ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ - часть 32

Рис. 86. Первичная ринохейлогнатопластика по Давыдову-Новоселову, а, б, в, г-этапы 
операции. Объяснение в тексте.

при соблюдении наименьшего травматизма. Мобилизацию хрящей носа осуществляют
со   стороны   кожного   покрова,   чтобы   не   повредить   активных   зон   роста   хряща,
расположенных   со   стороны   слизистой   оболочки   [Новоселов   Р.   Д.,   1972].
Непрерывность   кости   верхней   челюсти   восстанавливают   не   по   всей   высоте
альвеолярного отростка, а в основном на уровне апикального базиса верхней челюсти,
в месте наибольшей ширины дефекта и недоразвития костной ткани.

По данным А. .юиПеуа (1972), \У.К. КоЬег@ (1973) и др., восстановление целости

альвеолярного отростка по всей высоте в ряде случаев замедляет вертикальный рост
альвеолярного отростка и ведет к образованию открытого прикуса.

Метод Давыдова-Новоселова включает следующие этапы (рис. 86),
1.  Определяют   точки   изгиба   пограничной   линии   красной   каймы.   На   большом

фрагменте на  0,5  мм выше точки изгиба пограничной линии  (1)  делают разрез  1-2,
который   ведут   по   коже   параллельно   границе   со   слизистой   оболочкой   до   точки  2,
определяющей нижний край медиальной ножки крыльного хряща. Затем продолжают
разрез под углом 90-100° вниз до заднего края альвеолярного отростка межчелюстной
кости, образуя при этом лоскут слизистой оболочки В. Из точки  1  проводят второй
дугообразный разрез 1-4 до середины основания подвижной части перегородки носа,
выкраивают   кожный   лоскут   А.   Последний   откидывают,   отсекают   прикрепление
верхнего   пучка   круговой   мышцы   рта   к   медиальной   ножке   деформированного
крыльного хряща.

2. Из точки 1 проводят разрез 1-5 длиной 3-4 мм перпендикулярно

232

к   колонке   губного   желобка   на   здоровой   стороне   и   разрез   по   красной   кайме   с
образованием   тупого   угла   с   последующим   рассечением   слизистой   оболочки   до
переходной складки (7). Лоскуты слизистой оболочки В и С опрокидывают в сторону
расщелины.   На   малом   фрагменте   находят   точку   изгиба   пограничной   линии  (8)  и
выкраивают равносторонний треугольный лоскут с длиной стороны не более  3-4  мм.
Проводят  кожный  разрез  (9-10)  до основания крыла  носа,  который  продолжают  по
слизистой оболочке внутреннего крыла носа до точки  12,  определяющей выбухание
конца латеральной ножки деформированного хряща. Из точки 12 проводят разрез (12-
13)  до   переднего   края   нижней   носовой   раковины,   выкраивая   треугольный   лоскут
слизистой   оболочки  ^.  Из   точки  10  вдоль   основания   крыла   проводят   разрез  10-11,
равный 

1

/^ длины разреза 1-4.

3.  При   разрезе   на   красной   кайме   малого   фрагмента   верхней   губы   образуют

треугольный лоскут слизистой оболочки по размерам  углового разреза на большом
фрагменте.   Делают   разрез   по   внутренней   поверхности   губы   до   точки  14,
расположенной в  3-4  мм от края расщелины альвеолярного отростка на переходной
складке, затем проводят разрез «кочерга» по переходной складке. Лоскуты слизистой
оболочки   Е   и   О   отслаивают   с   подслизистой   основой,   опрокидывают   в   сторону
расщелины   и   тщательно   сшивают   погружными   швами   с   лоскутами   В   и   С.   Так
формируют верхнезаднюю стенку мягкотканного ложа для саженца.

4. Из разреза «кочерга» отслаивают мягкие ткани щеки и основание крыла носа, не

повреждая надкостницы. Малый фрагмент верхней губы мобилизуют, верхний край
его   слизистой   оболочки   отсепаровывают   и   смещают   к   средней   линии   до   точки  7.
Слизистую оболочку сшивают со слизистой оболочкой переходной складки и лоскутов
С и Е. Ткани губы отсепаровывают, отсекают верхний пучок круговой мышцы рта на
участке   сплетения   с   крыловидной   частью   носовой   мышцы   на   стороне   дефор-
мированного крыла носа.

5. По краям дефекта альвеолярного отростка на уровне нижнего края грушевидного

отверстия   проводят   разрезы   надкостницы   длиной  0,75-1  см.   Образуют
поднадкостничные   карманы.   На   стороне   расщелины   надкостницу   отслаивают   в
области участка недоразвития кости, отодвигают место прикрепления крыловидной и'
поперечных   частей   носовой   мышцы.   По   размерам   дефекта   формируют   костный
аллотрансплантат с распорочной частью и участком для восстановления недоразвитого
края   грушевидного   отверстия.   Используют   лиофилизированное   ребро   или
подвздошный гребень (16, 17, 18).

6.  На   одной   из   голеней   больного   на   границе   верхней   и   средней   трети   после

соответствующей обработки проводят разрез кожи и подкожной жировой клетчатки
длиной  3-4  см.   Обнажают   переднюю   поверхность   болыпеберцовой   кости   и   берут
полоску надкостницы шириной  0,75-1  см и длиной, равной двум размерам ширины
костного   дефекта   альвеолярного   отростка   (обычно  4-6  см).   Трансплантат
аутонадкостницы разрезают на два равных кусочка, которые дополнительно в центре
рассекают   на   тонкие   полоски  (1,5-2  мм)   для   улучшения   условий   васкуляризации"
костного трансплантата. Надкостничный трансплантат переносят в костный дефект и
подшивают   его   сзади   к   краям   надкостницы   альвеолярного   отростка.   В
поднадкостничные карманы вводят костный трансплантат, а затем спереди поверх него
подшивают второй надкостничный трансплантат.

7. Малый фрагмент верхней губы перемещают к средней линии, накладывают швы

на слизистую оболочку до красной каймы, спереди трансплантат закрывают мышечной
тканью. Первый шов на мышцы накладывают

233

Рис. 87. Правосторонняя полная расщелина верхней губы, альвеолярного отростка и неба с деформацией 
носа III степени у ребенка 7 мес, а-до операции; б через 5 лет после операции.

лавсаном.  Место  сплетения крыловидной  части  носовой  мышцы  с верхним пучком
круговой   мышцы   рта   подтягивают   швом   к   надкостнице   передней   носовой   ости   до
правильного   положения   завитка   деформированного   крыла   носа.   Этот   шов
одновременно   удерживает   костный   трансплантат   от   смещения   вверх.   Остальные
участки круговой мышцы тщательно сопоставляют и ушивают.

8.  На   кончике   носа   проводят   разрез   кожи   в   виде   галочки,   тупо   отслаивают

деформированный   хрящ   крыла   носа   от   кожи,   отсепаровывают   фиброзную
«подушечку»   между   интракруральными   углами,   смещают   деформированное   крыло
носа в правильное положение и накладывают на интракруральные углы один-два шва.
На   кожу   кончика   носа   накладывают   швы   лавсаном.   Операцию   заканчивают
перемещением   треугольных   лоску-тов   кожи   губы   согласно   схеме   с   последующим
ушиванием   кожной   раны   и   красной   каймы.   Непосредственные   наблюдения
благоприятные.

Отдаленные наблюдения за детьми до 5 лет показали, что ринохейло-гнатопластика

значительно   улучшает   условия   правильного   роста   верхней   губы,   носа   и   верхней
челюсти (рис.  87).  У всех больных восстанавливается непрерывность альвеолярного
отростка верхней челюсти; зубочелюстные деформации снижаются с 63,5 (в контроле)
до  34,8%.  Очень   хорошие   (правильные)   контуры   носа   составляют  32,6  ±  6,9%,
хорошие-  52,26  ±  7,36%,  удовлетворительные  15,2  ±  5,29%.  Создается полноценная
верхняя губа в анатомическом, функциональном и эстетическом плане.

16.4. ПЕРВИЧНАЯ ПЛАСТИКА ВРОЖДЕННЫХ ДВУСТОРОННИХ РАСЩЕЛИН ВЕРХНЕЙ

ГУБЫ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НЕБА

Двусторонние неполные и полные расщелины верхней губы анатомически разделяют
губу   на   три   части,   сопровождаются   укорочением   перегородки,   уплощением   и
смещением кнаружи крыльев носа. Восстановление губы производят с учетом высоты
средней части губы, степени смещения межчелюстной кости, деформации хрящевого
остова носа. В тех случаях, когда

234

Рис. 88. Первичная двусторонняя ринохейлопластика по Давыдову-Новоселову. а, б-этапы 
операции. Объяснение в тексте.

средняя часть достаточна по высоте и межчелюстная кость смещена назначительно,
пластику проводят одномоментно. При недостаточной высоте средней части губы и
прикрепления   ее   иногда   почти   у   самого   кончика   носа,   значительном   смещении
межчелюстной   кости   кпереди,   широких   боковых   щелевых   дефектов   операцию
производят двухмоментно (второй этап через 1,5-2 мес).

При   двусторонних   расщелинах   верхней   губы   с   достаточной   по   высоте   средней

частью   и   небольшим   смещением   межчелюстной   кости   целесообразным   способом
пластики является метод первичной хейлопластики, предложенный А. А. Лимбергом в
1925 г. Метод Лимберга заключается в применении двух перекидных лоскутов для дна
преддверия   носа   и   двух   боковых   лоскутов   в   нижней   трети   губы,   сходящихся   по
средней линии, с образованием выпячивания в виде хоботка.

При двусторонних симметричных расщелинах верхней губы для одномоментного

удлинения укороченной средней части ряд авторов используют треугольные лоскуты
по   Обуховой,   четырехугольные   лоскуты   с   боковых   частей   губы   по   типу   Мезюрье.
Однако   эти   методики   нередко   приводят   к   избыточной   высоте   губы   и   не
сопровождаются   исправлением   укорочения   перегородки   носа   и   уплощения   хряща
крыла носа.

Первичная   двусторонняя   ринохейлопластика   по   Давыдову-Новоселову.  Мы

разработали   этот   метод   [Давыдов   Б.   Н.,   Новоселов   Р.   Д.,  1977]  при   двусторонних
симметричных   неполных   и   полных   расщелинах   верхней   губы   без   значительного
смещения межчелюстной кости и при небольших дефектах альвеолярного отростка.
Способ   основан   на   одномоментном   выкраивании   на   боковых   частях   губы   двух
перекидных,   с   частью   красной   каймы   лоскутов   в   форме   трапеции,   в   расслаивании
внутренних ножек и отслаивании от кожи наружных ножек большого хряща крыльев
носа (рис.  88).  Оптимальный возраст для операции  6-8  мес. Обезболивание-эндотра-
хеальный наркоз. Наносят опознавательные точки. Далее выделяют следующие этапы.

1. Намечают линии разрезов, которые идут по краям боковых частей с некоторым

отступлением   от   границы   красной   каймы   и   кожи   с   одновременным   выкраиванием
небольших   треугольных   лоскутов   под   основаниями   крыльев   носа   со   сторонами   в
пределах  3-4  мм  и лоскутов в нижней  трети  боковых частей  губы трапециевидной
формы размером 1,5 х 4 х 3 мм.

2. Освежение средней части губы в боковых участках идет вертикально

235

Рис. 89. Двусторонняя асимметричная расщелина верхней губы, альвеолярного отростка и неба с

деформацией II степени у ребенка 6 мсс. а-до операции; б-чере:1 7 лет после операции.

в   пределах   кожной   границы   и   заканчивается   небольшим   разрезом   по   внутреннему
краю   основания   перегородки   носа   с   обеих   сторон.   Освежение   в   нижней   части
производят   по   типу   грани   шестигранника,   равной   по   величине   длинной   стороне
трапециевидного лоскута. Слизистую оболочку по краям средней части рассекают по
граням   и   откидывают   внутрь,   ткани   отсепаровывают   с   выделением   мышечных
волокон,   отслаивают   в   области   основания   перегородки   носа,   но   не   отслаивают   от
прикрепления к межчелюстной кости. Внутренние ножки расслаивают до кончика и
одновременно изогнутым «москитом» отслаивают наружные ножки большого хряща
крыла носа от кожного покрова.

3.  Тщательно   отсепаровывают   ткани   боковых   частей   губы,   выделяют   культи

круговой мышцы рта и берут на держалку, отсекают верхние пучки круговой мышцы
рта от крыльных частей мышц носа. Отслаивают основание крыльев носа по краям
грушевидного   отверстия   и   в   области   Клыковых   ямок.   При   необходимости   снятия
натяжения   делают   освобождающие   разрезы   типа   «кочерга»   но   сводам   верхнего
преддверия рта.

4. Наложение швов начинают со слизистой оболочки преддверия рта кетгутом. На

культи круговой мышцы рта вначале накладывают П-образ-ный шов хромированным
кетгутом или лавсаном с проведением нитей шва между тканью средней части губы и
поверхностью   межчелюстной   кости.   Затем   накладывают   узловые   швы   на   края
мышечных культей и среднюю часть губы. Формируют красную кайму из боковых
участков   отсечением   избытка   под   углом  45°,  при   этом   уделяют   внимание   глубине
преддверия рта. Затем накладывают швы на границе красной каймы и кожи, участки
короткой стороны трапециевидных лоскутов и на кожу выше их. У основания

236

перегородки носа вшивают треугольные кожные лоскуты и формируют дно преддверия
носа. На выделенные крылья носа накладывают матрацные швы.

5.  В   носовые   отверстия   вводят   резиновые   трубочки,   обернутые   йодо-формной

турундой. Швы снимают на 5-6-й день. Матрацные швы снимают на 12- 14-й день. Под
давлением   восстановленной   верхней   губы   межчелюстная   кость   заметно   смещается
кзади к 12-14-му дню. Отдаленные результаты благоприятные (рис. 89).

16.5. ПЕРВИЧНАЯ ДВУСТОРОННЯЯ РИНОХЕЙЛОГНАТОПЛАСТИКА

Восстановление верхней губы при симметричных двусторонних расщелинах верхней
губы,   альвеолярного   отростка   и   неба   представляет   трудности   из-за   недоразвития
мягких   тканей,   особенно   в   средней   части   губы,   наличия   расщепления   и   дефекта
альвеолярного   отростка,   недоразвития   бокового   и   подносового   края   грушевидного
отверстия,   смещения   межчелюстной   кости   кпереди.   Впервые   методику   костно-
пластического закрытия дефекта переднего отдела верхней челюсти и альвеолярного
отростка   с   одномоментной   пластикой   верхней   губы   и   удлинением   кожной   части
перегородки   носа   разработал   в   нашей   стране   Г.   И.   Семенченко  (1967).  Удлинение
перегородки   носа   производят   за   счет   кожных   участков   средней   части   губы   и
пересечения четырехугольного хряща. Костную пластику дефектов переднего отдела
верхней челюсти и альвеолярного отростка производят ауто-или аллотрансплантатами.
Однако   методика   не   получила   распространения   в   связи   с   ее   травматичностью   и
последующим   сужением   верхней   губы   из-за   использования   средней   части   для
восстановления перегородки носа.

В   целях   уменьшения   травматичности   операции,   одномоментного   устранения

деформации   хрящей   носа,   костно-пластического   восстановления   дефектов   верхней
челюсти,   коррекции   начала   носовой   мышцы   мы   разработали   методику
ринохейлогнатопластики двусторонних неполных и полных расщелин верхней губы,
альвеолярного отростка и неба.

Ринохейлогнатопластика неполных и полных двусторонних расщелин верхней

губы по Давыдову-Новоселову. Метод включает следующие моменты.

1.  Оптимальный   возраст   для   операции-6  мес.   Обезболивание-эндо-трахеальный

метод.

2.  Ринохейлогнатопластику   при   врожденных   двусторонних   полных   расщелинах

верхней губы, альвеолярного отростка проводят дифференцирование с учетом степени
расщелины. У больных с незначительным и умеренным выступанием межчелюстной
кости (до 10-15 мм-1 степень и частично II степень расщелин) ринохейлогнатопластику
проводят   одномоментно   с   двух   сторон.   При   более   выраженном   выстоянии
межчелюстной   кости  (III  степень)   при   резко   недоразвитом   центральном   фрагменте
верхней губы ринохейлогнатопластику проводят в два этапа. При чрезмерно широких
расщелинах,   небольшом   центральном   фрагменте   верхней   губы   'и   небольшой
межчелюстной кости, в которой находятся лишь центральные резцы, когда не удаетя
сформировать полноценное мягкотканное ложе, производят двухэтапную первичную
ринохейлогнатопластику. Костную  пластику откладывают  до 6-7-летнего возраста и
проводят ее при осуществлении первого этапа закрытия расщелин твердого неба по
Хитрову.

Первичная ринохейлогнатопластика при полных двусторонних расщелинах верхней

губы, сочетающихся с полной расщелиной альвеолярного

237

Рис. 90. Первичная двусторонняя ринохейлогнатопластика по Давыдову- Новоселову. а, б, в, г-

этапы операции. Объяснение в тексте.

отростка   или   альвеолярного   отростка   и   неба,   в   определенной   степени   сходна   с
пластикой неполных двусторонних расщелин верхней губы и альвеолярного отростка.
Различия заключаются лишь в этапах формирования мягкотканного ложа для костных
саженцев   и   в   коррекции   хрящей   носа.   Операцию   проводят   идентично   при
одномоментном и при двухэтапном ее выполнении (рис. 90).

3.  Двустороннюю   ринохейлогнатопластику   начинают   с   проведения   кожного

разреза 1-4 на центральном фрагменте верхней губы. Точка 1 - нижняя точка колонки
губного желобка, точка 4- центр основания кожной перегородки. Проводят разрезы 1-2
вдоль границы кожи и слизистой оболочки по краю губного желобка до основания
внутренней   ножки   крыльного   хряща   и   разрез  1-5,  переходящий   на   слизистую
оболочку противоположной стороны (точка 5 - центральная точка «лука Купидона»).
Отслаивают   кожный   лоскут,   а   слизистую   оболочку   бокового   отдела   фильтрума   и
межчелюстной кости опрокидывают в сторону расщелины (лоскут В). Подвижность
этого лоскута увеличивается за счет разреза по заднему краю межчелюстной кости
вниз длиной 4-5 мм. Ткани центрального фрагмента губы отпрепаровывают, но очень
аккуратно,   чтобы   не   отслоить   его   прикрепление   к   межчелюстной   кости.   Если   это
происходит,   наступает   резкая   деформация   носа,   так   как   ткани   соскальзывают   с
межчелюстной кости.

4. На боковом фрагменте находят боковую точку изгиба пограничной каймы (6) и,

отступя от нее на коже 0,5-1 мм, проводят разрез вдоль границ слизистой оболочки (6-
7) до внутреннего края основания крыла носа. На линии разреза от точки 6 отмеряют
отрезок, равный  1 — 5 = 6 — 11  и разрезом по слизистой оболочке верхней губы
формируют   кожно-слизисто-мы-шечный   лоскут   для   создания   срединного   бугорка
верхней губы. Из точки  7  проводят разрез под основанием крыла, равный  

1

/^ длины

стороны лоскута А. Разрез из точки 7 продолжают по слизистой оболочке внутренней
поверхности   крыла,   отступя  от   нижнего   края   на  5  мм,   до  края   латеральной  ножки
крыльного   хряща  9,  а   затем   до   переднего   края   нижненосовой   раковины,   выкроив
лоскут слизистой оболочки О. Слизистую оболочку лоскутов О и Е опрокидывают в
сторону   расщелины   и   сшивают   между   собой.   После   формирования   задневерхней
стенки мягкотканного ложа латеральный фрагмент верхней губы мобилизуют, проведя
разрез «кочерга», отслаивают мягкие ткани щеки. Фрагмент губы смещают и сшивают
его слизистую оболочку с лоскутом слизистой оболочки губного желобка. По краям
костного   дефекта   делают   разрезы   надкостницы   длиной  5-   7  мм,   переходящие   на
боковую поверхность  межчелюстной  кости  у места  ее сужения на уровне передней
носовой ости. На межчелюстной кости создают карман надкостницы на глубину  5-7
мм.   По   краям   грушевидного   отверстия   отслаивают   надкостницу   в   области   участка
недоразвитой кости вместе с прикреплением к ней носовых мышц.

5.  Описанным   ранее   способом   берут   надкостницу   большеберцовой   кости,

рассекают  на полоски, подшивают к краям отслоенной надкостницы краев дефекта,
создавая   надкостничную   выстилку   сформированного   мягкотканного   ложа.
Трансплантаты лиофилизированного ребра формируют для устранения недоразвитого
участка края грушевидного отверстия и замещения 

1

/^ ширины дефекта альвеолярного

отростка.   Надкостница   перекрывает   дефект   альвеолярного   отростка   на   всем
протяжении.  Такой  вид  комбинированного  костно-надкостничного трансплантата  не
препятствует   восстановленной   верхней   губе   смещать   межчелюстную   кость   в
правильное положение.  Костный  регенерат  образуется  через  1,5-2  мес  и закрепляет
правильное   положение   межчелюстной   кости.   Избыточное   послеоперационное
смещение предупреждает «плавающий» обтуратор.

6. В момент операции проводят коррекцию положения и прикрепления мимических

мышц.   Разъединяют   сплетение   верхнего   пучка   круговой   мышцы   рта   с   крыльной
частью  носовой  мышцы. При  одномоментной  операции верхние пучки у основания
перегородки   сшивают   матрацным   швом,   что   позволяет   сместить   вперед   носовую
перегородку   и   сместить   к   средней   линии   крылья   носа.   Срезанные   пучки   круговой
мышцы   рта   сшивают   с   тканями   губного   желобка.   Слизисто-мышечные   лоскуты,
сформированные в нижней трети губы, сшивают между собой и нижней поверхностью
губного желобка. Такое восстановление круговой мышцы рта улучшает внешний вид
среднего   фрагмента   верхней   губы.   Губной   желобок   после   операции   не   выглядит
безмышечным, амимичным участком верхней губы.

7.  Операцию заканчивают коррекцией крыльных хрящей. Из разреза на кончике

носа   тупо   отслаивают   кожу   от   крыльных   хрящей.   Отсепаровывают   клетчатку,
располагающуюся   между   медиальными   ножками   крыльных   хрящей.   На
интракруральные   углы   накладывают   сближающий   матрацный   шов.   Для   устранения
типичных   складок   носовой   слизистой   оболочки   мобилизованные   крылья   носа
прошивают   одним-двумя   матрацными   швами.   Форму   крыльев   носа   формируют
йодоформной марлей, введенной на резиновых трубочках в носовые ходы.

239