ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ - часть 28

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

^

Восстановление
целости нерва

Перекрещивание нервов      1

Транспозиция ветвей нерва Нееротизация

• Височная Жевательная

• Лобная

• Грудино-ключич-но-сосцевидная Двубрюшная Скуловая

• Ушная

•  Подкожная   мышца   шеи

Малая грудная

- Малая грудная

- Тонкая

^ Трансплантация

тканей
Имплантация
Иссечение тканей

Транспозиция

тканей

Анастом
оз конец 
в конец

Пересадк
а нервов

Декомпр

ессия 

Невроли

з

Реиннервац
ионные

вмешательс
тва

Имплантаци
я

Транспозиц
ия' мышц
Трансплант
ация мышц

- 
Подъязычн
ый

- 
Добавочны
й

- 
Диафрагма
льный

- 
Языкоглото
чный

- 
Жевательн
ый

- Язычный

- Ушной

г Миотомия 
ГМиоэктомия

Н 
Неврото

- Широчайшая мышца спины

- Передняя зубчатая

- Длинный разгибатель 
большого пальца

- Прямая мышца живота

- Прямая мышца бедра

вого нерва ряд методов (сшивание лицевого нерва с добавочным, диаф-рагмальным;
транспозиция   двубрюшной   мышцы,   и   др.)   потерял   свое   значение,   так   как   стало
возможным осуществление более эффективных методов реиннервации и динамической
коррекции   лица   при   параличах   большой   давности   (перекрестно-лицевая
трансплантация   нервов-анастомоз  VII  х  VII,  аутотрансплантация   свободных
фрагментов скелетных мышц с немедленной реиннервацией и реваскуляризацией).

В   зависимости   от   выбора   метода   хирургического   лечения   все   больные   с

необратимыми лицевыми параличами могут быть разделены на две основные группы-
со сроком заболевания до 1  года (когда мимические мышцы еще сохранены и целью
применения   методов   является   их   реиннер-вация)   и   сроком   более   чем  1  год   (когда
мышцы уже атрофированы и необходимо их замещение другими функционирующими
мышечными единицами).

Все хирургические методы, которые применяют в первом случае, направлены на

восстановление целости системы лицевого нерва.

15.5.1. Декомпрессия и невролиз лицевого нерва

Декомпрессию лицевого нерва проводят при необратимых параличах Белла (когда в
течение 6 мес медикаментозное лечение не дает эффекта) и означает это освобождение
нерва   в   слуховом   канале   путем   остеотомии.   Невролиз-это   освобождение   нерва   от
околоневральных мягкотканных рубцов. Участок сдавления нерва определяют после
его ревизии под оптическим увеличением.

201

Рис. 68. Схема операции идентификации лицевого нерва.                     .

а-линия разреза; б-расположение лицевого нерва по отношению к сосцевидному отростку, околоушной
железе   и   грудино-ключично-сосцевидной   мышце;   в-определение   точки   выхода   нерва   из   черепа;   г-
выделение   лицевого   нерва:  1-сосцевидный   отросток,  2-место   прикреп»   ления   двубрюшной   мышцы,  3-
шиловидный   отросток,  4-  двубрюшная   мышца,  5-  заниж-нечелюстная   вена,  6-  грудино-ключично-
сосцевидная мышца, 7-наружная яремная вена, 8- большой ушной нерв.

202

Доступ к лицевому нерву осуществляют предушным разрезом (рис,  68),  который

проходит под мочкой уха до бугра сосцевидного отростка. Далее разрез опускают вниз
по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы до уровня угла нижней
челюсти.

Освобождают   задний   полюс   околоушной   железы,   хрящевую   часть   слухового

прохода и заднее брюшко двубрюшной мышцы. Пальцем прощупывают сосцевидный
отросток височной  кости  и отверстие  лицевого канала. После выделения основного
ствола нерва прослеживают его конечные веточки в толще околоушной железы.

Основными   моментами   невролиза   являются   рассечение   эпиневрия   на   уровне

повреждения и осмотр нервных пучков под микроскопом с оценкой цвета, формы и
консистенции   нервной   ткани.   Интраоперационную   стимуляцию   нерва   проводят   для
окончательной   оценки   передачи   нервных   импульсов   без   нагрузки   больного
миорелаксантами.   Операцию   ограничивают   лишь   невролизом   только   в   том   случае,
если   не   обнаруживаются   признаки   патологических   изменений   нервных   тканей   и
инграоперациопная стимуляция показывает сохранность нервной проводимости.

15.5.2. Прямая нейрорафия

Если при ревизии нерва обнаруживают нарушение его целости без потери сегмента
нерва,   выполняют   прямую   нейрорафию.   Т.   ВгивЬоП  (1980)  и   А.   М1еЫ1се  (1981)
считают оптимальным сроком для восстановления целости нерва 20-21-й день после
травмы. Рубцовая ткань, нарушенные анатомические соотношения и атрофия нервных
элементов могут привести к значительным трудностям при более поздних сроках,

Основным   требованием   нейрорафии   является   соединение   нервных   концов   без

каких-либо натяжений. Если после иссечения невромы и освежения нервных концов
сближение   их   не   представляется   возможным   (остается   дефект   до  2  см),   проводят
мобилизацию отрезков нервов и соединяют их более коротким путем.

Нейрорафию проводят способом конец в конец нитями 9/0, 10/0 и в зависимости от

участка травмы используют разные ее варианты (рис. 69). На уровне основного ствола
нерва лучше использовать эпиневральные швы. На средних участках нерва используют
эпиневральные   швы.   На   более   дисталь-ных   участках   нервные   концы   соединяют
фасцикулярными   швами.   Фас-цикулы   сшивают   традиционным,   или   «полярным»,
способом.

Нейрорафию   выполняют   с   возможно   минимальным   количеством   швов,   так   как

вокруг даже  самых  тонких нейлоновых  швов наблюдается ответная воспалительная
реакция. Большое число нервных швов может  привести  к повторному образованию
рубцовой ткани и блоку нервной передачи.

15.5.3. Замещение дефектов нервными аутовставками

В тех случаях, когда после иссечения невромы и освежения сохранившихся нервных
концов в пределах здоровых тканей образовываются дефекты размером 2- 7 см, целость
нерва восстанавливают с помощью нервных аутовставок. В зависимости от характера
дефекта трансплантаты забирают с терминальными ветвями или без их (рис.  70).  В
качестве донорских в основном используют два нерва - большой ушной и икроножный.
Забор большого ушного нерва проводят путем продлевания разреза под мочкой уха.
Техника забора икроножного нерва описана ниже. Последний используют в случаях
потери большого ушного нерва в результате травмы или

203

Рис. 69. Основные виды нейрорафии.
а-эпиневральный шов; б, в-периневральный шов; г-полярный шов; д, е--фасцикулярный шов по принципу 
циферблата часов.

204

Рис. 70. Возможные варианты восстановления целости лицевого нерва нервными аутовставками.
1-большой ушной нерв; 2-лобная ветвь; 3-скуловая ветвь; 4-щечная ветвь; 5-краевая ветвь;
6-шейная ветвь; 7-икроножный нерв.

205

Рис. 71. Схема операции транспозиции веточек лицевого нерва. 1-лобная ветвь; 2-скуловая ветвь; 3-щечная 
ветвь; 4-краевая ветвь; 5-шейная ветвь.

при необходимости замещения множественных дефектов нерва с общей длиной более
чем 7 см.

Функциональные результаты после сшивания нервных концов способом конец в

конец   и   восстановление   его   целости   нервными   аутовставками   зависят   от   точности
соединения нервных волокон; от длины дефекта нерва;
от расстояния между участком повреждения и телом нервной клетки; от длительности
времени между моментом травмы и операции; от степени сопутствующих травм; от
возраста больных и от уровня хирургической техники.

15.5.4. Транспозиция ветвей лицевого нерва

Данная   методика   имеет   крайне   ограниченные   показания   и   применяется   в   случаях
изолированного   повреждения   ветвей   лицевого   нерва,   скуловой   или   краевой.   Суть
методики   заключается  в  перекрещивании   интактных ветвей  нерва,  имеющих менее
важную функцию для мимики лица, с поврежденными, являющимися более важными
(рис. 71).

Как   сообщают   А.   М1еЫк:е  (1979)  и   В.   Ргеетап  (1979),  пожертвование   частью

веточек лобной и шейной ветвей не вызывает серьезных функциональных нарушений.
Методика   является   альтернативной   в   отношении   замещения   дефектов   нервными
аутовставками, но когда имеет место повреждение именно перечисленных ветвей, ей
отдается   предпочтение.   Это   объясняется   тем,   что   при   транспозиции   ветвей   нерва
нервным   аксонам   приходится   прорасти   через   один   нервный   анастомоз,   а   при
пересечении нервной вставки-через два, тем самым число их уменьшается на 15-20%
(примерно столько аксонов теряется при переходе их через нервный шок).

206

15.5.5. Невротизация

Невротизация-это реиннервация мышц с помощью формированных новых конечных
моторных   пластинок,   что   достигается   за   счет   аксонов   рассеченного   нерва   (нервная
невротизация)   или   прорастания   аксонов   от   соседней   иннервированной   мышцы
(мышечная невротизация). Реиннервация мышц после сшивания нерва не называется
невротизацией, так как в таком случае восстанавливаются первоначальные конечные
моторные пластины моторных нервов.

Эффективность   метода   мышечной   невротизации   (мионевротизация)   весьма

сомнительна,   так   как   при   параличе   круговой   мышцы   и   языка   с   одной   стороны   не
происходит восстановления их функций за счет здоровой стороны.

При невротизации аксоны проксимальной культи перерезанного моторного нерва в

результате   своего   роста   образуют   новые   моторные   волокна.   Для   этого   используют
нервные   трансплантаты,   расщепленные   концы   которых   имплантируют   внутрь
денервированной   мышцы.   Операция   показана   в   случаях   потери   периферических
отрезков   нерва   в   результате   грубого   рубцевания   или   при   наличии   множественных
инородных   тел   в   зоне   нерва   (подобное   наблюдается   при   огнестрельных   ранах   из
охотничьего оружия).

Используя   данную   методику,   нам   удалось   получить   хорошие   функциональные

результаты как при нейроневротизации мимических мышц, так и языка.

15.5.6. Перекрестная трансплантация нервов

При повреждении нерва на внутричерепном уровне применение перечисленных выше
методов   реиннервации   невозможно,   хотя   в   мире   имеются   единичные   клиники,
проводящие сшивание нерва внутри черепа.

В   данной   ситуации   используют   перекрестную   трансплантацию   лицевого   нерва

неповрежденной стороны или других нервов. В первом случае рассекают интактный
моторный   нерв   и   соединяют   его   центральный   конец   с   периферическим   концом
пораженного лицевого нерва (мы не приводим подробное описание техники операции,
так   как   в   литературе   имеются   множественные   сообщения,   освещающие   технику   и
результаты данной методики). В качестве донорских можно использовать подъязычный
и   добавочный   нервы.   Сшивание   с   подъязычным   нервом   не   показано   пациентам,
которые в силу своей профессиональной занятости нуждаются в хорошей речи, из-за
ухудшения функций языка.

Недостатками   при   использовании  подъязычного  и   добавочного   нервов  являются

несинхронность   полученных   движений   лица,   отсутствие   селективности   движения,
необходимость жертвования моторной функцией языка.

15.5.7. Перекрестно-лицевая трансплантация нервов (анастомоз VII х VII)

Преимуществом   этого   метода   является   то,   что   моторные   импульсы   поступают   из
интактного лицевого нерва с контралатеральной стороны лица и полученные движения
являются синхронными.
Методика   осуществляется   посредством   соединения   волокон   пораженного   лицевого
нерва с волокнами интактного лицевого нерва с помощью

207