ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ - часть 23

окружности   дефекта,   срастаясь   между   измененными   тканями,   обогащает
кровоснабжение   последних,   создает   оптимальные   условия   для   регенерации   и
проведения дальнейших корригирующих операций.

12.1. ПЛАСТИЧЕСКОЕ УСТРАНЕНИЕ ОРОСТОМ

Оростомы   образуются   при   огнестрельных   повреждениях   нижней   зоны   лица   или
преднамеренно   формируются   при   хирургической   обработке   ран   в   случаях
значительной   потери   тканей   в   надподъязычной   области,   а   также   при   оперативных
вмешательствах по поводу удаления одним блоком опухоли дна полости рта, языка и
расщепленного, пораженного опухолью фрагмента нижней челюсти при сохранении ее
непрерывности.

Необходимость формирования оростомы при вышеуказанных операциях вызвана

тем,   что   местные   ткани   используют   не   для   устранения   проникающего
послеоперационного   дефекта,   а   для   закрытия   со   стороны   язычной   поверхности
оголившейся расщепленной нижней челюсти. С этой целью кожу поднижнечелюстной
области вворачивают в дефект и сшивают со слизистой оболочкой преддверия полости
рта над расщепленным участком нижней челюсти. Раны дна полости рта и корня языка
закрывают   с   помощью   лоскутов   грудино-ключично-сосцевидной   мышцы.   У   боль-
шинства больных оростомы формируются, приобретая округлую форму.

Округлую форму дефекта устраняют филатовским стеблем, располагающимся по

всей окружности в два этапа (рис. 57).

Методика   операции.   На   первом   этапе   под   местной   анастезией  1%  раствором

новокаина производят отделение нижней ножки филатовского стебля. Верхняя ножка
предварительно   вживлена   в   ткани   дна   полости   рта   и   кожу   шеи.   Хорошая
кровоточивость   культи   после   отсечения   от   материнской   почвы   свидетельствует   о
созревании пластической ткани. Двумя параллельными разрезами иссекают рубец на
всем протяжении филатовского стебля. Затем производят рассечение кожи и слизистой
оболочки на месте их сращения по окружности всей оростомы. Щадяще отслаивают
кожу   и   слизистую   оболочку,   не   повреждая   надкостницу   нижней   челюсти.   Раневые
поверхности   подбородка   и   стебля   стыкуют   на   всем   протяжении   окружности   с
наложением   швов   на   кожу   стебля   и   подбородка   лавсаном.   Слизистую   оболочку
полости   рта   и   кожу   стебля   ушивают   хромированным   кетгутом.   Через  2  нед   после
заживления   раны   производят   следующий   (второй)   этап   операции.   Осуществляют
рассечение стебля по внутренней окружности, что дает возможность закрыть раны со
стороны шеи и полости рта. Эстетический и функциональный результат расценены как
удовлетворительные.

12.2. ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ФАРИНГОСТОМЕ

При огнестрельных ранениях верхних отделов шеи и дна полости рта, расширенной
экстирпации   гортани   с   удалением   корня   языка,   верхнефутлярном   иссечении
лимфатических узлов (операция Крайла), кожи и тканей дна полости рта у некоторых
больных   остаются   сообщения   полости   рта   и   глотки   с   проникающими   дефектами   в
поднижнечелюстной области и на шее.

При первичной обработке ран в случаях огнестрельных дефектов дна полости рта,

языка   и   глотки,   а   также   у   больных   с   послеоперационными   дефектами   при
одновременном удалении гортани, корня языка и части

167

168

глотки рассчитывать на заживление раны первичным натяжением не приходится ввиду
отсутствия   условий   для   использования   местных   тканей   с   целью   закрытия
образовавшегося дефекта. У такой категории больных в плановом порядке формируют
орофарингостому. Операции по закрытию дефектов глотки и пищевода необходимы
для   восстановления   глоточно-пищеводного   пути,   создания   условий   для   обучения
громкой речи и достижения функционально-эстетического эффекта.

Вопросам   закрытия   орофарингостомы   и   верхнего   отдела   пищевода   посвящены

работы   многих   отечественных   челюстно-лицевых   хирургов   и   оториноларингологов.
Авторы   высказывают   свою   точку   зрения   на   причины   возникновения   дефектов   и
предлагают различные методики их устранения.

Опыт пластического закрытия фарингостомы и дефектов верхнего отдела пищевода

показывает,   что   при   составлении   плана   реконструктивной   операции   необходимо
прежде   всего   оценить   возможность   использования   тканей,   расположенных   вблизи
дефекта.

Лишь   при   больших   дефектах   и   неудавшейся   операции   при   дефиците   местных

тканей   прибегают   к   пластике   кожными   и   кожно-мышечными   лоскутами   или
филатовским   стеблем.   Для   создания   пищевода   следует   максимально   использовать
оставшиеся   боковые   и   задние   отделы   слизистой   оболочки.   На   образовавшуюся
раневую   поверхность   после   сшивания   слизистой   оболочки   глотки   и   пищевода
перемещают выкроенные по соседству кожные или пекторальный лоскуты. Несмотря
на типичный характер подобных проникающих дефектов, как правило, пластические
операции  не похожи  одна на другую;  имеют  много индивидуальных особенностей,
связанных   с   локализацией,   размером   дефекта,   характером   деформаций,   общим
состоянием больного и т.д.

В   предоперационном   периоде   тщательно   изучают   все   особенности   дефекта,   его

форму,   размер   и   состояние   окружающих   тканей.   Если   ткани   подвергались   ранее
лучевой   терапии   или   имеют   волосяной   покров,   то   они   мало   пригодны   для
пластических операций. Совершенно  исключается  использование кожных покровов,
пораженных   экзематозным   дерматитом   или   гнойничковыми   заболеваниями.   Ф.М.
Хитров  (1985)  при   проведении   операции   рекомендует   создать   просвет   глотки   в
поперечнике не менее 1,5-2 см при ширине оставшейся заднебоковой стенки глотки у
больных с зияющим дефектом не менее 5-6 см. Необходимо также убедиться в доста-
точной   растяжимости   вертикальных   складок   слизистой   оболочки   глотки   в
горизонтальном   направлении.   При   хорошо   подвижной   слизистой   оболочке   удается
надежно   соединить   стенки   вновь   образованного   пищевода,   что   способствует
благоприятному исходу заживления раны.

Рис. 57. Проникающий дефект глотки и шейной части пищевода с подшитым филатовским 

стеблем для закрытия дефекта.

а-внешний вид больного; б-схема подготовки раневой площадки для распластывания филатовского стебля;
в-схема   закрытия   раневой   поверхности   деэпителизированного   участка   кожи   на   шее   и   дефекта   верхней
ножкой филатовского стебля.

169

ГЛАВА 13

УСТРАНЕНИЕ ДЕФЕКТОВ И ДЕФОРМАЦИЙ, ВОЗНИКАЮЩИХ 
ПОСЛЕ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

13.1. ПОКАЗАНИЯ К ПЛАСТИЧЕСКИМ ОПЕРАЦИЯМ

В настоящее время при лечении злокачественных опухолей челюстно-лицевой области
общепринятым   является   комбинированный   метод.   Он   включает   в   себя   лучевую
терапию, чаще всего выполняемую перед операцией, и хирургическое вмешательство.
Анатомические особенности органов лица и шеи являются причиной того, что даже
небольшие   по   объему   опухолевые   процессы   вынуждают   хирургов   к   проведению
объемных   и   тяжелых   оперативных   вмешательств.   Между   тем  60-70%  больных   со
злокачественными   опухолями   челюстно-лицевой   области   начинают   специальное
лечение   в  III-IV  стадии   заболевания.   У   этой   категории   больных   оперативные
вмешательства   носят,   как   правило,   комбинированный   расширенный   характер.   Это
предполагает удаление опухоли в пределах не менее трех анатомических областей лица
и шеи в сочетании с радикальной  операцией на регионарных лимфатических путях
шеи.   Выполнение   операций   такого   объема   приводит   к   образованию   обширных
дефектов мягких тканей лица и шеи и нижней челюсти. Особенно велики дефекты,
возникающие после расширенно-комбинированных операций по поводу рака гортани и
горта-ноглотки. Они являются тяжелыми для пластического замещения.

Эстетические и функциональные нарушения после подобных операций вызывают

тяжелые   страдания   у   больных.   Нарушение   функций   жевания,   акта   глотания,   речи,
дыхания   лишает   больного   возможности   не   только   трудиться,   но   часто,   вообще
находиться   в   обществе.   Использование   для   дыхания   трахеотомической   трубки,   для
питания - носопищеводного зонда ограничивает общение больного с окружающими, а
постоянное вытекание слюны, ношение сложных повязок делают больных, перенесших
подобные вмешательства, «социальными калеками». Больные боятся, что в результате
обезображивания они не будут нужны семье, друзьям [Герасимен-ко В.Н., 1977].

Основным показателем успешно проведенного лечения злокачественных опухолей

принято считать сроки жизни после операций. Внедрение в клинику новых вариантов
комбинированных операций при местно-распрост-раненных злокачественных опухолях
полости рта и ротоглотки позволило улучшить пятилетнюю выживаемость от  23,8-32
до  51,8%  [Любаев   В.   Л.,   1985].   У   радикально   леченных   больных   раком   языка   с
использованием   различных   методов   лечения   пятилетняя   выживаемость,   по   нашим
данным,   составляет  62,3%.  Таким   образом,   создаются   предпосылки   для   получения
устойчивых   результатов   лечения   даже   у   больных   раком   наиболее   неблагоприятно
текущих   локализаций   челюстно-лицевой   области.   Между   тем   проблемам   условий
жизни больных после онкологических операций уделяется меньше внимания.

В настоящее время имеется реальная возможность оценивать не только срок жизни

пациента после излечения от опухоли, но и «качество» его

170

дальнейшей   жизни.   Это   особенно   актуально   у   больных   с   онкологическими
заболеваниями в области головы и шеи, у которых возникают грубые функциональные
и   косметические   нарушения.   Ускоренное   восстановительное   лечение   этой   группы
больных имеет не только морально-этическое, но и народно-хозяйственное значение,
так как до последнего времени на это часто уходили годы.

Большинство   авторов   при   удалении   злокачественных   опухолей   считают

целесообразным   выполнение   одномоментных   либо   отсроченных   на   незначительное
время   пластических   операций.   Принципы   первичного   замещения   дефектов   после
удаления злокачественных опухолей были впервые сформулированы Н.Н. Блохиным в
1950-1955  гг.   С   внедрением   в   клиническую   практику   кожно-жировых   и   кожно-
мышечных   лоскутов   с   осевым   сосудистым   рисунком   этот   принцип   получил   свое
дальнейшее развитие.

Применение для этой цели отсроченной на значительный срок пластики стеблем

Филатова имеет ряд существенных недостатков. Последние связаны с необходимостью
длительных   перерывов   между   этапами   миграции   ножек   стебля.   Кроме   того,
особенности   кровоснабжения   стебля   зачастую   приводят   к   тому,   что   на   последнем
этапе миграции- подведении его к краю дефекта-происходит частичный или полный
некроз ножки стебля и, как следствие этого, отторжение его. Это увеличивает сроки
нахождения больных в стационаре, которые при данном виде пластики составляют в
среднем  200  койко/дней,   доходя   у   части   больных   до  240  [Матякин   Е.   Г.,   Неро-
беевА.И., 1978]. Перерывы в лечении приводят к значительному удлинению периода
реабилитации, который длится при сложных комбинированных дефектах до  23  лет.
Выжидание с началом пластических операций в течение 4-5 лет, рекомендуемое рядом
онкологов и пластических хирургов, неизбежно приводит к длительной инвалидности
пациента, растягивая период от начала болезни до окончательного излечения до 8- 9
лет.

В настоящее время определенно доказано, что частота рецидивов опухолей после

операций,   выполненных   с   одномоментной   реконструкцией   дефектов,   не   выше,   а   в
части   случаев   даже   ниже,   чем   тогда,   когда   первичная   пластика   не   проводится.
Иллюстрацией к сказанному могут служить данные, полученные при лечении больных
с   местно-распространенными   опухолями   полости   рта,   рото-   и   гортаноглотки,   где
частота рецидивов, по нашим данным, не превышает 22-30%. В случаях, где первичная
пластика   не   производилась,   этот   показатель   равен  30-45%.  Это   вполне   объяснимо.
Ведь при  использовании  современных способов одномоментной пластики во время
деструктивных   онкологических   операций   хирург   свободен   от   мысли   о   том,   что
расширение границ удаления тканей обязательно повлечет  за собой невозможность
замещения   дефекта.   Кроме   того,   использование   для   пластики   хорошо
васкуляризированных   лоскутов   резко   снижает   вероятность   некроза   тканей,   а
следовательно, и процент образования послеоперационных дефектов.

Так как большинство пациентов с опухолями челюстно-лицевой области в нашей

стране   подвергаются   до   операции   лучевому   лечению,.условия   для   заживления
послеоперационных   ран   крайне   неблагоприятны.   Использование   на   этом   фоне   для
замещения   дефектов   хорошо   артериализированных   трансплантатов,   взятых   вне   зон
облучения,   оказывает   несомненно   положительное   воздействие,   улучшая   процессы
репарации.   Это   в   свою   очередь   позволяет   значительно   сократить   сроки   лечения.
Средние сроки пребывания больных в стационаре сократились при использовании лос-
кутов   с   осевым   сосудистым   рисунком   до  35-60  дней.   Применение   одномоментной
пластики позволяет получить хорошие функциональные и кос-

171

метические   результаты.   Это   в   свою   очередь   дает   возможность   части   больных
возвратиться к трудовой деятельности, которой они занимались до начала заболевания.

Исследованиями   последних   лет   доказано,   что   применение   первичных

восстановительных операций дает возможность расширить показания к операциям у
больных,   ранее   считавшихся   инкурабельными.   В   этих   случаях   хирург   имеет
возможность   полноценно   заместить   дефект   практически   любой   величины   и
локализации.   Использование   современных   методов   пластики   позволяет   «укрыть»
перемещенными первично трансплантатами такие зоны, как область сонных артерий,
дефекты черепа и т. д. с гарантией полного заживления и избежания осложнений.

13.2. ВИДЫ ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КАТЕГОРИИ 
ДЕФЕКТОВ И ДЕФОРМАЦИЙ

Немедленное   восстановление   формы   и   функции   утраченного   органа   представляется
идеальным   вариантом   в   реконструктивной   хирургии.   Однако   характер   и   качество
восстановительных операций после удаления злокачественных опухолей определяются
многими показателями. К таковым относятся:

1) размеры и конфигурация дефектов;
2)  доза   ранее   проведенной   лучевой   терапии   и   сроки   ее   окончания   до   момента

реконструктивной операции;

3) локализация дефектов;
4) пол, возраст, соматическое состояние больного, а также наличие сопутствующих

заболеваний;

5) степень надежности выбранного метода;
6)  расположение   донорской   зоны   в   косметически   благоприятных   участках

поверхности тела.

С целью унификации восстановительного лечения и учитывая сроки выполнения

пластических   операций,   А.   И.   Неробеев  (1983)  делит   все   виды   дефектов   на   три
категории (табл. 2).

1.  Дефекты,   немедленное   закрытие   которых   обязательно   по   жизненным

показателям.

2.  Дефекты,   при   которых   восстановительные   операции   необходимы   по

функциональным и эстетическим показаниям, но могут быть отодвинуты на некоторое
время.

3.  Дефекты, при которых восстановительные операции не обязательны, но могут

являться методом выбора.

Мы считаем необходимым выделить дефекты у больных, которым пластическая

операция вовсе не обязательна, и замещение дефекта у них может быть выполнено с
помощью эктопротезирования.

К первой категории относятся дефекты костей мозгового черепа с окружающими

мягкими тканями и дефекты поверхностных тканей в области боковых отделов шеи,
сопровождающиеся   обнажением   сосудисто-нервного   пучка.   Возможность
одномоментного   закрытия   дефекта   многослойным   кожно-жировым   или   кожно-
мышечным лоскутом позволяет расширить операбельность этой группы больных. К
этой   категории   больных   относятся   пациенты   с   распространенным   раком   языка,
которым выполняют субтотальную резекцию его с сохранением целостности нижней
челюсти. Применение одномоментной пластики в этих случаях позволяет выполнить
операцию такого объема при одновременной функциональной и косметиче-

172

Таблица 2. Виды дефектов, способы и сроки их устранения

Тип дефекта

Способ одномо-
ментной пластики

Первично-от-
сроченная 
пластика. 
Способ за

Операция 
как метод 
выбора

Эктопро-
тезирование

мещения де-
фекта