ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ - часть 26

Рис.  64.  Схема   формирования   лоскута   на

передней   поверхности   шеи.   Объяснение   в

тексте.

ются в мышцы языка, отходя от других анатомических образований:
подбородочно-язычную,   челюстно-подъязычную,   подъязычно-язычную.   При   этом
остается  обнаженной  нижняя челюсть, фрагменты  которой  после  резекции  сводятся
вместе.

Замещение такого дефекта кож-но-мышечными лоскутами, включающими крупные

мышцы   (грудино-ключично-сосцевидную,   трапециевидную,   большую   грудную),
затруднительно,   так   как   объем   лоскутов   такого   типа   не   позволяет   их   разместить   в
пространстве,   ограниченном   дугой   нижней   челюсти.   Применение   кожно-жировых
лоскутов также
трудновыполнимо, так как обязательно требует формирования оростомы, что в этих
условиях крайне нежелательно. Вместе с тем имеется способ пластики, позволяющий
заместить подобный дефект тканей без формирования оростомы.

В 1980 г. ^ап@ Нопе-8Ы и 5Ьеп .Пт-ЛУеп описали методику замещения дефектов

челюстно-лицевой области с использованием кожно-мышечного лоскута с включением
мышц,   лежащих   ниже   подъязычной   кости.   У  3  больных   ими   была   выполнена
субтотальная резекция языка. В 1984 г. эти авторы сообщили о 112 случаях подобной
пластики, выполненной  с целью  замещения  дефектов  различных отделов челюстно-
лицевой   области   у  108  больных.   Авторы   моделировали   кожно-мышечный   лоскут
размером  10  х  х  6  см   на   передней   поверхности   шеи   прямо   над   яремной   вырезкой
грудины. После отсечения грудино-подъязычной и щитоподъязычной мышц выделяли
и   изолировали   артериальные   и   венозные   стволы,   питающие   данный   лоскут   и
отходящие от верхних щитовидных артерий и вены. Идентифицировали веточку нерва,
идущую   от   петли   подъязычного   нерва.   Выделение   сосудов   и   нервов   чаще   всего
осуществляли с двух сторон шеи. В верхнем отделе мышцы отсекали соответственно от
подъязычной   кости   и   щитовидного   хряща,   кожно-мышечный   лоскут,   автономно
связанный с сосудисто-нервными пучками, переносили в полость рта. Верхние отделы
его подшивали к остаткам корня языка, а нижние к передним отделам дна полости рта.

Авторы  отметили  хорошие функциональные  результаты при  применении данной

методики.

Нами   несколько   модифицирована   методика   замещения   субтотальных   дефектов

языка   [Матякин   Е.   Г.,   1988].   Производят   разрез   нижней   губы   по   средней   линии,
который далее продолжается в подбородочную и поднижне-челюстную области (рис.
64).  Второй разрез ведут перпендикулярно к первому до ключицы. Кожные лоскуты
отсепаровывают   в   стороны.   На   стороне   шеи,   гомолатеральной   поражению   языка,
выполняют   фасциально-футляр-ное   иссечение   клетчатки   шеи,   а   при   показаниях
операцию Крайла. При этом

185

Рис.  65.  Схема   удаления   языка   с   одномо-ментной

пластикой.   Резецирован   подбородочный   отдел

нижней   челюсти,   пунктиром   показано   планируемое

иссечение тканей языка, заготовлен кожно-мышечный

лоскут.

перевязывают   наружную   сонную   или   изолированно   язычную   артерии.   После   вы-
полнения   этого   этапа   производят   перевязку   наружной   сонной   артерии   на   противо-
положной стороне шеи.

Методика выкраивания лоскута отличается от той, которую предложили китайские

специалисты.   На   передней   поверхности   шеи   сразу   над   яремной   вырезкой   грудины
выкраивают кожный фрагмент размером  5х3 см, от верхнего полюса которого разрез
продолжают   к   разрезу   в   подбородочной   области.   Далее   над   грудиной   пересекают
грудино-подъязычные   мышцы   и   фрагмент   кожи,   лежащий   над   ними,   подшивают   к
последним с тем, чтобы во время мобилизации не отслоить его от мышц. Мобилизуют
кожно-мы-шечный лоскут до уровня подъязычной кости, при этом целесообразно по
возможности сохранить артериальный и венозный сосуды, питающие эти мышцы, а
также   ветку   нерва,   отходящего   от   дуги   подъязычного   нерва.   После   мобилизации
лоскута до подъязычной кости его на время укладывают на место.

Производят   остеотомию   нижней   челюсти   между  111  зубами.   Фрагменты   ее

разводят в стороны и осуществляют резекцию языка и дна полости рта в границах,
необходимых   для   абластичного   удаления   опухоли   (рис.  65).  В   зависимости   от
поражения выполняют  либо тотальное удаление языка вместе  с корнем, либо чаще
оставляют   участок   корня   и   задней   трети   языка   со   здоровой   стороны,   из   которого
формируют культю языка, играющую значительную роль в акте глотания. Слизистую
оболочку   дна   полости   рта   иссекают   в   необходимых   границах,   так   как   кожно-
мышечный лоскут можно подшивать и к слизистой оболочке альвеолярного отростка
нижней челюсти. Иссекают обе подбородочно-язычные мышцы, а на стороне пораже-
ния-подбородочно-подъязычную,   подъязычно-язычную   и   челюстно-подъ-язычную
мышцы. Последнюю иссекают дважды: у • подъязычной кости и у места прикрепления
к нижней челюсти, а затем она включается в блок удаляемых тканей.

После резекции тканей лоскут с передней поверхности шеи поворачивают по оси

подъязычной кости на 180° и переносят в область дефекта полости рта. Верхнюю часть
кожного   фрагмента   подшивают   к   остаткам   корня   языка,   а   при   его   отсутствии-к
слизистой оболочке надгортанника или его ямкам. Боковые фрагменты подшивают к
слизистой оболочке дна

186

полости   рта   или   альвеолярного   отростка   нижней   челюсти.   После   приведения
фрагментов   нижней   челюсти   в   обычное   положение   накладывают   костный   шов   в
среднем отделе ее, осуществив который, подшивают нижний участок кожного лоскута
к слизистой оболочке альвеолярного отростка передних отделов нижней челюсти. Этот
этап операции наиболее труден и требует тщательного укрывания линии резекции с
целью   предупреждения   остеомиелита   нижней   челюсти.   Дефект   кожи   передней
поверхности   шеи,   где   выкраивался   кожно-мышечный   лоскут,   восстанавливают
сближением   краев   раны.   Производят   верхнюю   трахеотомию.   Для   питания   вводят
носопище-вой зонд.

Следует   отметить,   что   операции   такого   объема   выполняют   редко,   так   как   при

подобном распространении опухоли не часто можно встретить отсутствие поражения
нижней челюсти или слизистой оболочки, покрывающей ее. Однако собственный опыт,
включающий операции у  11  больных, позволяет рекомендовать подобные операции.
Сохранение нижней челюсти не изменяет контуры лица больных. При прослеженности
больных от 0,5 года до 3 лет рецидивов и метастазов не выявлено. Все они свободно
питаются и разговаривают, в том числе и по телефону. Пятеро работают по прежней
специальности.   Частичные   некрозы,   имевшие   место   у  7  больных,   не   привели   к
остеомиелиту нижней челюсти, а также образованию свищей. Вместе с тем у 4 из них
был   остеомиелит   нижней   челюсти   в   подбородочной   области,   у   места   наложения
костного шва. Однако он носил ограниченный характер и не вызвал деформацию лица.
Подробное   изложение   данной   методики   объясняется   тем,   что   она   лишь   недавно
описана в литературе и не получила широкого распространения.

Сроки нахождения больных в стационаре после этих операций составили от 35 до

70 дней.

Изолированные дефекты твердого неба встречаются не часто и возникают после

удаления опухолей малых слюнных желез, разрушающих небную пластику. Реже они
являются   следствием   операций   по   поводу   рака   слизистой   оболочки   твердого   неба.
Однако наиболее часто эти дефекты охватывают половину твердого неба и сочетаются
с   отсутствием   альвеолярного   отростка,   а   также   других   отделов   верхней   челюсти.
Тактика устранения этих видов дефектов изложена в начале главы. При ограниченном
поражении твердого неба применение одномоментной пластики целесообразно. При
невозможности   проведения   пластики   местными   тканями   выполнение   других   видов
восстановительных операций связано с техническими трудностями, обусловленными
анатомическими   особенностями   расположения  дефекта.  Кроме   того,  восстановление
твердого неба затрудняет контроль за участками верхнечелюстной пазухи и верхней
челюсти,   где   чаще   всего   локализуется   рецидив   опухоли.   Дефекты   мягкого   неба
появляются   крайне   редко.   Замещение   их   сложная   задача,   которая   должна   быть
выполнена в максимально короткие сроки любыми доступными пластическими спосо-
бами.

Зияющие дефекты глотки и шейной части пищевода, не входящие анатомически в

челюстно-лицевую область, всегда были объектом внимания пластических хирургов.
Достаточно   вспомнить   классические   работы,   посвященные   этому   вопросу,
Ф.М.Хитрова  (1963),  И.М.Молчановой  (1970).  Способы   закрытия   этих   дефектов   с
помощью филатовского стебля разработаны этими авторами достаточно подробно. У
онкологических больных, подвергающихся облучению, закрытие фарингоэзофагостом
с   помощью   филатовского   стебля   является   нелегкой   задачей.   Здесь   так   же,   как   и   в
челюстно-лицевой области, наиболее тяжелым этапом является мигра-

187

ция ножки к краю дефекта, а затем и закрытие дефекта. Рубцово-изменен-ные ткани в
области   краев   раны   с   нарушением   питания   после   лучевой   терапии   являются
значительной преградой на пути успешного завершения восстановительных операций.
В   этих   условиях   особенно   важным   является   хорошее   кровоснабжение   донорского
участка.   Этим   в   полной   мере   обладают   кожно-мышечные   лоскуты,   позволяющие
заместить подобные дефекты в один этап.

Сформулированные   в   этой   главе   рекомендации   и   подходы   к   использованию

различных способов первичной, отсроченной пластики, а в некоторых случаях и отказа
от последней определяются локализацией и величиной дефектов в области головы и
шеи.   Они   отражают   современные   данные   о   пластической   хирургии   у   этой   группы
онкологических больных. С развитием исследований в указанной проблеме взгляды
будут   меняться.   Неизменным   останется   одно:   при   выборе   оптимального   способа
пластики   можно   достичь   удовлетворительных   косметических   и   функциональных
результатов в кратчайшее время.

ГЛАВА 14

ПЕРВИЧНАЯ ПЛАСТИКА ПРИ ТРАВМЕ МЯГКИХ ТКАНЕЙ 

ЛИЦА И ШЕИ

Мягкие ткани лица имеют ряд особенностей, обеспечивающих более благоприятное
течение раневого процесса, способствующих не только быстрому заживлению раны, но
и дающих возможность успешного осуществления первичных пластических операций.
Эти особенности обусловлены богатством кровоснабжения, иннервации и наличием в
приротовой   области   значительного   количества   соединительной   ткани   с
низкодифференцированными клеточными элементами, являющимися, по выражению
И. В. Давыдовского, «потенциалом регенерации тканей».

Кровоснабжение лица способствует развитию значительного отека тканей вскоре

же   после   нанесения   ранения.   Развившийся   отек   заметно   нарушает   соотношение
поврежденных тканей, затрудняет речь и прием пищи.

При   ранениях   мягких   тканей   лица   возникает   выраженное   зияние   краев   раны,

особенно губ, что создает видимость большой потери тканей, так называемый ложный
дефект. Это объясняется анатомическими особенностями мышечного слоя губ. Ранения
лица, особенно его бокового отдела, могут сопровождаться повреждением лицевого
нерва,   что   ведет   к   значительному   искажению   общего   впечатления   о   характере
повреждения.   При   параличе   мимических   мышц   появляется   ряд   дополнительных
нарушений со стороны органа зрения и общего смещения парализованных тканей, что
значительно затрудняет анализ дефекта.

Сроки   проведения   первичных   и   вторичных   пластических   операций,   их   объем   и

характер тесно связаны с периодами раневого процесса. В первые 48 ч после ранения в
ране   наблюдается   травматический   отек   без   выраженных   процессов   воспаления
инфекционного происхождения.

По   механизму   повреждения   тканей   в   области   раны   различают   зону   прямого

действия ранящего снаряда (раневой дефект), зону контузии (ушиба) и зону коммоции-
сотрясения.   Морфологические   изменения   в   этих   зонах   постепенно   уменьшаются   и
исчезают   по   мере   удаления   от   раны.   Исходя   из   общего   состояния   больного,   этот
период   является   наиболее   выгодным   для   осуществления   первичной   хирургической
обработки и проведения пластических операций.

Второй период течения раневого процесса начинается на лице примерно через 48 ч

после ранения. Он характеризуется наличием выраженных воспалительных процессов
с   явлениями   инфильтрации   окружающих   тканей,   нагноением,   появлением
некротизированных участков тканей. Этот период в зависимости от общего состояния
больного   длится   около  2-2,5  нед   и   заканчивается   отторжением   некротизированных
участков   ткани.   В   этот   период   проведение   каких-либо   активных   хирургических
вмешательств,   в   том   числе   и   пластических   операций,   противопоказано.   Основная
задача   лечения   сводится   к   ограничению   воспалительного   процесса   и   ускорению
отторжения   некротизированных   тканей.   После   отторжения   их   и   стихания
воспалительных   явлений   начинается   третий   период   течения   раневого   процесса-
образование   грануляций.   Этот   период   может   быть   использован   для   проведения
вторичных   пластических   операций   (свободная   пересадка   кожи).   Заключительным
периодом раневого процесса являются эпителизация и

189

рубцевание   раны.   С   целью   предупреждения   грубого   рубцевания   и   деформации
окружающих   тканей,   сопровождающихся   смещением   органов   лица,   этот   период
следует   использовать   для   осуществления   основных   пластических   операций   по
замещению дефектов лица.

Оперативное   лечение   является   основным   методом   лечения   ран.   Оно   включает

хирургическую обработку- первичную, вторичную (повторную) и замещение дефектов
с использованием пластических операций. Цель первичной хирургической обработки
сводится   к   профилактике   раневой   инфекции   и   созданию   наиболее   благоприятных
условий   для   заживления   раны.   При   первичной   обработке   ран   мягких   тканей   лица,
учитывая их обильное кровоснабжение, производят щадящее иссечение краев раны с
удалением только заведомо нежизнеспособных тканей, наложением глухих швов, если
нет значительной потери ткани. В тех случаях, когда потеря тканей слишком велика,
необходимо там, где возможно, наложить кожно-слизистые швы, чтобы предупредить
развитие   рубцовой   контрактуры.   При   наличии   сопутствующего   ранения   костного
скелета первоначально следует произвести обработку костной раны, которая сводится
к   экономной   резекции   выступающих   острых   краев   кости   и   покрытию   оставшихся
отломков мягкими тканями.

Инородные тела, расположенные в ране околоносовых пазух или около крупных

сосудов,   подлежат   удалению.   Удалению   инородных   тел   должно   предшествовать
тщательное клинико-рентгенологическое обследование.

Для   предупреждения   раневой   инфекции   первичную   хирургическую   обработку

сочетают   с   использованием   антибиотиков,   которые   вводят   в   виде   раствора
непосредственно в рану и окружающие ткани и путем внутримышечных инъекций.

При оказании помощи раненному в лицо необходимо стремиться, уже начиная с

первичной   хирургической   обработки,   делать   все   возможное   для   уменьшения
обезображивания, зияния раны и для восстановления функции речи, дыхания, приема
пищи.

Оценивая   состояние   раны,   ее   краев   и   окружающих   тканей,  необходимо  решить

вопрос о возможности рационального перемещения местных тканей путем сближения
краев раны, использования послабляющих разрезов, лоскутов на ножке, перемещения
треугольных лоскутов, свободной пересадки кожи. Наиболее простым и одновременно
распространенным способом местной пластики являются мобилизация краев раны и их
сближение. Метод применим там, где имеются значительные запасы мягких тканей с
хорошей растяжимостью кожи. При этом следует учитывать направление наибольшего
натяжения   тканей   и   возможность   смещения   соседних   органов   лица.   Это   особенно
важно, когда дефект расположен вблизи крыльев носа, угла, рта, век.

Послабляющие   разрезы,   как   правило,   с   успехом   могут   быть   применены   при

ранениях верхней и нижней губы, когда имеется дефект в размере не более Уз органа.
В этих случаях проводят разрезы параллельно свободному краю органа на уровне дна
раны   и   углов   рта.   Мобилизованные   лоскуты   смещают   к   центру   с   наложением
прерывистых швов на слизистую оболочку, мышцы и кожу.

При значительном отрыве нижнего века с сохранением глазного яблока и других

окружающих   тканей   можно   с   успехом   применить   сквозную   блефаропластику.   В
данном   случае   кожно-жировой   лоскут   на   одной   питающей   ножке   может   быть
заимствован с височной области или щеки. Внутреннюю выстилку кожно-жирового
лоскута   создают   путем   свободной   пересадки   трансплантата   из   слизистой   оболочки
щеки. Приступая к первичным

190

местно-пластическим   операциям   на   лице,   необходимо   тщательно   изучить   величину
дефекта и состояние окружающих тканей. Следует иметь в виду, что ткани лица после
ранения теряют натяжение, широко расходятся, в результате чего образуется ложный
дефект,   создающий   впечатление   невозможности   его   замещения   путем
перераспределения местных тканей.

Оценка   растяжимости   и   сократимости   кожи   при   осуществлении   первичных

пластических   операций   также   важна   и   необходима,   как   сам   способ   перемещения
тканей. В этом отношении при перемещении встречных треугольных лоскутов фактор
растяжимости   и   сократимости   может   быть   использован   с   большей   пластической
эффективностью.   Выбор   схемы   фигур,   их   расположение,   длина   разрезов,   величина
углов,   направление   диагонали   сужения   должны   быть   четко   скоординированы   с
величиной дефекта, его локализацией и состоянием окружающих тканей. В противном
случае выбор фигур будет затруднен в результате зияния раны и весь расчет пойдет на
величину   ложного   дефекта,   что   в   дальнейшем   приведет   к   неправильному
перераспределению тканей и образованию натяжения.

Из   различных   вариантов   фигур   встречных   треугольных   лоскутов   практическое

применение при первичных пластических операциях имеют следующие.

1. Пластика встречным перемещением двух треугольных лоскутов при наложении

линии среднего разреза на край дефекта,

2. Пластика встречным перемещением двух треугольных лоскутов при наложении

бокового разреза на край дефекта.

3. Множественное сочетание фигур встречных треугольных лоскутов.
Пластику   фигурами   встречных   треугольных   лоскутов   на   расстоянии   от   краев

дефекта   мы   считаем   непригодной   вследствие   незначительного   заместительного
эффекта,   с   одной   стороны,   и   нанесения   ненужных   дополнительных   разрезов   на
неповрежденных участках кожи лица-с другой.

Замещение   дефекта   перемещением   двух   треугольных   лоскутов   при   наложении

среднего   разреза   на   дефект   также   малоэффективно.   Однако   практически   этот   вид
пластики   может   быть   использован   при   небольшой   потере   тканей,   где   желательно
рассредоточить   края   дефекта   или   создать   более   благоприятные   условия   для
правильного соприкосновения неровных краев дефекта.

В практическом отношении наиболее целесообразно при осуществлении первичной

пластики замещение дефекта произвести  перемещением  двух треугольных лоскутов
при наложении линии бокового разреза на край дефекта. При таком взаимоотношении
фигур и краев дефекта производится только два разреза, очерчивающих форму малого
треугольника,   который   в   основном   и   обеспечивает   при   перемещении   закрытие
дефекта. Второй боковой разрез соответствует краю дефекта и мысленно контурирует
одну   из   сторон   второго,   менее   подвижного,   треугольника.   В   плане   операции
необходимо точно наметить положение и длину второго бокового разреза. Полученный
прирост   длины   в   направлении   среднего   разреза   уменьшит   натяжение   тканей   и
облегчит сближение краев дефекта. Такое соотношение фигур обеспечивает лучший
заместительный эффект.

Заместительная пластика встречными треугольными лоскутами является основным

видом   первичных   местно-пластических   операций,   дающим   возможность   более
рационально использовать окружающие неповрежденные ткани. Возможность точного
предварительного   планирования   операций   с   учетом   растяжимости   и   сократимости
тканей в большинстве случаев обеспечивает успех заместительной пластики.

При поверхностных ранах лица, когда в основном речь идет об отрывах

191

Рис. 66. Пациент со скальпированной раной верхней губы. а-до операции; б-после
операции.

кожной   поверхности,   показана   первичная   пластика   свободными   кожными
трансплантатами.   Применение   первичной   кожной   пластики   предохраняет   рану   от
высыхания, инфицирования, грубого рубцевания. В этих случаях свободный кожный
трансплантат является лучшей биологической повязкой для раны (рис. 66),

Свободная пересадка кожи при поверхностных повреждениях лица должна стать

завершающим   моментом   первичной   хирургической   обработки   раны.   В   качестве
первичной   пластики   при   сквозных   дефектах   крыльев   носа   возможно   применение
свободной пересадки кожно-хрящевых (сложных) трансплантатов из ушной раковины.
Для успеха такой операции большое значение имеет время, прошедшее после ранения.
Чем раньше произведена операция, тем больше шансов на успех. Оптимальным для
пересадки   сложных   трансплантатов   являются   свежие   раны   с   давностью   не   более
суток.

Немаловажное  значение  для исхода  первичной  пластики  имеют  размер дефекта

крыла  носа   и  состояние  окружающих  тканей.  На  основании  анализа   литературы   и
собственных клинических наблюдений кожно-хрящевой трансплантат, особенно при
первичной   пластике,   не   должен   превышать   размер  2  х  1,5  см.   Важным   моментом
операции является подготовка раневого ложа. Прежде всего из раны удаляют сгустки
крови,   рану   очищают   от   загрязнений,   после   чего   тщательно   осматривают   ее   края.
Обработку краев раны производят щадящим методом, и сводится она к выравниванию
краев дефекта. Иссечению подлежат только размозженные ткани, висящие на узкой
ножке и заведомо нежизнеспособные. Края раны расслаивают на глубину  2  мм, чем
создается углубление для свободного края хряща

192