ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ - часть 44

Рис. 98. Схема уранопластики.
а- расщелина, места проведения разрезов; б- топографическая анатомия; в- линии остеотомии и локализация
костных трансплантатов; г- вид расщелины после ушивания ран. Объяснение
в тексте.

265

у   начала   задних   небных   дужек.   При   сшивании   слизистой   оболочки   носовой
поверхности твердого неба вкол делают в полоску слизистой оболочки, отслоенной от
ротовой поверхности. Это предупреждает прорезывание швов.

Мышцы   сшивают   так   же,   начиная   с   мышц   язычка,   затем   оттягивают   кзади   и

сшивают культи задних пучков небно-язычных мышц, накладывают мышечный шов на
место выхода из мягкого неба небно-глоточных мышц, добиваясь сближения небно-
глоточных дужек до нормального положения. Накладывая швы на мышцы, из культи
оттягивают   ранее   наложенными   швами   кзади,   последним   накладывают   погружной
матрацный   шов   на   культи   мышечных   волокон,   отслоенных   от   краев   расщелины,
мышцы, поднимающей небную занавеску. Частые швы  (5-7)  на мышцы мягкого неба
обеспечивают   оптимальное   восстановление   его   длины   и   правильного   соединения
отдельных мышечных пучков.

Затем по всей длине сближающими швами соединяют ротовую слизистую оболочку

мягкого и твердого неба. Сшитые небные лоскуты отводят на лигатурах книзу и кзади,
окончательно   моделируют   по   краям   костных   дефектов   аллотрансплантаты.   Между
бугром верхней челюсти и внутренней крыловидной пластинкой вводят клиновидный
трансплантат с шириной основания, равной около 

\

^^ ширины расщелины. В расщелину

вводят фигурный трансплантат, упирающийся в отсеченные участки горизонтальных
пластинок небной кости и края небных отростков. Трансплантат вводят с некоторым
усилием, но так, чтобы не перерастянуть слизистую оболочку носа. Боковые отделы
трансплантата   помещают   в   область   остеотомии   горизонтальной   пластинки   небной
кости. Из-за смещения ротовых лоскутов заместить щелевой дефект удается лишь до I
или II молочного моляра (7).

Ротовые небные лоскуты в переднем отделе подшивают к опрокинутым лоскутам

или к лоскутам носовой оболочки. Образовавшийся дефект в ретромолярной области и
над   крыловидными   отростками   закрывают   перемещенным   треугольным   лоскутом
слизистой оболочки с переходной складки (8).

При индексе расщелины менее 1, резком асимметричном укорочении мягкого неба,

при невозможности сшить без натяжения лоскуты носовой слизистой оболочки (В > А
+  А^)  проводят  крылонебное  рассечение  и  кост-но-пластическое  удлинение небных
отростков без костной пластики расщелины неба (рис. 99).

Для   лучшего   сближения   дистальных   отделов   мягкого   неба   разрезы   Лангенбека

продолжают на крылочелюстные складки. Рассекают их на 

1

/^- Уз 

их

 Длины, выделяют

переднее   окологлоточное   пространство.   Слизистую   оболочку   носовой   поверхности
ушивают на протяжении лишь мягкого неба (1).

Смещенные кзади и кнутри костные фрагменты вместе с мышцами мягкого неба

фиксируют   костными   аллотрансплантатами.   Клиновидной   формы   трансплантат  (2)
вводят   между   буграми   верхней   челюсти   и   внутренними   пластинками   крыловидных
отростков, четырехугольные костные пластинки помещают в распорку между краями
остеотомии горизонтальных пластинок небных костей (3).

Костные трансплантаты от сообщения с носовой полостью изолируют смещением к

средней линии слизистой оболочки носовой поверхности небных отростков, которые
фиксируют   матрацными   швами   к   ротовым   слизисто-надкостничным   лоскутам.   При
расщелинах,   когда   ротовые   сли-зисто-надкостничные   лоскуты   с   трудом   или
неполностью перекрывают

266

Рис. 99. Схема уранопластики при широкой расщелине.

а-расщелина, места проведения разрезов; б-топографическая анатомия; в-локализация костных 
трансплантатов; г- вид расщелины после ушивания раны. Объяснение в тексте.

267

расщелину   твердого   неба,   имеется   опасность   возникновения   послеоперационных
боковых   дефектов,   ротовые   лоскуты   дополнительно   фиксируют   швами   к   небным
отросткам. Шов проводят через отверстие  1-1,5  мм в диаметре, образованное на краю
небного отростка вращательными движениями остроконечного скальпеля.

Дефект   слизистой   оболочки   над   крыловидными   отростками   закрывают

перемещением   треугольных   лоскутов   слизистой   оболочки,   выкроенных   на   щеке   и
переходной складке в области бугров верхней челюсти (4).

Операцию   заканчивают   введением   йодоформной   марли   в   окологлоточные

пространства через нижние отделы разрезов по крылочелюстным складкам (5).

При индексе расщелины более  1,5  и укорочении неба менее  10  мм крылонебное

рассечение   не   проводят.   Удлинение   неба   достигают   отслойкой   ротовых   и   носовых
слизисто-надкостничных   лоскутов,   выделением   сосудисто-нервных   пучков,
восстановлением   неба   и   нормальных   размеров   •твердого   неба   костным
аллотрансплантатом. Костные рассечения исключаются (рис. 100),

Мягкое небо, смещенное кзади, фиксируют фигурным, смоделированным по форме

расщелины костным или хрящевым аллотрансплантатом (1). Трансплантат моделируют
с   учетом   необходимого   удлинения   твердого   неба   в   форме   «запонки»,   который
надевается расщепленными краями на медиальные и задние края небных отростков.

Непосредственно перед операцией, используя размеры укорочения твердого неба,

форму расщелины, в стерильных условиях готовят «вчерне» костные трансплантаты.

Возрастные показания для уранопластики.  Современные способы радикальной

уранопластики применяют у детей в возрасте от  3  до  5  лет. В  3- 5  лет оперируют
больных   с   несквозными   расщелинами   неба.   В   возрасте  5-6  лет-сквозные   одно-   и
двусторонние расщелины. Проведение подобных операций  в более  раннем возрасте
может повлечь замедление роста верхней челюсти.

В возрасте до 2 лет применяют щадящие способы уранопластики, ограничивающие

отслойку   надкостницы   и   исключающие   вмешательства   на   кости.   В  1951  г.
БсЬууескюшиск: предложил оперировать расщелины неба в два этапа. На первом этапе
в возрасте  1  года проводят пластику мягкого неба (велопластику), на втором этапе в
возрасте  6  лет   закрывают   расщелину   твердого   неба.   У   больных   с   одно-   и
двусторонними   расщелинами   верхней   губы,   альвеолярного   отростка   и   неба
хейлопластику и велопластику проводят одномоментно.

Оригинальный   способ   щадящей   пластики   расщелин   мягкого   неба   с   сужением

небно-глоточного кольца разработан Л.Е. Фроловой (1977). Эта методика заключается
в следующем. Делают разрез сначала от вершины расщелины до границы твердого и
мягкого неба, далее по носовой поверхности мягкого неба косо вниз по боковой стенке
глотки на уровне верхнего полюса небно-глоточной дужки. За ней разрез продолжают
по боковой стенке глотки. В зависимости от величины глоточного кольца разрез по
боковой стенке глотки заканчивают на уровне середины небно-глоточной дужки или
продолжают до уровня нижнего ее полюса. Ткани рассекают с таким расчетом, чтобы
лоскуты   для   назофарингеального   отдела   и   ротовой   области   содержали   слизисто-
мышечные   слои.   После   ушивания   противоположных   лоскутов   образуется   слизисто-
мышечный   жом   на   всем   протяжении.   В   последнюю   очередь   производят   пластику
язычка. Расщелину твердого неба закрывают на втором этапе.

268

Рис. 100. Схема уранопластики при индексе расщелины более 1,5. а-г-то же, что на 
рис. 99. Объяснение в тексте.

Э.Л.   Махкамов  (1981)  предложил   уранопластику   у   детей   в   возрасте  2  лет

заканчивать   в   один   этап.   Расщелину   неба   закрывают   перемещением   или
опрокидыванием   слизисто-надкостничных   лоскутов  твердого   неба.   Для   уменьшения
травматичности   вмешательства   лоскуты   выкраивают   по   форме   имеющегося
врожденного дефекта твердого неба, пластику мягкого неба проводят по Фроловой.

Л.   В.   Хорьков  (1987)  применяет   щадящий   метод   ураностафилопластики,   при

котором для пластики расщелины твердого неба также выкраивают один скользящий
слизисто-надкостничный   лоскут   с   большого   фрагмента   расщепленной   верхней
челюсти. Ретротранспозиция достигается пересечением сосудисто-нервных пучков и
освобождением   небных  лоскутов   от   крючка   и   медиальной   поверхности   внутренней
пластинки крыловидного отростка клиновидной кости.

А. Э. Гуцан  (1982)  в раннем детском возрасте проводит пластику расщепленного

твердого и мягкого неба взаимоперемещением слизисто-над-костничными и слизисто-
мышечными лоскутами.

Богатый опыт хирургического лечения расщелин неба в первые 2 года жизни имеют

страны Западной Европы. Анализ отдаленных результатов сверхранней уранопластики
показывает   несостоятельность   широко   распространенного   утверждения,   что
восстановление целости мягкого неба и устранение расщелины твердого неба в раннем
возрасте обязательно обеспечивают восстановление правильной речи. "

По данным \У. КоЬег@  (1973),  Н. Могла  (1975),  С. Кгаиве  (1977),  Н. Поспадет

(1977),  А.  

ВГОЛУП

  и  соавт.  (1983),  у  больных,  оперированных  до  2  лет   способами,

предусматривающими удлинение неба, полноценно речь восстанавливается у  60-66%
больных;   при   пластике   расщелин   без   удлинения   неба   (модификации-операции
Лангенбека) речь восстановлена лишь у 50-56% больных. Для улучшения результатов
лечения у детей старшего возраста широко практикуется дополнительная операция  -
фарингофикса-ция. Эти данные еще раз подтверждают правильность общего подхода к
совершенствованию уранопластики: независимо от возраста больного способ операции
должен включать оперативные приемы, удлиняющие небо, обеспечивающие сужение
среднего отдела глотки и правильное восстановление анатомических взаимоотношений
и функции мягкого неба.

До   уранопластики   больному   целесообразно   носить   «плавающий»   обтуратор,

который   способствует   правильному   вскармливанию,   нормализации   дыхания,
становлению речи. За 2 нед до операции на небе обтуратор снимают.

Послеоперационный   период.   Профилактика   осложнений.  После   операции

больным назначают постельный режим на 2-3 дня, питание протертой пищей, обильное
щелочное питье. В течение  5-7  дней вводят антибиотики широкого спектра действия
парентерально.

Для   уменьшения   послеоперационного   отека   тканей   неба,   глотки   и   гортани

назначают парентерально 1 % раствор димедрола 2- 3 раза в день, 5% раствор хлорида
кальция   внутрь,   аскорбиновую   кислоту,   поливитамины.   В   нижние   носовые   ходы
закапывают фурацилин  (1:5000)  по  5-10  капель,  2%  раствор эфедрина по  5  капель  4
раза в день. При болях назначают 50% раствор анальгина по 0,1 мл на 10 кг массы тела.
В первые сутки-горчичники или круговые банки, дыхательная гимнастика.

Тщательный   уход   за   полостью   рта:   до   еды   и   после   еды   ирригация   слабым

раствором   перманганата   калия  4-   5  раз   в   день,   надувание   воздушных   шариков,
глотание жидкости малыми порциями.

При костно-пластическом восстановлении расщелины свод твердого

270

неба   формируется   одномоментно   на   операции,   однако   отдельные   поверхности   в
области   переднего   отдела   неба   и   купол   мягкого   неба   необходимо   выравнивать
наслойкой термопластической массы. Наслойки на формирующую пластинку начинают
проводить с 14-го дня. Очень аккуратно надо проводить наслойки в области твердого
неба, чтобы не вызвать пролежня слизистой оболочки в области трансплантата. В связи
с этим рекомендуется ежедневный осмотр твердого и мягкого неба.

С 14-го дня проводят пальцевой массаж мягкого неба, логопедические упражнения.
Больных,   имеющих   возможность   продолжать   квалифицированное   наблюдение   в

условиях поликлиники, выписывают из стационара на 3-й неделе. Больных из сельской
местности выписывают на 21-28-й день. За это время у них закрепляются навыки ЛФК,
массажа неба, дыхательных упражнений.

После выписки больных направляют на логопедическое лечение и под наблюдение

ортодонтов   областного   центра   диспансеризации   больных   с   врожденными   пороками
лица.

Результаты   лечения.  Оценивают   их   по   анатомическим   и   функциональным

исходам. Оценка анатомического исхода складывается из результата сращения краев
щели и возможности пассивного замыкания небно-глоточ-ного кольца.

Полное восстановление анатомической целости неба при способе уранопластики с

коррекцией мышц мягкого неба и костной пластикой расщелины имеет место у 98,4%
больных. Основным же показателем эффективности хирургического лечения расщелин
неба   является   функциональный   исход,   Непосредственно   после   операции   результат
оценивают   по   наличию   активного   и   рефлекторного   небно-глоточного   замыкания,
отдаленный исход- по полноте восстановления разговорной речи. По данным нашей
клиники, активное и рефлекторное полное небно-глоточное замыкание на 21-й день
после операции достигается соответственно у 71,6 и 84,2% больных, после радикальной
уранопластики   по   Лимбергу-у  35,1  и  45,2%  больных.   Столь   заметное   улучшение
функциональных результатов достигается в основном за счет ограничения применения
мезофарингоконстрикции.

 

У

 

больных,

 

которым

 

не  

проводится

мезофарингоконстрикция, подвижность неба восстанавливается сразу же на операции.

Хирургическая   коррекция   мышц   мягкого   неба   и   глотки   приближает

восстановленное   мягкое   небо   к   норме   и   в   момент   функции.   После   радикальной
уранопластики  мягкое  небо при   замыкании  касается   задним  краем-превалирует  тяга
небно-глоточных мышц. Мягкое небо, восстановленное с коррекцией положения мышц,
поднимающих небную занавеску, при произношении звука «а» прогибается на границе
средней и задней его трети, смыкаясь с нижним краем валика Пассавана или выше его к
задней стенке глотки, подобно движению мягкого неба у здорового ребенка.

Полное удовлетворительное восстановление речи после пластики неба, по данным

литературы и нашим данным, наблюдается у 70-90 больных. Успех во многом зависит
от   эффективности   до   и   после   операционной   логопедии.   С   целью   профилактики   и
устранения   деформаций   верхней   челюсти   и   прикуса   дети   по   показаниям   должны
наблюдаться и лечиться ортодонтом. Комплексное логопедическое, ортодонтическое,
хирургическое   лечение   детей   с   врожденными   расщелинами   неба   в   дошкольном
возрасте   дает   возможность   больным   детям   своевременно   начать   занятия   в   школе
наравне со здоровыми сверстниками.

271

ГЛАВА 19

ЭСТЕТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ В ОБЛАСТИ ЛИЦА

Особенностью   отбора   пациентов   для   эстетических   операций   является   не   только
определение   возможности   выполнения   вмешательства   данному   человеку,   но   и
выявление людей, для которых операция станет источником страданий. При наличии
очевидного грубого дефекта внешности у людей с развитым эстетическим чувством не
остается сомнений в необходимости проведения хирургического лечения и хороших
результатов.   Основную   же   проблему   отбора   для   косметических   операций
представляют так называемые малые дефекты.

Не   следует   производить   операции   пациентам,   находящимся   в   состоянии

временного   душевного   напряжения   или   угнетания,   связанного   с   психологическими
травмами (смерть родственников, серьезные неприятности на работе или в семье). Это
не означает, что хирургическое лечение им противопоказано вообще; скорее речь идет
о временной отсрочке вмешательства до того момента, когда внутреннее состояние
пациента стабилизируется.

По   общему   мнению,   нельзя   производить   косметические   операции   пациентам,

приносящим с собой фотографии артистов, знаменитых людей с просбами сделать их
похожими на них. Даже если они и правы по-своему, т.е. имеют все основания желать
улучшения   своей   внешности,   они   не   сознают   в   полной   мере   того,   что   изменение
внешности имеет пределы.

Хирург прежде всего должен разобраться в мотивировке жалоб пациента. Истинное

желание оперироваться должно быть всегда обоснованным и реальным. Здесь важно
наличие   собственного   желания   оперироваться   у   самого   пациента.   Нецелесообразно
проводить лечение лицам, у которых нет такого твердого решения, которые приходят к
врачу по чьему-то совету.

Среди типичных мотивировок обращения к врачу встречается желание нравиться

другим людям. Нередко родители, заботящиеся о будущем своих детей, заставляют их
изменить   свою   внешность   (чаще   всего   нос),   особенно   если   мать   или   отец   сами
перенесли подобное лечение с хорошим результатом.

Риск   лечения   при   несогласии   родственников   с   желаниями   пациента   особенно

увеличивается   в   средней   возрастной   группе.   Возможные   нежелательные   исходы
хирургического лечения значительно легче переносятся в юношеском возрасте.

Возраст пациентов сам по себе не является противопоказанием для эстетических

операций при хорошем состоянии здоровья. Косметические операции на лице следует
проводить  у  лиц  в  возрасте  17-18  лет  и  старше,   когда  все   отделы  лица  достигают
полного развития. Исключение составляют пациенты с врожденными деформациями
ушных   раковин   (торчащие   уши),   хирургическое   лечение   которым   должно
производиться в 6-7 лет перед поступлением в школу. Возраст пациентов, подлежащих
операциям натяжения стареющей кожи лица и шеи, не ограничивается при состоянии
общего   здоровья   и   тканей   лица,   позволяющих   проводить   хирургическое   лечение   с
положительным эффектом.

272