ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ - часть 31

Рис. 81. Односторонняя неполная расщелина верхней губы, альвеолярного отростка
и деформация носа I степени у ребенка 4 мес.

а-до операции; б-через 3 нед после первичной хейлопластики.

вывают. Треугольный лоскут 7-10-9, состоящий из кожно-подкожной части, не должен
быть толстым. Разрез 6- 3 проникает до слизистой оболочки с рассечением ее по краю
для   получения   полного   отведения   книзу   бугорка   красной   каймы   и   достижения
удлинения   фрагмента.   Во   время   рассечения   для   уменьшения   кровотечения
необходимо,   чтобы   ассистент,   удерживая   губу,   захватил   ее   между   большим   и
указательным   пальцами.   Культи   круговой   мышцы   рта   отсепаровывают,   ткани   под
основанием крыла носа со стороны расщелины отслаивают от кости верхней челюсти.
Пластиночный   шов   под   основаниями   крыльев   носа   не   накладывают.   На   края
операционной раны послойно накладывают швы: на слизистую оболочку преддверия
рта,   начиная   с   вершины   расщелины,   кетгутом;   на   мышцы-погружные   швы   тонким
хромированным   кетгутом   или   лавсаном   и   по   ходу   мышечных   волокон;   на   кожу-
тонким лавсаном или конским волосом. Наложение кожного шва начинают с фиксации
треугольного   лоскута,   перемещенного   в   раскрывшийся   разрез   для   удлинения
внутреннего фрагмента. При этом проверяют степень опускания бугорка и удлинение
внутреннего   фрагмента   губы.   Далее   выравнивают   «лук   Купидона»   и   формируют
красную кайму.

При   первичной   хейлопластике,   показанной   в   основном   по   чрезвычайным

обстоятельствам (рис.  81,а), достигаются закрытие дефекта и создание полноценной
верхней   губы  в   анатомическом,   функциональном   и   эстетическом   плане   (рис.  81,6).
Наряду с этим не исправляется деформация хрящей носа, не устраняется дисфункция
мышц приротовой области и носа, дефект альвеолярного отростка, не формируется дно
преддверия носа.

Остаточные   деформации   хрящевого   остова   носа,   формирующиеся   в

послеоперационном периоде, носят типичный характер и представляют

223

собой  врожденные деформации носа, сопутствующие расщелинам верхней  губы до
операции. Данные осложнения закономерны. При проведении хейлопластики в ранние
сроки   не   представляется   возможным   выполнить   одномоментно   в   полном   объеме
коррекцию хрящей носа и порочного положения мышц приротовой области и носа.
Одномоментное их устранение с учетом механизма возникновения возможно в более
старшем возрасте и на основе нового подхода к методике операции, с включением
новых элементов вмешательства на хрящах и мышцах. Соответственно с изменением
назначения операции вводят новый термин в ее обозначение, отражающий основные
элементы вмешательства,- «первичная ринохейло-пластика».

18.2. ПЕРВИЧНАЯ РИНОХЕЙЛОПЛАСТИКА

По сравнению с первичной  хейлопластикой первичная ринохейлопластика является
более   сложным   видом   оперативного   вмешательства,   при   котором,   кроме   задачи
восстановления   непрерывности   верхней   губы,   решаются   еще   две   задачи-коррекция
хрящей носа и устранение порочного положения мышц приротовой области и носа.
При этом учитывают  механизм смещения крыльных хрящей, где ведущее  значение
отводят дисфункции верхних пучков круговой мышцы рта. При всех односторонних
расщелинах   верхней   губы,   по   нашим   данным,   в   связи   с   расщеплением   круговой
мышцы рта верхний пучок, идущий со здоровой стороны, прикрепляется к внутренней
ножке   крыльного   хряща   со   стороны   расщелины,   а   верхний   пучок   на   стороне
расщелины-к   основанию   деформированного   крыла   носа.   Возникающая   дисфункция
верхних   пучков   круговой   мышцы   рта   обусловливает   смещение   внутренней   ножки
крыльного хряща на стороне расщелины и основания перегородки носа в здоровую
сторону, уплощение наружной ножки крыльного хряща и смещение основания крыла
носа кзади и книзу.

Первичная   ринохейлопластика   показана   при   более   тяжелых   формах   порока

развития, деформациях носа и дефектах скелета лица как при неполных, так и полных
расщелинах верхней губы, альвеолярного отростка и неба.

Деформация носа и эстетические нарушения в средней зоне лица, возникающие

при скрытых неполных и особенно полных расщелинах верхней губы, альвеолярного
отростка   и   неба,   издавна   привлекали   внимание   хирургов,   побуждая   к   изысканию
патогенетичных   оперативных   приемов   для   их   устранения   во   время   первичной
пластики.

Метод Лимберга.  В  1925  г. А. А. Лимберг предложил эффективный в то время

способ хейлопластики, основанный на сочетании перемещения основания крыла носа с
пластикой дна преддверия носа треугольным лоскутом и красной каймы  -  лоскутом
Миро (рис.  82).  В  1948  г. им были внесены дополнения в методику-тупая расслойка
внутренних ножек крыльных хрящей и разрез «кочерга» в верхнем преддверии рта на
стороне расщелины. Это фактически была ринохейлопластика, хотя так автором не
называлась.

Методика Лимберга построена в основном на эмпирических оперативных приемах,

не учитывает механизм деформации хрящей носа, в частности его ведущего элемента-
дисфункции   верхних   пучков   круговой   мышцы   рта.   Просто   тупое   расслаивание
внутренних ножек крыльных хрящей или перемещение крыла носа при односторонних
расщелинах   верхней   губы,   без   отсечения   верхнего   пучка,   прикрепляющегося   к
основанию крыла носа со

224

Рис. 82. Первичная хейлопластика (ринохейлопластика) по Лимбергу при односторонних 

расщелинах верхней губы. а, б-этапы операции; в-разрез «кочерга».

стороны   расщелины,   приводит   к   рецидиву   деформации   кончика   и   основания
перегородки носа, к уплощению и смещению основания крыла носа.

Метод   Милларда.  В   зарубежных   клиниках   получил   распространение   метод,

предложенный К. МШагс! (1958-1964), включающий как элементы коррекции хрящей
носа, так и пластическое восстановление непрерывности верхней губы. Этот способ
отличается   наибольшей   анатомичностью   по   сравнению   с   другими,   эффективно
снимает натяжение в верхней трети губы и в области дна преддверия носа [Совтап
В.М., СгАеЫг О. Р., 1965].

Метод Милларда включает следующие этапы (рис. 83).
1.  Удлинение   внутреннего   фрагмента   верхней   губы   с   помощью   дугообразного

разреза с одновременным формированием красной каймы лоскутом типа Миро, но с
обратным направлением его вершины.

2. Удлинение кожной части перегородки носа и перемещение внутренней ножки и

крыльного хряща на стороне расщелины в сторону кончика носа.

3. Для восполнения дефекта тканей под основанием кожной части перегородки носа

после   перемещения   лоскута   для   удлинения   края   перегородки   и   поддержания
перемещенной внутренней ножки крыльного хряща на стороне расщелины и пластики
дна   преддверия   носа   выкраивают   лоскут   АВС   на   наружном   фрагменте   губы   под
основанием крыла носа.

225

15-11И

Рис. 83. Первичная хейлопластика (ринохейлопластика) по МилЛарду. а, б-этапы 

операции; в-направление послеоперационных рубцов.

4. Основание крыла носа на стороне расщелины отслаивают от верхней челюсти и

перемещают  к основанию перегородки носа, отсепаровывают завиток крыла носа и
культи   круговой   мышцы   рта   для   последующего   наложения   погружных   мышечных
швов   по   ходу   волокон   мышцы.   При   широких   полных   расщелинах   дополнительно
рассекают   слизистую   оболочку   по   краю   грушевидного   отверстия.   Для   устранения
уплощения хряща крыла носа иссекают серповидный участок кожи в области купола
упло-щенной ноздри, большой крыльный хрящ отслаивают от кожи и фиксируют к
здоровому крыльному хрящу и перегородке носа двумя швами.

5. Накладывают послойно швы на рану и в последний момент формируют красную

кайму путем наложения шелковых швов. При возникающих трудностях формирования
губы со стороны преддверия рта используют зет-пластику. Однако при применении
методики Милларда остается деформация кончика носа, возникают тракция линейного
рубца верхней губы, уплощение завитка носа на стороне расщелины. В этой методике
так  же, как  и  в предыдущих, применяют  эмпирические  приемы  коррекции  хрящей
носа,   не   учитывают   механизм   деформации   носа   и   дисфункции   мышц   носа   и
приротовой области.

Метод Новоселова. Для достижения стойких результатов устранения деформаций

носа и создания благоприятных условий для-развития среднего отдела лица в детском
возрасте мы считаем необходимым одномоментно с первичной пластикой устранить
деформацию хрящей носа и дисфункцию

226

Рис. 84. Первичная ринохейлопластика по Новоселову. а, б-этапы операции. 
Объяснение в тексте.

мышц   приротовой   области   обязательно   на   основе   механизма   их   возникновения.
Предпосылками   к   этому   могут   послужить   наши   исследования   морфологических   и
топографо-анатомических особенностей структур среднего отдела лица, обоснование
механизма   развития   деформаций   носа.   С   учетом   этих   данных   наиболее
целесообразным и эффективным способом оперативного восстановления верхней губы
с   одномоментным   устранением   деформаций   носа   является   разработанная   нами
первичная ринохейлопластика. Способ включает наряду с закрытием щелевого дефекта
губы и удлинением ее медиального фрагмента коррекцию порочного расположения
мышц носовых отверстий и ротовой щели, исправление формы хрящей носа с учетом
зон роста по методу, предложенному Р.Д. Новоселовым (1971). Изучение эмбриогенеза
и   первой   фазы   постнатального   развития   хрящей   носа   показало,   что   зоны   их   роста
располагаются на концевых участках и внутренних поверхностях (со стороны купола,
свода   крыла   преддверия   носа).   При   оперативном   вмешательстве   в   момент
мобилизации хрящей от мягких тканей следует избегать отслаивать и выделять хрящи
по внутренней поверхности, надсекать, рассекать или иссекать внутренние или наруж-
ные ножки большого хряща крыла носа, особенно по заднему краю, и накладывать
пластиночный   шов   из-за   опасности   повреждения   зон   роста   и   последующего
недоразвития.

Методика   операции.   Обезболивание  -  эндотрахеальный   наркоз.   Оптимальный

возраст  6-8  мес. После подготовки операционного поля наносят схему предстоящего
разреза 1 % спиртовым раствором бриллиантового зеленого (рис. 84). Далее выделяют
следующие этапы.

1.  На   внутреннем   фрагменте   верхней   губы   намечают   точки  (1,   2,   3),

контурирующие   изгиб   «лука   Купидона»   пограничной   кожно-слизистой   линии.   На
наружном фрагменте губы ставят точку  4  соответственно изгибу пограничной линии
(более заметному во время сокращения круговой мышцы рта) и расстоянию от крыла
носа.

2.  От точки  3  проводят линию  по краю  расщелины (не заходя на пограничную

линию красной каймы) до боковой поверхности основания кожной части перегородки
носа и далее через преддверие носа до точки 5 вершины расщелины. Затем от точки 5
линия разреза (длиной 6-8 мм)

227

идет по стенке перегородки носа, на границе кожи и слизистой оболочки. От конца
этого разреза (с целью удлинения края перегородки) под прямым углом в направлении
внутрь ноздри намечают разрез длиной до 4 мм. От точки 3 под прямым углом к линии
по краю  расщелины  намечают  линию  до точки  6,  равную  разнице колонок   губного
желобка   длиной   в   среднем   в   пределах  4  мм.   У   основания   деформированного   края
перегородки носа для его удлинения и формирования порога носа очерчивают лоскут А
(7-8-5)  линией,  идущей   от   точки  7  на   середине   основания   перегородки   до  точки  8,
соответствующей середине расстояния между точками 3 и 5. От точки 3 под углом в 45"
наносят линию через красную кайму,

3.  На   наружном   фрагменте   верхней   губы   от   точки  4  рисуют   равносторонний

треугольный лоскут В  (4-10-9)  со сторонами, равными длине линии  3-6  (в пределах  4
мм). Далее от точки 9 откладывают линию, равную длине нормальной колонки губного
желобка   или   линии   внутреннего   фрагмента  3-8-7,  и   рисуют   лоскут   С  (9-11-12)  со
стороной от точек 11 и 12, проведенной под углом 45", и длиной, равном расстоянию от
точки 7 до точки 8 внутреннего фрагмента.

4.  Для   формирования   овала   деформированного   крыла   носа,   устранения   складки

слизистой   оболочки   в   наружноверхнем   квадранте   свода   крыла   носа,   увеличения
выстилки слизистой оболочки со стороны полости рта при перекрытии дна преддверия
носа рисуют треугольный лоскут 0(13-14-15). Основание треугольного лоскута отстоит
от точки 11 в среднем на 0,5-0,6 см, стороны треугольника, равные 6-7 мм, направлены
к вершине складки и краю крыла под углом 30". От точки 4 намечают разрез красной
каймы,

5. В намеченные по схеме точки и по ходу предполагаемых разрезов делают вколы

иглы и вводят обезболивающий раствор. Соответственно плану операции производят
разрезы, вначале на внутреннем, затем на наружном фрагменте губы. Одновременно
иссекают участки красной каймы и кожного покрова по краям расщелины на обоих
фрагментах губы (заштрихованные участки).

6.  На внутреннем фрагменте верхней губы тщательно отсепаровывают края кожи

губы,   слизистой   оболочки   преддверия   рта   и   красной   каймы.   Полностью   выделяют
проксимальный участок культи круговой мышцы рта, вначале в нижней трети губы,
затем   в  верхней   трети.  При   этом   отсекают   верхний   пучок  глубокого  слоя  круговой
мышцы   рта   от   внутренней   ножки   хряща   крыла   носа   па   стороне   расщелины.   Этот
важный  прием позволяет  устранить порочное воздействие верхнего  пучка глубокого
слоя   круговой   мышцы   рта,   идущего   со   здоровой   стороны   на   внутреннюю   ножку
крыльного хряща на стороне расщелины, и предотвратить ее вторичное смещение.

7. Основание лоскута А вместе с краем перегородки носа тщательно мобилизуют в

области   передней   носовой   ости   и   передненижнего   края   хряща   перегородки   носа.
Внутреннюю   ножку   большого   хряща   крыла   носа   на   стороне   расщелины   тупо
отслаивают от внутренней ножки здоровой стороны (плоским узким распатором). Далее
через  разрез «галочкой» на кончике носа отсепаровывают  и откидывают фиброзную
подушечку   между   интракруральными   углами   и   полностью   расслаивают   внутренние
ножки   хряща   крыла   носа.   Изогнутым   торсионным   зажимом   («москит»)   отслаивают
наружную ножку хряща крыла носа, насколько возможно. Внутреннюю ножку хряща
крыла   носа   на  стороне   расщелины  вместе   с   кожным   краем   перегородки   носа   легко
смещают вверх и устанавливают в правильном положении, на интракруральные углы
накладывают   лавсановые   швы.   Заключительным   этапом   препаровки   тканей   на
внутреннем фрагменте

228

являются выкраивание и формирование треугольного лоскута слизистой оболочки на
выступающей части альвеолярного отростка верхней челюсти.

8. На наружном фрагменте верхней губы тщательно отсепаровывают края кожи и

слизистой оболочки, мобилизуют кожный треугольный лоскут в нижней трети губы,
треугольный   лоскут   С   у   основания   крыла   носа,   треугольный   лоскут   О   в
наружноверхнем  квадранте  свода  крыла  носа  (только слизистую  оболочку носа,  не
касаясь внутренней поверхности заднего края наружной ножки крыльного хряща), а
также кожный край основания крыла носа в области завитка.

9. Далее выделяют культю круговой мышцы рта, верхний пучок ее глубокого слоя

отсекают   от   спайки   с   крыльной   частью   носовой   мышцы.   После   этого   отслаивают
основание крыла носа от края грушевидного отверстия и отделяют от кости верхней
челюсти   начало   поперечной   и   крыльной   частей   носовой   мышцы.   При   полной
расщелине   верхней   губы   и   широкой   сквозной   расщелине   неба   для   мобилизации
слизистой оболочки преддверия рта на стороне расщелины в области свода его чуть
выше   передней   складки   производят   разрез   «кочерги»   с   боковой   стороной,   равной
половине щелевого дефекта между фрагментами альвеолярного отростка.

10.  Ушивание раны начинают с наложения узловых швов кетгутом на вершины

треугольных   лоскутов   слизистой   оболочки,   откинутых   в   сторону   полости   рта
эпителизированной поверхностью: с наружноверхнего квадранта преддверия и свода
крыла  носа   и  с   альвеолярного  отростка  верхней  челюсти  здоровой   стороны.  Затем
накладывают   швы   на   края   слизистой   оболочки   преддверия   рта   и   на   нижний   край
треугольного лоскута слизистой оболочки носа-О и верхний край слизистой оболочки
преддверия рта и один-два шва на край перемещенной слизистой оболочки в области
разреза   «кочерги».   Далее   накладывают   швы   «на   себя»   на   край   дефекта   слизистой
оболочки свода крыла носа, появившегося после перемещения треугольного лоскута
О.

11.  Следующий этап операции составляет  сопоставление пучков глубокого слоя

круговой мышцы рта, вначале нижнего, затем среднего и верхнего. В области верхнего
пучка шов проводят под основанием перегородки носа и под основанием крыла носа
на стороне расщелины. Следует иметь в виду, что этот шов в определенной степени
регулирует ширину носового отверстия.

12.  При   формировании   красной   каймы   верхней   губы   обращают   внимание   на

выравнивание   ширины   каймы   на   фрагментах   губы.   Если   требуется   для   цели
нивелировки   ширины   красной   каймы,   то   производят   встречный   обмен   лоскутов
слизистой оболочки со стороны преддверия рта по несимметричной или симметричной
схемам.   Далее   накладывают   шов   на   границе   красной   каймы,   затем   на   вершину
треугольного   лоскута   В   и   вершину   раскрывшегося   угла   на   внутреннем   фрагменте
верхней   губы.   Этот   прием   позволяет   удлинить   внутренний   фрагмент   губы   и
предупредить последующую тракцию линейного рубца губы. Последующими швами
фиксируют лоскут С, выкроенный у основания крыла носа на стороне расщелины, его
вшивают под основанием перегородки носа на место треугольного лоскута А, который
перемещают   вместе   с   краем   перегородки   носа   и   используют   как   для   удлинения
последнего, так и формирования порога носа. При этом происходит как бы встречный
обмен   треугольных   лоскутов   С   и   А.   После   перемещения   края   перегородки   носа   в
сторону кончика носа накладывают несколько швов на границе кожной и слизистой
части  перегородки носа. Этим приемом закрепляют перемещение края перегородки
носа вместе с внутренней ножкой крыльного хряща. После этого проверяют

229

щели и носовых отверстий и изменение симметричности их начала на кости верхней
челюсти выделяются как один из ведущих факторов. Однако не менее важное значение
имеют   дисфункция   жевательных   мышц   и   языка   и   дискоррекция   роста   фрагментов
расщепленной  верхней  челюсти  и костного остова  носа,  обусловленная в основном
нарушением симметричного стимулирующего воздействия «мезоэтмоидального центра
роста» носовой перегородки [Давыдов Б. Н., 1967; Новоселов Р. Д., 1979; Каламка-ров
Х.А. и др., 1981, и др.].

Все   факторы,   вызывающие   деформацию,   проявляются   еще   внутриутробно,   они

взаимосвязаны   и   взаимообусловлены.   При   сохранении   'их   действия   после
хейлопластики   они   становятся   причиной   остаточных   и   вторичных   деформаций.
Поэтому   наряду   с   одномоментным   восстановлением   непрерывности   верхней   губы,
удлинением   внутреннего   фрагмента,   устранением   деформации   хрящей   носа   и
коррекцией   порочного   положения   мышц   приротовой   области   и   носа,   как   при
первичной   ринохейлопластике,   необходимо   решить   еще   одну   задачу-устранить
дефекты   альвеолярного   отростка   и   участков   недоразвития   фронтального   отдела
верхней   челюсти   на   стороне   расщелины.   Костно-пластическое   замещение   дефекта
альвеолярного   отростка   в   переднем   отделе   верхней   челюсти   позволит   создать
благоприятные   условия   для   воздействия   хряща   перегородки   носа   на   шовный   рост
лицевых костей, стимуляции развития малого фрагмента верхней челюсти на стороне
расщелины,   лишенного   этого   воздействия   при   расщеплении   верхней   челюсти.
Подобную   операцию   целесообразно   назвать   первичной   рино-хейлогнатопластикой
(включающей   корни   греческих   названий   органов,   на   которых   проводятся
вмешательства).

Впервые   костную   пластику   альвеолярного   отростка   во   время   хейлопластики

осуществили аутотрансплантатом наружной пластики ребра «внакладку» V. 5сЬгиаа1 и
К. 51е11тасп (1958).

Анализ наших наблюдений показал, что трансплантаты, подсаженные «внакладку»,

не   удерживают   фрагментов   верхней   челюсти   и   под   влиянием   тяги   мышц
восстановленной   губы   сближаются.   На   малую   эффективность   первичной   костной
пластики «внакладку» указывают также О. Кпепв (1968) и .1. Ое1а1ге и соавт. (1982).

Первичная ринохейлогнатопластика при полных односторонних расщелинах

верхней губы по Давыдову-Новоселову.  Нами разработан и с  1977  г. применяется
способ первичной ринохейлогнатопластики, при котором лиофилизированный костный
трансплантат пересаживается «враспорку». На период перестройки или приживления
трансплантата больным изготавливают модифицированные плавающие обтураторы с
фиксирующим   пелотом   в   нижнем   отделе   расщелины   альвеолярного   отростка.   Для
костной   пластики   используют   лиофилизированную   кость,   которая   способна   акти-
визировать остеопластические процессы тканей материнского ложа [Плотников Н.А.,
1979]. Эта способность имеет важное значение при замещении недоразвитых участков
кости.   Мягкотканное   ложе   формируют   из   рото-носовой   слизистой   оболочки   краев
расщелины.   Надкостничную   выстилку   создают   из   аутотрансплантатов   надкостницы
большеберцовой   кости.   Надкостница   растущих   костей   обладает   выраженной
остеогенной   способностью   и   в   комбинации   с   аллокостью   образует   активно
перестраивающийся с возрастом  костный  регенерат  [Давыдов  Б.Н., Соловьев В. А.,
1981].

С   помощью   предлагаемой   методики   одномоментно   восстанавливают

непрерывность верхней губы, исправляют хрящевой остов носа, проводят коррекцию
мышц   приротовой   области   и   носа,   устраняют   дефект   и   участки   недоразвития
фронтального отдела верхней челюсти. Операцию проводят

231