ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ - часть 45

Устранение   деформаций   наружного   носа.  Операции   в   области   носа   являются

одними   из   самых   популярных   и   самых   трудных   эстетических   вмешательств.
Оптимальным возрастом для проведения эстетической ринопластики является  17-25
лет.

При анализе деформаций носа обращают внимание на анатомические особенности

(степень утолщения костей, выраженность надпереносья, строение перегородки носа и
др.). Например, чрезмерно утолщенный перегородочный хрящ как следствие травмы
или   врожденный   признак   будет   препятствовать   эффективному   сужению   боковых
скатов пирамидки носа.

Обязательным   является   осмотр   полости   носа,   во   время   которого   обращают

внимание на состояние слизистой оболочки, размер раковин, положение перегородки.
Желательно оценить функцию обоняния, чтобы не допустить ошибок, когда пациент в
послеоперационном   периоде   будет   ставить   в   вину   хирургу   нарушение
функционального   состояния.   Пациента   следует   информировать   о   расположении
операционных разрезов, основных этапах вмешательства, о типе повязки и времени ее
ношения, об отеках и кровоизлияниях и сроках их существования и др.

Наружные   оперативные   доступы   (у   основания   носа,   на   спинке,   ноздрях)

используют в настоящее время при асимметриях кончика носа или явных избытках
кожи,   возникающих   при   укорочениях   его.   Эндоназальные   (внутренние)   доступы
получили самое широкое распространение для коррекции не только концевого отдела,
но и других отделов носа. Их различают по местоположению: передний доступ (идет
сразу   за   краем   ноздри   и   вдоль   него),   чресхрящевой   (приблизительно   по   середине
латеральной ножки большого крыльного хряща), межхрящевой (между крыльными и
верхним   боковым   хрящом),   трансфиксационный,   или   промежуточный   (между   ди-
стальным   краем   перегородочного   хряща   и   верхним   краем   медиальных   ножек
крыльного хряща по фиброзной мембране),

Уменьшение   и   сужение   спинки   носа   (рис.  101).  Проводят   разрезы   слизистой

оболочки с обеих сторон и осуществляют отслойку скальпелем или остроконечными
ножницами на протяжении крыльных хрящей, а затем распатором поднадкостнично до
корня носа.

Уменьшение высоты спинки носа проводят в один или два этапа. Во втором случае

сначала делают коррекцию хрящевой части, а затем костной. По линии спинки носа
скальпелем   рассекают   слизистую   оболочку   и   верхние   боковые   хрящи,   иссекают
полоску   из   перегородочного   хряща   и   узкие   полоски   по   переднему   краю   крыльных
хрящей. Спинка носа после этого имеет два возвышения: в области горба и кончика
носа.

Костный   горб   удаляют   с   помощью   остеотома,   спил   обрабатывают   рашпилем,

удаляют костные опилки, сгустки крови, обрывки надкостницы.

Уменьшить   высоту   спинки   носа   можно   единым   костно-хрящевым   блоком   с

помощью остеотома. После удаления горба необходимо провести небольшую резекцию
слизистой   оболочки   вдоль   спинки   носа,   чтобы   в   дальнейшем   в   этой   области   не
образовался утолщенный рубец-частая причина повторных вмешательств. Для большей
мобильности   костей   носа   часто   необходима   не   только   боковая,   но   и   срединная
остеотомия."

Боковую   остеотомию   проводят   изогнутыми   долотами,   а   сама   линия   разделения

костей должна идти достаточно низко, чтобы полностью отделить носовой отросток
верхней   челюсти.   Направление   линии   остеотомии   соответствует   линии,   идущей   от
корня   носа   к   его   основанию.   После   остеотомии   спинку   носа   сжимают   пальцами,
надламывают и сближают.

Сужение   спинки   носа   восстанавливает   треугольную   форму   сечения   носа,   но

одновременно уменьшает ее высоту. Поэтому удаление горба носа

273

18 1164

Рис. 101. Горбатый нос.
а-внешний вид больной до операции; б-резекция горба долотом; в-шлифовка костных краев; г- остеотомия
боковых участков носовых костей; д- внешний вид больной после операции.

следует   проводить   немного   тем
меньшую часть следует

Неровности   спинки   носа

вающейся   костной   мозоли   с
помощью   метода   Руденко
точный   разрез,   отслаивают
отступя   на  0,5  см   от   свода
оболочки иссекают из него

274

выше линии его основания, и чем шире горб, удалять.

, асимметрии вследствие неправильно разви-после

удаления горбов носа предупреждают (вдавление

спинки носа). Проводят промежу-хрящ перегородки с

одной стороны. Затем, носа, двумя разрезами хряща

до слизистой горизонтальную полоску шириной 0,4-1

см.

Рис. 102. Удлиненный нос. а-внешний вид пациентки до операции; б-
после операции.

Далее проводят боковую остеотомию с получением единого костно-хря-щевого блока,
который   раскачивают   пальцами   и   вдавливают   в   верхнюю   челюсть   так,   чтобы
сомкнулись края дефекта в перегородке, а пирамидка носа сместилась под основание
лобных   отростков   верхней   челюсти.   Травматические   горбы,   особенно   при   наличии
деформированной перегородки, не подлежат такой коррекции, и их следует удалять
описанным выше способом.

Укорочение носа (рис. 102). Укорочение носа можно производить путем резекции

дистального   отдела   перегородочного   хряща   или   укорочения   боковой   спинки   носа,
состоящей из верхних и нижних боковых хрящей. После проведения промежуточного
разреза   слизистой   оболочки   выделяют   перегородочный   хрящ,   дистальный   отдел
которого   частично   иссекают   вместе   со   слизистой   оболочкой.   Однако   этот   прием
оправдан   только   при   истинной   гипертрофии   хряща,   что   встречается   относительно
редко. В большинстве же случаев при укорочении носа небольшого «нанизывания»
кончика   носа   на   хрящ   перегородки   после   расслоения   медиальных   ножек   вполне
достаточно.

Следует   оставлять   ость   верхней   челюсти   интактной   как   основную   опору   для

кончика   носа   и   правильного   положения   колумеллы   и   верхней   губы.   Для
подчеркивания   носогубного   угла   предложена   коррекция   ости   с   оставлением   ее   на
месте   [51о1с51е<1   Р.,   ОиИлегег   С.,   1981].   При   этом   можно   скусывать   боковые
поверхности ее или  создавать  вогнутость ниже ости с помощью  фрезы, после  чего
происходят уменьшение выступания колумеллы и удлинение верхней губы.

Зрительно укорочения носа возможны за счет выдвижения колумеллы

275

18*

а

                        б                       в

г

Рис. 103. Схема уменьшения концевого отдела носа. Варианты резекции крыльных
хрящей.

а-Иозефа; б-Конверса; в-Ауфрихта; г-Пека.

кпереди. Для этого между ножками или перед остью вводят различные материалы в
виде столбиков-стропил, фигурных вкладышей и др. Однако частично биологический
материал   может   подвергаться   резорбции,   в   результате   чего   происходят   повторные
деформации  или  создаются  определенные  неудобства  для пациента при  смехе,  еде,
разговоре.

Уменьшение концевого отдела носа (рис. 103). Уменьшение концевого отдела носа

осуществляют путем резекции частей большого крыль-ного хряща, который является
трехмерным   образованием,   позволяющим   уменьшить   концевой   отдел   носа   во   всех
направлениях.   Эти   частичные   резекции   производят   поперек,   в   виде   треугольников,
комбинированных фигур и др.

При полном удалении боковых отделов крыльных хрящей создается предпосылка

для   развития   «клапанного   носа».   Чрезмерное   удаление   участков   крыльного   хряща
приводит к сращению кожи со слизистой оболочкой и образованием плотного рубца.
Поэтому обширное или даже полное удаление латеральных ножек крыльного хряща
возможно   при   утолщенной   коже   либо   при   повторных   вмешательствах,   когда
послеоперационные   подкожные   рубцы   должны   удерживать   кончик   носа.   Во   всех
остальных случаях для удержания крыльев носа необходимо оставлять полоску хряща
шириной 2-3 мм, которая служит для крыла носа рессорой.

При коррекции концевого отдела носа следует помнить о том, что форма носа в

своем окончательном виде определяется не на операционном столе. Она формируется в
позднем послеоперационном периоде как  результат  контракции подкожных рубцов,
перемещения крыльев носа и колу-меллы.

Коррекция   свисающего   кончика   носа.   При   .средней   степени   выраженности

свисания   кончика   носа   можно   разъединить   медиальные   ножки   больших   крыльных
хрящей и насадить кончик носа на хрящ перегородки. В этом положении медиальные
ножки   прошивают   матрацным   кетгутовым   швом.   Укорочение   же   самого   хряща
перегородки следует производить крайне осторожно.

При   выраженном   свисании   кончика   носа   следует   проводить   укорочение   всей

боковой стенки носа-верхних и нижних боковых хрящей и хряща

276

перегородки. Следует в то же время сохранить дистальный отдел перегородки и ость
верхней челюсти. Избытки слизистой оболочки по краю разреза должны быть также
экономно иссечены.

Коррекция основания крыльев носа и края ноздри. Резекцию основания крыльев

носа можно проводить одновременно с ринопластикой или спустя несколько недель
после   нее.   Технически   операция   заключается   в   иссечении   кожных   или   кожно-
слизистых   участков   в   виде   полулуния,   ромба,   пирамиды   и   других   у   основания
крыльев. Можно рекомендовать способ Милларда: выкраивание треугольных лоскутов
между основанием крыла и колумеллой, деэпидермизация их, выделение и сшивание
вместе в тоннеле у основания колумеллы.

Когда   укорочение   хряща   перегородки   приводит   к   увеличению   длины   боковых

стенок   носа,   при   втяжении   колумеллы,   при   первичном   нависании   края   ноздри
проводят коррекцию последнего иссечением полоски ткани вдоль нависания в виде
клина. Край ноздри может подняться после небольшого укорочения крыльного хряща
и   хряща   перегородки   или   частичной   резекции   слизистой   оболочки   вертикально
[МсКтпеу Р., 51а1пе-скег М., 1984].

Коррекция   западений   носа.   Хирургическая   коррекция   западений   спинки   носа

заключается   в   проведении   эндоназальных   разрезов,   отслойке   кожи   над   областью
западения и введении в образовавшийся карман моделированного вкладыша из ауто-
или   алломатериала.   Отечественные   хирурги   чаще   всего   используют   в   виде
пластического материала аллохрящ. Реберный хрящ во время операции моделируют
скальпелем в ту форму, которая необходима для заполнения деформации. Вкладыш
укладывают   непосредственно   на   спинку   носа   или   (в   целях   лучшей   стабилизации)
одним концом поднадкостнично в области пирамидки носа.

Для   опоры   кончика   носа   в   колумеллу   вставляют   хрящевой   столбик-стропилку,

верхний   конец   которой   не   должен   проецироваться   под   кожей.   Вследствие
возможности   некоторого   рассасывания   хрящевого   материала   или   нарушения
соответствия вкладышей возможно применение и сплошного хрящевого вкладыша в
виде латинской «Ь». Костные и силико-новые вкладыши могут вызывать асептическое
воспаление   и   выталкивание   имплантата   иногда   через   значительный   срок   после
операции (6-8 мес и более).

Коррекция искривленных носов.  В  косметической  хирургии  искривленные  носы

приобретают особое значение на том основании, что коррекции приходится подвергать
не   только   наружный   нос,   но   и   перегородку,   когда   имеются   признаки   не   только
эстетического, но и функционального нарушения.

Клинически   можно   отмечать   несоответствие   степени   искривления   носа   и

нарушения   носового   дыхания.   Даже   сильные   искривления   дистального   отдела
перегородочного   хряща   могут   не   влиять   на   дыхание,   а   небольшие   искривления   на
уровне клапана носа приводят к очень серьезному расстройству носового дыхания.

Септопластика   заключается   в   проведении   промежуточного   разреза,   отслойке

слизистой оболочки перегородочного хряща на всем' его протяжении с переходом на
сошник   и   на   боковую   стенку   носа,   выкусывании   перегородки,   удалении   из   нее
деформированных   участков   и   создании   конгломерата   из   оставшихся   частей   с
помещением его между слоями слизистой оболочки.

При полном смещении перегородочного хряща в одну сторону с гребня дна носа

хорошие результаты дает пластика способом «створки двери»:

277

хрящ отделяют от Рубцовых сращений на дне носа и целиком перемещают перегородку
к центру.

При сочетании искривлений с горбом последний можно" удалить несколько больше

на стороне выбухания кости с тем, чтобы после боковой остеотомии высота боковых
стенок   носа   стала   одинаковой.   Стойкие   боковые   выпячивания   костей   требуют
нескольких линий боковой остеотомии -так называемой фрагментации костей носа.

Существуют   и  маскирующие  операции, когда  коррекцию  производят  на  стороне

вдавления (западения боковой  стенки) носа с введением  подкожно моделированных
вкладышей или отсечением по гребню перегородочного хряща полоски, соединенной
со   слизистой   оболочкой,   которую   опрокидывают   и   как   бы   заполняют   недостаток
спинки носа [ВЬштап !., 1982]. Маскирующие операции показаны при широких носах, а
также пациентам, которым по целому ряду причин нельзя проводить остеотомию. Для
маскирующих   операций   может   оказаться   пригодным   и   ушной   хрящ   в   качестве
пластического материала.

Устранение повторных деформаций носа. Повторные деформации носа различны по

своему происхождению, выраженности и локализации, но всегда требуют оперативных
вмешательств. Они достигают 6-12% от числа всех оперированных.

В области спинки носа отмечаются ступенчатые скаты, расхождение фрагментов с

увеличением ее ширины, искривления, неровности по гребню или скатам. Способами
лечения   этих   деформаций   являются   остеотомии,   обработка   рашпилем,   имплантация
алломатериалов   в   местах   западений   и   др.   Проецирование   хряща   перегородки
корригируется иссечением полоски хрящевой ткани по гребню спинки и имплантацией
алломатериалов для увеличения ее высоты и скрадывания неровностей под кожей.

Утолщение   хрящевого   отдела   носа,   вызванное   избыточным   образованием

подкожных рубцов, можно ликвидировать путем их иссечения в местах скопления без
выделения   хрящевой   перегородки,   иссечением   избыточной   хрящевой   ткани   вдоль
спинки   (при   этом   иногда   предпочтительна   вогнутость   контура   для   заполнения   его
сокращающейся кожей). Может возникать необходимость дополнительной коррекции
боковых отделов больших крыльных хрящей. При развитии грануляций в подкожном
пространстве   хрящевого   отдела   носа   определенные   успехи   могут   быть   достигнуты
после местного введения стероидов (триамцинолон) в инъекциях по 0,1- 0,2мл.

Приплюснутый   кончик   носа   является   очень   сложной   деформацией.   Для   его

коррекции следует сшивать арки крыльных хрящей, а иногда иссекать их и вводить
имплантат   для   создания   более   острого   кончика   носа.   Особенно   трудна   коррекция
рубцовых втяжений на уровне клапана носа. Рассечение рубцов, пластика местными
тканями   и   даже   свободная   пересадка   лоскутов   слизистой   оболочки   не   всегда   дают
хорошие   результаты,   поэтому   коррекция   приплюснутого   носа   сложна   даже   для
опытных хирургов. Кроме того, использование лоскутов само по себе может вызвать
вторичные деформации.

Укорочение   колумеллоперегородочного   компонента   лучше   всего   осуществлять

путем свободной пересадки расщепленного или полнослойно-го лоскута на боковые
стенки либо комбинированного лоскута на перегородку.

Втяжение колумеллы часто можно корригировать введением перед носовой остью

хрящевого   столбика   по   всей   высоте   кожной   части   перегородки   с   целью   изменить
носогубный угол.

278

Свисание   кончика   носа   корригируют   сложными   приемами,   включающими

имплантацию   хряща   в   перегородку,   выдвижение   колумеллы   одним   из   способов,
дополнительную   резекцию   крыльных   и   верхних   боковых   хрящей   с   уменьшением
расстояния между ними, резекцию кожи на спинке носа или концевом отделе и др.

Устранение   деформации   крыльев   носа,   возникающих   при   дефектах   слизистой

оболочки   носа,   несмотря   на   различные   способы   коррекции,   малоэффективно.
Значительно   разумнее   во   время   операций   крайне   бережно   относиться   к   отсечению
слизистой оболочки, особенно в области боковых отделов больших крыльев хрящей.

Ведение   послеоперационного   периода.   После   операций   на   нос   накладывают

коллоидную   или   гипсовую   повязку   по   форме   всего   носа.   Пациент   находится   на
постельном режиме в течение  2-3  дней. Полезны прикладывание пузырей со льдом,
прием внутрь викасола, хлорида кальция, рутина, применение физиотерапевтических
процедур.   В   течение  2  дней   полость   носа   тампонируют   марлевыми   тампонами,
увлажненными лини-ментом синтомицина или йодоформа. Для улучшения носового
дыхания   назначают   капли   абрикосового   или   персикового   масла.   Более   быстрому
рассасыванию кровоподтеков способствуют маски с перекисью водорода и бодягой,
гепариновая мазь, мазь 2% гель троксевазина и др.

Хирургическое лечение возрастных изменений.  Наиболее общим показанием к

операциям   является   наличие   складок   кожи   лица   (избытка   мягких   тканей)   при
незначительно выраженной жировой инфильтрации лица. Наличие многочисленных и
глубоких борозд ухудшает результаты вмешательств.

При отборе пациентов для лечения особое внимание следует обращать на мимику

лица:   при   повышенной   ее   активности   длительность   послеоперационного   эффекта
меньше, о чем пациент должен быть предупрежден.

Обращают внимание на величину и положение мочек ушных раковин из-за того,

что при их невыраженности или припаянности к щеке во время вмешательства может
понадобиться соответствующая коррекция - освобождение мочки.

Для   пациентов   важно   иметь   достаточно   густые   волосы   для   маскировки

послеоперационных рубцов в течение  1-1,5  мес, в силу чего для подобного лечения
более подходят женщины, а не мужчины.

При уплощении тела нижней челюсти и сглаженности подбородка трудно получить

хороший эффект даже при обширной отслойке тканей. Для улучшения профиля лица
необходимо   одномоментное   увеличение   подбородка   (ментопластика)   аутокостной
тканью, реберным аллохрящом, силиконом и др.

Относительным   противопоказанием   к   проведению   операций   является   ожирение.

Следует   отказаться   от   выполнения   вмешательства   у   пациентов   с   выраженным
отложением жира на лице. Похудание перед операцией в принципе желательно для
всех пациентов, чтобы ослабить напряженность кожи лица и облегчить последующее
натяжение ее.

Устранение   складок   кожи   лба.   Хирургическое   лечение   горизонтальных   складок

кожи   лба   направлено   на   ослабление   влияния   лобной   мышцы   на   кожу,   иссечение
собственно избытков кожи и одновременное поднятие бровей, что улучшает состояние
глазничной области.

Уже   на   этом   этапе   проведения   анестезии   следует   обращать   внимание   на

инфильтрацию тканей в двух плоскостях: строго подкожно и под апоневрозом лобной
мышцы. Из-за того что кожа спаяна с подлежащей клетчаткой, проведение анестезии в
первом слое требует достаточных усилий.

279

а      "——

/

                  б Рис. 104. Схема 

операции в области лба.

а-выделение лоскута и линия рассечения лобной мышцы; б-натяжение кожи и линия иссечения избытков ее.

Местоположение кожного разреза определяют в соответствии с пропорциями лица

и   подвижностью   кожи   лба:   при   высоком   лбе   (больше   Уз   длины   лица)   с   хорошей
подвижностью кожи разрез уместно проводить впереди линии волос; при нормальном
или низком лбе и небольшой кожной подвижности- в волосистой части. В последнем
случае   пациент   до   операции   должен   быть   предупрежден   о   смещении   линии   волос
кверху на несколько сантиметров.

Лобную мышцу отделяют от кожи и надкостницы до бровей и до вертикальной

линии, проведенной от конца бровей к виску. При отворачи-вании кожного лоскута
правильность отслойки определяют по краю разреза: лоскут должен состоять из кожи и
плотной   жировой   клетчатки,   пронизанной   волосяными   луковицами   в   виде
вертикальных   долек.   Если   дном   раны   является   белесоватый   блестящий   слой
сдвоенного листка апоневроза лобной мышцы, то отслойка кожи проведена правильно,

Из обнаженной лобной мышцы с апоневрозом иссекают полоску шириной 1-1,5 см

до   надкостницы   параллельно   кожному   разрезу.   Дополнительно   следует   провести
боковое рассечение мышцы от конца кожного разреза по линии к наружному краю
брови,   что   создает   условие   для   полного   расслабления   лобной   мышцы.   Мышечно-
апоневротический лоскут вследствие сокращения лобной мышцы спускается.

Эффективность операции зависит от подвижности кожи и положения брови. При

выраженном   птозе   бровей   размер   избытков   кожи   лба   может   достигать  3-4  см,   при
нормальном положении бровей-около  1  см. Стремление максимально натянуть кожу
лба во время операции приводит к слишком высокому подъему бровей и ухудшению
общего вида лица.

Натяжение кожи лба осуществляют с помощью зажимов-держалок. После смещения

бровей до положения, когда нижний край находится выше костного края глазницы,
кожу между зажимами надсекают до линии кожного разреза (верхний край раны) и
сшивают в этих местах (провизорные швы), а избытки кожи между ними удаляют с
последующим наложением внутрикожного шва (рис. 104).

280