ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ - часть 24

Тотальный   дефект   ниж-   При
возможности

 

ней

 

губы

использования местных тканей

Тотальный дефект верх- То 
же ней губы

При 
невоз-
можност
и 
пластики
местным
и 
тканями

То же

Отсутствие
половины   обеих
губ   с   прилежа-
щими   тканями
щеки

Тотальное 
отсутствие щеки

Тотальное 
отсутствие 
наружного носа

Кожно-
жировой 
лоскут на 
поверх-
ностной 
височной 
артерии

То же

Кожно-
жировой 
лоскут со лба

Отсутствие 
боковых отделов 
носа

Отсутствие 
боковых отделов 
носа, верхней че-
люсти, 
медиального 
участка скуловой 
области, нижнего 
века, тканей 
подглазничной 
области

Сквозной дефект 
скуловой области

Сквозной дефект 
скуловой и 
подглазничной 
области с 
отсутствием 
глазного яблока

Дефект 
околоушно-же-
вательной области

Дефект бокового 
отдела языка, дна 
полости рта, 
слизистой 
оболочки аль-
веолярного 
отростка нижней 
челюсти, ретро-
молярной области

Кожно-жировой 
лоскут из 
носогуб-ной 
складки

При удалении 
стенки 
глазницы 
создание 
опоры для глаз-
ного яблока. 
Пластика 
раневой по-
верхности 
мягких тканей

Создание 
опоры для 
глазного яблока

Кожно-жировые
и кожно-
мышечные 
лоскуты

Кожно-
мышечный 
лоскут с 
включением 
подкожной 
мышцы шеи

При невоз-
можности 
вы-
полнения 
пластичес
кой 
операции

То же

Эктопроте
зи-
рование

То же

»     »

У 
сомати-
чески тя-
желобол
ьных

173

Продолжение табл.2

Тип дефекта

Способ одномо-
ментной пластики

Первично-от-
сроченная 
пластика. 
Способ за

Операция 
как метод 
выбора

Эктопро-
тезирование

мещения де-
фекта

Тотальный дефект 
передних отделов 
языка, дна полости
рта, нижней 
челюсти

Отсутствие 
переднего и/или 
бокового отдела 
дна полости рта и 
прилегающего 
участка челюсти

Тотальный дефект 
под-
подбородочной 
области и 
передних отделов 
дна полости рта

Отсутствие 
боковых отделов 
ротоглотки, кры-
лочелюстной 
складки, слизистой
оболочки ди-
стальных отделов 
щеки с 
прилегающими 
участками челюсти
и языка

Отсутствие 
половины корня 
языка, боковой 
стенки глотки при 
сохранении 
передних отделор 
языка

Субтотальный 
дефект языка и дна
полости рта при 
сохранении 
целостности 
нижней челюсти

Дефекты   твердого
неба

Дефекты   мягкого
неба

Дефекты мягких 
тканей лобной, 
теменной, заты-
лочной, височной 

Кожно-мышечные
лоскуты с 
включением 
трапециевидной, 
большой грудной
мышцы

Кожно-жировые  

 

 

  У

соматичес-или

 

кожно-

мышеч-   ки   ослабленные
лоскуты       ных больных

Кожно-жировые,    То же 
кожно-мышечные 
лоскуты, комбини-
рованная пластика

Различные виды 
кожно-мышечных
лоскутов

Кожно-мышечные
лоскуты с 
включением 
грудино-клю-
чично-
сосцевидной, 
подкожной и 
трапециевидной 
мышц

Кожно-
мышечный 
лоскут с включе-
нием передних 
длинных мышц 
шеи

При возможности                Через 3-5 
Эктопроте-использовать мест-               лет        
зирование ные ткани

Пластика местными При 
тоталь-тканями           ном 
дефекте

Различные виды 
пластических 
операций

Кожио-мы-
шечные лос-
куты

174

ской   реабилитации   больных,   которые   в   противном   случае   обречены   на   тяжелые   и
длительные восстановительные операции. Получаемый при такого рода деструктивной
операции дефект тканей ранее нередко вынуждал врачей отказаться от оперативного
вмешательства и проводить паллиативную терапию.

Утрата функций жевания, глотания, речи, будучи тяжелым нарушением, сама по

себе   еще   не   является   абсолютным   показанием   к   немедленной   реконструктивной
операции. Определяющими факторами здесь выступают состояние пациента, размер
дефекта   и   степень   необходимого   дополнительного   оперативного   вмешательства.
Вместе   с   тем   мероприятия,   направленные   на   сохранение   функции,   должны   быть
проведены   немедленно,   откладывание   их   способствует   безвозвратным
функциональным   нарушениям.   Так,   при   удалении   нижней   стенки   глазницы
необходимо тут же восстановить опору для глазного яблока, в противном случае могут
возникнуть необратимые изменения, ведущие к его потере.

Целесообразно   немедленное   проведение   реконструктивной   операции   и   в   тех

случаях, когда при сравнительно небольшом объеме дополнительного вмешательства
можно сохранить важные в функциональном отношении образования. Например, при
операдии   по   поводу   рака   слизистой   оболочки   дна   полости   рта   и   языка   нередко
приходится   резецировать   прилежащие   участки   нижней   челюсти   не   потому,   что
существует   опасность   субклинического   распространения   опухолевого   процесса   на
кость,   а   вследствие   неизбежного   возникновения   остеомиелита   в   не   прикрытой
слизистой   оболочкой   нижней   челюсти.   Перемещение   в   эту   зону   некоторых   видов
кожно-мышеч-ных   лоскутов,   которыми   укрывается   кость,   позволяет   сохранить
нижнюю челюсть и, следовательно, уменьшить количество удаляемых тканей.

Наиболее   тяжелой   задачей   для   хирурга   является   определение   оптимального

времени начала восстановительных операций у пациентов второй категории. В пользу
одномоментной   пластики,   однако,   свидетельствует   много   факторов:   быстрая
реабилитация   больного,   отсутствие   необходимости   формирования   раневой
поверхности в области дефекта, избежание появления вторичных рубцовых изменений
окружающих тканей. К этому следует добавить, что кожа по краям дефекта полости рта
или глотки еще не мацерйрована постоянно истекающей слюной, инфицирование раны
на   этом   этапе   не   всегда   происходит.   Кроме   того,   одномоментное   проведение
реконструктивной операции оказывает благоприятное действие на психику больного,
способствует его решимости на проведение операции.

Восстановительные операции обязательны при сквозных дефектах дна полости рта,

ротоглотки,   т.   е.   при   невозможности   для   больного   самостоятельного   естественного
приема пищи. Дополнительное зондовое питание не полностью обеспечивает организм
необходимым   количеством   белков,   жиров   и   углеводов..   Играет   роль   и   социальный
фактор   у   данной   группы   больных.   Раздражительность,   «психическая   депрессия»
немедленно исчезают после удачно проведенной пластической операции.

Первичная   пластика   необходима   при   деструктивных   операциях,   ведущих   к

уменьшению объема полости рта. Полное или частичное отсутствие губ, тканей угла
рта и  щеки, приводящее  к  невозможности  смыкания ротовой  щели, также является
абсолютным   показанием   к   операции,   которая   при   противопоказаниях   может   быть
отсроченной на некоторый срок.

Наконец, при замещении дефектов третьей группы, где операция является методом

выбора, показания должны быть строго индивидуализированы. Эту группу в отличие
от двух первых составляют больные с разнообразными дефектами, преимущественно
средней зоны лица. Одномоментная плас-

175

тика при этом, с одной стороны, технически очень сложна, а нередко и невыполнима, а
с   другой-нецелесообразна.   Последнее   объясняется   частым   появлением   в   этой   зоне
рецидива   опухоли,   поэтому   необходимо   наблюдение   за   зоной   операционного   поля,
особенно в первые 3-5 лет. Вопросы, касающиеся замещения каждого из вида дефектов
тканей этой группы, как и двух первых, будут изложены в последней части главы.

Взяв за основу классификацию дефектов тканей, предложенную А. И. Не-робеевым

(1983),  мы   в  1990  г.   модифицировали   ее,   внеся   ряд   дополнений   не   только   в
классификацию   дефектов,   но   и   в   способы   восстановительных   операций.   Разбор
методов замещения дефектов будем проводить в порядке их изложения.

Тотальное   отсутствие   нижней   губы   возникает   после   ее   резекции   по   поводу

распространенного рака. Наиболее широкое распространение получили методы Брунса
и Диффенбаха, неоднократно описанные в различных руководствах. С нашей точки
зрения,   наиболее   приемлемой   методикой   пластики   у   больных   раком   нижней   губы
является способ, описанный Н. Н. Блохиным в 1941 г. (рис. 58). В отличие от методики
Диффенбаха   этот   способ   позволяет   заместить   тотальный   дефект   нижней   губы   без
натяжения   тканей,   чему   способствует   выкраивание   четырех   треугольных   лоскутов.
Отсутствие   натяжения   тканей   в   послеоперационном   периоде   приводит   к   меньшей
деформации   сформированной   нижней   губы   и   лучшему   косметическому   эффекту.
Таким же оптимальным способом замещения дефектов нижней губы является методика
Бернара- Шапкина в модификации Сидорова (рис.  59).  Особенностью этого способа
является то, что для большей мобилизации тканей авторы предлагают значительное
рассечение тканей в полости рта, вплоть до отсечения жевательной мышцы от места
прикрепления ее к нижней челюсти.

Для   замещения   тотального   дефекта   верхней   губы,   встречающегося   значительно

реже, чем дефект нижней, можно использовать способы Се-дийо, Брунса.

Одним из наиболее сложных для замещения дефектов тканей является отсутствие

части  верхней  и нижней  губ вместе  с углом рта и прилежащими  тканями щеки. У
онкологических больных такой вид дефектов возникает чаще всего при рецидивных
опухолях, по поводу чего они получали ранее неоднократные курсы лучевой терапии, а
также подвергались оперативным вмешательствам. Применение филатовского стебля в
этих   условиях   почти   всегда   малоэффективно.   Наиболее   оптимальным   методом
закрытия   дефекта   является   пластика   лобно-теменно-височным   лоскутом   на
поверхностной височной артерии. Замещение дефекта осуществляют одномоментно с
иссечением   первичной   опухоли,   а   на   втором   этапе   через  4-6  нед   выполняют
формирование тканей верхней и нижней губ, щеки. Оставшийся значительный участок
этого лоскута возвращают на место и укрывают им материнское ложе. Последнее в
значительной степени уменьшает деформацию тканей в области донорского ложа.

Изложенная   методика   применима   и   при   тотальных   дефектах   шеи.   Помимо

описанного   способа,   обширные   дефекты   щеки.   можно   замещать   кожно-мышечным
лоскутом с включением большой грудной мышцы при условии создания внутренней
выстилки свободным кожным лоскутом.

Показания   к   замещению   тотального   дефекта   наружного   носа   должны   ставиться

дифференцирование.  При   опухолевом   процессе,   не   распространяющемся   на
верхнечелюстные   пазухи   и   клетки   решетчатого   лабиринта   и   при   уверенности   в
абластичности операции целесообразно первичное замещение дефекта кожно-жировым
лоскутом со лба. Эта методика (индийский спо-

176