ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ - часть 25

Рис. 58. Формирование нижней губы по способу Блохина.
а-сквозные разрезы. Заштрихованы подлежащие иссечению треугольные избытки кожи;
б-окончательный вид губы.

Рис. 59. Схема формирования нижней губы в модификации Сидорова.

а- сквозные разрезы тканей - сплошные линии. Пунктиром указана зона препаровки слизистой оболочки; б-
лицо после восстановления.

соб) получила достаточное распространение и широко известна [Втю-рин Б.М.и др.,
1981;  Неробеев   А.   И.,   1988].   Вместе   с   тем   при   распространении   опухоли   на
околоносовые   пазухи   носа   и   выполнении   расширенной   деструктивной   операции
одномоментное   замещение   дефекта   нецелесообразно   по   нескольким   причинам.   Во-
первых, даже при абластичном удалении опухоли не исключена возможность рецидива
ее,   который,   как   правило,   локализуется   в   глубжележащих   тканях.   Во-вторых,
электрорезекция   органа,   осуществляемая   при   таких   процессах,   приводит   к
образованию в дальнейшем секвестрации участков кости, которая может происходить в
течение 6- 8 мес. Замещение дефекта тканей во время операции нарушает контроль за
операционной   раной   и   в   случае   секвестрации   участков   кости   приводит   к
воспалительным   процессам,   возникающим   под   трансплантатом,   и   последующей
деформации сформированного органа. Наиболее оптимальным

177

1164

здесь  является  применение  эктопротезов. И  лишь  по прошествии  3-5  лет-сроков, в
течение которых реализуются рецидивы, при настойчивом желании больного можно
приступить к замещению дефекта по методике Хитрова. Мы специально подчеркиваем
тезис о желании  больного перенести отсроченную операцию  по поводу указанного
дефекта:   большинство   пациентов   с   подобными   дефектами   постоянно   пользуются
эктопротезами, не прибегая к восстановительным операциям.

Дефекты боковых отделов носа и крыла его возникают после лечения базалиом,

реже   плоскоклеточных   раков   кожи.   Эта   группа   больных   ранее,   как   правило,
подвергается  различным видам лечения (лучевая  терапия, криодеструкция опухоли,
реже,- иссечение ее). Невозможность выполнения перечисленных методов вызывает
необходимость иссечения боковых отделов носа с образованием подобных дефектов.
Наиболее приемлемая методика при этом-одном оментная пластика кожно-жировым
лоскутом   из   носогубной   складки.   Этот   вид   пластики   обеспечивает   хороший
косметический и функциональный эффект. В случае использования у больного этого
вида   пластики   на   более   ранних   этапах   лечения   и   наличия   рубцовых   изменений   в
донорской   зоне   показана   отсроченная   пластика   с   использованием   филатовского
стебля,

При   распространенных   злокачественных   опухолях   верхнечелюстной   пазухи   и

верхней   челюсти   после   электрорезекции   последней   образуется   дефект   тканей,
включающий верхнюю челюсть, боковые отделы носа, медиальные участки скуловой
области, нижнее веко и мягкие ткани подглазничной области. Первичная пластика в
этих   случаях   нецелесообразна   по   причинам,   изложенным   при   описании   дефектов
наружного носа. Наиболее оптимальным является закрытие этих дефектов с помощью
эндопротезов. Эти дефекты нередко совмещаются с дефектами твердого неба, которые
также   не   требуют   одпомоментной   пластики   и   эффективно   устраняются   эндопро-
тезами.

Значительные   сложности   возникают   при   сохранении   глазного   яблока   в   случае

удаления нижней стенки глазницы. Это ведет к «подвешиванию» глазного яблока на
сосудисто-нервном пучке и к последующим осложнениям. Для сохранения глазного
яблока имеются два пути. Первый-восстановление дна глазницы по Кенигу, второй
восстановление нижней стенки глазницы по методике Неробеева. При первом способе
для   опоры   глазного   яблока   используют   височную   мышцу.   После   обнаружения
переднего   края   нижней   челюсти   идентифицируют   ее   венечный   отросток   и   место
прикрепления к последнему височной мышцы. Обнажив с помощью распатора кость.
щипцами   Листона   отсекают   венечный   отросток,   после   чего   мобилизую!   височную
мышцу.   Для   мобилизации   мышцы   расслаивают   сухожилия   в   толще   ее.   Волокна
мышцы вместе с венечным отростком укладывают на место удаленного дна глазницы.
Отсеченный   венечный   отросток   скрепляют   с   остатками   лобного   отростка   верхней
челюсти   или,   при   его   удалении,   с   носовой   частью   лобной   кости.   В   последующем
рубцово-измененная   мышца   удерживает   глазное   яблоко,   предотвращая   провисание
последнего.

При наличии указанного или меньшего дефекта тканей в случае сохранения мягких

тканей   подглазничной   области   остается   значительная   раневая   поверхность,
обращенная в сторону дефекта. Это приводит к мацерации. инфицированию клетчатки,
а   впоследствии   и   к   рубцовой   деформации   подглазничной   области.   Во   избежание
подобных   осложнений   целесообразна   пластика   расщепленным   кожным   лоскутом
тканей   подглазничной   области   по   методике,   предложенной   Н.М.   Александровым
(1978).  Последняя   заключается   в   следующем.   Расщепленный   кожный   трансплантат
укладыва-

178

ют   на   всю   раневую   поверхность   подглазничного   кожно-жирового   лоскута,   а   в
дистальном отделе раны-на мышечные ткани. Им укрывают также перемещенную на
место   нижней   стенки   глазницы   височную   мышцу.   По   краям   раны   производят
подшивание   этого   трансплантата   к   подлежащим   тканям   таким   образом,   чтобы
оставалась   полоска   раневой   поверхности   на   подглазничном   кожно-жировом
трансплантате в тех отделах, которые будут прилегать к линии разреза вдоль нижнего
века и по боковой поверхности носа. Рану туго тампонируют йодоформным тампоном,
в результате чего кожный трансплантат прижимается  к ране. Используя повязку по
Микуличу, можно не накладывать матрацных швов. Удаление внутреннего тампона,
смоченного в вазелиновом масле, производят на 7-8-е сутки, заменяя его на другой,
более рыхлый тампон. Наружную салфетку повязки Микулича удаляют через  2  нед,
после   полного   приживле-ния   лоскута.   Применение   методики   закрытия   раневой
поверхности этой области, предложенной нами [Ермолаев И. И., Матякин Е. Г., 1968],
нецелесообразно   по   нескольким   причинам.   Во-первых,   донорский   участок   рас-
полагается на шее и после закрытия дефекта приходится формировать оростому. Во-
вторых, кожно-жировой трансплантат, будучи менее мобилен и меньших размеров, не
всегда полностью закрывает раневую поверхность. И, наконец, образующийся рубец
подчас   настолько   сильно   выражен,   что   затрудняет   последующее   обследование
больного и может прикрывать рецидив опухоли. Так было у одного из наших больных
при возникновении рецидива остеогенной саркомы в подвисочной ямке.

В   случае   сквозного   дефекта   скуловой   области   при   сохраненном   глазном   яблоке

показано одномоментное формирование поддерживающего ложа по описанным выше
методикам. При сквозном дефекте скуловой и подглазничной областей с отсутствием
глазного   яблока   наиболее   целесообразным   является   создание   эктопротеза,
фиксируемого на оправе для очков.

Дефекты тканей околоушной  области  чаще  всего  бывают  при  распространенных

опухолях околоушной слюнной железы с поражением кожи, метастазах в околоушную
область,   рецидивных   раках   кожи   этой   области.   Закрытие   дефекта   этой   области   не
представляет   значительных   трудностей   и   выполняется   одномоментно.   Чаще   всего
используют кожно-жировой лоскут с боковой поверхности шеи.

На   боковой   поверхности   шеи   основанием   к   сосцевидному   отростку   выкраивают

кожно-жировой лоскут шириной 5-7 см и длиной 10-12 см (рис. 60, 61). Проекция этого
лоскута   проводится   по   ходу   грудино-ключич-но-сосцевидной   мышцы.   После
выкраивания его и мобилизации до основания сохраняют ветви затылочной артерии.
Учитывая особенности кровоснабжения, целесообразно включать в лоскут подкожную
мышцу шеи. Лоскут поворачивают на 120-160° и укладывают на раневую поверхность
околоушной области, а затем подшивают к краям раны. Указанная методика проста,
атравматична   и   ненамного   удлиняет   оперативное   вмешательство.   Косметический
результат, получаемый при этом, вполне удовлетворительный.

Однако  применение  данной   методики   целесообразно   лишь   при   дефектах   мягких

тканей   околоушной   области.   При   одновременном   удалении   ветви   нижней   челюсти,
скуловой   кости   деформация   тканей   этой   области   значительно   увеличивается.   Для
замещения подобных дефектов целесообразно использовать кожно-мышечный лоскут с
включением большой грудной мышцы.

Наиболее   трудными   для   замещения   являются   дефекты   тканей   полости   рта   и

ротоглотки. Это обусловлено сложным рельефом слизистой оболочки

179

12*

Рис. 60. Схема выкраивания кожного лоскута с шеи. Рис. 61. 

Возможность миграции лоскута.

полости   рта,   сращением   мягких   тканей   и   костных   структур,   наличие   инфекции   в
полости   рта,   постоянным   смачиванием   раневой   поверхност   слюной,   а   также
предшествующим   облучением.   Осложняет   планирован»   пластических   операций   и
отсутствие так называемых стандартных дефе! тов. Практически в каждом отдельном
случае   имеются   индивидуальны   особенности   деструктивных   операций,   которые
влекут за собой разнообра:
ные дефекты. Вместе с тем и при хирургическом лечении рака полости рт следует
стремиться к унификации дефекта.

Одним из немногих типичных дефектов этой зоны является отсутстви половины

языка и дна полости рта после резекции их по поводу рака. Пр локализации первичной
опухоли на нижней поверхности боковых отделе языка или в области дна полости рта
производят   резекцию   слизисто   оболочки   альвеолярного   отростка,   а   в   некоторых
случаях-плоскостную   резекцию   нижней   челюсти.   При   этом   остается   обнаженным
фрагмен нижней челюсти. Закрытие кости местными тканями, включая лоску с языка
либо   со   слизистой   оболочки   щеки,   малоэффективно.   Эта   попытк   чаще   всего   при
наличии   известного   натяжения   тканей   с   измененной   поел   лучевой   терапии
васкуляризацией   приводит   к   расхождению   тканей   и   обна   жению   кости.   В
последующем   наступает   секвестрация   участка   кости   с   дли   тельным   отторжением
секвестра. Применение в этих случаях пластик] значительно уменьшает вероятность
подобных осложнений. Предложенна:
ранее   для   замещения   подобного   дефекта   методика   пластики   кожно-жиро   вым
лоскутом   с   шеи   [Ермолаев   И.   И.,  1973;  Матякин   Е.   Г.,  1977]  обладае-одним   нед
остатком  -  двухэтапностью.   При   пластике   шейным  лоскуто^  необходимо
формирование   оростомы   с   последующим   закрытием   ее   поел'   приживления
трансплантата.

Наиболее   оптимальной   для   замещения   указанных   дефектов   является   пластика

кожно-мышечным   лоскутом   с   включением   подкожной   мышць   шеи.   Указанная
методика предложена .1. Ри1ге11 (1978), в дальнейше\ усовершенствована ]. Со1етап
(1983), К. Соп1ге11 (1983), в отечественно! литературе опубликована нами совместно
с А. А. Уваровым (1986). Под кожная мышца шеи берет начало у ключицы, идя далее
по боковой

180

поверхности шеи вверх, где она оканчивается несколько выше края нижней челюсти, в
боковых   отделах   нижней   зоны   лица,   «вплетаясь»   в   мимические   мышцы.
Кровоснабжение   этой   тонкой   мышцы   осуществляется   ветвями   лицевой,   верхней
щитовидной артерий и щитошейного ствола. Последние две ветви пересекаются при
формировании лоскута.

На 0,5см выше ключицы, а при длинной шее-на 3-5 см намечают границы кожного

фрагмента лоскута, имеющего овоидную форму. После этого наносят линии разреза
кожи   (рис.  62).  Кожу   с   подкожной   жировой   клетчаткой   рассекают   до   подкожной
мышцы,   и   после   отсепаровки   кожно-жировых   лоскутов   образуется   автономный
островок  кожи  размером  10  х х  3  см. При отсепаровке  кожных лоскутов важно не
нанести травму тонкой подкожной мышце, поэтому целесообразно оставлять на ней
даже фрагменты клетчатки.

После   надсечения   у   нижнего   края   кожного   фрагмента   и   фиксации   мышцы   к

последнему осуществляют мобилизацию лоскута по нижней поверхности подкожной
мышцы   до   края   нижней   челюсти.   Особое   внимание   следует   уделять   тщательному
гемостазу на мышце, так как наличие гематомы является наиболее частой причиной
гибели трансплантата. Лицевые артерию и вену перевязывают под трансплантатом, у
места вхождения в поднижнечелюстную слюнную железу. Следует по возможности
сохранить   подподбородочную   артерию   и   включить   ее   в   основание   трансплантата.
Лоскут   по   окончании   его   формирования   представляет   собой   кожно-жировой
трансплантат   с   островным   кожно-жировым   фрагментом   на   мышечной   ножке   с
основанием в мягких тканях нижней зоны лица (рис, 63).

После   мобилизации   данного   лоскута   его   отводят   вверх,   а   на   шее   выполняют

радикальную   операцию   (фасциально-футлярное   иссечение   клетчатки   шеи   либо
операция Крайла). После ушивания раны на шее производят операцию в полости рта
необходимого объема. Затем через туннель в поднижнечелюстной области, созданный
путем   рассечения  челюстно-подъязычной  мышцы,  трансплантат   проводят  в  полость
рта.  При  подведении  лоскута  к  краям   дефекта  осуществляют  ротацию   его на  180°,
после чего кожный фрагмент фиксируют к краям раны тонкими капроновыми швами.
На шею накладывают легкую марлевую повязку, с тем чтобы не передавить основание
лоскута.   С   этой   целью   больному   в   течение  2-   3  нед   рекомендуется   спать   на
противоположной стороне. Швы снимают на 10-е сутки после операции.

Указанная   методика   атравматична   и   при   определенной   хирургической   технике

несложна   для   выполнения.   Противопоказанием   для   ее   применения   служит   доза
лучевой   терапии   свыше  40-45  Гр.   В   этих   случаях   почти   всегда   наступает   некроз
кожного   фрагмента   лоскута,   хотя   оставшаяся   мышечная   часть   трансплантата
прикрывает   участок   кости.   Рана   при   этом   заживает   вторичным   натяжением.
Неблагоприятным   фактором   является   также   применение   ее   у   женщин,   подкожная
мышца  шеи  у которых выражена  незначительно. В  этих случаях  причиной  некроза
являются конституциональные особенности.

Наиболее трудным для замещения из всех отделов полости рта является тотальный

дефект   передних   отделов   языка,   дна   полости   рта   нижней   челюсти.   При   удалении
такого   объема   тканей   без   применения   первичной   пластики   у   больного   отмечается
выраженная деформация нижней зоны лица, так называемое птичье лицо. При данной
локализации   процесса   с   целью   соблюдения   принципов   абластики,   даже   при
небольшого размера опухолях дна полости рта, необходима резекция дна полости рта,
нижней поверхности языка, нижней челюсти. При большем распространении про-

181

Рис. 62. Планируемые размеры лоскута с подкожной мышцей шеи.

Рис. 63. Лоскут на мышечной ножке. 182

цесса   резекции   подлежат   вся   подвижная   часть   языка,   дно   полости   рта   и   нижняя
челюсть   на   уровне  616  либо   углов   ее.   У   больных   после   подобных   вмешательств,
помимо   косметических,   происходят   значительные   функциональные   нарушения.
Нарушается   акт   глотания,   речи,   западение   языка   вызывает   затруднение   дыхания,
особенно в положении лежа, что приводит к длительному, а иногда и постоянному
пользованию   трахеотомической   трубкой.   Показания   к   первичной   пластике   у   этих
больных, не являясь абсолютно необходимыми, тем не менее крайне желательны.

Одномоментную  пластику  при  этих  дефектах   осуществляют   с  помощью  кожно-

мышечных лоскутов, включающих грудино-ключично-сосцевидную, трапециевидную
либо   большую   грудную   мышцы.   Собственный   опыт   в   пластике   анализируемых
дефектов   убеждает   нас   в   целесообразности   применения   для   этой   цели   двух   видов
лоскутов:   включающих   трапециевидную   либо   большую   грудную   мышцы.   От
использования   лоскута   с   включением   грудино-ключично-сосцевидной   мышцы   мы
отказались по следующим причинам:  1)  косметический и функциональный результат
при   замещении   дефектов   передних   отделов   дна   полости   рта   этим   трансплантатом
менее эффективен вследствие меньших размеров мышечной ткани; 2) перегиб ножки
грудино-ключично-сосцевидной мышцы при замещении этой зоны нередко приводит к
частичному   некрозу   тканей   в   связи   с   нарушением   питания;  3)  выкраивание
трансплантата   на   путях   лимфооттока   затрудняет   последующее   наблюдение   за
состоянием   регионарных   лимфатических   узлов,   вероятность   поражения   которых
метастазами при раке передних отделов дна полости рта велика.

Применение лоскутов, включающих трапециевидную и большую грудную мышцы,

дает   хороший   косметический   и   функциональный   эффект   и   способствует   быстрой
реабилитации больных.

Сформированные передние отделы дна полости рта являются хорошим ложем для

протезирования. Последнее возможно осуществить через 3-4 мес после операции.

Деформация   тканей   лица   при   дефектах   переднебоковых   или   боковых   отделов

полости   рта   в   функциональном   отношении   менее   травматична,   в   то   время   как
косметически   достаточно   выражена.   Однако   при   невозможности   осуществления
одномоментной пластики, чаще всего вызываемой общим состоянием больного, может
сформироваться значительная деформация тканей с образованием орофарингостомы.
Использование одномоментной пластики у такого контингента больных, перенесших
лучевую терапию, может предотвратить образование свища и значительно уменьшить
деформацию тканей.

Тотальный  дефект  подбородочной  области  и  передних отделов дна полости  рта

чаще   всего   возникает   при   распространенном   рецидивном   раке   нижней   губы   с
поражением нижней челюсти либо злокачественных опухолях дна полости рта, нижней
челюсти, прорастающих кожу данной области. Замещение их производят с помощью
нескольких   методов   пластики.   Наиболее   простым   является   использование
дельтопекторального   лоскута.   Однако   при   его   применении   необходимо   выполнить
несколько этапов пластики. Одним из методов выбора является пластика фартучным
лоскутом с передней поверхности шеи, описанная А. И. Неробеевым (1986). В нашей
работе   мы   чаще   используем   сочетание   двух   видов   лоскутов.   С   помощью   кожно-
мышечного лоскута, включающего большую грудную мышцу, формируем передние
отделы дна полости рта и контуры подбородка, а с помощью кожно-жировых лоскутов
с шей-замещаем дефект кожи подбородочной области.

183

При  опухолях,  исходящих  из   малых   слюнных  желез  корня  языка   и  ротоглотки

(цистаденоидная карцинома, мукоэпидермоидная опухоль, ацинозно-клеточный рак),
обладающих   малой   чувствительностью   к   ионизирующему   облучению,   наиболее
оптимальным   методом   является   оперативное   вмешательство,   чаще   всего
осуществляемое   через   боковую   или   срединную   фаринготомию.   Дефект   тканей,
образующийся при этом, имеет следующий объем: отсутствие половины, а иногда и ^з
корня   языка,   боковой   стенки   глотки   при   сохранении   подвижной   части   языка.
Замещение подобных дефектов является необходимым, так как при удалении указан-
ных   образований   между   надгортанником   и   подвижной   частью   языка   образуется
обширный дефект тканей. Для замещения подобных дефектов лоскут с включением
большой грудной мышцы является непригодным вследствие его обширных размеров.
Трансплантат с включением трапециевидной мышцы более оптимален для замещения
дефектов этой области, однако только у лиц, имеющих крупные размеры этих органов.
У субтильных пациентов при применении этого, достаточно толстого, трансплантата в
тесном   пространстве,   ограниченном   углом   нижней   челюсти,   подъязычной   костью,
надгортанником и подвижной частью языка, вследствие сдавления может наступить
нарушение кровообращения, ведущее к гибели трансплантата.

Наиболее оптимальными для замещения дефектов этой области являются лоскуты

с включением грудино-ключично-сосцевидной мышцы противоположной стороны и
подкожной   мышцы   шеи   с   гомолатеральной   стороны.   Первый   вид   трансплантата
применяют   при   более   обширных   дефектах,   второй-при   более   ограниченных   и
преимущественно   локализующихся   на   боковой   поверхности   глотки,   в   области
передней небной дужки и задних отделов дна полости рта.

При   местно-распространенных   раках   языка,   когда   опухолевый   инфильтрат

локализуется   в   мышцах   языка,   поражая   большую   часть   его,   перед   врачом,
определяющим   план   лечения,   стоит   сложная   задача.   Лучевая   терапия   в
самостоятельном   плане   при   таком   распространении   процесса   неэффективна.
Хирургическое вмешательство включает удаление всего подвижного отдела .языка и
большей части корня его. Дефект тканей, образующийся при этом, достаточно труден
для замещения. Поэтому чаще всего хирурги отказываются от операции при таком
распространении процесса или, выполняя субтотальную резекцию языка, вынуждены
удалять весь фрагмент тела нижней челюсти. Выживаемость больных при подобном
распространении процесса,  соответствующем  Т4, низкая и не превышает  4-6%  при
сроках наблюдения один-два года.

Изолированное поражение языка встречается не часто. Опухолевая инфильтрация

при таком распространении, как правило, захватывает собственные мышцы языка и
мышцы,   идущие   к   языку,   поражая   чаще   те   из   них,   которые   идут   от   подъязычной
кости.   Поэтому   при   тотальной   резекции   подвижной   части   языка   с   субтотальным
удалением корня его целесообразно отсечение челюстно-подъязычной и подъязычно-
язычной мышц в месте отхождения их от подъязычной кости. Наиболее оптимальным
доступом при этом является срединный, путем рассечения и разведения в стороны
фрагментов нижней челюсти.

Этот подход дает  широкий  доступ к языку и осуществляется  путем рассечения

нижней   челюсти   по   средней   линии   с   последующим   разведением   фрагментов   в
стороны.

Дефект   тканей,   образующийся   после   субтотальной   резекции   языка,   включает

собственно язычные мышцы, а также те из них, которые вплета-

184