ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ - часть 30

Рис.  78.  Схема   одноэтапной   трансплантации
тонкой мышцы.

1-щечная   ветвь   лицевого   нерва;  2-икроножный   нерв;  3-подъязычный   нерв;  4-шейная   петля;  5-лицевые
артерия и вена; 6-нерв, отходящий к тонкой мышце; 7-сосудистый пучок тонкой мышцы; 8-тонкая мышца.

шечного   нерва   (до  12-14  см)   позволяет   соединить   его   с   веточками   щечной   ветви
здорового лицевого нерва на противоположной стороне лица в один этап.

15.5.10. Методы коррекции век

В мировой практике были использованы различные варианты методов коррекции век,
установление   сложной   танталовой   сетчатой   структуры   внутрь   верхнего   века,
имплантация грузиков в верхнее веко из свинца и золота, имплантация спирали, ножки
которой соединены по типу
латинской   буквы   ^,   имплантация   силиконовой   резинки   и   проволок   из   различных
металлов.

При анализе результатов установлено, что полного смыкания век удается достичь

не   во   всех   случаях:   металлические   проволочки   и   пружинки   со   временем   теряют
эластичность,   иногда   смещаются   с   места   прикрепления;   вокруг   металлических
грузиков и проволок образовываются фиброзные капсулы, которые могут привести к
грубым деформациям век; проволоки могут прорезаться сквозь тонкие ткани век и др.

С современной точки зрения, статические методы коррекции нижнего века дают

лучшие результаты, чем любые динамические методы коррекции верхнего века, так как
доказано,   что   закрывание   глаза   на  85%  обеспечивается   верхним   веком   и   на  15%-
нижним. Поэтому статическое подвешивание нижнего века на фасциальной полоске
оказывается достаточным для полного смыкания глазной щели.

15.5.11. Статические методы коррекции лица

Статические   методы   коррекции   применяют   в   тех   случаях,   когда   по   определенным
причинам   (тяжелая   сопутствующая   патология,   старческий   возраст   пациентов,
влияющий на регенерацию нерва и мышц и др.) не показано лечение динамическими
методами.

Статические методы применяют также для устранения остаточной асимметрии при

парезах мышц и после неудачных исходов других операций.

Выполнение   обычной   операции   устранения   морщин   даже   с   использованием

подвешивания   на   поверхностной   фасции   лица   у   больных   с   лицевыми   параличами
малоэффективно. Это объясняется тем, что в связи с частичной атрофией подкожной
мышцы шеи нарушается ее единство с фасцией.

215

Рис. 79. Паралич Белла.

а улыбка пациента до операции; б-улыбка через Х мое после операции: и - амплитуда сокращения 
мышечного трансплантата; г-степень гемиатрофии языка.

216

Проведение   подобной   операции   имеет   смысл   лишь   у   больных   с   парезами   или
частичными параличами лица.

Наиболее   распространенным   методом   статической   коррекции   парализованного

лица   является   подвешивание   его   отдельных   частей   с   помощью   сухожильных   или
фасциальных   полосок.   Считается,   что   при   хорошей   фиксации   сухожильные
трансплантаты   меньше   растягиваются,   чем   фас-циальные.   Однако   в   клинической
практике наиболее  часто применяют  трансплантаты бедренной фасции, так как  она
технически доступна и ее размеры позволяют провести подвешивание угла рта, брови
и нижнего века одновременно.

При подвешивании угла рта и тканей губ выполняют два разреза:

в предушной области- по типу операции «устранение морщин» и в области носогубной
складки.   Один   конец   фасции   фиксируют   к   надкостнице   скуловой   дуги,   а   другой
расщепляют на две части и под нужным натяжением фиксируют к тканям угла рта и
губ. Избытки тканей на уровне носогубной складки, в височно-скуловой и предушных
областях иссекают.

При подвешивании нижнего века выполняют два разреза длиной 0,5-1 см на уровне

наружного   края   глазницы   и   боковой   поверхности   основания   носа.   Образуют
подкожный туннель по краю нижнего века и соединяют разрезы. В туннель помещают
фасцию и ее концы фиксируют к надкостнице под нужным натяжением.

Подвешивание   брови   проводят   через   разрез   по   ее   верхней   границе.   Затем

фиксируют две-три фасциальные полоски к надкостнице лобной кости на уровне брови
и бугра лба.

15.5.12. Операции на здоровой стороне лица

В ряде случаев хирургическая коррекция лицевого паралича необходима не только на
парализованной,   но   и   на   здоровой   стороне   лица.   Асимметрия   лица   может   быть
нивелирована   путем   уменьшения   мышечной   активности   на   здоровой   стороне   лица.
После   выявления   наиболее   активных   мышц   на   здоровой   стороне   они   могут   быть
рассечены (миотомия) или могут быть пересечены моторные нервы (невротомия). Для
уменьшения вероятности регенерации лучше резецировать часть мышцы (миоэктомия)
или нерва (нервэктомия). Нервы также могут быть инфильтрированы спиртом.

Перечисленные   операции   обычно   выполняют   под   местной   анестезией

внутриротовым доступом.

ГЛАВА 16

УСТРАНЕНИЕ ВРОЖДЕННЫХ РАСЩЕЛИН ВЕРХНЕЙ ГУБЫ

Врожденные расщелины лица составляли в СССР от 7,8 до 12,3% [Була-товскаяБ.Я.,
1964;  БлохинаС.И.,  1981]  от   всех   уродств   человека.   За   последние  50  лет   в
большинстве регионов страны рождение детей с расщелинами верхней губы и неба
остается   стабильным   и   достигает   соотношения  1:800-   1:1000  родившихся.   В   ряде
стран   (Дания,   Чехия,   Польша,   Венгрия   и   др.)   за   эти   годы   появилась   тенденция   к
увеличению рождаемости детей с врожденными расщелинами лица, в пределах 1:500-
1:600.

Врожденные   расщелины   верхней   губы   и   неба,   сопутствующие   им   деформации

носа   встречаются   в   виде   различных   форм   и   вариантов.   При   классификации
клинических   форм   расщелин   верхней   губы   и   альвеолярного   отростка   следует
учитывать   их   эмбриопатогенез.   Расщелины   твердого   и   мягкого   неба   относятся   к
патологии   развития   вторичного   неба,   которое   формируется   в   иные   сроки,   чем
первичное небо. Как в эмбриологическом, так и в клиническом отношении возможны
сочетания   этих   двух   патологий,   разграниченных   временем   возникновения   и
различием анатомо-топогра-фических областей.

Основываясь   на   новых   данных   о   патологической   анатомии   расщелин   верхней

губы,   альвеолярного   отростка   верхней   челюсти   и   неба,   на   представлениях   об
эмбриогенезе   и   патоэмбриогенезе   врожденных   расщелин   лица,   мы   предлагаем
классифицировать   расщелины   верхней   губы   и   неба   по   эмбриопатогенетическому
принципу, выделив три группы.

К   первой   эмбриопатогенетической   группе   отнесены   одно-   и   двусторонние

расщелины верхней губы, альвеолярного отростка с деформациями носа. По степени
расщепления расщелины губы делят на скрытые, неполные и полные.

Скрытая расщелина верхней губы сопровождается выемкой на красной кайме и

втянутой линейной бороздкой на коже губы, расщеплением на стороне расщелины
верхних пучков  глубокого слоя круговой  мышцы рта,  образованием  клиновидного
дефекта подносового края грушевидного отверстия или бороздки на вестибулярной
поверхности   альвеолярного   отростка   и   аномалиями   формы,   положения   и   числа
бокового резца, деформацией крыльных хрящей.

К неполным расщелинам относят все расщелины, не переходящие порог ноздри.

Расщепление   верхней   губы   на   стороне   расщелины   достигает   верхней   трети.
Расщелина альвеолярного отростка может быть неполной, дефект имеет треугольную
форму с вершиной, обращенной к гребню альвеолярного отростка, а основанием-к
подносовому   краю.   Может   быть   расщепление   круговой   мышцы   рта   на   всем
протяжении, деформация носа в пределах всего хрящевого остова.

При скрытых и неполных односторонних расщелинах верхней губы деформация

носа   выражена   меньше,   чем   при   полных.   Изменения   верхней   челюсти   при   этом
усугубляют деформацию носа, но не являются первопричиной ее развития. Например,
при   скрытых   расщелинах   верхней   губы   деформация   возникает   во   всем   хрящевом
скелете носа, а костные изменения

218

со стороны верхней  челюсти могут  быть  незначительными. Изменения в хрящевом
скелете  носа находятся в прямой зависимости от выраженности  дисфункции  мышц
носа и приротовой области.

При полных расщелинах расщепляется верхняя губа по всей высоте. Расщепление

альвеолярного   отростка   достигает   резцового   отверстия.   Прилежащие   к   расщелине
участки кости недоразвиты. Полное расщепление круговой мышцы рта сочетается с
асимметричным расположением на кости начала носовой мышцы. Деформация носа- в
пределах всего хрящевого и костного остова.

При двусторонних расщелинах верхней губы расщепление круговой мышцы рта,

альвеолярного отростка и  деформация хрящей  носа  аналогичны с двух сторон, а в
зависимости от степени изменений симметричны или асимметричны.

Деформации носа по их выраженности разделены на три степени. К деформациям

носа  I  степени   при   односторонних   или   асимметричных   двусторонних   расщелинах
верхней   губы   и   альвеолярного   отростка   относятся   деформации,   выражающиеся
односторонним   уплощением   купола   кончика   носа,   смещением   оси   спинки   носа   в
пределах  1-4°  от   передней   носовой   ости   и   основания   кожной   перегородки   от
срединной плоскости до 4 мм. К деформациям носа II степени относятся деформации с
уплощением крыла, укорочением кожной перегородки и западением основания крыла
на стороне расщелины. Отклонение спинки носа от срединной плоскости не превышает
8°,  а смещение носовой ости и основания кожной перегородки не более  8  мм. При
деформациях носа III степени крыло на стороне расщелины растягивается, полностью
теряет форму, основание его смещено кзади, носовые кости уплощены. Ось спинки
носа отклоняется от срединной плоскости более чем на  8°,  а передняя носовая ость
более 8 мм.

При   двусторонних   расщелинах   верхней   губы   и   альвеолярного   отростка

деформации   носа  I  степени   характеризуются   двусторонним   уплощением   купола
кончика носа, увеличением носогубного угла;  II  степени-уплощением крыльев носа с
двух сторон, укорочением и расширением кожно-хря-щевой перегородки; III степени-
двусторонним уплощением крыльев носа, резким расширением и укорочением кожно-
хрящевой перегородки.

Ко   второй   эмбриопатогенетйческой   группе   отнесены   два   вида   срединных

расщелин: мягкого неба и мягкого и твердого неба.

Расщелины мягкого неба делят на скрытые-с подслизистым расщеплением мышц

мягкого   неба   и   язычка,   неполные-   не   достигающие   твердого   неба   и   полные-
достигающие твердого неба.

Второй вид-расщелины мягкого и твердого неба. Они также делятся на скрытые-по

дслизистое расщепление мышц, небных отростков и язычка, неполные-не доходящие
до резцового отверстия и полные-достигающие резцового отверстия.

К   третьей,   смешанной   эмбриопатогенетйческой,   группе   отнесены   одно-и

двусторонние   расщелины   губы,   альвеолярного   отростка   с   деформацией   носа,
сочетающиеся  со  срединными   расщелинами  мягкого  и  частично твердого  неба  или
расщелинами мягкого и твердого неба.

Одно- и двусторонние расщелины альвеолярного отростка и неба разделены также

на   три   степени   по   размеру   недоразвития   альвеолярного   базиса,   определяемого
разницей ширины расщелины на уровне апикального базиса и гребня альвеолярного
отростка.

При  односторонних расщелинах  губы, альвеолярного отростка и  неба  I  степени

недоразвитие  апикального  базиса   не  превышает  4  мм.   Как  правило,  это  больные  с
неполной расщелиной губы. При расщелинах II

219

степени недоразвитие кости составляет от 4 до 7 мм, при III степени-превышает 7 мм.

При   двусторонних   расщелинах   верхней   губы,   альвеолярного   отростка   и   неба

степень   расщелины   определяется   по   двум   параметрам:   по   степени   смещения
межчелюстной   кости   (определяют   расстояние   от   линии,   соединяющей   края   малых
фрагментов,   до   резцового   сосочка   межчелюстной   кости)   и   суммарному   дефекту
костной ткани по краям расщелины. При I степени выстояние межчелюстной кости и
дефект  не превышают  7  мм,  при  II  степени-в пределах  7-14  мм,  при  III  степени  -
превышают 14 мм.

Классификация   позволяет   четко   диагностировать   и   дифференцировать   все

клинические формы расщелин верхней губы, альвеолярного отростка и неба.

Пластические операции при врожденных расщелинах верхней губы, альвеолярного

отростка и неба показаны всем детям, родившимся в срок, имеющим общее состояние
организма, позволяющее произвести оперативное вмешательство.

Противопоказаниями к операции являются сочетанные пороки развития жизненно

важных органов (головной мозг, сердце, внутренние органы), родовые травмы (череп,
кости лица), приобретенные заболевания, препятствующие операции (часто пневмония
и   др.),   физиологическая   желтуха   и   другие   нарушения   физиологических   функций
ребенка   раннего   возраста.   Противопоказания   носят   в   основном   относительный
характер. После соответствующей подготовки, правильного выбора возрастного срока
операция может быть проведена.

Оптимальными  считаются  два возраста:  первые  2-12  дней  [Давыдов Б.Н.,  1984;

Вернадский Ю. И., 1985, и др.] и 6-8 мес.

Вмешательство в возрасте 2-12 дней способствует более благоприятному развитию

верхней губы и носа, уменьшению психической травмы родителей (сохранение семьи
и т.д.). Однако оперативное вмешательство в этот срок связано с рядом трудностей,
обусловленных   высокой   чувствительностью   ребенка   к   кровопотере,   малыми
анатомическими деталями верхней губы, несовершенством терморегуляции.

В  6-8  мес   жизни   ребенка   стабилизируется   темп   развития   анатомических

образований   в   средней   зоне   лица,   уменьшается   риск   повреждения   ростковых   зон,
хрящей   носа,   прорезываются   центральные   резцы   верхней   и   нижней   челюстей
(создается   естественный   «замок»,   препятствующий   микрогнатии   верхней   челюсти),
состояние развития ребенка позволяет выполнить в полном объеме корригирующие
вмешательства для устранения врожденных деформаций средней зоны лица.

Согласно современным представлениям о механизме возникновения деформаций в

средней зоне лица при врожденных расщелинах верхней губы, альвеолярного отростка
и   неба,   хирургическое   лечение   должно   быть   направлено   на   восстановление
анатомической целостности верхней губы и одномоментное устранение врожденных
деформаций носа и дефектов лица, на создание благоприятных условий правильной
роста и формирования средней зоны лица в течение всего периода детства.

Для этого необходимо решить следующие задачи.

1.  Устранение   дефекта   верхней   губы   с   одномоментным   удлинением   ее

медиального   фрагмента   и   созданием   правильной   формы   красной   каймы   («лука
Купидона»).

2. Восстановление непрерывности всех слоев расщепленной круговой мышцы рта

с одномоментным устранением порочного прикрепления ее

220

верхних   пучков   к   ножке   крыльного   хряща   со   стороны   расщелины,   восстановление
симметричного начала носовой мышцы на стороне расщелины.

3. Коррекция формы и положения хрящей носа.
4.  Восстановление непрерывности альвеолярного отростка для создания условий

воздействия   хряща   перегородки   носа   на   верхнюю   челюсть   (малый   фрагмент)   со
стороны расщелины с целью стимуляции шовного роста лицевых костей.

В   зависимости   от   вида   врожденной   расщелины   верхней   губы,   альвеолярного

отростка   и   неба,   формы   сопутствующих   деформаций   хрящевого   и   костного   остова
носа и объема вмешательства первичную пластику подразделяют на хейлопластику,
ринохейлопластику и ринохейлогнато-пластику.

16.1. ПЕРВИЧНАЯ ХЕЙЛОПЛАСТИКА

Первичная хейлопластика ограничивается восстановлением анатомически правильной
формы   верхней   губы   (устранение   дефекта,   удлинение   внутреннего   фрагмента,
соединение   культей   круговой   мышцы   рта,   перемещение   основания   крыла   носа,
формирование   красной   каймы).   Этот   упрощенный   вид   операции,   показанный   при
скрытых   и   неполных   расщелинах   в   ранние   сроки,   когда   деформация   носа
незначительна, решает только одну задачу и может быть при определенных показаниях
проведен   на  2   12-й  день   жизни   ребенка   (в   условиях   родильного   дома   или
специализированного отделения).

Для   успешного   восстановления   формы   верхней   губы   следует   учитывать   ее

анатомическую форму и некоторые особенности, присущие детям раннего возраста.
Верхняя губа у детей более резко выступает, чем у взрослых, анатомические детали
более мелкие, очерченность их менее четкая. Высота губы, толщина, ширина фильтра,
цвет   красной   каймы,   форма   профиля   подвержены   значительным   индивидуальным
колебаниям.   Однако   отсутствие   или   изменение   ряда   анатомических   деталей   резко
нарушает вид и форму губы. В то же время, восстанавливая анатомические детали,
необходимо   провести   тщательное   восстановление   послойного   расположения   тканей
губы  -  кожи и слизистой оболочки преддверия, мышечных пучков круговой мышцы
рта, иначе не удается достигнуть правильной формы губы.

Верхняя   губа   в   норме   состоит   из   пяти   анатомических   элементов.   В   идеально

правильной   губе   эти   элементы   в   гармоничном   соотношении   обусловливают
эстетическую красоту: фильтр расширяется книзу, колонки фильтра выражены, изгибы
дуги Купидона плавные, срединный бугорок хорошо выражен, красная кайма такой же
ширины, как и на нижней губе.

При   пластике   врожденных   расщелин   лица   получить   идеальную   форму   верхней

губы представляет большие трудности, тем не менее хирург должен стремиться к ней,
добиваясь сохранения анатомических деталей нормальной губы.

Предложено много различных методов хейлопластики у детей в раннем возрасте,

однако   в   свете   современных   требований   практическое   значение   и   наиболее   частое
применение как в России, так и за рубежом имеют методы Теннисона и Обуховой.
Общим и характерным признаком этих методик является использование треугольного
лоскута   в   нижней   трети   наружного   фрагмента   верхней   губы   для   удлинения
внутреннего.

При   чрезмерном   удлинении   наружного   фрагмента   К.   Вгаиег   и   Ь.   ^Уо!е  (1978)

рекомендуют его укорочение.

При односторонних расщелинах верхней губы операцию производят по

221

Рис. 80. Первичная хейлопластика. а, б, в "этапы 
операции. Объяснение в тексте.

заранее намеченному плану (рис.  80).  На внутреннем фрагменте находят три точки:
точка  1  по средней линии (на месте бугорка верхней губы), точка  2  сбоку на месте
верхнего   изгиба   пограничной   линии   и   соответственно   боковой   колонке   губного
желобка,   точка  3  отмечается   на   одинаковом   расстоянии   от   центральной   точки,
соответственно   положению   боковой   точки  2.  Точка  4-на   дне   преддверия   носа,
соответственно   окончанию   колонки   губного   желобка   здоровой   стороны.   Точка  5
наносится в плоскости основания столбика перегородки носа после его выпрямления в
среднем положении в месте перехода в кожно-слизистое соединение и на таком же
расстоянии,   как   на   здоровой   стороне   от   порога   носа.   Точка   б   располагается   на
середине   губного   желобка   и   является   окончанием   линии  3-6,  равной   стороне
равностороннего   треугольника   наружного   фрагмента   и   проведенной   под   прямым
углом к линии 5-3, Длина линии З-б равна разности между расстояниями 4-2 и 5-3, т.е.
величине укорочения края внутреннего фрагмента губы. На наружном фрагменте губы
точка 7 ставится на расстоянии от наружной поверхности завитка крыла носа, равном
такому   же   расстоянию   на   здоровой   стороне.   Точка  8  помещается   в   такое   же
соотношение к внутренней поверхности завитка крыла носа стороны расщелины, как и
на   здоровой   стороне   точка  4.  Точка  9  подбирается   на   длину   линии  3-6,  в   таком
положении   расстояние   между   точками  7  и  9  будет   основанием   равностороннего
треугольника, вершина которого совпадает с точкой  10,  а линии  7-10  и  10- 9  равны
между собой и основанием треугольного лоскута 7-10-9.

При   чрезмерном   удлинении   наружного   фрагмента   губы   под   основанием   крыла

носа иссекают треугольный лоскут, такой же, как и в нижней трети с вершиной в
сторону завитка носа. После нанесения и соединения точек 6-3-5 и 7-10-9-8 на красной
кайме проводят линии из точек 3 и 7 под углом 45°.

При   проведении   анестезии   в   каждую   из   точек   производят   вкол   иглы   и   вводят

небольшое количество анестетика, а затем, не вынимая иглы, ткани инфильтрируют по
направлению   к   линии   разреза.   Рассечение   тканей   лучше   начинать   с   внутреннего
фрагмента. При освежении края расщелины рассечение кожи следует вести, несколько
отступя от  границы  красной   каймы  (во  избежание  возможной   интерпозиции  ткани
красной   каймы   в   послеоперационный   рубец   с   возрастом   ребенка).   Одновременно
иссекают (до слизистой оболочки полости рта) незадействованную ткань (штриховая
часть) в области вершины расщелины и выкраивают треугольный лоскут на наружном
фрагменте. Кожные края после разрезов тщательно отсепаро-

222