ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ - часть 22

Рис. 54. Обширная гемангиома нижней зоны лица.
а-внешний вид больного до операции; б-после отсроченной кожной пластики. Проведена также 
аутотрансплантация височного лоскута для восстановления формы усов.

жиром или караголином. Результат данной операции наглядно виден на рис. 54.

Устранение   сквозных   дефектов   губ.  Губы   чрезвычайно   эластичны   и   при

относительно   небольших   дефектах,   занимающих   менее   половины   площади,
сравнительно легко устраняются за счет перемещения местных тканей. Если дефект
локализуется   в   центральном   отделе,   то   проводят   горизонтальные   разрезы   но
подбородочной   складке   через   всю   толщу   тканей   и   после   сближения   фрагментов
послойно ушивают рану. Для предотвращения хоботкового выступания верхней губы, а
также   более   надежного   формирования   нижней   используют   перемещение   участка
верхней губы в дефект нижней на питающей ножке, которой'является красная кайма
(метод Абби). Операция двухэтапная, но позволяет получить хорошие эстетические ре-
зультаты.   Дефекты   боковых   отделов   устраняют   также   за   счет   растяжения
сохранившегося   участка   губы   и   создания   угла   рта   из   кожно-мышечного   лоскута
боковых отделов верхней губы. В этом случае питающая ножка красной каймы всегда
расположена с медиальной стороны, формируя угол рта, поэтому операцию производят
в один этап.

П.В. Наумов (1973) устраняет полные дефекты нижней губы комбинацией методов.

Вначале создают слизистую оболочку губы, проводя два

159

горизонтальных разреза длиной  3-4  см от угла рта и на уровне переходш складки.
Лоскуты отслаивают в подслизистой основе и сшивают меяц собой. Для уменьшения
натяжения   тканей   в   верхних   отделах   основан!   лоскутов   на  1  см   вертикально
рассекают слизистую оболочку- разрез тш

«кочерга». Кожную часть формируют кожно-жировыми  лоскутами со щек. Ширина
лоскутов зависит от величины дефекта, но не превышает 3 см, длина около 5 см. При
этом методе не повреждаются ветви лицевого нерва и верхняя губа, а также углы рта
сохраняют подвижность.

Дефекты половины губы устраняют аналогичным способом, но все этапы операции

проводят   с   одной   стороны.   Ширина   слизистого   лоскута   соответствует   дефекту;
кожный лоскут формируют прямоугольной формы, ровный по всей длине, шириной в
4-4,5  см. Прямой участок периферической части лоскута сшивают с сохранившейся
половиной   губы.   Автор   сообщает,   что   описанные   способы   помогают   добиться
хороших эстетических результатов.

Аутотрансплантация   реваскуляризированных   тканей   для   восстановления   дна

полости рта находит в последние годы все более частое применение. Сложные кожные
лоскуты небольшой толщины отличаются высокой пластичностью, легко приобретают
задаваемую   форму,   мало   подвержены   последующей   деформации   в   результате
рубцевания.   Этим   требованиям   отвечают   лоскуты   с   тыла   стопы,   внутренней
поверхности   предплечья,   плеча,   дельтовидной   области.   Имеются   сообщения   о
хороших результатах восстановления дна полости рта лоскутом с тыла стопы, который
при необходимости частично деэпидермизируют, складывают под углом 180°, образуя
сразу   наружную   и   внутреннюю   эпителиальные   выстилки   дна   полости   рта.
Установленные нами  функциональные и косметические  нарушения, возникающие у
ряда больных в донорской зоне [Неробеев А. И., 1988], по нашему мнению,-слишком
высокая   плата   за   скорость   восстановительного   периода.   Более   целесообразна
аутотрансплантация кожно-фасциального лоскута с предплечья.  !.  Мау и  Ъ.  (ЗЮяоп
(1983), выполнив 60 подобных операций у больных в возрасте от 54 до 85 лет, у 90%
пациентов констатировали полное приживление и только в 6 случаях отметили некроз
лоскута.   Авторы   отмечают,   что   столь   сложное   и   длительное   оперативное
вмешательство у лиц старшей возрастной группы на фоне предварительной лучевой
терапии   не   увеличивает   степени   риска   анестезиологического   обеспечения   и   число
хирургических неудач.

Отдельные авторы предпочитают трансплантировать лоскуты большей толщины-

паховый,   торакодорсальный,-которые   постепенно   подвергаются   атрофии   и   создают
избыток тканей дна полости рта, позволяющий сформировать кожно-фиброзный валик
по проекции альвеолярного гребня. Создавая дно полости рта вместе с фронтальным
отделом нижней челюсти, чаще всего за счет аутотрансплантации пахового лоскута
вместе с подвздошным гребнем, причем выполняя раздельное сшивание сосудор из
поверхностной   и   глубокой   систем   артерий,   огибающих   подвздошную   кость,   мы
считаем,   что   точный   подбор   формы   лоскута   и   правильное   расположение   костного
фрагмента   облегчают   глотание   и   предотвращают   аспирацию   (рис.  55).  Подобные
дефекты   закрывают   также   комбинированным   лоскутом   с   предплечья,   включающим
половину реваскуляризируемой лучевой кости.

В попытке воссоздать естественную слизистую оболочку полости рта применяют

аутотрансплантацию с немедленной реваскуляризацией участка тощей кишки.

Гистологические   исследования   пересаженного   лоскута   в   отдаленном

послеоперационном   периоде   доказывают   сохранность   структуры   новообразованной
слизистой оболочки. Этот вид пластики проводят и для одномо-ментного возмещения
утраченных тканей ротоглотки и верхних отделов глотки, отмечая при контрастной
рентгенографии   возобновление   перистальтических   движений   в   новообразованном
отделе пищепроводного пути.

161

11 1164

Предоперационное и послеоперационное облучение, по мнению цитируемых авторов,
не   оказывает   отрицательного   влияния   на   характер   при-живления   и   последующего
функционирования трансплантата.

П.   Г.   Сысолятин  (1986)  разработал   способ   восстановления   дна   полости   рта

артериализированными   лоскутами   со   слизистых   оболочек   щек.   На   внутренних
поверхностях щек от верхней переходной складки до нижней выкраивают слизистые
лоскуты, в которые включают щечную мышцу и расположенные под ней лицевые
артерию и вену. С целью придания лоскуту большей мобильности тканевую ножку
истончают, иссекая все образования, кроме сосудов. Удаляют нижний премоляр или
накладывают в теле челюсти сквозное отверстие, через которое проводят слизисто-
мы-шечный лоскут в подъязычное пространство. Сосудистая ножка лоскута остается
в костном отверстии, лоскут расправляют на ширину раны и сшивают с аналогичным
лоскутом   противоположной   стороны.   Раны   на   щеках   ушивают   в   продольном
направлении,   благодаря   чему   удается   избежать   развития   рубцовой   контрактуры.
Теоретически   существует   возможность   заращения   отверстия   в   кости   и
передавливание   сосудов,   однако   это   происходит   в   поздние   сроки,   после   полного
приживления перемещенной слизистой оболочки и ее адаптации к новым условиям,
что   не   оказывает   влияния   на   ее   жизнеспособность.   Для   получения   многослойной
тканевой   выстилки   формируют   кожно-мышечные   лоскуты   в  носогубных  складках.
Эти   толстые   кожно-мышечные   лоскуты,   выкроенные   на   лицевых   сосудах,   за   счет
сохранения   тканевого   единства   отличаются   очень   устойчивым   кровообращением,
позволяют   поднять   высоту   дна   полости   рта   и   получить   хорошую   подвижность
кончика языка.

Устранение   тотальных   дефектов   подбородка   и   дна   полости   рта.  При

тотальных   дефектах   подбородка,   нижней   губы   и   дна   полости   рта   язык   лежит   на
передней поверхности шеи. Пациенты не могут разговаривать, пищу получают только
из поильника, лежа на спине, но, как правило, пользуются желудочным зондом. Кожа
подлежащих областей всегда ма-церирована вытекающей слюной.

В   боковых   отделах   дефекта   выступают,   как   правило,   обнаженные   костные

фрагменты нижней челюсти, окруженные гипертрофическими грануляциями. Если не
проведено   ранней   фиксации   остатков   нижней   челюсти   (а   у   поступивших   к   нам
пациентов   со   сформированным   дефектом   этого   не   было   сделано   ни   разу),   то
наступает   вторичная   деформация   челюстей.   Фрагменты   нижней   челюсти
жевательными   мышцами   подтягиваются  кверху  и  при  наличии  зубов  упираются  в
ткани щечной области кнаружи от альвеолярного отростка верхней челюсти, вызывая
пролежни.   Если   зубы   на   нижней   челюсти   отсутствуют,   то   альвеолярные   концы
фрагментов определяются под краем скуловых костей, оставшиеся фрагменты ветвей
нижней челюсти выворачиваются. Верхняя челюсть вследствие нарушения мышеч-
ного равновесия в лицевом скелете, потери зубов-антагонистов и рубцового давления
с   боков   быстро   суживается.   Небо   становится   глубоким,   альвеолярный   отросток
приобретает треугольную форму. Сохранившаяся слизистая оболочка полости рта на
1,5-2  см по краям дефекта истончена, также со следами  воспаления. Язык  отечен.
Совокупность перечисленных факторов позволяет отнести эти дефекты лица к одним
из наиболее тяжелых.

Для   преодоления   неблагоприятных   местных   условий   необходимо   удалить   все

значительно измененные мягкие ткани, инфицированные участки нижней челюсти и
надежно   закрыть   их.   Но   задача   восстановительного   лечения   состоит   не   только   в
реконструкции утраченных анатомических

162

образований и воссоздании физиологического смыкания полости рта. Не менее важны
контуры нового подбородка, упругость его, соответствие по форме и цвету остальным
отделам   лица.   Поскольку   вопросы   последующей   костной   пластики,   особенно   у
онкологических больных, достаточно проблематичны, мы стремимся уже на первом
этапе сформировать упругий подбородок, не подверженный рубцовому сморщиванию
даже   при   невозможности   по   каким-либо   причинам   восстановить   непрерывность
нижней челюсти.

Для обеспечения этих целей должна быть создана прочная двойная эпителиальная

выстилка   и   по   проекции   самого   подбородка   между   эпителиальными   слоями
сформирован каркас из избытка мягких тканей, который приобретает твердость при их
рубцевании.

В настоящее время эти дефекты закрывают с помощью двух филатов-ских стеблей

по способу, предложенному Ф.М. Хитровым в 1954 г. После сложных, многоэтапных
операций   удается   создать   полноценный   подбородок,   но   длительность
восстановительного   периода,   многочисленность   промежуточных   операций   и
необходимость   пересаживать   стебли   в   края   раны,   т.е.   в   условиях   пониженного
кровоснабжения, существенно сдерживает широкое распространение метода. Хорошие
результаты   получаются   только   у   самых   опытных   пластических   хирургов.   Пытаясь
облегчить и по возможности стандартизировать методы пластических операций, мы
разработали   способы   ускоренного   восстановления   этой   зоны   лица   отдельно   для
женщин и мужчин.

У женщин, а также у мужчин с редкими волосами на голове и лице дно полости

рта, нижнюю губу и подбородок создают за счет формирования сложного лоскута с
большой   грудной   мышцей   и   дельтопекторального   лоскута.   Кожно-мышечным
лоскутом восстанавливают ткани дна полости рта и за счет мышцы получают избыток
ткани в области подбородка. Дельтопекторальным лоскутом создают кожную часть
нижней губы, наружные отделы подбородка и подподбородочной области.

По стандартной методике выкраивают кожно-жировую ленту на грудной клетке от

середины дельтовидной мышцы до наружного края грудины и отводят ее к центру.
Обнажается  передняя  поверхность  большой  грудной  мышцы.  Нижний   край  кожно-
жировой   раны,   образовавшейся   в   результате   формирования   дельтопекторального
лоскута, является одновременно верхней границей кожно-жировой площадки лоскута,
включающего   большую   грудную   мышцу.   Способ   иссечения   и   подъема   второго
сложного лоскута из мышцы размером  10  х  14  см стандартен, но в данном случае
дополнительно облегчен за счет широкого обнажения ее передней поверхности. Оба
лоскута   имеют   разные   источники   кровоснабжения,   которые   сохраняются   и   при
одновременном их формировании.

Вначале   к   остаткам   слизистой   оболочки   дна   полости   рта   подшивают   верхний

участок   кожно-мышечного   лоскута,   ориентируя   его   вдоль   сагиттальной   плоскости.
Предварительно   по   общепринятому   способу   создают   воспринимающую   раневую
поверхность вокруг дефекта, удаляют измененные участки нижней челюсти. В нижний
отдел раны на лице выводят кожно-мышечную площадку через  туннель под кожей
шеи. Швы между кожей и слизистой оболочкой дна полости рта накладывают с трех
сторон-под   языком   и   в   боковых   отделах.   Во   время   подшивания   лоскута
последовательно   сгибают   его   периферический   отдел   кверху,   стараясь   повторить
естественные   формы   дна   полости   рта   и   переход   их   в   нижнюю   губу.   Выстоящие
костные   фрагменты   челюсти   укрывают   мышечным   слоем   лоскута.   К   оставшемуся
свободным переднему краю грудного лоскута подши-

163

Рис. 56. Тотальный дефект подбородка. а-внешний вид больного до операции; б-после 
восстановления нижней зоны лица.

вают   дельтопекторальныи   лоскут,   который   укладывают   также   вдоль   сагиттальной
плоскости   на   нижнюю   раневую   поверхность   грудного   лоскута.   Остальную   часть
кожно-жировой ленты сворачивают в трубку. Рану на грудной клетке удается ушить
без   дополнительных   трудностей,   которые,   на   первый   взгляд,   может   вызвать
формирование   сразу   двух   лоскутов   на   одной   стороне   грудной   клетки.   У   женщин
раневая   поверхность   хорошо   закрывается   после   перемещения   кнутри   и   кверху
молочной железы, у мужчин после широкого препарирования нижнего края раны и
приведения  предплечья  к   передней  стенке  живота.  В   дальнейшем   отсекают   ножку
дельто-пекторального   лоскута   и   создают   из   нее   ткани   подподбородочной   области.
Красную кайму нижней губы моделируют из сохранившихся остатков ее или за счет
перемещения лоскута из верхней губы.

Для   восстановления   подбородка   у   мужчин   ранее   использовали   забра-ловидный

способ   Лексера,   заключающийся   в   перемещении   на   подбородок   теменного  кожно-
жирового лоскута на двух питающих ножках, включающих поверхностные височные
артерии.   В   настоящее   время   данный   способ   применяют   редко   из-за   сложности
образования внутренней выстилки. Предложения формировать выстилку из кожи шеи
себя не оправдали, так как кожа шеи тонка, существует вероятность ее некроза при
выкраивании большого лоскута на относительно узкой питающей ножке. Кроме того,
передняя поверхность шеи нередко деформирована рубцами, образовавшимися после
травмы, а у больных, перенесших удаление злокачественной опухоли с иссечением
шейных лимфатических узлов, полностью не-

164

пригодна   для   использования.   Проблему   можно   решить,   используя   комбинацию
большого   грудного   и   забраловидного   лоскутов.   После   освежения   краев   раны   на
передней   поверхности   грудной   клетки   с   центром   на   уровне  V  ребра   выкраивают
овальной или прямоугольной формы лоскут кожи с подкожной жировой клетчаткой
необходимых размеров  (8  х  10  см,  12  х  14  см).  Подъем лоскута выполняют снизу,
рассекая большую грудную мышцу. Из горизонтального разреза над верхним краем
ключицы той же стороны создают туннель под кожей шеи до переднего края дефекта в
подъязычной   области.   Кожно-жировой   лоскут   с   подлежащим   участком   мышцы
поднимают на мышечно-сосудистой ножке, перебрасывают через ключицу и проводят
через   туннель   на   шее.   Кожную   часть   лоскута   подшивают   к   остаткам   слизистой
оболочки   дна   полости   рта   кожей   внутрь,   а   мышечную   ножку   укладывают   вдоль
сосудистого пучка шеи. Рану на грудной клетке ушивают после препаровки тканей.

На волосистой части головы выкраивают над апоневрозом кожный лоскут шириной

около  10  см с ножками, расположенными вдоль поверхностных височных артерий с
обеих   сторон.   После   освобождения   от   подлежащих   тканей   лоскут   смещают   на
подбородок и укладывают на раневую поверхность лоскута, перемещенного с грудной
клетки,   формируя   наружную   выстилку.   Лоскуты   послойно   сшивают   между   собой.
Через 4-5 нед отсекают ножки и возвращают на височно-теменную область. Результат
операции по данной методике представлен на рис. 56.

При планировании операции на первом этапе очень важно сразу определить точные

взаимоотношения   между   лоскутом   и   грудной   клеткой,   слизистой   оболочкой   щек   и
наружным забраловидным лоскутом. Если грудной лоскут подшить слишком глубоко
под язык с образованием вогнутой поверхности дна полости рта, то длины его может
не хватить для формирования нижней губы. Наружный лоскут в этом случае сшивают с
краем внутреннего, и линия роста волос оказывается тотчас по краю ротовой щели. Это
обстоятельство причиняет в последующем много неудобств из-за попадания волос в
рот, увлажнения их. Борода приобретает неряшливый вид. Кроме того, при глубоком
дне полости рта под языком задерживается пища.

Для   предотвращения   указанных   осложнений   следует   формировать   прямое   дно

полости   рта   с   максимальным   выведением   грудного   лоскута   изо   рта.   На   уровне
проекции   предполагаемой   красной   каймы   периферический   отдел   грудного   лоскута
сгибают   книзу   под   прямым   углом,   накладывая   погружные   швы   на   подкожную
жировую клетчатку. Забраловидный лоскут подшивают по краю грудного ниже участка
перегиба.   На   втором   этапе   операции   горизонтальную   площадку  сгибают   по  центру
кверху под прямым углом, формируя одномоментно нижнюю губу. Линия роста волос
при   этом   проходит   на  2  см   ниже   ротовой   щели,   создаются   естественные   контуры
бороды.

ГЛАВА 12

ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ТКАНЯХ ШЕИ

У   больных   с   проникающими   дефектами   в   полости   рта   (оростома-ми),   в   глотку
(фарингостомами), в верхний отдел пищевода (эзофарин-гостомами), с губовидными
свищами   шейной   части   пищевода   хирург   всегда   испытывает   трудности   при
планировании и выборе методики операции.

В   большинстве   случаев   применяют   существующие   схемы   операций   или

модификаций традиционных способов. Устранение оростомы осуществляют тканями
круглого   стебля,   кожно-мышечными   лоскутами.   Фаринго-стомы   замещают   также
филатовским   стеблем,   кожно-жировыми   и   кожно-мышечными   лоскутами.
Восстановление   пищевода   выполняют   с   помощью   филатовского   стебля,   кожно-
мышечных лоскутов, где для внутренней выстилки пищевода используют свободные
лоскуты слизистой оболочки нижней губы.

Возможности пластической  хирургии  резко увеличились в связи с применением

кожно-мышечных   лоскутов   большой   грудной   мышцы,   широчайшей   мышцы   спины
[Неробеев А. И., 1984; Матякин Е.Г„ 1986; ОНуоп, 1976, 1979; Мс0га\у. 1977, и др.].

Для увеличения площади пластического материала и удлинения круглого стебля до

50-60  см   производят   формирование   филатовского   стебля   с   включением   в   него
широчайшей   мышцы   спины   [Аржанцев   П.  3.,  Горбу-ленко   В,   Б.,  1986,  1988].
Перемещение нижней ножки стебля осуществляют  непосредственно к дефекту. Это
дает   возможность   сократить   один   этап   операции   и   освободить   больного   от
мучительных неудобств, т.е. от вживления ножки стебля в кисть или предплечье и
вынужденной иммобилизации рук.

Независимо от имеющегося значительного арсенала способов восстановительной

хирургии   на   шее   планируются   в   основном   щадящие   схемы   операции,   используя
кожные   и   кожно-жировые   лоскуты,   реже   кожно-мы-шечные   лоскуты   мышц   груди,
спины, шеи и т. д., памятуя, что и их стягивающие рубцы, несомненно, влияют на
функции органа и организма в целом.

Образование   проникающих   дефектов   в   ротоглотку   и   пищевод   после

комбинированного   лечения,   обусловливающих   большой   объем   оперативного
вмешательства,   связано   с   предшествующей   лучевой   терапией   и   некротически-
воспалительными процессами в ране.

Наблюдения   нашей   клиники   также   подтверждают   расхождение   швов   при

восстановительных операциях в данном случае. Установлено, что рубцово-измененная
ткань   с   приобретенными   кожными   уплотнениями   и   фиброзно-атрофичными
изменениями не обладает  необходимой  эластичностью  и ограничивает  возможность
дальнейшего   проведения   операций   реконструктивного   характера.   Для   придания
жизнеустойчивости   и   мобильности   тканям,   окружающим   дефект,   проводилась
деэпидермизация   круглого   стебля   перемещаемых   лоскутов   на  1-3  см.   Лоскуты
вшивались в расслоенные  ткани края дефекта с фиксацией чрескожными швами  из
полиамидной   нити   и   кожными   швами   волосом   или   тонкой   жилкой.   Богатая
кровеносная и капиллярная система кожи филатовского стебля, вшитой по

166