ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ - часть 34

3

^^ ^Х^З

Рис. 93. Схема перемещения «скользящего» лоскута с одновременным ушиванием 
носоротового соустья. Объяснение в тексте,

Эту операцию желательно производить через б - 8 мес после первого этапа лечения.

После   местной   анестезии   разрез   выстилки   проводят   по   ходу   «гребня»   до   края
грушевидного отверстия. Далее от нижней границы проводят второй разрез кпереди до
основания крыла носа. Образовавшийся треугольный лоскут выстилки мобилизуют от
подлежащей сверху кожи и рубцов, последние иссекают с остатками носовой мышцы.
Затем этот лоскут разворачивают примерно на  45°  вверх и по его верхней границе
проводят  разрез  выстилки  и  хряща до кожи, формируя второй  треугольный  лоскут
выстилки   с   хрящом.   Производят   их   взаимное   перемещение   и   накладывают   редкие
кетгутовые швы на края ран. Носовой ход тампонируют йодоформной турундой на 4- 5
дней. При хорошо сформированном кончике носа и отсутствии внешней деформации
крыла   выбухающие   в   полость   носа   ткани   «гребня»   лучше   иссечь   окаймляющими
разрезами.

Устранение имеющегося у больного до операции носоротового сообщения является

обязательным   при   выполнении   реконструктивной   хейлорино-пластики.   Тщательную
ревизию   сообщений   позволяет   провести   хороший   оперативный   доступ.   После
выкраивания   «скользящего»   лоскута   и   рассечения   слизистой   оболочки   губы   этот
дефект хорошо виден.

Производят   выкраивание   в   верхней   трети   латерального   фрагмента   губы

языкообразного   лоскута   слизистой   оболочки  (1)  с   основанием   у   наружного   края
сообщения (рис. 93) и приподнимают его кверху. Распатором моби-

248

лизуют   слизистую   оболочку   внутреннего   края   сообщения   и   надкостницу   сошника,
мобилизуя края вверх (2) и вниз (3), после чего к верхнему краю слизистой оболочки
подшивают   вершину   языкообразного   лоскута   латерального   края   сообщения  (1-2).
Нижние края ран мобилизованных тканей медиального  (3)  и латерального краев  (4)
низводят в полость рта и сшивают  друг с другом. При последующей  пластике дна
преддверия полости носа рубцово-кожную полоску верхней губы, входящую в состав
«скользящего» лоскута (5), подшивают к слизистой оболочке верхнего этажа ушитого
дефекта  (1-2)  и   к   коже   позади   перемещенного   к   центру   завитка   крыла   носа  (6).
Слизистую оболочку переднего края нижнего этажа ушитого носорото-вого сообщения
сшивают   со   слизистой   оболочкой   латерального   фрагмента   верхней   губы,
перемещенного медиально. Носовые ходы тампонируют йодоформными турундами на
5-7 дней.

В  тех случаях,  когда верхняя губа  имеет  хорошую  форму,  рубец  мало  заметен,

целесообразно   перемещение   только   слизисто-хрящевого   фрагмента   «скользящего»
лоскута,   состоящего   из   медиальной   ножки,   арки   и   внутренней   трети   латеральной
ножки   уплощенного   большого   хряща   крыла   носа,   покрытого   слизистой   оболочкой.
Иссекают   серповидную   полоску   кожи   в   области   нависающего   ободка   крыла   или
включают ее в состав  «скользящего» лоскута, после чего последний перемещают в
правильное положение. Образовавшийся дефект выстилки носового хода восполняют
свободным кожным лоскутом из внутренней поверхности ушной раковины.

При Рубцовых дефектах верхней губы рекомендуется перемещение «скользящего»

лоскута в полном составе, поскольку в таких случаях неизбежен второй этап лечения-
пластика дефекта верхней губы.

После завершения первого этапа лечения- устранения деформации верхней губы и

крыла носа-при наличии показаний производят второй его этап-коррекцию носовой
перегородки   или   устранение   искривления   всего   костно-хрящевого   отдела   носа.
Одновременно   с   перемещением   «скользящего»   лоскута   эти   операции   проводить   не
рекомендуется в связи с возможностью ухудшения регионарного кровотока в рубцово-
кожной   полоске   верхней   губы   после   широкой   мобилизации   тканей   перегородки   и
спинки носа.

Обязательным условием выполнения септопластики является сохранение опорной

структуры. У больных после операции по поводу односторонней расщелины верхней
губы   отмечается   не   только   деформация   четырехугольного   хряща,   но   и   сошника.
Поэтому   вмешательство   обычно   предусматривает   манипуляции   на   обеих   частях
перегородки.

Операцию проводят под местной анестезией путем введения подна-хрящнично и

поднакостнично с обеих сторон 1% раствора новокаина или тримекаина с добавлением
0,1%  раствора адреналина из расчета  1  капля на  10  мл анестетика. Одновременно с
обезболиванием осуществляют гидро-препаровку тканей от хряща и кости.

Проводят разрез через перепончатую часть перегородки, позади медиальных ножек

больших   крыльных   хрящей.   Поднадхрящнично   выделяют   четырехугольный   хрящ  и
поднадкостнично   сошник.   Обычно   хрящ'располагается   под   углом   к   сошнику   с
образованием гребня, который выбухает в полость нижнего носового хода пораженной
стороны. Отсекают четырехугольный хрящ по дну от сошника и от перпендикулярной
пластинки решетчатой кости, в результате чего он остается прикрепленным к хрящам
спинки в виде тетрадного листка. Отсекают по нижнему краю хрящевую пластинку
шириной   до  5  мм,   истончают   четырехугольный   хрящ   в   месте   наибольшего
искривления, на вогнутой стороне его делают насечки в раз-

249

личных   направлениях   для   ослабления   упругости   хрящевой   пластинки.   После   этого
производят   остеотомию   сошника   у   его   основания.   Обычно   достаточно   долотом
надломить   костную   пластинку,   а   затем   браншами   носового   зеркала,   введенного   на
стороне   деформации,   ротировать   ее   в   вертикальное   положение.   При   этом   верхняя
часть   сошника   восполняет   пространство   на   месте   удаленной   полоски   хряща,   в
результате чего между ними не остается свободного промежутка.

При   одновременном   искривлении   костной   перегородки   можно   длинными

браншами носового зеркала надломить тонкую костную пластинку решетчатой кости и
придать ей правильное положение.

Аккуратно   проводимая   операция   без   перфорации   слизистой   оболочки

четырехугольного   хряща   и   сошника   обычно   не   сопровождается   большой
кровопотерей. Накладывают редкие кетгутовые швы на края ран слизистой оболочки,
носовые   ходы   туго   заполняют   йодоформными   турундами   для   фиксации
мобилизованных тканей в срединном положении на 4-6 дней.

При   искривлениях   носа   реконструкции   подлежат   все   его   структуры,   т.   е.

перегородка   и   спинка.   Объем   оперативного   вмешательства   одинаковый   во   всех
случаях, поскольку сохранение взаимосвязи костного остова с носовой перегородкой
будет способствовать смещению их в первоначальное положение.

Разрез   производят   эндоназально,   позади   медиальных   ножек,   арок   и   через

латеральные ножки больших хрящей крыльев. Кожу носа отслаивают до переносья.
Мобилизуют носовую перегородку, производят ее коррекцию с остеотомией сошника.
При мобилизации четырехугольного хряща необходимо максимально истончить место
соединения   его   с   латеральными   хрящами,   а   в   случаях   выраженного   искривления
пирамидки   рассечь   это   соединение   на   стороне   расщелины,   резецировать   до  2  мм
участка   латерального   хряща,   поскольку   он   шире,   чем   на   здоровой   стороне.   Таким
образом, мобилизованный перегородочный хрящ будет сохранять соединение только с
латеральным   хрящом   здоровой   стороны.   Для   устранения   искривления   костной
пирамидки носа необходимо произвести ее остеотомию в пяти местах: посередине,  .
парамедиально и по основанию, используя прием косметической ринопластики.

Для одновременного улучшения эстетического результата операции при наличии

костного   горба   последний   можно   удалить   долотом,   а   затем   произвести   боковую
остеотомию костей носа, как это указано выше, соблюдая принципы косметической
ринопластики.

После   завершения   манипуляций   в   области   костного   отдела   носа   ретроградно

мобилизуют участки латеральных ножек больших хрящей крыльев носа от кожи. При
широких крыльях и кончике носа верхнебоковые участки больших хрящей крыльев
можно   иссечь   со   слизистой   оболочкой.   Накладывают   кетгутовые   швы   на   края
эндоназальных разрезов, отслоенные и перемещенные в правильное положение ткани
носа фиксируют гипсовой или коллодийной повязкой на  10-12  дней, носовые ходы
тампонируют йодоформными турундами на 4-5 дней.

В   некоторых   случаях   после   проведения   реконструктивной   хейлорино-пластики

верхняя   губа   остается   тонкой,   а   кожно-слизистая   линия   имеет   форму   дуги.   Для
устранения подобной деформации необходимо не только переместить красную кайму
кверху,   но   и   сформировать   мышечную   дупли-катуру   с   целью   профилактики
возможного уплощения нижней трети губы (рис. 94).

На верхней губе проводят линии будущих разрезов: по ходу естествен-

250

Рис. 94. Схематическое изображение способа коррекции «лука Купидона». Объяснение в тексте.

ной кожно-слизистой линии (2) и по ходу намеченного контура «лука Купидона» (1),
учитывая   состояние   губного   желобка  (3).  После   инфильтра-ционнои   анестезии
проводят разрезы по намеченным линиям под углом к поверхности кожи с тем, чтобы
после наложения внутрикожных швов на края раны образовывался валик. Далее по тем
же линиям рассекают круговую мышцу рта по ходу мышечных волокон на 

3

/^ толщины

с образованием трех мышечных фрагментов: нижний  (4)  содержит участок круговой
мышцы рта и красную кайму, средний  (6)  содержит кожу и мышцу между линиями
рассечении и верхний (5), содержащий также кожу и мышцу выше линии намеченного
контура   «лука   Купидона».   Кожу   срединного   фрагмента   деэпидермизируют.   Затем
нижний   фрагмент   подшивают   к   верхнему   с   образованием   дупликатуры,   а   средний
фрагмент оказывается погруженным под мышечную «подушку». Края кожной  (7)  и
слизистой ран  (8)  мобилизуют и сшивают двумя встречными внутрикожными швами
(9),  концы   которых  (10)  выводят   в   области   красной   каймы.   Операцию   проводят   с
тщательным гемостазом, а в послеоперационном периоде линии швов обрабатывают во
избежание образования корок. Швы удаляют на 6-7-й день.

Таким образом, благодаря перемещению фрагментов круговой мышцы рта верхняя

губа не уплощается, а в тех случаях, когда уплощение имеет место до операции, оно в
определенной степени ликвидируется и губа приобретает естественный вид.

251

17.3. УСТРАНЕНИЕ ДЕФОРМАЦИЙ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НОСА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ ПО 
ПОВОДУ ДВУСТОРОННИХ РАСЩЕЛИН

Реконструктивная хейлоринопластика при деформациях, связанных с двусторонними
расщелинами   верхней   губы,   является   более   объемным   вмешательством,   поскольку
охватывает всю верхнюю губу и концевой отдел носа. При этом предусматриваются
две основные цели.

1.  Перемещение   кончика   носа   в   правильное   положение   с   удлинением   кожной

перегородки и коррекцию крыльев.

2.  Реконструкцию   верхней   губы   с   восстановлением   всех   ее   элементов   и

формированием   преддверия   полости   рта.   Особую   популяцию   среди   хирургов
завоевала   операция,   предложенная   О.   К.   МШап!  (1959),  при   которой   рационально
используют   рубцово-измененные   ткани   верхней   губы   для   восполнения   дефекта
кожной перегородки носа. Автор производит разрезы на верхней губе с выкраиванием
двух   рубцово-кожных   полосок   по   обеим   сторонам   пролябиума.   Внутренние   линии
рассечении   соединяют   у   основания   колумеллы,   а   наружные   линии   переводят   на
боковые   поверхности   перегородки  носа.   Выделенный   таким  образом  вилообразный
лоскут перемещают  кпереди, сшивая рубцово-кожные полоски губы друг с другом.
Для   поддержания   кончика   носа   в   область   перегородки   вводят   аллохря-щевую
«стропилку». При выраженном дефекте тканей для его восполнения в ряде случаев
используют кожно-хрящевой трансплантат из ушной раковины.

3.М.Сопуега  (1977)  и .Г, РПапзиу и соавт.  (1985)  широко используют  рубцово-

кожные   ткани   верхней   губы   при   реконструктивной   хейлорино-пластике,   высоко
оценивая   идею   Милларда,   сшивая   крыльные   хрящи   и   дополнительно   укрепляя
колумеллу аллохрящевыми имплантатами.

Последующую   реконструкцию   верхней   губы   осуществляют   с   учетом   глубины

поражения ее слоев. Так, И. А. Козин  (1982)  только при наличии кожного дефекта
рекомендует   для   пластики   губы   свободную   кожу   из   заушной   или   подбородочной
областей, кожно-хрящевой трансплантат из ушной раковины, одновременно создавая
губной желобок. Для формирования его гребня автор рекомендует рассечение мышцы
пролябиума   до   слизистой   оболочки   и   подшивание   к   ней   кожного   трансплантата.
Однако при этом не обеспечиваются условия для полноценного выполнения физио-
логической   функции   губы.   Хрящ   сохраняет   некоторую   подвижность,   четко
контурируется   при   разговоре   пациента   как   инородное   тело   в   проекции   губного
желобка,  придавая  губе неестественный  вид. Поэтому часть  больных обращается  к
хирургу   с   просьбой   удалить   этот   плотный   конгломерат.   А   кожный   трансплантат
подвергается   значительным   рубцовым   изменениям   и   оказывается   спаянным   с
подлежащей мышцей.

В большинстве же случаев при недоразвитии верхней губы отмечается дефект всех

ее слоев, в связи с чем для его восполнения могут быть заимствованы ткани нижней
губы по Аббе. При этом устраняется диспропорция в развитии верхней и нижней губ.

Одним   из   условий   успешной   реконструкции   верхней   губы   при   врожденных

расщелинах   является   формирование   свободного   преддверия   полости   рта.
Недоразвитие   его,   наиболее   характерное   для   двусторонних   поражений,
сопровождается   ограничением   подвижности   круговой   мышцы   рта   вследствие   ее
спаяния   с   межчелюстной   костью.   Для   формирования   преддверия   полости   рта
возможны   отсечение   пролябиума   от   межчелюстной   кости   и   пересадка   в   область
образовавшегося   дефекта   свободного   кожного   лоскута   или   лоскута   слизистой
оболочки щек. Однако сохраняющаяся

252

разобщенность   пучков   круговой   мышцы   рта,   сопровождающаяся   ретракцией   и
фиксацией   мышечных   культей   в   области   боковых   фрагментов   губы,   способствует
ограничению   ее   мышечной   активности.   Во   избежание   этого   И.   А.   Козин  (1982)
предусматривает   отсечение   пролябиума   от   межчелюстной   кости,   оставляя   участки
слизистой   оболочки   по   боковым   ее   поверхностям   и   в   нижней   части.   После
мобилизации их перемещают на альвеолярный отросток и сшивают в виде «конверта»:
боковые   участки-к  центру,  нижний-кверху.   Заднюю   стенку  губы   формируют   путем
перемещения слизисто-мышечных лоскутов верхней губы и щек, сшивают послойно
круговую мышцу рта и слизистую оболочку.

В   основе   планирования   реконструктивной   хейлоринопластики   при   деформациях

после   устранения   двусторонних   расщелин   верхней   губы   остается   перемещение
«раздвоенного»,   или   вилообразного,   лоскута.   Однако   для   создания   более   прочной
опоры кончику носа целесообразно включение в лоскут крыльных хрящей. Объем этой
операции   варьирует   в   зависимости   от   выраженности   сопутствующей   деформации
крыльев носа. По обеим сторонам в проекции колонок губного желобка намечают (рис.
95)  две рубцово-кожные полоски верхней губы с основаниями у порога преддверия
полости носа шириной не менее 5 мм (1). Внутренние линии рисунка (2) переводят на
кожную   перегородку   носа   до   начала   ее   расширения,   где,   как   правило,   на   уровне
средней или нижней трети они пересекаются. Наружные линии продлевают в полости
носовых  ходов  (3)  в  области  дна преддверия полости  носа, по слизистой  оболочке
носовой   перегородки   позади   медиальных   ножек,   арок,   через   латеральные   ножки
больших хрящей крыльев кончика носа и далее циркулярно позади оснований крыльев
до пересечения с наружными линиями в области преддверия полости носа.

Оперативное   вмешательство   может   быть   выполнено   под   инфильтра-ционной

анестезией 1 % раствором тримекаина или 1 % раствором новокаина.

После   анестезии   рассекают   ткани   по   намеченным   линиям.   Выделяют   рубцово-

кожные  полоски верхней  губы, кожную перегородку носа  с медиальными  ножками
больших хрящей крыльев, их арками, а также перед-ненаружные отделы латеральных
ножек   хрящей,   покрытые   выстилкой   носа.   Отслаивают   кожу   кончика   носа   от
подлежащих   хрящей,   мобилизуют   ткани   между   кожей   и   выстилкой   в   области
оснований   крыльев  (4).  Удаляют   клетчатку  между   медиальными   ножками   больших
хрящей крыльев и сшивают их между собой кетгутом. Верхненаружные их отделы (5)
мобилизуют от слизистой оболочки и удаляют. Иссекают участки носовой мышцы,
локализующиеся в этой области. Мобилизуют ретроградно кожу над сохраненными
передними отделами латеральных ножек больших хрящей крыльев, т. е. кпереди от
линий   эндоназальных   разрезов.   После   этого   выкроенный,   так   называемый
раздвоенный  лоскут  (6),  включающий  в себя  две рубцово-кожные полоски верхней
губы, укороченную кожную перегородку носа, медиальные ножки, арки и передние
отделы   латеральных   ножек   больших   хрящей   крыльев   носа,   покрытые   слизистой
оболочкой,   перемещают   кпереди   на   необходимое   расстояние,   визуально   определяя
наиболее приемлемое в косметическом отношении положение кончика носа. Между
рубцово-кожными полосками и медиальными ножками хрящей крыльев кончика носа
накладывают   кетгутовые   швы.   Проводят   разрезы   под   основаниями   крыльев   носа,
отсекают их от подлежащих тканей и перемещают к центру, фиксируя ближе к носовой
ости. Низводят центральный отдел губы до уровня боковых фрагментов, производят
миопластику круговой мышцы рта, после чего участок нижней трети кожного отдела
перегородки

253

Рис. 95. Схема выкраивания и перемещения «раздвоенного» лоскута. Объяснение
в тексте.

носа укладывают на сшитые между собой фрагменты верхней трети круговой мышцы
рта.

Накладывают  послойные швы на края ран из кетгута и конского волоса. В тех

случаях,  когда наряду с уплощением  кончика носа  нет  деформации  его крыльев и
основание не расширено, объем операции в области концевого отдела носа  можно
сократить. Нерационально продлевать разрезы кнаружи, за пределы средних третей
латеральных   ножек   больших   хрящей   крыльев.   Благодаря   этому   уменьшается
травматичность   операции,   что,   естественно,   снижает   вероятность   возникновения
послеоперационных   осложнений   при   возможности   перемещения   кончика   носа   на
достаточную величину.

При уплощении кончика носа в сочетании с деформацией его крыльев

254