ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ - часть 43

но-мышечного лоскута в этом месте ограничена, то одну его питающую ножку можно
рассечь   полностью.   Кровообращение   в   нем   при   этом   не   нарушается,   подобно
полнослойному лоскуту с нижней губы по Абби.

17.4. ВЕДЕНИЕ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО

ПЕРИОДА, ВОЗМОЖНЫЕ

ОСЛОЖНЕНИЯ. ИХ

ПРОФИЛАКТИКА И

ЛЕЧЕНИЕ

Успех восстановительного лечения деформаций верхней губы и носа в значительной
мере   определяется   соблюдением   определенных   требований   к   ведению
послеоперационного   периода.   Они   направлены   преимущественно   на   профилактику
трофических   нарушений   со   стороны   оперированных   тканей,   осложнений
воспалительного характера в ранние сроки после операции, а также на корректировку
последующего процесса рубцевания, который продолжается до года.

При проведении реконструктивной хейлоринопластики с использованием рубцово-

измененных   тканей   верхней   губы   для   восполнения   дефекта   выстилки   преддверия
полости носа особенное внимание необходимо уделять обеспечению условий для их
приживления в новом положении. В ряде случаев после перемещения «скользящего»
лоскута рубцово-кожная полоска губы находится в условиях, сходных с положением
кожного   аутотрансплан-тата.   Поэтому   перемещенным   тканям   необходимо   создать
функциональный покой, умеренное прижатие к подлежащей поверхности для прораста-
ния кровеносных сосудов.

После   завершения   оперативного   вмешательства   следует   затампониро-вать   оба

носовых   хода   турундами   с   йодоформом   на  6-8  дней.   Этого,   как   правило,   вполне
достаточно для прорастания капилляров в рубцово-кож-ный фрагмент «скользящего»
лоскута. На верхнюю губу накладывают повязку, смоченную 70% раствором спирта, и
меняют ее  на  2-й  день, а затем через  1-2  дня. Аналогичные лечебные  мероприятия
проводят при перемещении «раздвоенного» лоскута и при коррекции верхней губы с
низведением пролябиума на двух питающих артериализированных ножках.

Для   профилактики   воспалительных   осложнений   рационально   использование

антибактериальных препаратов целенаправленного действия.

При благоприятном течении послеоперационного периода швы снимают на 6-7-й

день. Если рубцово-кожный лоскут или оба лоскута в случае двусторонних поражений
прижились полностью, в носовой ход или оба носовых хода вводят сформированные
соответственно   размерам   ноздрей   полихлорвиниловые   трубочки   для   профилактики
концентрического сужения носовых ходов и формирования крыльев носа. Сроки их
ношения   индивидуальны.   Определенным   «индикатором»   этого   времени   является
качество   послеоперационного   рубца   верхней   губы.   Если   рубец   становится   мягким,
цвета окружающей кожи, т. е. клинически  завершается  образование благоприятного
рубца, вкладыши в носовые ходы можно не вставлять.

Хороший   непосредственный   результат   реконструктивной   хейлоринопластики

может   быть   значительно   снижен   из-за   формирования   в   области   верхней   губы   и
основания носа гипертрофического или келоидного рубца. Как известно, такие рубцы
наиболее часто развиваются в области верхней губы и центральных отделах лица. Для
их   профилактики   широкое   применение   находит   Букки-терапия.   Обычно   проводят
облучение   рубцов   губы   на   8-9-й   день   после   операции.   Разовая   доза   облучения
составляет   от  1000  до  1500  рад.   Букки-терапия   особенно   необходима   больным   в
возрасте 14-17

258

лет, когда рубцевание происходит  наименее  благоприятно, что связано,  вероятно, с
бурной   перестройкой   гормонального   фона   организма.   Как   правило,   проводят   2-3-
кратную   процедуру   с   интервалом   в  1,5-2  мес.   При   сформировавшемся
гипертрофическом   или   келоидном   рубце   положительный   эффект   оказывает
криодеструкция его с последующей Букки-терапией.

Дополнительным лечебным воздействием для размягчения рубцовой ткани является

подкожное введение стекловидного тела по 2 мл в течение 15-20 дней.

Наиболее   частым   осложнением   после   перемещения   «скользящего»   и

«раздвоенного» лоскутов является отторжение поверхностного слоя дермы в области
вершин включенных в их состав рубцово-кожных полосок верхней губы. Чаще всего
оно связано с нарушением техники выкраивания лоскутов, особенно когда рубцово-
кожные полоски длинные и узкие.

Реже   наблюдается   некроз   всех   слоев   кожных   фрагментов   «скользящего»   и

«раздвоенного» лоскутов на протяжении до  0,3-0,5  см. Такие глубокие изменения в
тканях возможны также при несоблюдении правил выкраивания лоскутов, сдавлении
их   тампонами   или   после   наложения   фиксирующих   сближающих   П-образных   швов
через   рубцово-кожные   губы   для   формирования   кожной   перегородки   носа   после
двусторонних поражений.

Лечение возникших осложнений осуществляют по принципу лечения мягкотканных

ран.   Наряду   с   процессом   отторжения   некротизированных   тканей,   который   может
длиться   до  2  нед,   происходит   эпителизация   раневой   поверхности   с   окружающих
участков дна преддверий полости носа и нижнебоковых отделов перепончатой части
перегородки   носа.   Для   ее   стимуляции   могут   быть   использованы   тампоны   с
солкосериловой   или  10   %  метил-урациловой   мазью.   К   счастью,   описанные   выше
осложнения не оказывают значительного влияния на окончательный результат лечения,
если больной аккуратно соблюдает рекомендации после выписки из стационара, т. е.
носит внутриносовые вкладыши.

Возможны   также   частичные   некрозы   вершин   кожного   лоскута   с   носовой

перегородки, составляющего часть пролябиума, перемещенного в виде фрагмента губы
на   двух   питающих   артериализированных   ножках.   Причинами   возникновения   их
являются   нарушения   техники   операций,   особенно   истончение   этих   участков   кожи,
Пролябиум должен быть выкроен во всю толщу, а после операции на губу необходимо
накладывать   повязки   с  70%  раствором   спирта.   Следует   избегать   мазевых   повязок,
которые   способствуют   «раскисанию»   тканей,   швы   становятся   рыхлыми,   а   в   ряде
случаев   прорезываются.   При   возникновении   подобного   осложнения,   напротив,
целесообразно   накладывать   на   губу   повязки   с   мазью   Вишневского   до   отторжения
некротизированных   тканей,   а   затем   сшить   края   ран   вторичными   швами.   Если   же
расхождение   швов   с   обнажением   краев   раны   не   превышает  2-3  мм,   лучше   всего
обрабатывать раневую поверхность 5% раствором перманганата калия до образования
корки, под которой происходит эпителизация.

Анализ результатов лечения больных с деформациями верхней губы и носа после

устранения   врожденных   расщелин   лица   свидетельствует   о   том,   что   если
рекомендуемые   условия   ведения   послеоперационного   периода,   возможные
практически во всех лечебных учреждениях, соблюдаются полностью, восстановление
оперированных тканей происходит без осложнений. Если же осложнения возникли, то
при   правильном   их   лечении   и   соблюдении   рекомендаций   в   течение  68  мес   после
операции (корректировка процесса рубцевания, ношение внутриносовых вкладышей)
происходит восстановление функции и формы оперированных органов.

259

17*

ГЛАВА 18

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ВРОЖДЕННЫМИ

РАСЩЕЛИНАМИ НЕБА

Врожденные расщелины неба сопровождаются тяжелым расстройством дыхания, речи,
слуха.  В патогенезе этих нарушений  наряду с расщелиной, образующей сообщение
носовой и ротовой полостей, важную роль играют укорочение твердого и мягкого неба,
расширение   зева,   среднего   отдела   глотки,   изменение   мышц   мягкого   неба.   Эти
изменения,   встречающиеся   при   всех   видах   расщелины,   возникают   внутриутробно.
Поэтому независимо от возраста оперируемого больного при пластике неба должны
проводиться операционные приемы, восстановливающие анатомическую правильность
твердого и мягкого неба среднего отдела глотки.

Методы уранопластики. Классической операцией, которая обеспечивает решение

этих   задач-закрытие   расщелины   на   всем   протяжении,   удлинение   неба
(ретротранспозиция),   сужение   среднего   отдела   глотки   (мезофаринго-констрикция),-
является радикальная уранопластика по методу Лимберга. Эта операция описана во
всех   учебниках   и   руководствах   по   хирургической   стоматологии.   Она   является   до
настоящего   времени   базовой   операцией,   определяющей   развитие   современного
хирургического лечения врожденных расщелин неба,

Основные этапы радикальной уранопластики по Лимбергу следующие,
1. Освежение краев расщелины твердого неба,
2. Образование слизисто-надкостничных лоскутов на твердом небе по Лангенбеку-

Львову для закрытия дефекта неба и альвеолярного отростка.

3. Рассечение носовой слизистой оболочки по заднему краю небных отростков.
4. Резекция задневнутренних краев больших небных отверстий по Львову.
5.  Разрезы по крылочелюстным складкам до язычной поверхности альвеолярного

отростка   нижней   челюсти   в   области   последнего   моляра   (по   Галле-Эрсту)   и
мезофарингоконстрикция.

6. Интерламинарная остеотомия по Лимбергу.
7.  Выведение   сосудисто-нервных   пучков   и   сдвиг  тканей   мягкого  неба   к   задней

стенке глотки.

8. Освежение краев расщелины мягкого неба.
9.  Сшивание   расщепленного   мягкого   неба   трехрядным   швом,   слизисто-

надкостничных лоскутов твердого неба двухрядным швом.

10. Тампонада йодоформным тампоном окологлоточных ниш.
11.  Покрытие вновь созданного неба йодоформной марлей, наложение защитной

небной пластики из целлулоида.

Анализ отдаленных результатов радикальной уранопластики Лимберга выявил ряд

несовершенных   моментов   операции,   которые   вели   к   ухудшению   достигнутых
анатомических и функциональных результатов, нарушению роста верхней челюсти.

Усилиями   многих   клиник   нашей   страны   радикальная   уранопластика

усовершенствована,   предложены   новые   оперативные   приемы.   Слабым   местом
операции Лимберга являлась пластика переднего отдела расщелины.

260

В настоящее время способами выбора при пластике односторонних сквозных расщелин
являются   предложения   В.   И.   Заусаева  (1953),  Б.   Д.   Кабакова  (1964)  закрывать
расщелину   слизисто-надкостничным   лоскутом   с   большого   фрагмента   челюсти,
опрокинутым в сторону расщелины или двумя сли-зисто-надкостничными лоскутами,
выкроенными по краям расщелины и опрокинутыми в сторону носовой полости. При
сквозных   двусторонних   расщелинах   для   пластики   переднего   отдела   используют
слизисто-надкост-ничные   лоскуты   с   межчелюстной   кости,   сшиваемые   с   лоскутами,
отслоенными с краев расщелины боковых фрагментов.

При   полных   расщелинах   твердого   и   мягкого   неба   передний   отдел   расщелины

полноценно   закрывается   слизисто-надкостничным   лоскутом   с   межчелюстной   кости,
опрокинутым в расщелину по Дубову. В случаях, когда расщелина достигает десневого
края,   расщелина   перекрывается   двумя   лоскутами   с   краев   небных   отростков   по
Вернадскому.

Успех   пластики   переднего   отдела   расщелины   неба   во   многом   зависит   от

тщательности и атравматичности отслойки лоекутов, наложения «выворотных» швов,
узлы которых должны завязываться в носовой полости, Одно-и двусторонние дефекты
альвеолярного отростка со стороны преддверия рта рекомендуют закрывать в два слоя:
лоскутами,   опрокинутыми   в   нос   с   краев   дефекта,   и   лоскутом,   мобилизованным   из
разреза «кочерги» в области переходной складки.

Существенным   недостатком   уранопластики   по   Лимбергу   является   по-

слеоперационное укорочение неба. Длина неба уменьшается в результате вторичного
заживления   и   рубцового   сморщивания   носовой   поверхности   небных   лоекутов.
Рубцевание лоекутов является одной из ведущих причин послеоперационного сужения
верхнего зубного ряда. Неустойчивы и результаты сужения среднего отдела глотки.
Рубцевание   в   области   крыло-челюстных   складок,   переднего   окологлоточного
пространства   возвращает   смещенную   боковую   стенку   глотки   и   пластинку
крыловидного отростка в дооперационное положение.

Включение   в   уранопластику   дополнительного   этапа-отслойки   и   уши-вания

слизисто-надкостничных   лоекутов   носовой   поверхности   небных   отростков-
предотвращает рубцевание смещенных небных лоекутов.

Улучшает исходы операции свободная костная пластика. Введение костного или

хрящевого   аллотрансплантата   между   расщепленными   пластинками   крыловидного
отростка [Вернадский Ю. И., 1962] удерживает внутренние пластинки от смещения их
под влиянием рубцовой тяги. Свободная костная пластика расщелины твердого неба
[Семенченко Г, И.,  1967;  Вакуленко В. И.,  1982]  предотвращает послеоперационное
сужение верхней челюсти.

При   планировании   уранопластики   необходимо   учитывать   индивидуальные

особенности расщепленного неба и достаточность пластического материала. Величина
укорочения неба и необходимой ретротранспозиции определяется разницей размеров
расстояния  от   центральных  резцов  до  задней  стенки   и  до кончиков  расщепленного
язычка.   Планируемая   ширина   небных   лоекутов   определяется   с   учетом   индекса
расщелины. .Наиболее прост и информативен индекс расщелины, предложенный Ф.Д.
Джумани-язовым  (1976).  Он   определяется   отношением   суммы   ширины   небных   от-
ростков   к   ширине   расщелины   в   наиболее   ее   широком   участке.   Современные
усовершенствованные   способы   радикальной   уранопластики   при   индивидуальном
планировании   и  квалифицированном  выполнении   операции  обеспечивают   у  92-98%
больных полноценные анатомические результаты. Функциональные результаты хуже.
Подвижность неба, полное небно-гло-

261

точное смыкание восстанавливаются постепенно, необходимы ЛФК, массаж, а иногда
и электростимуляция.

Полноценность   небно-глоточного   смыкания   и   речи   во   многом   зависит   от

правильности   восстановления   на   операции   анатомических   взаимоотношений   мышц
мягкого неба и сохранности их двигательной иннервации.

Небно-глоточное замыкание в норме обеспечивается сокращением трех мышечных

петель. При одновременном сокращении мышц, поднимающих небную занавеску, и
небно-глоточных мышц небная занавеска поднимается кверху и смещается к задней
стенке   глотки.   Первостепенное   значение   в   акте   небно-глоточного   смыкания   играет
мышечная петля, образованная мышцами, поднимающими небную занавеску, которые
начинаются на основании черепа у хрящевой части слуховых труб, окружены рыхлой
клетчаткой, что позволяет им сокращаться, не вызывая смещения прилежащих тканей.
Сокращение   мышечной   дуги   циркулярных   волокон   небно-глоточной   мышцы   и
крылоглоточной части верхнего констриктора глотки, начинающихся на задней стенке
глотки   и   внутренней   пластинке   крыловидного   отростка   и   ее   крючке,   приводит   к
смещению задней и боковой стенок глотки навстречу поднимающемуся небу, образуя
валик Пассавана,

При расщелинах неба патологические топографические изменения мышц мягкого

неба   и   глотки   при   всех   видах   однотипны,   а   выраженность   изменений   зависит   от
тяжести расщелины. Наиболее нарушены анатомическое строение и функция мышцы,
поднимающих небную занавеску. Пучки их идут под острым углом к средней линии,
крепятся передними отделами к краю и носовой поверхности слизисто-надкостничного
покрытия   небных   отростков.   Пучки   задних   отделов   идут   почти   параллельно
расщелине,   переплетаясь   с   волокнами   продольных   пучков   небно-глоточных   мышц,
образуя   мышечную   культю   укороченного   мягкого   неба.   Растянутые   между   двумя
точками начала и порочного прикрепления мышцы, поднимающие небную занавеску,
минимально влияют на подвижность расщепленного мягкого неба. Если при пластике
расщелины неба не исправляется направление хода мышечных пучков, не выделяются
культи передних отделов мышцы, восстановленная петля мышц, поднимающих небную
занавеску, будет неполноценной.

Мышца, напрягающая небную занавеску, сохраняет неизменными места начала на

основании   черепа   и   перепончато-хрящевом   отделе   слуховой   трубы.   Сохраняется
относительно   правильное   анатомическое   положение   сухожилия   мышцы,
перекидывающегося через бороздку крыловидного крючка. Без больших отклонений
функционирует также мышечная петля, образованная циркулярными волокнами небно-
глоточной   мышцы   и   крылоглоточной   части   верхнего   констриктора   глотки.   У
неоперированных   больных   на   нее   падает   избыточная   нагрузка,   что   вызывает
наблюдаемое в клинике увеличение валика Пассавана. Это обеспечивает уменьшение
сообщения   носо-   и   ротоглотки,   улучшает   функцию   глотания   и   речи   больных   до
операции.   Поэтому   отслойка   мест   их   прикрепления   к   внутренней   пластинке
крыловидного отростка, надлом крючка, предусматриваемые некоторыми способами
уранопластики, нежелательны. При пластике неба необходимо учитывать возможность
повреждения нервов, обеспечивающих двигательную иннервацию мышц мягкого неба.
При   проведении   мезофа-рингоконстрикции,   при   глубоком   расслоении   переднего
окологлоточного   пространства   и   тугой   тампонаде,   введении   мотков   кетгута   по
Вернадскому можно легко травмировать ветви переднего глоточного сплетения, что
может   повлечь   снижение   функциональных   результатов,   удлинение   сроков
реабилитации. Возникновение рубцов в тканях, окружающих мышцы,

262

поднимающие   небную   занавеску,   также   могут   вызвать   уменьшение   амплитуды   и
подвижности   этих   мышц.   Усиливают   дисфункцию   мягкого   неба   его   укорочение,
недоразвитие небных отростков в длину. У детей  6-7  лет укорочение твердого неба
наблюдается у всех больных и составляет 6-12 мм [Давыдов Б.Н., 1984].

Для исправления имеющихся патологических томографических изменений небных

отростков   мышц   мягкого   неба   и   глотки,   получения   высоких   функциональных
результатов необходимо при уранопластике решать дополнительно следующие задачи.

1.  Восстановить анатомическую правильную непрерывность всех слоев и размеры

твердого и мягкого неба.

2.  Сохранить  при  сужении  среднего  отдела  глотки  места  прикрепления мышцы,

напрягающей   небную   занавеску   циркулярной   части   небно-гло-точной   мышцы   и
крылоглоточной   части   верхнего   констриктора   глотки   к   внутренней   пластинке
крыловидного отростка, функция которых не нарушена.

3.  Устранить   порочное   прикрепление   небно-глоточной   мышцы   и   мышцы,

напрягающей   небную   занавеску,   соединить   их   пучки   в   правильном   анатомическом
положении.

4.  Исключить   в   момент   операции   возможность   повреждения   двигательной

иннервации мышц мягкого неба.

5.  Обеспечить   стабильное   закрепление   восстановленных   анатомических

правильных взаимоотношений и правильный рост расщепленной верхней челюсти.

Полноценно   решать   вышеназванные   задачи   позволяют   методики   костно-

пластического восстановления неба с коррекцией мышц мягкого неба [Давыдов Б.Н.,
1984]. Последнее достигается введением следующих оперативных приемов.

1. Костно-пластическое устранение расщелины твердого неба с одномоментным его

удлинением.

2.  Объединение   интерламинарной   остеотомии   и   резекции   заднего   края   небного

отверстия в один оперативный прием-крыло-небное рассечение. Последнее позволяет,
сохранив   места   прикреплений   к   внутренней   пластинке   и   крючку   крыловидного
отростка   мышц,   напрягающих   небную   занавеску   и   верхнего   констриктора   глотки,
сужать  средний отдел глотки, смещать  ткани мягкого неба к задней стенке глотки.
Костная   пластика   образовавшихся   костных   дефектов   обеспечивает   надежное
закрепление достигнутых анатомических результатов.

3.  Ограничение   применения   мезофарингоконстрикции   из   разрезов   по

крылочелюстным   складкам   лишь   случаями   широких   расщелин   неба   с   индексом,
приближающимся к единице.

4. Устранение порочного прикрепления мышцы, поднимающей небную занавеску, и

небно-глоточной мышцы к небным отросткам и слизисто-над-костничным лоскутам;
выделение культей мышц, их низведение и ушивание в правильном положении.

5.  Сближение мест  вплетения в мягкое небо небно-глоточных и небно-язычных

мышц для восстановления анатомически правильных соотношений передней и небных
дужек и улучшения небно-глоточного смыкания.

Описанные выше патоморфологические изменения присущи всем видам расщелин

неба,   поэтому   принцип   костно-пластического   удлинения   твердого   неба,
восстановления   анатомически   правильных   взаимоотношений   мышц   мягкого   неба
можно   использовать   при   всех   видах   расщелин.   Однако   характер   и   объем   костно-
пластического вмешательства определяется тя-

263

жестью   расщелины   и   выраженностью   функциональных   расстройств.   Показателями
последних являются индекс расщелины и степень укорочения твердого и мягкого неба,
двигательная активность мышц глотки.

При   индексе   расщелины   (измерения   проводят   на   уровне   границы   твердого   и

мягкого   неба)   менее  1,5  независимо   от   укорочения   неба   проводят   крылонебное
рассечение и костную пластику расщелины неба (рис. 98).

Операцию   начинают   с   рассечения   слизистой   оболочки   краев   расщелины  (1)

мягкого неба. Разрез ведут по линии перехода ротовой слизистой оболочки в носовую,
затем   продолжают   по   ротовой   поверхности   небных   отростков,   отступя   от   краев
расщелины   на  2-3  мм.  Проводят   разрезы   Лангенбека,   при   этом,   учитывая   ширину
расщелины, стараются сохранить как можно больше слизистой оболочки на небной
поверхности  альвеолярного  отростка.  Выкраивают   лоскуты  для закрытия  переднего
отдела   расщелины   неба   по   одному   из   известных   способов.   Разрезы   Лангенбека
продолжают вокруг бугров верхней челюсти.  Из  слизистой оболочки ретромолярной
области   и   переходной   складки   в   области   верхнечелюстного   бугра   выкраивают
треугольный лоскут с основанием шириной 10-15 мм и длиной  2,5-3  см. Отслаивают
слизисто-надкостничные лоскуты до больших небных отверстий, лоскуты слизистой
оболочки   ретромолярных   областей,   слизисто-надкостничные   лоскуты   носовой
поверхности небных отростков до боковых стенок носовой полости  и максимально
вперед, учитывая положение носовой перегородки.

Тщательно отсекают волокна мышцы, поднимающей небную занавеску, и небно-

глоточной   мышцы,   крепящиеся   к   небным   отросткам,   к   слизисто-надкостничным
лоскутам, от медиального края горизонтальных пластинок небных костей, продолжая
отслойку от ротовых и носовых лоскутов спереди назад на глубину около 5 мм.

Сосудисто-нервные пучки подтягивают из крылонебных каналов, открывая обзор

большого небного отверстия для проведения крылонебного рассечения  (2).  Острым
тонким долотом рассекают горизонтальную пластинку небной кости поперек небного
отростка, а затем остеотомом проводят интерламинарную остеотомию. При надломе
медиальной   пластинки   надламывают   заднюю   стенку   крылонебного   канала   и
отсеченную часть горизонтальной пластинки небной кости вместе с прикрепляющимся
к   ним   небным   апоневрозом  (3),  волокнами   верхнего   констриктора   глотки   и
циркулярными   волокнами   небно-глоточной   мышцы  (4),  Костные   фрагменты
наклоняют   кнутри   и   кзади   с   учетом   необходимого   смещения.   Сосудисто-нервные
пучки   получают   свободу   для   перемещения.   При   сильном   натяжении   носовой
слизистой   оболочки   последнюю   пересекают   в   переднем   отделе   расщелины,   что
позволяет   сместить   фрагменты   мягкого   неба   до   соприкосновения   с   задней   стенкой
глотки.

На следующем этапе продолжают начатую препаровку тканей мягкого неба. По

центру мышечной культи проводят разрез на глубину 1,5-2 мм по всей длине мягкого
неба   для   улучшения   сопоставления   слизистой   оболочки   и   мышечных   пучков.   У
основания язычков выделяют культи небно-язычных мышц. Отводят кончики язычков
книзу и в стороны, определяют место входа в ткани мягкого неба небно-глоточных
мышц   и   по   направлению   к   небным   дужкам   делают   разрезы   длиной  5-10  мм.
Отслаивают  по  краям  слизистую   оболочку,  раздвигают   поверхностные   слои   мышц,
стремясь раскрыть разрезы до тупых углов (5).

Ушивание   начинают   с   наложения   швов   на   кончике   язычка.   Затем   ушивают

одиночными погружными швами слизистую оболочку носовой поверхности мягкого и
твердого неба. Сшивают края треугольных разрезов

264