ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ - часть 33

ГЛАВА 17

УСТРАНЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ДЕФОРМАЦИЙ 
ГУБЫ И НОСА

Чрезвычайную   важность   в   хирургическом   лечении   врожденных   расщелин   лица
представляет устранение деформаций верхней губы и носа, которые возникают почти у
всех больных, независимо от качества первичной хейлопластики.

Особую   трудность   для   коррекции   представляют   деформации   концевого   отдела

носа.   Многообразие   их   клинических   проявлений   связано   с   особенностями
взаимодействия развивающихся тканей, влияния на этот процесс различных внешних
факторов,   в   том   числе   лечебного   характера,   неполным   устранением   отдельных
элементов   деформаций   во   время   первичной   операции,   а   также   с   локализацией
поражения.

Деформации   верхней   губы   и   носа   в   каждом   конкретном   случае   имеют

определенные, так называемые типичные признаки, характерные для двух основных
видов-   односторонних   и   двусторонних.   В   свою   очередь   двусторонние   деформации
могут   быть.   разделены   на   симметричные   и   асимметричные   по   выраженности
составляющих их элементов в связи с различной глубиной расщепления обеих половин
губы и неба.

Нами   предложена   систематизация   клинических   проявлений   деформаций   после

пластики одно- и двусторонних расщелин верхней губы по анатомо-функциональным
признакам, имеющим принципиальное значение для планирования реконструктивной
хейлоринопластики [Виссарионов В. А., 1987].

Названия соответствующих органов и их частей, согласованные с Международной

анатомической номенклатурой  1980  г., обозначают буквами, а степень деформации и
дефекта тканей- цифрами. Ее окончательный вариант выглядит следующим образом:

Деформация верхней губы (Ь)

По стороне поражения:

- двусторонняя (Ь);
- правосторонняя (а);
- левосторонняя (а).

По степени выраженности деформации:

О степень - деформация практически отсутствует-сохранены все элементы губы, 

рубцы малозаметны;

I степень - отмечается деформация губы за счет выраженных рубцов, нарушения 

конфигурации «линии Купидона», элементы губы (губной 
желобок) сохранены, запас тканей достаточный;

II степень - ограничение запаса тканей губы с дефектом кожи центрального или 

боковых отделов, круговая мышца рта выражена хорошо;

III степень - резко выраженная деформация губы с полнослойным дефектом 

тканей.

240

Деформации носа

По локализации:

- деформация кончика носа (А);
- деформация носовой перегородки (8);
- деформация спинки носа (О).

По степени выраженности клинических проявлений:
деформация кончика носа, крыльев:

О степень - кончик носа сформирован правильно, I степень - одно- или

двустороннее уплощение крыла (крыльев) с уплощением кончика без деформации

крыльев, II степень - уплощение концевого отдела носа с деформацией крыльев

в виде «гребней» со стороны выстилки носовых ходов
с одной или двух сторон;

деформация носовой перегородки:

О степень - правильное расположение носовой перегородки без нарушения

функции,

I степень - искривление носовой перегородки без нарушения дыхания, II степень -
искривление носовой перегородки с нарушением носового

дыхания;

деформация спинки носа:
О степень - спинка носа прямая,

I степень - незначительное искривление спинки носа в хрящевом отделе, II степень -

выраженное искривление костно-хрящевой спинки носа, как правило,

сопровождающееся нарушением дыхания.

При асимметричной расщелине верхней губы степень деформации губы, носовой

перегородки   и   спинки   носа   выражается   теми   же   знаками,   как   и   при   одно-   и
двустороннем симметричном поражении. Но при оценке степени асимметрии крыльев
и   кончика   носа   указывают   степень   деформации   каждого   крыла   в   отдельности.
Например: Ъ^ , А,, 8ц, О)-деформация верхней губы после устранения левосторонней
расщелины с ограниченным запасом тканей и дефектом кожи на стороне расщелины,
уплощение крыла носа слева без его деформации, искривление носовой перегородки с
нарушением дыхания и искривлением хрящевого отдела спинки носа. Ь,, , Ац, 5), Оо-
деформация   верхней   губы   и   носа   после   устранения   двусторонней   симметричной
расщелины   с   полнослойным   дефектом   тканей   губы,   уплощением   крыльев   носа   с
деформацией хрящей и образованием «гребней» со стороны выстилки носовых ходов,
искривлением носовой перегородки без нарушения функции, спинка носа прямая. Ь,,
Ч-А^д  +  8ц0[-деформация   верхней   губы   и   носа   после   устранения   двусторонней'
асимметричной   расщелины   в   виде   выраженной   рубцовой   деформации   губы   с
нарушением   конфигурации   «лука   Купидона»,   с   сохранением   ее   элементов   и
достаточным запасом тканей; деформация носа в виде уплощения крыла носа слева,
уплощения   крыла   с   деформацией   в   виде   «гребня»   справа,   искривление   носовой
перегородки с нарушением дыхания, спинка носа искривлена в хрящевом отделе.

Независимо   от   степени   имеющейся   деформации   само   ее   наличие   может

рассматриваться   прямым   показанием   к   выполнению   реконструктивной
хейлоринопластики.

План реконструкции концевого отдела носа при деформациях, связан-

241

16-1164

ных   с   врожденными   расщелинами   верхней   губы,   предусматривает   перемещение
уплощенного   крыла   носа   до   уровня   здоровой   стороны   при   односторонних   и   всего
срединного отдела кончика носа-при двусторонних поражениях.

Обязательным   условием   проведения   ринопластики   и   профилактики   рецидива

деформации концевого отдела  носа  является восполнение скрытого дефекта тканей
основания   носа,   который   наиболее   полно   выявляется   после   перемещения
дистопированных структур в правильное положение.

Для   профилактики   послеоперационного   расширения   основания   крыльев   носа

особенное внимание следует обращать на устранение разобщенности пучков круговой
мышцы рта в верхней трети. При односторонних деформациях пучки  латерального
фрагмента губы необходимо фиксировать ближе к носовой ости, а при двусторонних
расщелинах сшить друг с другом и подшить к носовой ости, отсекая их от основания
крыльев,   чтобы   последние   установить   свободно   в   необходимом   положении.   Более
того,   частично   перемещенные   под   основания   крыльев   носа   мобилизованные   пучки
круговой   мышцы   рта   разобщают   подлежащую   костную   платформу   и   основания
крыльев, способствуя устранению их западения и позволяя избежать необходимости
аллопластики краев грушевидного отверстия.

Целесообразно   во   всех   случаях   в   качестве   основного   этапа   восстановительного

лечения   (при   планировании   двух-трех   этапов)   проведение   одно-моментной
хейлоринопластики   с   заимствованием   жизнеспособных   рубцо-во-кожных   лоскутов
верхней губы для восполнения дефекта прилежащих тканей основания носа.

17.1. ВОЗРАСТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ
К РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХЕЙЛОРИНОПЛАСТИКЕ

Вопрос о выборе сроков хирургического устранения деформаций верхней губы и носа
после пластики врожденных расщелин до настоящего времени не может быть решен
однозначно. Большинство хирургов считает наиболее приемлемым возраст больных
16-18 лет [Козин И. А., 1969; Каспаро-ваН.Н., 1970; КосачевА.Н., 1972; Апйга А., 1976;
Ое1аие  3.,  1983,  и др.]. К этому времени завершается  в основном процесс роста и
развития лица. Нельзя забывать  и  о травматичности  операции, особенно в области
концевого отдела носа, обращая внимание на возможность повреждения ростковых зон
хрящевых пластинок крыльев носа, располагающихся со стороны слизистой оболочки.
Однако имеются все основания полагать, что использование способов оперативных
вмешательств   без   выделения   крыльных   хрящей,   в   частности   перемещение
«скользящего»   и   «раздвоенного»   лоскутов,   позволит   расширить   показания   к   более
ранним   срокам   хирургического   лечения   с   учетом   его   социальной   значимости   и
пожелания больного.

17.2. УСТРАНЕНИЕ ДЕФОРМАЦИЙ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НОСА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ ПО 
ПОВОДУ ОДНОСТОРОННЕЙ РАСЩЕЛИНЫ

Реконструкцию верхней губы и концевого отдела носа можно проводить раздельно,
т.е. в два этапа, или одномоментно, используя рубцово-изме-ненные ткани верхней
губы для восполнения дефектов выстилки преддверия полости носа.

242

Оперативное   вмешательство   в   области   верхней   губы   должно   предусматривать

восстановление всех ее элементов (губной желобок, «лук Купидона») с соединением
волокон круговой мышцы рта в анатомически правильном положении, определяющем
оптимальный функциональный результат. Как правило, у взрослых пациентов линии
разрезов   на   губе   повторяют   схематическое   изображение   способов   первичной
хейлопластики.   Однако   наиболее   приемлемым   в   эстетическом   отношении   все   же
является способ Милларда, позволяющий оставлять на губе только один дугообразный
рубец   в   проекции   колонки   губного   желобка.   Операция   заключается   в   следующем:
дугообразным разрезом под основанием кожной перегородки носа к наивысшей точке
«лука   Купидона»   на   стороне   расщелины   симметрично   колонке   губного   желобка
противоположной   стороны   выкраивают   лоскут,   включающий   в   себя   часть   губного
желобка   и   «лука   Купидона»,   и   лоскут,   участвующий   в   формировании   порога
преддверия   полости   носа   и   содержащий   фрагмент   основания   подвижной   части
перегородки   носа.   С   помощью   углообразного   разреза   под   завитком   крыла   носа   на
латеральном фрагменте губы выкраивают третий лоскут. Введение его в дефект под
основанием кожной перегородки, возникший после низведения и поворота медиальной
части губы, способствует сужению основания крыла носа пораженной стороны, а также
удерживает ткани губы в правильном положении. С целью разобщения кожной части и
красной   каймы   в   области   белого   валика   по   краям   расщелины   на   латеральном
фрагменте   губы   автор   предлагает   выкраивать   маленький   лоскут   шириной  1  мм   и
вшивать его по ходу валика на медиальном фрагменте губы с образованием «замка»,
что позволяет избежать сокращения дугообразного рубца.

Под   понятием   ринопластики   при   односторонних   расщелинах   верхней   губы

большинство хирургов подразумевают устранение асимметрии концевого отдела носа.
Разница   использующихся   для   этого   способов   местно-пластических   операций
заключается   преимущественно   в   оперативном   доступе.   Можно   выделить   две   их
основные группы: способы перемещения внутренней части уплощенного крыла носа
[ЛимбергА., 1953; Наумов П. В., 1953; Новоселов Р. Д., 1963; Знаменский В. И., 1971;
Сопуегв  .1.  М.,  1964]  и   способы   укрепления   латеральной   ножки   уплощенного
большого хряща крыла [Кислых Ф.И., 1971; МН1ага О. К., 1976; 51еп51г6т 5., 1977].

В   основу   операции   Лимберга-Наумова  (1953)  положен   принцип   перемещения

внутреннего края носового отверстия с хрящом кпереди и кверху в виде полукольца.
Для мобилизации этих тканей проводят разрезы позади медиальной ножки большого
хряща крыла и по колумелле. Иссекают появляющийся после этого небольшой избыток
кожи в области кончика носа в виде конуса.

Р.Д.   Новоселов  (1963)  выделяет   рубцово-кожный   лоскут   верхней   губы   в   виде

полоски,   а   затем   внутренний   разрез   переводит   на   колумеллу.   Разрезом   через
перегородку мобилизуют ткани между медиальными ножками и недоразвитых хрящей
крыльев носа, а деформированный хрящ отделяют от кожи и перемещают до уровня
хрящевой   пластинки   здоровой   стороны,   в   результате   чего   рубцово-кожный   лоскут
губы возмещает возникающий дефект у основания колумеллы. Участок кожи в области
нависающего  ободка  крыла  носа  иссекают   в соответствии   с  уровнем   расположения
вершины здоровой ноздри.

Рациональное сочетание наружного и эндоназального разрезов для перемещения

уплощенного   крыла   носа   предлагает   В.   И.   Знаменский  (1971).  При   этом   разрез
проводят   по   внутренней   поверхности   крыла   между   латеральной   ножкой   большого
хряща и латеральным хрящом, а также

243

позади медиальной ножки крыльного хряща. Иссекают небольшие участки выстилки с
краев разреза по ходу крыла у его основания и свода. Через разрез кожи кончика носа в
виде   «птички»   мобилизуют   большой   хрящ   крыла   от   покрывающей   кожи   и
перемещают до уровня хряща здоровой стороны.

Несмотря   на   широкую   мобилизацию   тканей   в   связи   с   недостаточным

восполнением   дефицита   выстилки   носового   хода   в   послеоперационном   периоде
возможен   рецидив   деформации,   особенно   при   выраженном   до-операционном
уплощении крыла носа.

Учитывая   укорочение   медиальной   ножки   уплощенного   большого   хряща   крыла

носа, .1. М. Сопуегв (1964) рекомендует перемещение внутренней части крыла в виде
слизисто-хрящевого комплекса, состоящего из медиальной ножки, арки и внутренней
трети латеральной ножки большого хряща крыла. Дефект выстилки дна преддверия
полости носа восполняют кожным лоскутом из заушной области. Однако сохранение
связи выделенного комплекса с укороченной колумеллой ограничивает возможности
его перемещения при выраженной степени деформации.

Среди   способов   операций   второй   группы   наибольший   интерес   для   хирургов

представляют   оперативные   вмешательства,   основной   целью   которых   является
статическое   подвешивание   уплощенного   большого   хряща   носа   на   нитях   к   хрящам
здоровой стороны, латеральному хрящу или к носовой кости на стороне расщелины
[Кислых Ф. И.,  1971;  8<.еп81тбт  8., 1977,  и др.]. Эта процедура дает  возможность
препятствовать   рубцовой   тяге,   противоборствовать   натяжению   выстилки   носового
хода на стороне поражения, что может привести к прорезыванию нитей вследствие
возникновения трофических нарушений в тканях.

Практически   все   авторы   указывают   на   ограниченность   способов   операций   при

выраженном уплощении крыла носа на стороне расщелины. Нельзя не согласиться с
мнением  I).  К.   МШага  (1976),  что   разработка   и   дальнейшее   совершенствование
оригинальных   методик   операций   базируется   на   рациональном   сочетании   уже
известных оперативных приемов.  Следует  добавить, что основная задача хирургов-
создание минимального количества высокоэффективных способов реконструктивной
хейлоринопластики, чтобы их можно было легко освоить и широко использовать в
своей   разносторонней   клинической   практике.   С   учетом   анализа   этих   приемов
разработана   методика   перемещения   деформированного   крыла   носа   в   виде
«скользящего»   лоскута   [Виссарионов   В.   А.,   Козин   И.   А.,   1981].   При   этом
предусматривается оптимальное использование элементов операций Конверса и Мил-
ларда (рис. 91).

На   верхней   губе   в   соответствии   с   осью   симметрии   спиртовым   раствором

бриллиантового   зеленого   намечают   опознавательные   ориентиры   по   ходу   «линии
Купидона»,   а   также   по   середине   основания   кожной   перегородки   носа   (точка  2).
Внутреннюю   линию   намечаемого   разреза   проводят   по   ребру   кожной   перегородки,
ободку   уплощенного   крыла   носа.   Дополнительно   в   области   нависающего   крыла
намечают серповидную полоску (0), верхняя граница которой (точка 1) соответствует
вершине здоровой ноздри (точка  2).  Наружную линию рисунка с губы продлевают в
полость носа, позади медиальной ножки, арки и внутренней трети латеральной ножки
уплощенного   большого   хряща   крыла.   Расстояние   между   внутренней   и   наружной
линиями рисунка в области порога преддверия полости носа должно быть не менее 5
мм.   Затем   намечают   также   линию   рассечения   кожи   под   основанием   уплощенного
крыла до его наружной границы.

Следует особо остановиться на одном очень важном моменте опера-

244

Рис. 91. Схема реконструктивной хейлоринопластики с перемещением «скользящего лоскута». 
Объяснение в тексте.

ции-выборе тактики при формировании свода уплощенной половины кончика носа. У
ряда   больных   при   осмотре   носа   снизу   можно   отметить,   что   арка   уплощенного
большого хряща крыла располагается почти у края ноздри, т. е. расстояние от вершины
ноздри   до   определяемой   пальпаторно   арки   хряща   значительно   меньше,   чем   на
здоровой   стороне.   Со   стороны   выстилки   это   расстояние   также   будет   меньше,   что
свидетельствует  об  укорочении выстилки  на стороне расщелины, т.е. о скрытом ее
дефекте в области свода кончика носа в направлении от ободка крыла до арки хряща.

В   таких   случаях   для   полного   устранения   деформации,   т.   е.   для   свободного

сопоставления   сводов   кончика   носа,   необходимо   восполнить   дефект   выстилки   на
стороне расщелины путем включения в состав выкраиваемого «скользящего» лоскута
кожи нависающего крыла.

Разрезы   проводят   по   намеченным   линиям.   При   отсутствии   показаний   для

восполнения   дефекта   выстилки   свода   кончика   носа   серповидный   участок   кожи
уплощенного крыла иссекают сходящимися разрезами по ободку крыла и в области
намеченной линии, соответствующей форме и положе-

245

Рис. 92. Схема перемещения «скользящего лоскута» с включением в его состав кожи 

уплощенного крыла носа. Объяснение в тексте.

нию   ноздри   здоровой   стороны.   При   необходимости   удлинения   выстилки   свода
кончика носа производят разрез по верхней линии серповидного участка (рис.  92).
После этого кожу крыла ниже линии ее рассечения мобилизуют в направлении к краю
ноздри, а затем-до латеральной ножки и арки большого хряща крыла. Для получения
стоящего конуса на этой коже иссекают сектор в виде треугольника с вершиной до 90°
у ободка крыла. С целью снижения ее упругости в этом месте на раневой поверхности
целесообразно сделать крестообразные насечки.

Выделяют рубцово-кожную полоску верхней губы на всю ее толщу до слизистой

оболочки. После мобилизации тканей между медиальными ножками и в области арок
больших хрящей крыльев носа выделяют лоскут,

246

состоящий   из   слизисто-хрящевого   фрагмента   в   виде   медиальной   ножки,   арки   и
внутренней трети уплощенного крыла носа, покрытых слизистой оболочкой, а также
рубцово-кожной   полоски   верхней   губы.   Затем   перемещают   его   кпереди   и   кверху,
сопоставляют   своды   кончика   носа   путем   сшивания   арок   хрящей.   При   этом   лоскут
скользит по внутренней поверхности уплощенного крыла носа, увлекая за слизисто-
хрящевым фрагментом его продолжение  -  рубцово-измененную полоску кожи губы,
что и послужило основанием для его названия- «скользящий». Рассекают кожу под
основанием крыла носа, отсекают завиток сходящимися разрезами, отслаивают его от
подлежащей   кости-края   грушевидного   отверстия.   Через   этот   же   разрез   отслаивают
кожу наружного отдела уплощенного крыла носа.

Мобилизуют   дистальный   отдел   четырехугольного   хряща   от   носовой   ости,

отпрепаровывают   участки   круговой   мышцы   рта,   имеющие   точку   прикрепления   у
основания  медиальной   ножки   большого  хряща  крыла  здоровой   стороны.  Рассекают
слизистую   оболочку   губы   в   соответствии   с   линиями   рассечения   кожи   и   мышцы.
Культи круговой мышцы рта мобилизуют от кожи и слизистой оболочки до  0,5  см и
сшивают друг с другом с образованием дупликатуры, фиксируя латеральный фрагмент
над медиальным, а пучки верхней трети латерального фрагмента губы-дополнительно к
надхрящнице   четырехугольного   хряща.   Стабилизация   мышечной   тяги   способствует
сохранению   срединного   положения   дистального   отдела   носовой   перегородки.
Основание   крыла   носа   перемещают   к   центру.   Хондропластику   недоразвитого   края
грушевидного   отверстия,   как   правило,   производить   нет   необходимости.   Хорошо
мобилизованные пучки верхней трети круговой мышцы рта, перемещаемые медиально,
разобщают основание крыла носа и кость, создают между ними мышечную прокладку,
устраняя западение мягких тканей.

В тех случаях, когда основания крыльев носа до операции находятся на одинаковом

уровне,   вершину   «скользящего»   лоскута   после   иссечения   избытка   рубцово-кожной
полоски подшивают к завитку уплощенного крыла. Однако чаще приходится отсекать
завиток   уплощенного   крыла   сходящимися   разрезами,   низводить   его   до   уровня
здоровой   стороны,   а   вершину   «скользящего»   лоскута   вшивать   в   образовавшийся
пальцевидный дефект тканей за завитком крыла, образуя тем самым «замок».

На  края  раны  губы  и  носа  накладывают  послойные  швы  из  кетгута  и  конского

волоса. При включении в состав «скользящего» лоскута кожи уплощенного крыла носа
свод   желательно   фиксировать   на   одни   сутки   сквозным   матрацным   швом   из
полиамидной   нити   для   прилегания   к   мобилизованной   на   всем   протяжении   коже.
Носовые ходы тампонируют йодо-формными турундами.

Выбор   любого   способа   оперативного   вмешательства   необходимо   проводить   с

учетом   прогнозирования   возможных   послеоперационных   деформаций.   Так,
перемещение «скользящего» лоскута кпереди и кверху способствует повышению свода
кончика   носа,   что,   естественно,   увеличивает   натяжение   выстилки   по   ходу   крыла   в
направлении от арки хряща к краю грушевидного отверстия. Частичное расслабление
тяги   будет   обеспечивать   перераспределение   выстилки   преимущественно   от   края
грушевидного отверстия до концевой части латеральной ножки уплощенного большого
хряща   крыла   носа.   Но   при   выраженном   дооперационном   уплощении   крыла   в
послеоперационном   периоде   после   перемещения   «скользящего»   лоскута   возможно
образование   гребневидной   складки   со   стороны   выстилки   крыла,   что   требует
дополнительного   вмешательства   для   ее   удлинения   путем   взаимного   перемещения
встречных треугольных лоскутов.

247