ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ - часть 29

Рис. 

72. 

Возможные

анастомоза VII х VII.

1-икроножный нерв.

длинных   аутотрансплантатов   икроножных   нервов   (рис.  72).  Автором   методики
является Ъ. 8сагате11а (1970). Она основана на исследованиях, которые доказали, что
в результате повреждения отдельных ветвей здорового лицевого нерва не возникает
серьезных изменений мимики.

Техника забора икроножного нерва (рис. 73) проста. Первый разрез длиной около

3-4  см   проводят   по   заднему   краю   латеральной   лодыжки,   идентифицируют
икроножный   нерв, берут   его  на держалку,  отсекают  периферический   конец. Поме-
щают   нерв   внутрь   специального   инструмента   («стрипер»,   или   «обдиратель»)   и
вращательными   движениями   продвигаются   максимально   далеко   в   центральном
направлении. При затруднении движения вверх рассекают кожу, обнажают головку
стрипера и выводят через этот разрез нерв. Далее в этот же разрез снова вставляют
стрипер   и   продолжают   выделение   нерва.   Подобная   техника   позволяет   получить
нервный трансплантат длиной до 40 см через небольшие разрезы.

После   забора   нерва   эстетические   и   функциональные   нарушения   донорского

участка   минимальные   и   ограничиваются   незаметными   рубцами   и   нарушением
чувствительности небольшого участка латеральной поверхности стопы.

Трансплантат переносят на лицо и его концы, соединяют с отобранными веточками

лицевых нервов (см. рис. 72).

Появление первых признаков оживления парализованной стороны лица зависит от

длины   нервного   трансплантата   (как   известно,   нервные   аксоны   регенерируют   со
скоростью  1-3  мм в сутки, и еще  1  мес необходим для прохождения через каждый
нервный анастомоз).

Как показали наши собственные наблюдения по результатам данной методики, она

позволяет получить синхронные движения лица с минимальными утратами функции
донорских зон.

15.5.8. Транспозиция мышц

При сроках лицевого паралича более чем 1 год мимические мышцы атрофируются и
замещаются   фиброзными   и   жировыми   тканями.   Даже   если   электрические   тесты
выявляют   некоторую   сохранность   мышечной   ткани,   за   данный   период   денервации
страдает   «генетическая   память»   мышцы   и   реин-нервационные   методы   лечения
оказываются неэффективными.

Рис. 73. Схема забора трансплантата икроножного нерва.
а- анатомия нерва: 1- латеральный тыльный кожный нерв, 2- медиальный кожный нерв икры, 3-
малая подкожная вена ноги; б-локализация первого разреза; в-локализация следующего разреза
(уровень бифуркации нерва), определяется сложностями продвижения инструмента «стриппер»;
г- завершающий этап забора нерва.

208

варианты наложения

^^и

ч с-^

Рис. 74. Схема транспозиции височной мышцы. а-на нижней ножке;

б-на верхней ножке: 1-височная мышца.

Для   динамической   коррекции   при   лицевых   параличах   большой   давности

становится   необходимым   замещение   атрофированной   мимической   мускулатуры
другими   функционирующими   мышечными   единицами.   Это   достигается
транспозицией регионарных мышц или свободной трансплантацией скелетных мышц
с немедленной реваскуляризацией и реиннервацией.

Транспозиция височной мышцы.  Используется для оживления брови, нижнего

века, щеки и угла рта. Височная мышца-достаточно сильная моторная мышца, легко
доступна через разрез в области волосистой части головы и имеет сухожильный конец
на уровне венечного отростка нижней челюсти, однако экскурсия мышцы не очень
велика  [,].  Р.   Мюо1а1,   1985].   Лоскуты   из   височной   мышцы   могут   быть   взяты   на
каудальной   (рис.  74,  а)   или   на   краниальной   ножке   (рис.  74,  б).   В   основном
используется  вся   мышца  на  каудальной   ножке.   Для  увеличения  экскурсии  мышцы
разные   авторы   использовали   способы   отпиливания   венечного   отростка,   удлинения
мышцы сухожилиями или фасциальными полосками. В дальнейшем практика пока-
зала, что после такого удлинения эффективность сокращения мышцы уменьшается.

Хотя   методика   транспозиции   височной   мышцы   применяется   до   настоящего

времени   [Мау   М.,   Огис1сег   С.,   1993],   она   критиковалась   еще   в   середине   нашего
столетия [СЬатрюп, 1958; 8гт1:Ь, 1977] и многие авторы отказались от ее применения.

Транспозиция жевательной мышцы. Жевательную мышцу легко переместить к

губам   и   углу   рта.   1ппе8  (1981)  считает,   что   эта   мышца   обеспечивает   более
эффективную динамическую коррекцию, чем височная.

Для транспозиции используют всю мышцу или часть ее (рис. 75, а, б). Расщепление

мышцы сопровождается риском повреждения иннервирующей системы, так как при
расщеплении   мышцы   на   несколько   фрагментов   невозможно   определить,   имеет   ли
каждый   фрагмент   достаточную   иннервацию.   Для   предотвращения   нарушения
иннервации нужно закончить рассечение мышцы на расстоянии 1,8-2 см от скуловой
дуги.

210

Рис. 75. Схема транспозиции жевательной мышцы и мышц лица.
а-транспозиция   целой   жевательной   мышцы;   б-транспозиция   передней   порции   жевательной   мышцы;   в-
транспозиция медиальной порции лобной мышцы; г-транспозиция височной мышцы по Фрейлингеру:  1-
жевательная мышца, 2-лобная мышца, 3-височная мышца, 4-икроножный нерв.

211

14*

При коротких лоскутах их удлиняют в основном фасциальными полосками.
Ценность транспозиции жевательной мышцы, однако, весьма относительна, так как

восстановленные движения парализованной стороны лица являются несинхронными
(мышца   остается   иннервированной   тройничным   нервом)   и   возникают   лишь   при
приеме пищи и сжимании зубов. Для получения относительно удовлетворительных
функциональных результатов необходимо научить больных пользоваться мышечным
трансплантатом   с   помощью   определенного   комплекса   ЛФК.   Движения   все   же
остаются несимметричными, так как часть мышцы остается в своем первоначальном
ложе   и   направление   линии   ее   сокращения   не   совпадает   с   направлением   движения
здоровой стороны лица при улыбке.

Транспозиция   грудино-ключично-сосцевидной   мышцы.  Используется   в

основном   у   больных   с   синдромом   Мебиуса   в   тех   случаях,   когда   имеется   атрофия
регионарных жевательных мышц. Для транспозиции используют грудинную порцию
мышцы, конец которой раздваивают и подшивают к тканям угла рта.

Транспозиция   лобной   мышцы.  Используется   для   оживления   парализованной

брови и подъема верхнего века. Методика заключается в транспозиции части лобной
мышцы со здоровой стороны на парализованную (рис. 75, в).

Другие   методы.  Помимо   перечисленных   мышц,   в   мировой   практике   были

использованы и другие мышцы с целью оживления различных частей парализованного
лица.   Двубрюшная   мышца   была   использована   для   замещения   мышц,   опускающих
нижнюю   губу   и   угол   рта.   Использовали   и   подкожную   мышцу   шеи   при   лечении
больных с синдромом Мебиуса и др.

Главными   недостатками   методики   транспозиции   регионарных   мышц   являются

несинхронность   и   несимметричность   полученных   движений,   возможность
повреждения  нерва   при   формировании   лоскута   и,   следовательно,   неудачный   исход
операции.

В  1976  гг.   О.   РгеПт§ег   попытался   частично   решить   эту   проблему  -достичь

синхронности   движений   мышечного   трансплантата.   С   этой   целью   он   проводил
предварительную   денервацию   донорской   мышцы   путем   пересечения   моторных
нервов.   На   этом   же   этапе   операции   он   выполнял   перекрестно-лицевую'
трансплантацию икроножного нерва, дистальный конец которого оставлял свободным
на парализованной стороне лица. На втором этапе операции проводили транспозицию
мышцы   и   ее   нейроневро-тизацию   с   помощью   ранее   пересаженного   нервного
трансплантата (рис.  75,  г). Как  показала  практика самого автора и других авторов,
использовавших его методику, поставленная цель достигается не всегда, так как после
пересечения   даже   двух-трех   моторных   нервов   мышца   все   равно   остается
иннервированной своим первоначальным тройничным нервом, который и управляет ее
движениями.

С целью достижения более выраженных функциональных результатов с помощью

регионарных   мышц   нами   была   предложена   методика   двойной   транспозиции
жевательной мышцы.

Операцию   проводят   в   два   этапа.   На   первом   этапе   операции   осуществляют

транспозицию нижнего конца жевательной мышцы к углу рта и пере-крестно-лицевую
трансплантацию икроножного нерва, дистальный конец которого остается свободным
на   парализованной   стороне   лица.   Второй   этап   операции   проводят   после   полной
регенерации   нервного   трансплантата,   что   проверяется   продвижением   реверсного
симптома Хофмана-Тинеля (перкуссия по ходу нервного трансплантата позволяет по
ощущениям

212

Рис.  76.  Схема   двойной   транспозиции   жевательной   мышцы,  1   -  жевательная
мышца; 2-икроножный нерв; 3-жевательный нерв.

пациента определить степень прорастания трансплантата),- примерно через  6-8  мес.
Этап   заключается   в   транспозиции   верхнего   конца   мышцы   (при   этом   достигается
полная   денервация   мышцы)   и   сшивании   жевательного   нерва   с   нервным
трансплантатом (рис. 76).

Синхронность   движения   при   данной   методике   обеспечивается   тем,   что   мышца

получает нервные импульсы от здорового лицевого нерва, а симметричность- тем, что
концы мышечного трансплантата оказываются фиксированными в желаемых точках.
Полученные нами клинические результаты доказали преимущество данного метода по
сравнению с предыдущими.

15.5.9. Свободная трансплантация мышц

После  того как в  1976  г. К-. Нагп предложил методику свободной трансплантации
фрагмента тонкой мышцы с немедленной реваскуляризацией и реиннервацией, была
начата новая эра в хирургии лицевого нерва.

В настоящее время методика свободной трансплантации скелетных мышц является

самой перспективной для лечения больных с лицевыми параличами большой давности.
Она позволяет получить синхронные и симметричные движения лица, иногда в один
операционный   этап,   без   жертвования   регионарных   мышц   с   минимальными
функциональными и косметическими нарушениями донорских участков.

Аутотрансплантацию фрагмента тонкой мышцы по методике Харии осуществляют

в  два этапа. Первый  этап  операции  заключается  в  ауто-трансплантации  свободного
икроножного нерва, один конец которого соединяют с веточками здорового лицевого
нерва, иннервирующими крыло носа. Другой конец нервного трансплантата проводят
подкожно и оставляют свободно на здоровой стороне лица после маркировки цветным
нерассасывающимся шовным материалом (рис. 77, а). Второй этап операции проводят
после продвижения симптома Хофмана-Тинеля до конца

213

Рис. 77. Схема трансплантации тонкой мышцы.
а-возможные варианты первого -папа операции- трансн-иппацин икроножною нерва:
б-второй этап операции: 1-икроножный нерв, 2 попсрхностные височные прюрия и вена. 3 сосудистый пучок
тонкой мышцы, 4-тонкая мышца. 5 нерп. о [холящий к тонкой мышце.

нервного трансплантата (через 6-8 мое), что свидетельствует о регенерации нервных аксонов, и

заключается он в аутотрансплантации фрагмента гонкой мышцы, длина которого соответствует

расстоянию   между   углом   рта   и   скуловой   ду1   ой   здоровой   стороны   лица  (7   9  см).   Мышцу

забирают на  верхней  нервно-сосудистой  ножке,  так  как  на  'лом  участке  она  имеет наиболее

адекватную фасцикулярную площадку (наибольшее число нервных аксонов на  1  см

2

  мышцы).

Мышцу   укладывают   в   подкожный   туннель   между   углом   рта   и   скуловой   дугой   на

парализованной стороне лица таким образом, что нервно-сосудистая ножка оказывается на ее

поверхности. Это позволяет наблюдать за пульсацией сосудов в ближайшем послеоперационном

периоде. Нижний конец мышцы расщепляют на две част и, фиксируют к тканям губ и угла рта.

Реваскуляризацию   мышцы   проводят   за   счет   височных   сосудов,   а   нерв   сшивают   с   нервным

трансплантатом (рис. 77, б).

Помимо   чистого   варианта   данного   метода,   в   практике   применяют   и   различные

модификации. Одна из них проведение операции в один ')тап. Этот вариант был применен   ].

М1со1а1  (1985).  А.  Nе1•оЬеуеV  и   Тк.   СИеш^ауа  (1995).  Реиннервацию   мышцы   при   данной

методике проводят за счет подъязычного нерва, а реваскуляризацию лицевыми сосудами. Пере -

крестие-лицевой трансплантат используют для цейроневротизации мышцы с целью получения

синхронности   движения.   Целость   донорского   подъязычного   нерва   восстанавливают

соединением его дисталыюго конца с нисходящей ветвью подъязычного нерва (рис. 78). На рис.

79 показаны функциональные результаты данного метода.

Помимо тонкой мышцы, в мировой практике в качестве донорской были использованы и

другие-малая   грудная,   передняя   зубчатая,   широчайшая   мышца   спины.   Последняя   имеет

определенные преимущества: она технически доступна, имеет достаточную длину сосудистой

ножки, длина мы-

214