ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ - часть 27

трансплантата.   Затем   обычным   способом   производят   забор   кожно-хряще-вого
трансплантата из ушной раковины. На раневой поверхности  трансплантата удаляют
кожный   покров   с   целью   обнажения   свободного   края   хряща,   примерно   на  2  мм.
Трансплантат укладывают в раневое ложе крыла носа и фиксируют швами. Полость
носа тампонируют. Нос покрывают легкой повязкой. В послеоперационном периоде в
течение 2-3 дней применяют гипотермию.

Если первичная пластика не произведена вскоре после ранения, то в дальнейшем

замещение дефекта крыла носа следует отложить на 10-12 мес.

Первичная   пластика   сложными   трансплантатами   из   ушной   раковины

противопоказана при очень больших сквозных дефектах крыла носа и значительном
повреждении окружающих тканей носа. Преимущественно сложные трансплантаты в
качестве первичной пластики следует использовать у молодых лиц.

Первичные пластические операции, применяемые при повреждениях мягких тканей

лица,   значительно   укорачивают   сроки   лечения   больных   и   предупреждают   в
дальнейшем от развития грубых рубцов.

Первичная обработка при повреждениях области шеи должна проводиться так же

экономно, как и на лице. Однако показания для применения первичных пластических
операций   на   шее   довольно   ограничены.   Учитывая   хорошую   растяжимость   и
эластичность кожи шеи, в основном первичные пластические операции сводятся или к
наложению   швов   на   мобилизованные   края   раны,   или   к   взаимному   перемещению
треугольных   лоскутов.   При   осуществлении   пластики   встречными   треугольными
лоскутами следует учитывать, что запасы кожи в вертикальном направлении передней
поверхности шеи выражены меньше, чем в горизонтальном, причем на участке между
телом нижней челюсти и уровнем щитовидных хрящей гортани растяжимость кожи
значительно больше, чем  в  нижнем  отделе. При  ранениях шеи, сопровождающихся
повреждением крупных сосудов и глубоких органов шеи, основное внимание должно
быть   уделено   рациональной   первичной   хирургической   обработке,   остановке
кровотечения и восстановлению функции поврежденного органа.

13 ИМ

ГЛАВА 15

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПАРАЛИЧАМИ МИМИЧЕСКИХ 
МЫШЦ

Для   обозначения   процессов,   вызванных   поражениями   лицевого   нерва,   в
классификации   ВОЗ   принят   термин   «паралич   Белла»-по   имени   автора   СЬ.   Ве11,
описавшего   клиническую   картину   паралича   мимических   мышц   периферического   и
центрального генеза в 1836 г. В практической медицине этим термином обозначается
типичный   туннельный   синдром,   вызванный   компрессией   нерва   в   узком   лицевом
канале (фаллопиев канал) после его воспалительного отека.

«Паралич   лицевого   нерва»-неверный   термин,   так   как   паралич-это   процесс,

происходящий в мышце, а не в нерве. Более правильными и современными терминами
являются   «прозоплегия»   и   «прозопарез»   (греч,   рговброп-лицо  +  греч.   р1ё§ё-удар,
поражение).

Лицевой   паралич   является   полиэтиологичным   заболеванием   и   встречается   в

результате врожденной патологии или повреждения лицевого нерва при оперативных
вмешательствах,   различных   травмах,   воспалительных   процессах,   опухолях,
сосудистых   заболеваниях   и   др.   Встречаются   также   и   идиопатические   лицевые
параличи, этиологию которых установить не удается.

15.1. ВРОЖДЕННЫЕ ЛИЦЕВЫЕ ПАРАЛИЧИ

По нашим клиническим данным, врожденные параличи встречаются в 8% случаев от
общего числа больных с данной патологией. Изолированное врожденное нарушение
мимики   лица   отмечается   редко,   В   большинстве   случаев   данный   симптом   является
частью различных полиневропатий, иногда в сочетании с другими пороками развития
частей  тела. Самой тяжелой формой врожденной полиневропатий является синдром
Мебиуса. Он был описан в 1892 г. немецким невропатологом Р. Л. МоеЬшв. Типичный
вариант   этого   синдрома   характеризуется   следующими   симптомами:   тотальным
двусторонним   параличом   лица,   отсутствием   боковых   движений   глазных   яблок   и
симптомом   Белла,   затруднением   конвергенции,   двусторонним   тригеминальным
параличом,   выражающимся   атрофией   жевательных   мышц,   тотальным   парезом   или
параличом   языка,   центральной   дизартрией,   сходящимся   косоглазием,   аплазией
пальцев, брахидактилией или синдактилией, умственной отсталостью.

Этиология   синдрома   Мебиуса   неизвестна,   но   доказано,   что   он   является

комбинацией центральных надъядерных и периферических расстройств иннервации.

Не   менее   тяжелой   формой   врожденных   полиневропатий   является   синдром

Миллера-Гублера,   который   характеризуется   альтернирующей   геми-плегией,
контралатеральным спастическим параличом конечностей, тотальным односторонним
параличом   лица,   тотальным   парезом   мимических   мышц   на   другой   стороне   лица   с
полным рефлекторным гемиспазмом.

В большинстве случаев врожденные лицевые параличи сочетаются с различными

дефектами ушных раковин и с нарушением слуха.

194

15.2. ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПАРАЛИЧИ

По   нашим   данным,  92%  лицевых   параличей   являются   приобретенными   и   в
большинстве случаев являются результатом различных травм.

Различают несколько форм повреждения нерва: сотрясение, ушиб, раз-мозжение,

растяжение,   сдавление   с   наличием   или   отсутствием   разрыва   нервного   ствола.
Независимо от вышеперечисленных форм, выделяют пять степеней повреждения нерва
[8. 8ипс1ег1апс1, 1978].

I степень-блок нервной проводимости при полной сохранности анатомии и свойств

нервных пучков. После латентного периода нервная проводимость возобновляется и
восстанавливается   функция   пораженного   сегмента.   Такие   повреждения   нерва
клинически   проявляются   кратковременным   парезом   или   проходят   без   клинических
симптомов. Подобные повреждения можно назвать термином «нейропраксия».

II степень-повреждается часть аксонов, но эндоневрий остается интакт-ным, после

чего   аксоны   восстанавливаются,   но   уменьшается   их   диаметр   за   счет   сужения
эндоневральной трубки.

III  степень-характеризуется нарушением целости нервного пучка, однако остается

интактным   периневрий.   При   восстановлении   аксоны   уже   не   связаны   со   своими
первоначальными   эндоневральными   оболочками.   Подобного   рода   восстановление
называют   ложной   или   перекрестной   регенерацией.   Клинически   это   проявляется
остаточным парезом мышц с отдельными синкинезиями.

IV степень-целость пучка нарушена, но сохранена целость нервного ствола за счет

эпиневрия.   В   случаях   регенерации   аксоны   покидают   эндо-невральные   трубки   и
восстанавливаются перекрестно. Клинически при этом имеется полный рефлекторный
гемиспазм.

Повреждения II, III, IV степени обозначают термином «Аксонотмезис».
V  степень-   полностью   потеряна   целость   ствола   нерва,   отделены   друг   от   друга

медиальные и дистальные отрезки. Эта степень повреждения обозначается термином
«Нейротмезис»,   и   клинически   при   этом   имеется   тотальный,   необратимый   паралич
мимических мышц.

В 70% случаев причиной травматических параличей является операционная травма.

Это  связано   с   тем,   что  за   последние   годы  значительно  увеличилось   число   клиник,
занимающихся   хирургией   околоушной   железы,   среднего   уха,   эстетическими
операциями.

Лицевой   нерв   может   быть   поврежден   при   следующих   операциях:   при

вмешательстве   на   околоушной   железе,   удалении   неврином   преддвер-но-улиткового
нерва, удалении гемангиом в зоне лицевого нерва, вмешательстве на среднем ухе по
поводу воспалительных и опухолевых заболеваниях, реконструктивных операциях по
поводу   деформации   челюстей   и   височно-нижнечелюстного   сустава,   удалении
базальных опухолей, при эстетических операциях.

Такие   травматические   факторы,   как   огнестрельное   ранение,   автокатастрофа,

механическая травма, могут сопровождаться более тяжелым повреждением лицевого
нерва с потерей его сегментов и даже мимических мышц.

Наиболее   распространенной   формой   инфекционного   неврита   является   паралич

Белла.   Хотя   до   настоящего   времени   продолжается   дискуссия   о   причине   паралича
Белла, наличие вирусного продрома (за  1-3  нед до начала двигательных нарушений
лица   отмечаются   воспаление   верхних   дыхательных   путей,   горла,   боль   в   мышцах,
тошнота, рвота или диарея, онемение половины головы, лица, уха, шеи, языка, потеря
чувствитель-

195

13*

ности   роговицы)   у  60%  больных   подтверждает   мнение,   что   он   является   вирусно-
воспалительным   иммунным   нарушением.   М.   Мау 

(1979), 

используя

интраоперационную   электронейронографию,   изучил   механизм   паралича   Белла   и
сообщил, что у 94% больных процесс располагается в слуховом канале, а именно у его
входа. Это самое узкое место канала, и при отеке нерва происходит сдавление нервных
волокон,   наподобие   «бутылочной   шейки».   Первыми   сдавлению   подвергаются
чувствительные волокна нерва, затем в процесс вовлекаются двигательные волокна.

Перечисленные   выше   клинические   признаки   доказывают,   что   паралич   Белла

является   полиневропатией.   Помимо   лицевого   нерва,   в   процесс   вовлечены   также
тройничный, языкоглоточный и блуждающий нервы.

Более тяжелой формой инфекционных лицевых параличей является синдром Рамзая

Ханта.   Причиной   данной   патологии   является   герпес   зостер   отикус.   Характерные
симптомы-острые   и   сильные   боли   внутри   и   вокруг   уха;   гиперакузия;   сенсорно-
невральная   потеря   слуха;   шум   в   ушах;   головокружение;   герпетические   высыпания
вокруг ушной раковины, во внутреннем слуховом проходе и в самой ушной раковине,
возможно, и в областа мягкого неба. При данной патологии процесс расположен между
коленчатым узлом и отверстием слухового канала.

15.3. ДИАГНОСТИКА

Точная диагностика лицевых параличей с определением степени и уровня повреждения
нерва является предпосылкой успешного лечения.

Степень повреждения нерва определяется уровнем дисфункции мимических мышц,

для оценки которого используют субъективные и объективные методы исследования.

Первым  визуальным признаком лицевого  паралича  является асимметрия лица, и

определение ее степени является очень важным как для оценки состояния мышц, так и
послеоперационных результатов.

Степень асимметрии лица определяют следующим образом: намечают контрольные

точки на лице (эти точки показаны на рис. 67), между которыми измеряют расстояния
как   на   парализованной,   так   и   на   здоровой   стороне   лица.   Далее   вычисляют   сумму
расстояния   между   всеми   точками   каждой   стороны.   Разницу   между   ними   считают
степенью асимметрии лица.

При   парезах   мимических   мышц   или   острых   параличах   показатели   степени

асимметрии лица варьируют от  0,5  до  2,5  см. Эти показатели соответствуют легкой
степени асимметрии. При параличах большой давности, особенно у лиц преклонного
возраста,   цифровые   показатели   асимметрии   составляют  2,5-4,5  см.   Такого   рода
асимметрия   считается   средней   тяжести.   Тяжелая   форма   асимметрии,   когда   степень
превышает  4,5  см, наблюдается редко и сопровождается выворотом нижнего века и
наличием патологической складки в нижних отделах щечной области.

Изучение местного статуса начинают с определения состояния тонуса кожи, далее

просят   больного   улыбнуться;   закрыть   глаза;   наморщить   лоб,   нос;   поднять   брови,
нахмурить   их;   показать   зубы,   набрать   воздух   во   рту,   собрать   губы   в   трубку.   Для
определения   состояния   глазодвигательных   мышц   оценивают   симптом   Белла   (при
закрывании глаза глазное яблоко закатывается латерально, медиально или кверху) и
определяют степень паралитического лагофтальма.

При самых ранних признаках развивающегося поражения лицевых

196

Рис. 

67. 

Схема   определения   степени

асимметрии лица.

мышц и при остаточных явлениях применяют следующие диагностические тесты.

1. Тест мигания: на стороне пареза глаза мигают асинхронно, медленнее и реже.
2. Тест вибрации век: если прикоснуться кончиком пальцев к наружным углам глаз

и слегка оттянуть их назад, то на стороне пареза вибрация век уменьшена по сравне-
нию со здоровой стороной.

3.  Тест   исследования   подкожной   мышцы   шеи:   больному   предлагают   широко

открыть   рот   и   согнуть   голову   вперед,   касаясь   подбородком   груди.   Если   оказывать
препятствие этому движению, то при этом обнаруживается слабость подкожной мыш-
цы шеи на стороне поражения.

4.  Тест   «надутых»   щек»:   больного   просят   надуть   щеки.   При   одновременном

толчкообразном   сдавливании   щек   воздух   вырывается   через   угол   рта   пораженной
стороны.

5.  Симптом «ресниц»: больного просят зажмурить как можно сильнее глаза. На

стороне поражения выступают ресницы.

6.  Симптом Ревийо (симптом раздельного зажмуривания глаз): больной не может

отдельно зажмурить глаз на стороне поражения.

7.  Симптом   Негро:   больного   просят   посмотреть   вверх.   На   стороне   поражения

глазное яблоко как будто поднимается выше, чем на здоровой;
при   этом   открывается   более   широкая   полоска   склеры   между   нижним   веком   и
роговицей, а зрачок на стороне паралича кажется выше.

8.  Симптом Дюпюи-Дютана: больного просят опустить веки и в этом положении

крепко зажмурить глаза, при этом здоровый глаз закрывается, ^ на пораженной стороне
веко поднимается вверх.

9.  Симптом   Бордье-Френкеля:   на   стороне   поражения   глазное   яблоко   как   бы

выпячивается кверху.,

10. Симптом Русецкого: при поднимании пальцами уголков рта на парализованной

стороне угол рта может быть поднят выше.

11.  Симптом   Брикнера.   При   параличе   лица   резкое   слуховое   раздражение   не

вызывает закрытия век.

12.  Симптом   Коле:   при   быстром   повторном   закрывании   и   открывании   глаз

несколько раз подряд глазная щель на пораженной стороне становится шире.

13.  Симптом   Говерса:   при   выворачивании   нижней   губы   мышцы   лица   на

парализованной стороне не сокращаются.

Если   после   повреждения   лицевого   нерва   происходит   регенерация   аксонов   по

перекрестному   типу,   то   возникают   синкинезии.   Для   их   выявления   используют
следующие симптомы.

Симптом Богорода (симптом «крокодиловых слез», или «ресторанный

197

симптом»): спонтанная лакримация во время еды, больше на стороне поражения.

2. Симптом Гюе: больного просят сильно зажмурить глаза. На стороне поражения

крыло носа отходит вверх и кнаружи.

3.  Симптом   Гунна-Хармана:   больного   просят   сильно   открыть   рот.   При   этом

поднимается верхнее веко; при зажмуривании глаз поднимается угол рта.

4.  Синдром   Ама   (мигательно-жевательный   синдром):   сидящего   с   открытыми

глазами   больного   просят   производить   жевательные   движения,   которые   при
положительном симптоме сопровождаются закрытием глаз.

Второй   этап   диагностики-это   определение   уровня   повреждения   нерва,   которое

проводят с помощью топографических тестов.

Признаками   повреждения   нерва   на   уровне   основного   ствола   являются   полное

отсутствие   движений   соответствующей   стороны   лица,   лагофтальм,   патологическое
слезотечение (за счет нарушения дренажа слезы), симптом Белла, возможно нарушение
дыхания.

При   повреждении   нерва   выше   отхождения   барабанной   струны   (в   пирамиде

височной   кости)   к   вышеперечисленным   признакам   присоединяются   ксеростомия,
нарушение вкусовой чувствительности языка.

Повреждение   нерва   выше   отхождения   стременного  нерва   характеризуется   всеми

перечисленными признаками в дополнении с гиперакузией.

При   повреждении   нерва   на   уровне   коленчатого   узла   ко   всем   перечисленным

признакам   присоединяется   ксерофтальмия   (за   счет   нарушения   продукции   слезы),
возможно, и хронический конъюнктивит.

При   повреждении   нерва   на   уровне   мостомозжечкового   угла   перечисленные

сенсорные и секреторные нарушения отсутствуют и имеют место лишь двигательный
дефицит   лица,   нарушение   слуха   и   равновесия.   Поражение   нерва   на   том   же   уровне
врожденного генеза может сопровождаться различными дефектами ушных раковин и
нарушением слуха.

Поражение нерва на ядерном уровне характеризуется двусторонним двигательным

дефицитом лица по периферическому типу. В зависимости от обширности процесса
возможны нарушения со стороны других черепных нервов: тригеминальный паралич,
офтальмоплегия, отсутствие симптома Белла, центральная моторная дизартрия, пороки
развития пальцев рук и ног.

Повреждение нерва на самом центральном уровне на уровне моторного центра коры

большого   мозга-характеризуется   нарушением   движений   нижней   зоны   лица   на
противоположной стороне.

Вкусовую чувствительность языка определяют с помощью сахара-на кончике языка,

лимона-на боковых поверхностях и в центре и горьких продуктов-на корне языка.

При   ксеростомии   (сухость   во   рту)   выясняют   функцию   поднижнечелюст-ных   и

подъязычных   слюнных   желез   путем   катетеризации   и   количественного   анализа
полученной   слюны   на   здоровой   и   парализованной   стороне   в   процентных
соотношениях.

При ксерофтальмии (сухость глаза) для оценки состояния функции слезных желез

используют тест Ширнера. Тест проводят путем наложения промокательных бумажных
полосок   длиной  3  см   к   нижнему   краю   конъюнк-   |   тивы   каждого   глаза,   а   затем
стимулируют назолакримальный рефлекс | аммониевым спиртом. Полоски оставляют
до полного промокания одной из них. Результаты оценивают по разнице промокания
бумаг   на  здоровой   и  пораженной  стороне  в   процентном  отношении.  При  25%  тест
считается |

198                                                           ;

аномальным, а при отсутствии слезы на пораженной стороне в течение 3 мин 
диагностируют «сухой глаз».

Для  оценки   состояния  стременной  мышцы  и  слухового  нерва  изучают  характер

нарушения слуха (гиперакузия- болезненное восприятие звуков;
гипоакузия-снижение слуха и анакузия-отсутствие слуха).

С   хирургической   точки   зрения   при   необходимости   проводится   также   и   оценка

состояния других возможных донорских нервов: большого ушного (чувствительность
нижней   половины   ушной   раковины)  и   икроножного  (чувствительность   латеральной
поверхности стопы).

Из объективных методов диагностики используют электрические тесты ЭМГ, тест

максимальной стимуляции нерва и электронейронографию.

Электромиография   с   записью   вызванных   потенциалов   позволяет   определить

уровень   денервации   мышц   только   через  10-14  дней   после   начала   паралича   (время
начала   дегенеративных   изменений   периферического   отрезка   нерва).   Суммарную
электроактивность   мышц   изучают   в   трех   состоя-ниях:   в   покое,   при   тонических
реакциях и при активном сокращении. Запись электрической активности проводят с
обеих сторон. Об уровне патологических изменений судят по степени разницы формы,
амплитуды и длительности потенциалов действия одноименных мышц на здоровой и
парализованной   стороне.   Снижение   амплитуды   интерферренционной   ЭМГ   означает
аксональное   поражение   нерва.   При   центральных   поражениях   лицевого   нерва
наблюдаются редкие колебания и резкое снижение амплитуды, что свидетельствует об
уменьшении   числа   функционирующих   мышечных   волокон.   При   полных   параличах
мышц наблюдается «электрическое молчание», что свидетельствует о функциональном
блоке   передачи   нервных   импульсов   (до   одного   года   после   начала   паралича)   или
полной атрофии мимических мышц (при параличах давностью более одного года).

Тест   максимальной   стимуляции   проводят   с   помощью   стимулирующего   зонда,

который располагается в зоне нерва. Чтобы определить максимальную стимуляцию,
постепенно увеличивают силу тока до  5  мА или до тех пор, пока больной не будет
отмечать   дискомфорт.   Реакцию   на   пораженной   стороне   сравнивают   с   таковой   на
нормальной   стороне.   Минимальное   снижение   реакции   означает,   что   на   стороне
паралича подергивание мышц значительйо меньше или снижено на 50% по сравнению
с нормальной стороной. Значительно сниженная реакция означает, что подергивание
на стороне паралича на 25% меньше, чем на нормальной стороне.

Электронейронография   позволяет   получить   количественную   информацию   о

дегенерированных нервных аксонах при условии ежедневного ее проведения начиная с
первого дня от получения травмы. Для проведения электронейронографии используют
электрический   миограф   с   прямой   записью.   Измеряют   амплитуду   вызванных
суммированных   потенциалов   обеих   сторон   от   пика   до   пика.   Количество
дегенерируемых волокон определяют по различию амплитуд измеряемых суммарных
потенциалов на нормальной и пораженной стороне.

При параличе Белла'и синдроме Рамзая Ханта очень важным объективным методом

является анализ крови на присутствие антител (С, М, В или вируса герпеса).

15.4. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Консервативно   лечат   травматические   параличи,   при   которых   отсутствуют   явные
признаки повреждения лицевого нерва, а электрические тесты под-

199

тверждают его сохранность, а также инфекционные, идиопатические, ише-мические и
токсические параличи со сроком заболевания до 6 мес. Целью консервативной терапии
является следующее.

1. Снятие отека нерва и околонервных тканей. При травматических параличах это

достигается   применением   физиологических   методов   лечения   (магнитотерапия,
лазерная терапия). При больших отеках назначают ди-уретики (фуросемид 40 мг 1 раз
в день). При инфекционных параличах применяют лазикс по 20-30 мг внутримышечно.

2.  Предупреждение   образования   внутринервных   и   параневральных   рубцов.   В

зависимости   от   тяжести   процесса   назначают   стекловидное   тело   по  2  мл  1  раз
подкожно в зоне нерва; электрофорез лидазы или кололизина, кеналог 40 мг (разводят
в 0,5% новокаине в пропорции 1:3 и обкалывают рубцовую зону при травматических
параличах   или   зону   выхода   лицевого   нерва   из   черепа   при   параличе   Белла),   Буки-
терапию.

3.  Стимуляция   нерва   и   мышечных   тканей.   Для   этих   целей   вводят  1  мл  0,05%

раствора прозерина подкожно, 1 мл витамина В,д 1 раз в день внутримышечно, 1 мл
1% раствора никотиновой кислоты подкожно, витамин С в любой форме около 1 г в
день.

Медикаментозное   лечение   паралича   Белла   и   других   инфекционных   параличей

имеет свою специфику. Речь идет о вирусе, который, пройдя через мозговой барьер,
поражает   нервную   систему   (нейроинфекция).   Это   сопровождается   серьезными
изменениями крови с образованием специфических антител. В связи с этим, помимо
перечисленных   препаратов,   в   лечение   включают   реополиглюкин,   гемодез,
преднизолон и проводят его инфузионным методом в течение 10 дней. Только после
снятия   отека   нерва   (когда   появляются   первые   движения   лица)   начинают   его
стимуляцию.

15.5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Хирургические   методы   лечения   применяют   в   тех   случаях,   когда   необратимость
лицевого   паралича   не   вызывает   сомнения:   например,   в   таких   ситуациях,   когда
возникают   проникающие   ранения   лица   в   зоне   нерва;   непроникающие   раны   с
повреждением околоушной железы и ее протока; проникающие ранения среднего уха;
ранения в области сосцевидного отростка;
ранения   с   наличием   инородных   тел   в   зоне   нерва;   поперечные   или   продольные
переломы   височной   кости;   удаление   околоушной   железы   вместе   с   фрагментом
лицевого нерва; удаление неврином слухового или лицевого нерва;
удаление   отогенных   и   базальных   опухолей,   мастоидэктомия   по   поводу
воспалительных   заболеваний   среднего   уха;   паралич   Белла   со   сроком   заболевания
более 6 мес и все параличи давностью более чем 1 год и др.

Существующие   хирургические   методы   лечения,   направленные   на   коррекцию

функциональных   и   косметических   нарушений   при   лицевых   параличах,   могут   быть
разделены   на   статические   и   динамические.   Окончательной   целью   динамических
методов   коррекции   является   восстановление   синхронных,   симметричных   и
непроизвольных движений  лица. Эти методы сложнее, чем  статические, и требуют
больше времени для достижения окончательных результатов.

Существующие   методы   лечения   очень   разнообразны   (см.   схему).   Такое

разнообразие   хирургических   методов   лечения   объясняется   множеством   вариантов
повреждения нерва, связанным со степенью, уровнем и характером, а также сроком
обращения больных в хирургическую клинику.

С внедрением операционного микроскопа в практику хирургии лице-

200