими — от-
рицается. Так, H.Maudsley (1871) писал о том, что фантастические
представления, аналогичные бреду, могут наблюдаться у детей уже
в возрасте 5—6 лет. Отечественные психиатры поддерживают эту
точку зрения. Напротив, французские психиатры считают, что до воз-
раста в 12—13 лет говорить о наличии бреда не следует. Детский
мозг еще слишком незрел, чтобы появилась возможность продуциро-
вать бредовые идеи.

У детей дошкольного и раннего школьного возраста изредка
встречаются отдельные бредовые интерпретации: "смеются", "тол-
кают", "плюнули в тарелку" и т.д. В пользу того, что здесь речь идет
о бреде, говорят два обстоятельства: непоколебимая убежденность
в том, что данный факт действительно имел место, и напряженный
аффект, в котором сквозит угроза или опасность своему состоянию.
Значительно чаще, чем интерпретативные бредовые идеи, у детей
встречается патологическое фантазирование, соответствующее во
многом тому, что наблюдается при бреде воображения. Только эти
фантазии всегда немногочисленны. Определить четко, идет ли здесь
речь о бреде или о простом фантазировании — сложно, а порой не-
возможно. Не только высказывание, но и поведение у таких детей
носят патологические черты. Ребенок говорит, что он солдат, инде-
ец, свинья, достает соответствующий реквизит, ведет себя соответ-
ствующим образом, требует, чтобы его называли соответствующим
именем или обращались с ним соответствующим образом, и вместе с
тем правильно называет себя. Решить, идет ли здесь речь о бреде,
возможно, позволят данные катамнестических исследований. Имею-
щиеся к настоящему времени катамнестические исследования одно-
значного ответа пока не дали.

Начиная с пубертатного возраста, все три формы первичного бре-
да встречаются у больных. Бред воображения наиболее выражен у
лиц молодого и позднего возраста. Бред интерпретации и бред при-
тязания получают свое наивысшее развитие у лиц после 35—40 лет.

Сдвиг в более старшие возрастные периоды особенно характерен для
бреда притязания. В частности, у женщин он впервые обычно возни-
кает после 40 лет. К старости обе формы бреда, особенно интерпрета-
тивный бред, теряют свою цельность, становятся фрагментарными по
структуре. Однако существует немало случаев бреда притязания, оста-
ющегося выраженным и интенсивным у лиц в возрасте 70—80 лет. Осо-
бенно это наблюдается при бреде кверулянтов, изобретательства и ре-
форматорства.

ВТОРИЧНЫЙ БРЕД возникает при наличии других психических
расстройств — галлюцинаций, психического автоматизма, помраченно-
го сознания, измененного аффекта, существующих то изолированно, то
в различном сочетании друг с другом. В последнем случае бред возни-
кает нередко в рамках большого синдрома (см. Синдромы психических
болезней). Обычно вторичный бред возникает при достаточной степени
выраженности основных расстройств — галлюцинаций, аффекта и т.д.
Интенсивность вторичного бреда (степень его генерализации) во мно-
гом (хотя и не всегда) коррелирует со степенью выраженности психи-
ческих нарушений, на фоне которых он возникает. Обозначение отдель-
ных форм вторичного бреда в ряде случаев отражает название "базис-
ных" психопатологических симптомов — галлюцинаций, аффекта и т.д.
Однако это вовсе не означает, что отдельные формы вторичного бреда
являются психологически понятными реакциями больного на основные
психические расстройства. Вторичный бред стоит как бы в одном ряду
с другими, сопутствующими ему психопатологическими симптомами.

Чувственный бред (бред образный, bouffees delirantes — бредовые
вспышки) представляет собой форму вторичного бреда, развивающего-
ся в рамках большого синдрома в связи с тем, что ему сопутствуют аф-
фективные, сенсорные, двигательные расстройства, а нередко и помра-
чение сознания.* При чувственном бреде существует иллюзорное вос-
приятие окружающего. Бред лишен системы. Его содержание изменчи-
во, непоследовательно, часто определяется противоположными по со-

* Чувственный бред (Bouffees delirantes), по мнению Н.Еу, P.Bernard,
Ch.Brisset (Manuel de psychiatrie, Paris, 1967, p. 292), соответствует описанно-
му K.Iaspers'oM бредовому восприятию. Такое отождествление имеет осно-
вание. Бредовое восприятие развивается первоначально в форме бреда значе-
ния. Последний является очень частым компонентом чувственного бреда.
Сказанное указывает на известную относительность разделения бреда на пер-
вичный и вторичный. В обоих клинически совершенно различных формах
могут, возможно, существовать сходные механизмы бредообразования.

держанию бредовыми идеями, например, идеи самоуничижения, гибели,
существуют одновременно или сменяются на протяжении коротких от-
резков времени идеями величия и бессмертия или идеями вечного бла-
женства. Чувственный бред существует как данность. При нем отсут-
ствуют обоснования, доводы, какие-либо мало-мальские логические
построения. Если и существуют расстройства, которые можно оценить
как интерпретации, то они бедны, разрозненны, зачастую противоречи-
вы. Сознание больного заполнено лишенными "интеллектуальной пере-
работки", непроизвольно возникающими образными представлениями.
По своей наглядности и непоследовательности они напоминают грезы
или картины сна. В поступках больных обычно наблюдается импульсив-
ность, часто резко выраженная. При бреде параноидного содержания* —
это бегство, стремление к обороне, в ряде случаев внезапное нападение
на мнимых врагов. Нередко такие больные апеллируют к окружающим,
а то и к своим воображаемым преследователям, прося оградить их от
опасности или просто сохранить им жизнь. Если больные спасаются бег-
ством, то обычно они не уходят далеко от места, где им грозила опас-
ность. Настоящей миграции при чувственном бреде не бывает. При бре-
де парафренного содержания поведение больных часто носит востор-
женно-патетические черты. Здесь также сохраняются импульсивные дей-
ствия. Сознание больных обычно (если только бред изначально не возни-
кает на фоне его помрачения) остается непомраченным, но из-за постоян-
ного видоизменения бредовых представлений и наличия других психо-
патологических расстройств оно калейдоскопически меняется, и на от-
дельные моменты больные как бы переносятся в иную, созданную пато-
логическими переживаниями обстановку. Из разнообразных аффектив-
ных расстройств, постоянно сопутствующих чувственному бреду, наи-
более частой и выраженной является напряженная тревога или страх,
реже — восторженность, доходящая до степени экстаза.

Разновидностями чувственного бреда являются бред инсценировки,
бред значения и бред интерметаморфозы. При бреде инсцени-
ровки больные говорят, что кругом все подстроено, их разыгрыва-
ют с какой-то, по-видимому, специальной целью, происходит игра, пред-
ставление, киносъемка; окружающие люди совсем не те, за кого они себя
выдают; их присутствие не случайно; все поступки окружающих име-
ют какое-то отношение к больному; его проверяют, обучают, воспиты-

* Бред параноидный — общее название различных форм бреда с идеями
неблагоприятного воздействия извне; включает бред преследования, физичес-
кого уничтожения, отравления, слежки, нанесения морального вреда.

вают и перевоспитывают, его к чему-то готовят. При бреде значе-
ния, который чаще усложняет бред инсценировки, а не возникает пер-
вично, окружающее частично или целиком принимает символическое
значение; черный цвет означает скорую смерть больного; молодая жен-
щина в белом — его спасение и т.д. Бред интерметаморфо-
з ы (бред метаболический) возникает вслед за бредом значения. При нем
окружающие — обстановка, люди, отдельные предметы — подверга-
ются разнообразным изменениям или перевоплощениям, принимая новый,
несвойственный им ранее облик. Все эти три разновидности чувствен-
ного бреда отличаются изменчивостью своих проявлений и легко сме-
няют друг друга.

Содержание чувственного бреда может быть обыденным и фантас-
тическим. В первом случае речь чаще всего идет о непосредственной
угрозе жизни больного — о его физическом уничтожении. Больной обыч-
но предполагает или просто знает, как это будет осуществлено: его за-
режут, застрелят, удушат, выбросят на ходу из транспорта и т.д. Ис-
точник опасности — окружающие: отдельные люди, какая-то их часть —
"шайка" или даже все лица, с кем больной соприкасается в данный
момент. В этих случаях, по выражению О.В.Кербикова (1948), прева-
лируют "ножи и наганы". Больной часто видит орудия расправы в ру-
ках окружающих — блеснувший нож, мелькнувшую веревку и т.д. Он
слышит реплики, предрешающие его участь.

Содержанием фантастического чувственного бреда являются нео-
быкновенные события, в которых больной принимает непосредственное
участие. В одних случаях это подготовка больного к необычной или
выдающейся социальной роли (его хотят сделать космонавтом, государ-
ственным деятелем и т.д.); в другом — больной становится центром борь-
бы двух противоборствующих начал в масштабах, достигающих госу-
дарства или даже всего мира — антагонистический (м а -
нихейский) бред. Исход такой борьбы часто предопределяется
личностью больного и его желаниями. При этом больной может оста-
ваться обыкновенным человеком, но нередко у него возникают идеи
своей исключительности в духовной и физических сферах — бред
величия.

Чувственный бред может существовать в рудиментарной форме, и
в этих случаях он очень напоминает бредовое настроение (см. выше).
Отличие от последнего явственно существует в тех случаях, когда пред-
чувствие или переживание необычных событий сопровождается экста-
тическим аффектом, не свойственным бредовому настроению. Рудимен-

тарные формы чувственного бреда длятся минуты, максимум часы и во
многих случаях остаются из-за своей кратковременности нераспознан-
ными окружающими. Такие эпизоды нередко встречаются в анамнезе
больных шизофренией, у которых манифестный психоз может развить-
ся лишь спустя много лет после первой такой транзиторной вспышки.

Наибольшей интенсивности чувственный бред достигает при шизоф-
рении. При экзогенно-органических психозах этот бред по преимуще-
ству ограничивается развитием бреда инсценировки. Выраженные фор-
мы чувственного бреда обычно наблюдаются в возрастном промежут-
ке от 20 до 40 лет. В более ранние и более поздние возрастные периоды
чувственный бред возникает обычно в более простых формах — он бед-
нее и симптомами, и содержанием.

Галлюцинаторный бред развивается на фоне стойких и интенсив-
ных галлюцинаций, т.е. при возникновении галлюцинозов. В ряде случа-
ев галлюцинаторный бред описывается совместно с чувственным бре-
дом и не выделяется в отдельную форму. Наиболее развернутые картины
галлюцинаторного бреда возникают при вербальном галлюцинозе, в
меньшей степени — при зрительном и тактильном галлюцинозах. Сво-
его рода моделью галлюцинаторного бреда является бред, возникаю-
щий на фоне сценоподобного вербального галлюциноза экзогенно-орга-
нического генеза (алкоголизм, сосудистые, травматические заболева-
ния головного мозга и т.д.). Бред в этих случаях развивается параллель-
но галлюцинозу и достигает своей наибольшей выраженности на вы-
соте последнего. Систематизация бреда, происходите сжатые сроки,
исчисляемые часами — одним днем. Эта систематизация распространя-
ется и на основное содержание бреда, и на его детали. Система обосно-
ваний бредовых высказываний либо отсутствует, либо выражена мини-
мально. Бред существует как данность. Его источником является содер-
жание галлюцинаторных расстройств. Особенность бредовых высказы-
ваний — образность и наглядность. Врач способен представить себе все
то, о чем рассказывает ему больной в соответствующих картинах, т.е.
бред отражает важную черту галлюциноза — его сценоподобность. При
зрительных и тактильных галлюцинозах возникающий бред обычно ме-
нее систематизирован, образен и нагляден. Содержание галлюцинатор-
ного бреда экзогенно-органического генеза может быть параноидным
(преследование, физическое уничтожение и т.д.), депрессивным (обвине-
ние, насмешки, сообщение о трагических обстоятельствах, постигших
близких больного и т.д.), изредка фантастически-мегаломаническим. Во
всех случаях острого развития галлюцинаторного бреда ему сопутству-

ют аффективные нарушения, преимущественно в форме депрессии, тре-
воги и страха, а также двигательные расстройства различной степени
(возбуждение или заторможенность). На начальных этапах развития гал-
люцинаторного бреда может'возникать растерянность (см. ниже).

В тех случаях, когда галлюцинаторный бред возникает при вербаль-
ном галлюцинозе в рамках шизофрении, образно-наглядный компонент
обычно выражен в меньшей степени. Часто наряду с галлюцинаторным
бредом можно выявить бред объяснения голосов — бредовая интерпре-
тация возникшего расстройства, а также различные проявления чув-
ственного бреда, в том числе бреда инсценировки и значения, существу-
ющих то самостоятельно как бы вне связи с галлюцинаторным бредом,
то объединяемых с ним общим содержанием. Чувственный бред может
усиливаться в своей интенсивности и как бы оттеснить галлюцинатор-
ный бред на второй план, несмотря на интенсивность галлюцинаций. Во
многих случаях галлюцинаторный бред при шизофрении сочетается не
с истинными галлюцинациями, а со слуховым псевдогаллюцинозом и
другими проявлениями психического автоматизма. В других случаях
слуховой псевдогаллюциноз быстро присоединяется к первоначально
возникшему истинному вербальному галлюцинозу и постепенно сменя-
ет его. Аффективные расстройства и поведение больных при шизофре-
ническом галлюцинаторном бреде могут ничем не отличаться от того,
что наблюдается и при галлюцинаторном бреде экзогенно-органичес-
кого генеза. Однако при шизофрении нередко возникает повышенный
или повышенно-экстатический аффект, а в поведении, несмотря на
остроту состояния, — пассивность. Содержание галлюцинаторного
бреда при шизофрении часто носит параноидный, фантастический, в
частности, мегаломанический или космический характер.

Галлюцинаторный бред экзогенно-органического генеза обычно воз-
никает у больных, начиная со второй половины жизни (после 40 лет);
при шизофрении такой бред может наблюдаться и в молодом, и в поз-
днем возрасте.

Аффективный (голотимный) бред — вторичный бред, возникающий
на фоне патологически измененного настроения и своим содержанием
отражающий доминирующий аффект. Аффективный бред, как и вообще
любой вторичный бред, не является психологически понятной реакцией
на существующее у больного болезненно измененное настроение. Бред
в данном случае такое же психическое расстройство, какое представ-
ляют собой тоска, скорбное бесчувствие, идеаторное торможение и т.д.
В зависимости от особенностей эмоциональных расстройств выделяют
депрессивный и экспансивный аффективный бред.

Депрессивный бред возникает на фоне тоскливого или тоск-
ливо-тревожного аффекта. Между степенью депрессивного аффекта, с
одной стороны, интенсивностью и выраженностью депрессивного бре-
да— с другой, обычно существуют прямые соотношения. Наиболее
сложные по содержанию и интенсивные по степени выраженности карти-
ны депрессивного бреда возникают при затяжных или хронических тре-
вожно-ажитированных депрессиях (см. синдром Котара). Депрессивный
бред — это бред несчастья. Его содержание — разорение, обреченность
на страдания, смерть, различные формы наказания, вплоть до самых тя-
желых или позорных. Несчастья больного существуют не только в на-
стоящее время, но почти всегда распространяются и на будущее. По вы-
ражению J.Seglas (1895), депрессивный бред — бред ожидания. Мелан-
холик, страдающий депрессивным бредом, всегда в большей степени
страшится будущего, чем настоящего. В ряде случаев при выраженном
депрессивном настроении возникает депрессивный ретроспективный
бред, т.е. появляются ложные суждения и умозаключения о действитель-
ных или мнимых событиях, в том числе предшествующих началу болез-
ни, содержанием которых являются различные совершенные больным
ошибки. "Больные меланхолией не видят завтрашнего дня, они терзают
себя переживаниями сегодняшнего дня и плачут о прошлом" (Лю-И-ТЭ,
1957). Депрессивный бред — бред заслуженного несчастья. Его наибо-
лее частыми формами являются бред самоуничижения, самообвинения
(виновности), недостойное™, разорения. Источником настоящего, гря-
дущего или существовавшего в прошлом несчастья является сам боль-
ной. Часто он не только источник собственного несчастья, но и причина
бедствий, которым подвергаются окружающие — родные, знакомые,
сограждане, весь мир. Поэтому приносимое больным несчастье в ряде
случаев не имеет предела ни во времени, ни в пространстве; оно безгра-
нично — бредовые идеи громадности (бред Котара). Депрессив-
ный бред обычно беден содержанием, монотонен и однообразен — боль-
ной постоянно твердит об одном и том же, в одних и тех же выражениях.
Это малосистематизированный, хотя в отдельных своих эпизодах после-
довательно излагаемый бред. Разновидностью депрессивного бреда яв-
ляется бред осуждения (обвинения). В этом случае больной
одновременно и источник несчастий, и жертва несправедливости других
людей. Он совершил или совершал в прошлом проступки, но не такие
значительные, чтобы его за них так жестоко или тяжело наказывали.
При бреде осуждения часты неразвернутые идеи нанесения больному
физического или нравственного вреда, т.е. идеи преследования.

Депрессивный бред чаще развивается в сжатые сроки. В этих слу-
чаях болезнь протекает чаще в форме приступов, по миновании кото-
рых исчезает и бред. Хронический депрессивный бред нередко разви-
вается с известной этапностью — от монотематического бреда (напри-
мер, бреда самообвинения) к бреду политематическому, например, в
форме бреда Котара. В этих случаях ослабление депрессивного аффек-
та не всегда влечет за собой ослабление или исчезновение депрессив-
ного бреда. Хронический депрессивный бред обычно наблюдается во
вторую половину жизни, чаще у больных старческого возраста. Вооб-
ще все развернутые картины депрессивного бреда свойственны преиму-
щественно больным в возрасте за 50 лет.

Экспансивный бред возникает на фоне повышенного, обыч-
но маниакального аффекта. Бред проявляется идеями величия (мегало-
мания), которые распространяются на личность больного, его социаль-
ное положение и материальное благосостояние. Говорят о своем нео-
быкновенном здоровье и физической силе, несравненной и неоспоримой
красоте, превосходных и даже безграничных интеллектуальных возмож-
ностях; считают себя знаменитостью, прямым потомком лиц знатной фа-
милии, лицом, занимающим высокое — вплоть до главы государства

— общественное положение; в ряде случаев называют себя властителя-
ми вселенной. Такие высказывания обычно сочетаются с убежденнос-
тью в своих неограниченных возможностях, в том числе своего могу-
щества, способности повелевать массами людей, оказывать влияние на
важнейшие события в масштабе страны и даже всего мира. В тех слу-
чаях, когда экспансивный бред имеет своим содержанием материаль-
ное благосостояние, больные говорят о том, что обладают большими
суммами денег, драгоценностями, сокровищами. Экспансивный бред
может ограничиться каким-либо одним кругом идей, например, идеями
о своем высоком социальном положении. В других случаях высказыва-
ют самые разнообразные по содержанию мегаломанические бредовые
идеи. Почти всегда экспансивный бред является альтруистическим бре-
дом: больной не только выдающееся лицо, обладает богатством, имеет
неограниченные возможности и т.д., но и лицо, желающее сделать сча-
стливыми окружающих — близких, знакомых, сограждан и т.д. Систе-
матизация экспансивного бреда или отсутствует, или выражена слабо

— в самых общих чертах. Бред является фактом, который не аргумен-
тируется. Часто экспансивный бред образен, чувственно-нагляден,
порою сказочен и напоминает грезы наяву. Обычно та или иная ос-
новная мегаломаническая бредовая идея легко дополняется новыми

фактами. Во многих случаях высказывания больных отличаются про-
тиворечивостью. В ряде случаев экспансивный бред сопровождает-
ся бредовым поведением. Последнее касается чаще всего стремления
больных изменить свою внешность. С этой целью приобретается со-
ответствующий содержанию бреда реквизит: определенная одежда,
украшения, всякого рода знаки отличия — погоны, нашивки, само-
дельные значки и даже настоящие ордена. На начальных этапах разви-
тия бреда, особенно когда он не развивается остро, может возникать и
сутяжное поведение. В случаях приступообразного течения болезни
экспансивный бред чаще формируется в сжатые сроки. При хроничес-
ких болезнях он нередко возникает на отдаленном, во всяком случае не
на начальном этапе развития психоза и формируется постепенно.

Выраженный экспансивный бред появляется обычно у лиц зрелого
возраста, нередко в старости.

БРЕД ПСИХОГЕННЫЙ (бред реактивный) возникает как реак-
ция на некоторые виды острых или длительно существующих психичес-
ких травм. В ряде случаев психотравмирующая ситуация в той или иной
степени находит свое отражение в содержании бреда. Наряду с психи-
ческой травмой в генезе психогенного бреда принимают участие т.н. со-
матический фактор и конституциональные особенности больного. Со-
ма ический фактор особенно важен в случаях острого развития неко-
торых форм психогенного бреда; конституциональный фактор принима-
ет участие и при остром, и при исподволь развивающемся, длительно
существующем психогенном бреде. По особенностям психопатологи-
ческой структуры психогенный бред обычно проявляется расстрой-
ствами, свойственными вторичному бреду. Существует ряд форм пси-
хогенного бреда.

Параноид внешней обстановки (С.Г.Жислин, 1940). В связи с тем,
что эта форма бреда первоначально была описана у лиц, находящихся
в условиях переезда по железной дороге, данная форма бреда чаще обо-
значается как "железнодорожный" параноид. Классическое описание
этого психопатологического состояния принадлежит С.Г.Жислину.

"Быстро, почти без предвестников, начинал развертываться бред пресле-
дования: больному начинает казаться, что за ним следят, что он является
центром всеобщего внимания, за ним следят отдельные подозрительные лица
или целая шайка, его собираются ограбить, убить, подвергнуть мучениям.
Все кругом, происходящее на вокзале, имело непосредственное отношение к
этому преследованию и замышляемому злодеянию; больной чувствовал себя
безоружным, одиноким, окруженным врагами. Этот развертывавшийся в
течение часов или суток бред преследования сопровождался необычайно рез-

ким аффектом страха, непрерывно нараставшим и толкавшим больного на
крайние, но адекватные для такого рода "ситуации", шаги: раздавал свои
вещи с целью "умилостивить преследующих", умоляя их оставить ему жизнь;
в ужасе выбрасывался на ходу из поезда, разбивал при этом стекла и, не
обращая внимания на полученные ранения, бежал дальше; бросался на рель-
сы под поезд, чтобы покончить с собой, и т.д. Начинался и развертывался
параноид при сравнительно ясном сознании. В дальнейшем же явственно под
влиянием аффекта страха и на высоте последнего, при попытке на самоубий-
ство или во время бегства, сознание затемнялось, оставляя по выздоровлении
амнезию, иногда неполную, на небольшой, весьма ограниченный отрезок
времени. Как правило, все эти больные, будучи стационированы, обнаружи-
вали уже в следующие 1—2 дня полную критику к случившемуся с ними и
выздоравливали".*

Таким образом структура параноида внешней обстановки исчерпы-
валась начальными проявлениями чувственного (образного) бреда с обы-
денным, житейским содержанием. Характерен необычно резкий аффект
страха, импульсивное возбуждение и аффективно суженное состояние
сознания. Сложные формы образного бреда (инсценировки, значения и
т.д.), аффективные расстройства в форме экстаза, а также двигатель-
ная пассивность или, напротив, агрессивные поступки по отношению
мнимых врагов не характерны для больных с параноидом внешней об-
становки. В настоящее время подобные бредовые состояния описаны и
у лиц, совершающих авиарейсы.

Разновидностями параноида внешней обстановки по особенностям
психопатологических проявлений являются бред в иноязычном
окружении и бред тугоухих (бред преследования тугоухих).
Психотравмирующая ситуация проявляется здесь прежде всего в форме
психической изолированности. В этих случаях возникает обычно нераз-
вернутый чувственный бред, сопровождаемый у тугоухих отдельными
вербальными галлюцинациями. Продолжительность бредовых рас-
стройств чаще незначительна. Обычно при параноидах внешней обста-
новки можно выявить дополнительные факторы, непосредственно или
длительно предшествующие психозу: психическое напряжение и физи-
ческая утомленность, недосыпание, легкие, перенесенные "на ногах",
соматические болезни (железнодорожный параноид); те же причины и
психическая предрасположенность отмечены и в случаях бреда в ино-
язычном окружении; материальные затруднения, предстарческий воз-
раст — при бреде тугоухости.

* Жислин С.Г. Об острых параноидах. М., 1940. с. 12—13.

"Тюремные" параноиды. В ранние сроки после осуждения, реже в
период следствия и суда, остро возникают бредовые идеи отношения и
преследования, сопровождаемые в части случаев вербальными иллю-
зиями и галлюцинациями, содержание которых отражает пережитое
больным — арест, ситуацию следствия, пребывания в тюрьме, а также
страх за личное будущее и будущее близких. Преобладает пониженно-
тревожный или боязливый аффект. В генезе бреда наряду с психичес-
кой травмой имеет значение фактор изоляции (А.Н.Бунеев, 1950). В
условиях длительных сроков заключения, обычно у лиц зрелого и пре-
сенильного возраста,возникает бред помилования — пресе-
нильный бред помилован и я. В этом состоянии высказывают
убеждение в том, что судебный процесс проведен заново, прежнее об-
винительное заключение пересмотрено в благоприятном для больного
отношении, прежний приговор отменен, вынесено решение об амнистии,
реабилитации и освобождении от заключения. Одновременно может
возникнуть бред невиновности. По своему механизму бред помилова-
ния относится не только к психогенному, но и к аффективному бреду,
той его разновидности, которую принято называть кататимным бредом,
т.е. бреду, который возникает на фоне пониженного настроения и
имеет своим содержанием значимые конкретные события из жизни
больного.

Индуцированный бред — разновидность психогенного бреда, при
котором бред психически больного человека "передается" лицам, явля-
ющимся до того психически здоровыми. Чаще всего психически больной
индуктор страдает первичным бредом (интерпретативным бредом, бре-
дом притязания, бредом воображения), изредка, во всяком случае много
реже — психогенным бредом и очень редко аффективным (депрессив-
ным) бредом. По содержанию индуцированный бред чаще всего бывает
бредом ущерба, отравления, супружеской неверности, преследования,
реформаторства (в том числе религиозно-мистического содержания), су-
тяжничества, изобретательства. Бред индуцированных по сравнению с
бредом индуктора, как правило, менее систематизирован, беднее содер-
жанием, излагается нередко в самых общих чертах с использованием
перенятых у индуктора слов и выражений. Когда "передается" первич-
ный бред, индуцированный бред развивается хронически. Острые фор-
мы индуцированного бреда встречаются сравнительно редко. При них у
индуктора помимо бредовых идей обычно отмечаются выраженные аф-
фективные расстройства в форме страха, паники, экстаза. В ряде случа-
ев у них бывают отдельные, но вместе с тем яркие зрительные галлюци-
нации (например, религиозного содержания). Острые формы индуциро-

ванного бреда способны захватить и одного-двух, и значительное число
лиц — так называемое "помешательство толпы".

Для возникновения индуцированного бреда необходим ряд условий:

1) продолжительное общение индуктора и индуцируемого (индуци-
руемых), в первую очередь совместное проживание, т.е. наличие об-
щего анамнеза; поэтому индуцированный бред чаще всего возникает
между лицами, находящимися в родственных или супружеских отно-
шениях;

2) бред индуктора должен развиваться исподволь, а его содержа-
ние отличаться известным правдоподобием, т.е. явно не противоречить
тому, что встречается в обыденной жизни, а также соответствовать ус-
тановкам индуцируемого;

3) доводы индуктора должны обладать выраженной аффективной
"заряженностью", своего рода страстностью, т.к. в этих случаях его
слова получают гораздо большую убедительность;

4) индуцируемый должен обладать определенной психической пре-
диспозицией (инфантилизм, врожденная или приобретенная умственная
слабость, характерологические аномалии, обусловленные наследствен-
ными причинами у родственников). При острых формах индуцирован-
ного бреда, в частности при "помешательстве толпы", дополнительным
фактором может явиться продолжительное тревожное ожидание, физи-
ческое утомление (например, в воинской части) или же определенные
социальные условия — при индуцированном бреде религиозного и ино-
го содержания.

РЕЗИДУАЛЬНЫЙ БРЕД. Эта форма бреда не имеет в психиатрии
однозначного толкования. В повседневной практике термином "резиду-
альный бред" психиатры обозначают бредовые идеи, еще остающиеся у
больного после того, как основная часть бредовых расстройств подвер-
глась редукции, т.е. здесь подрезидуальным бредом подразумевают не-
полностью исчезнувший бред. Обычно такой бред колеблется в своей
интенсивности и сочетается с легкими аффективными нарушениями; реже
такой бред остается в форме моносимптома, не меняющегося в своей ин-
тенсивности и содержании. В других случаях термин "резидуальный
бред" используется для обозначения тех бредовых расстройств, которые
остаются у больного после того, как у него проходит психоз, основой
которого является состояние помраченного сознания, не сопровождае-
мое полной амнезией: делирий, онейроид, сумеречное помрачение созна-
ния с бредом и галлюцинациями. В этих случаях содержанием резидуаль-
ного бреда являются события, отражавшие бредовые и (или) галлюцина-

торные расстройства, существовавшие в период помрачения сознания.
Так, больной, перенесший делирий, при котором зрительные галлюци-
нации имели своим содержанием сцены измены жены, по миновании пси-
хоза остается в твердом убеждении, что она ему действительно изменяла
(резидуальный бред супружеской неверности), хотя к остальным симпто-
мам бывшего у него делирия появляется достаточно критическое отно-
шение. Первое время такой резидуальный бред может сопровождаться
аффективными реакциями, например, в форме раздражения и злобы по
отношению к жене, но затем аффективный компонент достаточно быстро
исчезает, хотя бредовая убежденность продолжает оставаться. Резиду-
альный бред в подобных случаях меняется лишь в сторону своего упро-
щения, а затем нередко полностью проходит. Иногда это происходит
внезапно — бред исчезает, как исчезают при пробуждении от сна быв-
шие у индивидуума сновидения; иногда исчезновение происходит посте-
пенно.

Бредовые идеи требуют дифференциального диагноза с ошибочны-
ми суждениями, сверхценными идеями и навязчивостями.

Многие психиатры считают, что различия, существующие между
бредом и ошибочными суждениями, отличаются четкостью и определен-
ностью, позволяющими проводить надежное разграничение между эти-
ми двумя феноменами. Вместе с тем основной признак ошибочных суж-
дений — их доступность коррекции, существует не во всех случаях. В
частности, это можно видеть на примере религиозных и некоторых дру-
гих ошибочных суждений. Подобные ошибочные суждения могут лишь
усилиться под влиянием разубеждений. Нередко ошибочные сужде-
ния подчиняют себе все поведение индивидуума. Существует немалое
число очень крупных психиатров, придерживающихся мнения, что
между ошибочными суждениями и бредом не существует четких гра-
ниц. J.Seglas первым подчеркнул этот факт. Его ученик Gelma, поста-
вивший себе задачей найти четкие различия между бредом и заблуж-
дениями, пришел к выводу, что это очень сложно и подчас невозможно.*

Бред и сверхценные идеи могут быть четко разграничены не во всех
случаях. Главные признаки, характеризующие сверхценные идеи — их
психогенная обусловленность, психологическая понятность, исходящая
из переживаний и ситуации, их содержание, отражающие опасения, же-
лания и стремления личности, — встречаются и при бреде. В ряде слу-
чаев (по аналогии с психически провоцированными эндогенными деп-
рессиями), можно говорить о психической провокации бреда, который

A.Porot. Manuel alphabetique de psychiatrie. Paris, 1969, p. 160.

в этом случае может, особенно первоначально, иметь все признаки, ха-
рактерные для сверхценных идей. Примером служит развитие сутяжно-
го бреда после действительной серьезной несправедливости, допущен-
ной в отношении больного, или бреда супружеской неверности пос-
ле того, как брачный партнер действительно совершил измену. Ряд
психиатров считает, что между сверхценными идеями и настоящим
бредом существуют переходные состояния. Относится ли данное рас-
стройство к сверхценному образованию или же к бреду, во многих
случаях с достаточной уверенностью можно определить лишь на осно-
вании длительного наблюдения больного.

Дифференциальный диагноз между бредом и навязчивыми явления-
ми возможен, пожалуй, почти всегда. Отсутствие критического отно-
шения к навязчивости возникает лишь на высоте ее развития и, как пра-
вило, кратковременно. Во всех остальных случаях "я" больного с.навяз-
чивыми расстройствами так или иначе им противоборствует.

Расстройства памяти

Память — способность индивидуума запечатлевать, сохранять и вос-
производить данные прошлого опыта.*

Расстройства памяти затрагивают все три ее составные части: за-
печатление (запоминание) — фиксацию нового опыта, научение; сохра-
нение запечатления (ретенцию) и воспроизведение прошлого опыта —
репродукцию, воспоминание. Когда расстраиваются только эти пере-
численные составные части, говорят о КОЛИЧЕСТВЕННЫХ НАРУ-
ШЕНИЯХ памяти. Последние, в изолированной форме, встречаются
редко. Обычно наблюдаются их сочетания, в которых преобладает то
или иное расстройство, например, запоминание — фиксация нового
опыта. При сочетании количественных расстройств памяти с ложными
воспоминаниями, смешением прошлого и настоящего, реального и
воображаемого, — говорят о КАЧЕСТВЕННЫХ РАССТРОЙСТВАХ
памяти или ПАРАМНЕЗИЯХ. Выделение расстройств памяти в само-
стоятельный симптом или синдром нередко оказывается затруднитель-
ным. Происходит это потому, что нарушения памяти могут быть обус-
ловлены не только ее прямым поражением, но и наличием у больного
других психопатологических расстройств, оказывающих влияние на
состояние памяти, самой по себе остающейся сохранной. На память,

например, на способность запоминания, влияют степень ясности созна-
ния, особенности внимания, настроения, преобладающие в данное вре-
мя интересы и установки, возможность осмысления происходящего вок-
руг и т.д. Поэтому при определении нарушений памяти всегда следует
помнить о возможном влиянии на нее других психических расстройств.

Среди КОЛИЧЕСТВЕННЫХ РАССТРОЙСТВ памяти выделяют
дисмнезию (гипомнезию), амнезии и гипермнезию.

Дисмнезия — расстройство памяти, характеризующееся снижением
возможности запоминания, уменьшением запасов памяти и ухудшением
воспроизведения. Снижение памяти при дисмнезии происходит в опре-
деленной последовательности. Вначале утрачиваются (забываются)
наиболее свежие, недавно приобретенные и менее закрепленные факты.
Ранним симптомом дисмнезии является ухудшение элективной (избира-
тельной) репродукции, способности воспроизведения в необходимый
момент данных прошлого опыта, прежде всего тех, которые касаются
наиболее отвлеченных и дифференцированных запасов памяти — тер-
минов, имен, названий, дат, слов, чисел. Нарушение элективной реп-
родукции всегда в большей степени касается недавно приобретенных
знаний и запасов памяти. Наряду с нарушением элективной репродук-
ции происходит ослабление запечатления новых фактов, особенно тех,
которые мало затрагивают интересы индивидуума и (или) не являются
аффективно окрашенными. В меньшей степени в начальных стадиях
дисмнезии страдает ретенция, т.е. память в тесном смысле этого слова.
В наименьшей степени страдает память профессиональная. Таким об-
разом, дисмнезия определяется известной неравномерностью нарушений
основных компонентов памяти. Одновременно с появлением дисмнести-
ческих расстройств может наблюдаться оживление памяти на события
прошлой жизни. Нередко при этом факты минувшего приобретают вы-
раженную образность и наглядность. В подобных случаях о событиях
прошлого рассказывают так, что собеседник не только слышит, но и
.может одновременно представлять себе в картинах факты, о которых
ему сообщают. Рассказы о прошлом приобретают сценоподобность. При
более тяжелых дисмнестических расстройствах из памяти в той или иной
мере выпадают отдельные периоды личной и общественной жизни. Од-
нако никогда не бывает полного их забвения. Постоянным свойством
не только легкой, но и тяжелой дисмнезии является неравномерность
поражения запасов памяти — одно помнят хуже, другое лучше.

Амнезия — нарушения памяти в виде утраты способности сохранять
и воспроизводить ранее приобретенные знания.* Амнезии делят на гене-

рализованные и ограниченные, распространяющиеся лишь на определен-
ный отрезок времени. К генерализованным амнезиям относят амнезию
фиксации и прогрессирующую амнезию.

Амнезия фиксации проявляется нарушением способно-
сти запоминать (фиксировать) новые факты при относительной сохран-
ности памяти на приобретенные в прошлом знания. При этой форме ам-
незии наблюдается дезориентировка в месте, окружающих лицах, во
времени и последовательности событий (амнестическая дезориентиров-
ка). Амнезия фиксации редко выступает в чистом виде. Обычно она со-
четается с другими видами амнезий, например, с ретроградной или про-
грессирующей. Основываясь на том, с какой другой формой амнезии со-
четается амнезия фиксации, можно делать предположительные выводы
о прогнозе патологического состояния, при котором наблюдается амне-
зия. Сочетание амнезии фиксации с сиптомами прогрессирующей амне-
зии всегда свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. В тех случаях,
когда амнезия фиксации сочетается с ретроградной амнезией (Корсаков-
ский психоз, Корсаковский синдром различного генеза), ее развитие
носит обычно регредиентный характер.

Более тяжелой формой генерализованной амнезии является про-
грессирующая амнезия, при которой наблюдается посте-
пенное, со временем полное и необратимое опустошение всех запасов
памяти и приобретенных знаний. Этот процесс происходит при про-
грессирующей амнезии исподволь и в определенной последовательно-
сти: от более частного к более общему, от того, что было приобрете-
но индивидуумом в последнее время, — к тому, что было приобретено
им раньше, от менее прочно закрепленного и автоматизированного —
к более прочно закрепленному и автоматизированному — закон
Th.Ribot (1881). При прогрессирующей амнезии постоянно наблюда-
ется оживление воспоминаний, относящихся к далекому прошлому. Со
временем может возникнуть сдвиг ситуации в прошлое, вплоть до
"жизни в прошлом" (С.Г.Жислин, 1965): больные считают себя моло-
дыми, живущими в семье родителей и т.п. Сочетание жизни в про-
шлом с повышенной речевой откликаемостью больных на происходя-
щее кругом, суетливой деловитостью и амнестическими ложными уз-
наваниями называют старческим амнестическим делирием (С.Г.Жис-
лин, 1965). Возникновение этого расстройства, характерного для стар-
ческого слабоумия, автор предположительно ставит в связь не только
с расстройствами памяти, но и с неполным, расплывчатым, отрывоч-

ным восприятием внешнего мира и патологическим оживлением опыта,
относящегося к далекому прошлому больных.

Ограниченные амнезии определяются полным выпадением памяти на
различные периоды времени. Выделяют следующие виды ограниченных
амнезий.

Амнезия антероградная —запамятованиесобытий,происхо-
дящих непосредственно после психоза, сопровождаемого помрачением
сознания или (реже), другими психическими расстройствами. Антерог-
радная амнезия захватывает отрезки времени, продолжающиеся день-
неделю. Память на события этого периода не восстанавливается.

Амнезия ретроградная возникает на события, предшеству-
ющие состоянию помрачения сознания или другим психическим рас-
стройствам. Ретроградная амнезия распространяется на отрезки време-
ни, колеблющиеся от минут до нескольких лет. При ней, как правило,
отмечается редукция амнестических расстройств — вплоть до полного
их исчезновения.

Антероретроградная амнезия — сочетание антероград-
ной и ретроградной амнезий.

Амнезия кататимная — психогенно возникающие пробелы
памяти на неприятные для индивидуума события.

Амнезия конградная возникает на период, во время кото-
рого существовало состояние помрачения сознания или другое психи-
ческое расстройство. Конградная амнезия может быть полной (оглуше-
ние сознания, тяжелые формы делирия, аменция, некоторые формы су-
меречных состояний) и частичной, когда в памяти больного остают-
ся фрагменты психоза (делирий, онейроид). В последнем случае со-
здаются условия для возникновения резидуального бреда. В связи с
конградной амнезией могут возникать антероградная и ретроградная
амнезии.

Амнезия периодическая (Th.Ribot, 1881) возникает на фоне
альтернирующего сознания, встречающегося при истерических состоя-
ниях. Больной живет в двух, совершенно отличающихся друг от друга
состояниях, сменяющих одно другое. В состоянии "А" сохраняется па-
мять на все относящиеся к нему события. То же относится и к состоя-
нию "Б". Вместе с тем, находясь в состоянии "А", больной совершенно
не помнит, что с ним происходило в состоянии "Б" и наоборот — в со-
стоянии "Б" не помнит, что происходило в состоянии "А".

Амнезия ретардированная возникает на период помраче-
ния сознания или другого психического расстройства не сразу после их

окончания, а спустя различные сроки, обычно исчисляемые днем-неде-|
лей. Поэтому больной сразу же после окончания психоза способен сооб-
щить о бывших у него в тот период расстройствах, в том числе и о своем
тогдашнем поведении, а затем забывает и о том, что с ним было, и о том,
что он уже рассказывал. Ретардированная амнезия имеет важное значе-
ние в судебной психиатрии. При ее возникновении больных могут обви-
нить в симуляции.

Разновидностью амнезии является палимпсест — запамятова-
ние отдельных событий и деталей своего поведения, бывших накануне
в период опьянения, на высоте его развития. Способность воспроизве-
дения общего хода событий при палимпсесте сохраняется. Палимпсест
по мере нарастания симптомов алкоголизма сменяется алкогольной
амнезией — забывается все то, что происходило в период опьянения.

Некоторые психиатры, например J.Delag (1962), выделяют группу
"неврологических амнезий" — апраксию, афазии, агнозию. Отечествен-
ные психиатры не относят эти расстройства к амнезиям и не пользуются
этим термином.

Гипермнезия—значительное или резкое обострение памяти. Обыч-
но сопровождается наплывом множественных воспоминаний и образны-
ми представлениями. Гипермнезия охватывает как основные факты со-
бытия, так и его детали. Воспоминания и образные представления чаще
отличаются той или иной степенью хаотичности; реже они имеют одну
или несколько последовательно развивающихся сюжетных линий. Раз-
витие гипермнезии часто влечет за собой появление ментизма, скачки
идей, бессвязности мышления. Гипермнезия встречается при маниакаль-
ных состояниях, в состояниях опьянения различного происхождения, при
некоторых эпилептических эквивалентах и аурах. К гипермнезии отно-
сят также усиление памяти, проявляющееся в поразительных способнос-
тях к счетным операциям, к запоминанию прочитанного, услышанной
музыке и т.п. Данное явление чаще всего распространяется на ограни-
ченный раздел памяти, особенно когда оно наблюдается у лиц с посред-
ственным интеллектом или просто у лиц,с явлениями дебильности.

ПАРАМНЕЗИИ — группа качественных расстройств памяти, при
которых возникают ложные или искаженные воспоминания, а также про-
исходит смешение настоящего и прошлого, реального и воображаемого.
Термин принадлежит E.Kraepelin'y (1886). Парамнезии встречаются при
самых различных психопатологических состояниях. Так, они возника-
ют при психических болезнях, сопровождаемых количественными нару-
шениями памяти, то очень легкими, то достигающими степени прогрес-

сирующей амнезии; при психозах, характеризующихся бредом, галлю-
цинациями, аффективными расстройствами (преимущественно гипома-
ниакальными и маниакальными состояниями), при которых количествен-
ная память сохранена то в полном объеме, то нарушена в различной сте-
пени. Все это затрудняет описание и классификацию парамнезий. Поэто-
му среди психиатров отсутствует единство взглядов на границы и прояв-
ления данного расстройства. Одни психиатры, в частности, французс-
кие, считают, что к парамнезиям следует относить лишь те случаи каче-
ственных нарушений памяти, при которых отсутствует патологический
вымысел и которые, воспринимаясь больными как данность, никак ими
не интерпретируются. При таком понимании парамнезий к ним относят
лишь небольшое число болезненных состояний:

1) симптомы уже виденного или никогда не виденного и др. (см. Де-
реализация);

2) некоторые формы ложных узнаваний, относящиеся к иллюзорно-
му их типу (см. Капгра синдром);

3) редуплицированные парамнезии Пика — расстройство, при ко-
тором у больного с органическим заболеванием головного мозга суще-
ствует убеждение в том, что отдельные лица или предметы обстановки
удваиваются: существует два мужа, две одинаковые квартиры и т.п.;

4) расстройство, при котором забывается прежнее значение слов,
хотя слова как таковые помнят (очаговые поражения головного мозга).

Отечественные и значительная часть немецких психиатров относят
к парамнезиям обманы памяти, сопровождаемые патологическим вымыс-
лом, и выделяют среди них три группы расстройств: псевдореминисцен-
ции, конфабуляции и криптомнезии.

Псевдореминисценции (иллюзии памяти) — ошибочные воспомина-
ния о действительно происходивших событиях. Последние в этом слу-
чае могут относиться совсем к другому времени, чем это было в дей-
ствительности, переплетаться с фактами, которых на самом деле не было,
или с фактами, которые хотя и происходили в действительности, но не
имеют никакого отношения к другим событиям, с которыми их соотно-
сят. Поэтому можно сказать, что при псевдореминисценциях действи-
тельность и вымысел сосуществуют. Содержание псевдореминисценции
носит по преимуществу обыденный характер.

Конфабуляции (фабуляции, от фр. Tabulation) — патологический
вымысел, принявший форму воспоминаний. Конфабуляции возника-
ют при наличии самых различных психопатологических расстройств —

как продуктивных, так и негативных. Они различаются также и сво-
им содержанием. Поэтому их классификация носит чисто описатель-
ный характер.

Конфабуляции бредовые всегда возникают на фоне бреда и
характеризуются переносом в прошлое бредовых расстройств, возник-
ших значительно позже, т.е. происходит бредовое истолкование того
периода жизни, когда индивидуум еще не был больным человеком. К
бредовым конфабуляциям могут быть отнесены и те конфабуляции, ко-
торые возникают вслед за состояниями помрачения сознания, сопровож-
давшимися лишь частичной амнезией болезненного эпизода (делирий,
онейроид, сумерки). Такие конфабуляции называют также о н и р и -
чески м и.

Конфабуляции галлюцинаторные (псевдогаллюци-
наторные) возникают при наплывах зрительных или слуховых обманов
восприятия, которые воспринимаются больными как живое воспомина-
ние фактов, бывших в действительности.

Конфабуляции мнемонические (конфабуляции замещающие,
конфабуляции памяти) возникают при выраженных расстройствах па-
мяти, например, при фиксационной амнезии, и как бы "замещают" ее
пробелы вымышленными фактами, относящимися преимущественно к
событиям повседневной жизни.

Конфабуляции экмнестические возникают на фоне выра-
женной прогрессирующей амнезии и имеют своим содержанием собы-
тия детского или юношеского возраста.

В связи с тем, что содержание конфабуляции может быть фантасти-
ческим, в частности, сопровождаться идеями величия, выделяют также
фантастические и экспансивные конфабуляции. При
первых больные рассказывают о необыкновенных событиях, участни-
ками или свидетелями которых они являются; при вторых в высказыва-
ниях доминируют идеи величия (богатства, высокого происхождения и
т.д.). Фантастические и экспансивные конфабуляции являются чаще
бредовыми или галлюцинаторными и реже связаны с нарушениями па-
мяти. Дифференциальный диагноз псевдореминисценций и конфабуля-
ции обыденного содержания часто представляет большие трудности.

Конфабуляторная спутанность — сочетание
обильных конфабуляции, ложных узнаваний лиц и окружающей обста-
новки, растерянности и бессвязности мышления. Возникает в качестве
промежуточного синдрома после состояний помрачения сознания, чаще
всего — делирия.

Криптомнезии (искажения памяти) — форма парамнезий, при кото-
рой исчезают различия меду событиями бывшими в действительности
_и теми, которые были услышаны, прочитаны или увидены во сне. В
одних случаях все это вспоминается как происходившее в действи-
тельности с самим больным (ассоциированные воспоминания,
E.Kraepelin, 1912); в других — действительно происходившие собы-
тия вспоминаются в качестве услышанного, прочитанного или увиден-
ного во сне (отчужденные воспоминания).

Парамнезии, в первую очередь в форме конфабуляции фантастичес-
кого или экспансивного содержания, возникают не только при психи-
ческих болезнях. "У людей с живым воображением и высоко развитым
чувством собственного достоинства прежние переживания незаметно
подвергаются глубоким изменениям в том смысле, что собственное "я"
постепенно выдвигается на первый план. Тени стушевываются, и блеск
собственного величия светит все ярче и ярче. Иногда подобное непро-
извольное стремление к самовосхвалению приводит к вымыслам или
необыкновенным разукрашиваниям громких историй, которые в конце
концов рассказчик сам принимает за правдоподобные, как в приклю-
чениях Мюнхгаузена и в охотничьих рассказах. Прекрасно изобразил
этот процесс Daudet в своем "Тартарене". Дети, у которых воображе-
ние очень живо, и самоанализ еще не развит, склонны к вымыслу и ра-
зукрашиванию событий, не сознавая, что извращают их. Они легко
поддаются внешним влияниям и потому не могут быть свидетелями на
суде. Неправдоподобность их рассказов, в большинстве случаев при-
нимаемая за лживость, нередко исчезает лишь с наступлением умствен-
ной и нравственной зрелости. Слова и речи патологических лгунов ос-
таются надолго даже для них самих смесью вымысла с истиной".*

Если психическое заболевание развивается хронически и конфабу-
ляции, безотносительно к их механизму и содержанию, усложняют или
сменяют другие продуктивные симптомы — налицо свидетельство утя-
желения болезненного процесса.