ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ - часть 18

ж

Рис. 42. Схема устранения сквозного дефекта крыла носа лоскутами из носогубной складки и из перегородки
носа.
а-разрезы по слизистой оболочке перегородки; б-место отсечения хряща и слизистой оболочки; в-слизисто-
хрящевой лоскут переброшен на крыло носа, образовав внутреннюю выстилку; г-разрезы для носогубного
лоскута; д-лоскут поднят; е- подшивание лоскута к дефекту; ж-вид после отсечения питающей ножки на
втором этапе.

129

Рис. 43. Схема устранения частичных дефектов верхней трети носа скользящими лоскутами со 
лба.

а-дефект и места формирования лоскутов; б-препаровка лоскутов; в-ушивание раны.

восстанавливаемой   части   хрящевого   отдела   носа.   В   послеоперационном   периоде
желательно   использование   носовых   вкладышей   в   течение  2-3  мес   с   целью
формирования носовых ходов.

Замещение частичных дефектов носа тканями филатовского стебля проводят по

тем же принципам, что и полных дефектов.

Лоскуты   со   лба   при   устранении   частичных   дефектов   концевого   отдела   носа

применяют   редко,   так   как   послеоперационные   рубцы   в   послеоперационной   зоне
достаточно  заметны.  Однако  эти   лоскуты   остаются   методом  выбора,  когда  другие
способы пластики по тем или иным причинам неприменимы.

Пластическое замещение сквозных дефектов верхней и средней трети носа при

небольших   размерах   заключается   в   формировании   внутренней   выстилки
опрокидывающимися   лоскутами   из   окружающих   тканей   и   пластики   наружных
покровов носа скользящими лоскутами со лба или щеки (рис. 43).

В   случаях   ограниченного   использования   местных   тканей   в   результате

трофических   изменений   их   или   при   размерах   дефекта   более  1,5  см   в   диаметре
применение   артериализированных   тканей   является   более   надежным.
Двухлепестковый лоскут надбровной области, кровоснабжение которого в основном
осуществляют   надглазничные   сосуды,   обеспечивает   пластический   материал   для
создания внутренней выстилки дефекта и покровных тканей и не вызывает грубой
деформации лба (рис. 44). В надброрной

130

Рис. 44. Схема устранения сквозного дефекта носа двухлепестковым лоскутом со
лба.
а-дефект и проекция разрезов; б-подготовка лоскута для внутренней выстилки; в- дублирование лоскутов; г-
отсечение питающих ножек, швы на раны.

области   отмечают   размеры   лепестков   лоскута:   ширину,   равную   ширине   дефекта,   и
длину, соответствующую расстоянию от надглазничного отверстия до нижней границы
дефекта.   Подъем   лоскута   в   дистальных   отделах   проводят   над   лобной   мышцей,   в
области питающих ножек поднадкост-нично. Рассечение кожи до подкожной жировой
клетчатки   в   области   основания   ножки   лоскута  (  в   надпереносье)   увеличивает
мобильность   лоскута.   После   полного   подъема   лоскут   опрокидывают   к   дефекту.
Раневую поверхность в лобной области закрывают после широкой мобилизации кожи
лба. Далее проводят разрез, окаймляющий рубцовые края дефекта, и мобилизуют их.
Проксимальный   конец   лоскута   выворотными   швами   из   хромированного   кетгута
подшивают   к   внутреннему   краю   дефекта,   при   этом   кожная   часть   проксимального
лоскута   обращена   в   полость   носа.   Дис-тальную   часть   накладывают   раневой
поверхностью   на   второй   лепесток.   Затем   кожные   края   дистального   лепестка
подшивают   полиамидной   нитью   к   кожным   краям   дефекта.   Верхний   носовой   ход
тампонируют йодоформной турундой.

В послеоперационном периоде открытую раневую поверхность питающей ножки

прикрывают мазевыми повязками.

131

Второй этап пластики проводят через 34 нед. По проекции верхнего края

дефекта пересекают питающую ножку лоскута, удаляют грануля ционную
ткань с ножки и ротируют ее на донорскую зону, лоску] подшивают к краям
дефекта.

9.3.2. Устранение несквозных

дефектов носа

Выбор   метода   пластики   при   устранении   несквозных   дефектов   кожные
покровов носа зависит в основном от клинических характеристик дефекта
размеров,   локализации,   глубины   и   технических   возможностей   хирурга,
Возможно использование любых вариантов кожной пластики: от пересадки
свободных   кожных   трансплантатов   до   аутотранснлантации   кожно-фас-
циальных лоскутов. Часть из них изложена в руководствах и учебниках. По
нашему   мнению,   следует   руководствоваться   правилом   Ю.   К.   Шиманов-
ского,   которое   гласит,   что   самый   простой   и   нежный   способ   следует
предпочитать   более   сложным   способам.   Поэтому   неглубокие   кожные   де-
фекты   лучше   закрывать   свободным   кожным   трансплантатом,   взятым   в
заушной области или на внутренней поверхности плеча, в зависимости от
площади дефекта. При значительной глубине дефекта с обнажением хрящей
и костей носа использование кожно-жировых лоскутов предпочтительнее.

Местно-пластические   операции.  Использование   местных   тканей   за

счет   их   широкой   мобилизации   или   формирования   ротационных   лоскутов
резко  ограничено  из-за  анатомических   особенностей  области.  Несквозной
дефект   спинки   верхней   трети   носа   можно   заместить   прямым   смещением
скользящего   лоскута   со   лба.   Лоскут   выкраивают   непосредственно   над
верхним краем дефекта. Длина и ширина лоскута соответствуют размерам
дефекта. Широко мобилизуют кожу лба. В медиальной части надбровных
областей,   по   бокам   от   лоскута,   симметрично   справа   и   слева   иссекают
треугольные   кожно-жировые   лоскуты.   Таким   образом,   получают   эффект
скольжения.   Высота   иссеченных   треугольных   лоскутов   соответствует
вертикальным   размерам   дефекта,   т.е.   длине   скольжения   лоскута.
Примечательным при выполнении этой операции является то, что у лиц с
горизонтальными   кожными   складками   в   лобной   области   последние
одномоментно устраняются. Высота лба не изменяется. При гладкой коже
лба   высота   лба   в   центральной   ее   части   уменьшается   на   величину
скольжения   лоскута.   Положительным   при   выполнении   этой   операции
являются   скрытые   послеоперационные   рубцы   в   надбровных   областях.
Несквозной   дефект   боковой   поверхности   верхней   трети   носа   устраняют
боковым скольжением лоскута со лба.

Устранение  несквозных  дефектов  средней   трети   носа  проводят  сколь-

зящим лоскутом со щеки. Транспозиционный лоскут со щеки используют
при устранении небольших дефектов средней трети носа.

Методика   операции.   Непосредственно   у   латерального   края   дефекта

выкраивают   кожно-жировой   островок,   повторяющий   форму   и   размеры
дефекта. Очерчивая кожно-жировой лоскут по наружному краю, рассекают
только кожу до подкожной жировой клечатки. Определяют наиболее

Рис. 45. Схема формирования внутренней выстилки носа реваскуляризованным фасциальным 
аутотрансплантатом.
а-обнажение височных сосудов, подсадка расщепленной кожи; б-изъятие готового лоскута;
в-лоскут перед введением в нос; г-анастомозы сосудов, лоскут вводится в нос; л-границы 
лоскута, рана ушита.

132

удобное направление скольжения лоскута и по нему формируют подкожно-жировую
ножку   лоскута.   Лоскут   смещают   на   дефект   и   фиксируют   к   его   краям   швами.
Вторичный   дефект   на   щеке   закрывают   путем   широкой   мобилизации   окружающих
тканей.

Пластика   лоскутами   из   отдаленных   тканей.  При   утрате   покровных   тканей

большей   или   всей   поверхности   носа   можно   использовать   артериа-лизированные
лоскуты со лба или свободный перенос кожно-фасциального лоскута с предплечья с
последующей реваскуляризацией его на лице. Описанный впервые К. 5оп§ и соавт.
(1982)  лоскут с предплечья нашел широкое использование в пластике лица, так как
является одним из наиболее тонких лоскутов с высокой степенью надежности [^еЬв^ег
Н.   К.,   КоЬшаоп   О.   ЛУ.,   1995].   Операция   заключается   в   подъеме   лоскута,   соот-
ветствующего   дефекту   по   форме   и   размерам,   на   сосудистой   ножке,   включающей
лучевую   артерию   и   вены   длиной,   равной   расстоянию   от   края   дефекта   до
реципиентных   лицевых   сосудов.   Выделение   их   проводят   через   разрез   в
поднижнечелюстной   области.   Сформированный   лоскут   переносят   на   дефект,
фиксируя к его краям. Ножку лоскута проводят через туннель, сформированный под
кожей боковой поверхности лица между краем дефекта и раной в поднижнечелюстной
области. После наложения анастомозов между сосудами  лоскута и реципиентными
сосудами   и   восстановления   кровотока   лоскут   подшивают   к   краям   дефекта.   Как
правило, цвет кожи лоскута не соответствует коже лица, поэтому в последующем тре-
буется коррекция путем дермоабразии.

Традиционными   способами   устранения   дефекта   внутренней   выстилки   носа

являются   срединный   лоскут   со   лба   и   лоскут   из   носогубных   складок.   Срединный
лоскут   со   лба   после   выкраивания   опрокидывают   раневой   поверхностью   кверху   и
вводят в полость носа через сквозной разрез на спинке носа в области переносья, где
фиксируют к раневой поверхности, образованной после иссечения рубцов со стороны
полости носа. Лоскут из носогубной области вводят в полость носа через разрез на
боковой   поверхности   спинки   носа.   При   тотальных   дефектах   слизистой   оболочки
полости   носа   выкраивают   два   лоскута   из   носогубных   складок   противоположных
сторон. Отрицательным моментом при использовании известных лоскутов является
образование дополнительных рубцов на лице.

Для   предотвращения   образования   дополнительных   рубцов   на   лице   дефект

слизистой   оболочки   носа   можно   устранить   свободным   реваску-ляризированным
эпителизированным трансплантатом височной фасции. Послеоперационные рубцы в
донорской  зоне  незаметны, так  как  скрыты волосами. В  отличие от  традиционных
способов операция технически сложна, хирурги должны владеть микрохирургической
техникой. Способ пластики осуществляют в два этапа (рис. 45).

Методика операции. На первом этапе под местной анестезией на волосистой части

височной   области   выкраивают   П-образный   лоскут   с   основанием,   обращенным   в
сторону затылка. Обнажают поверхностную пластинку височной фасции и дублируют
ее свободным расщепленным кожным трансплантатом, взятым дерматомом с передней
поверхности бедра.

Кожно-жировой   лоскут   с   волосистой   части   височной   области   укладывают   на

место,   фиксируют   швами.   Через  10-12  дней   после   приживления   трансплантата
проводят второй этап пластики.

По носогубной складке проводят разрез длиной 2-3 см. Выделяют артерию и вену

верхней губы. Через носовые ходы со стороны полости носа иссекают рубцы, создавая
раневую поверхность и устраняя деформацию

наружных кожных покровов. Из  раны по носогубной  складке проводят подкожный
туннель   в   полость   носа.   Далее   по   рубцам   в   височной   области   обнажают
эпителизированную   височную   фасцию,   выкраивают   фасциаль-ный   трансплантат   на
сосудистой   ножке,   включающей   поверхностные   височные   сосуды.   Кожно-
фасциальный трансплантат проводят через подкожный туннель в полость носа раневой
поверхностью,   обращенной   к   раневой   поверхности   носа.   Затем   накладывают
микрососудистые   анастомозы   между   донорскими   и   реципиентными   сосудами.
Введенный   в   полость   носа   эпителизированный   трансплантат   фиксируют   к   раневой
внутренней поверхности турундой, введенной в полость носа через носовые ходы.

Отсутствие опорных структур носа-костей и хрящей - приводит к его деформации,

выражающейся   в   западении   спинки   носа.   Для   восстановления   контуров   носа
применяют силиконовые, титановые имплантаты, аллохрящ и аутокость. Операция с
использованием   силиконовых   имплантатов   и   ал-лохряща   заключается   в
предварительном их моделировании и введении под мобилизованные ткани: подкожно
и поднадкостнично через эндоназальный разрез или разрез по Рауэру.

В качестве  опоры пластически восстановленного носа применяют аллохрящ и в

последнее время- тонкие титановые перфорированные пластины, которые изгибают по
форме носа и помещают между внутренней выстилкой и покровными тканями носа с
опорой в области сохранившихся костей носа или у краев грушевидного отверстия.
Также   получил   широкое   распространение   метод   контурной   пластики   носа
кортикальной пластинкой костей черепа, преимущественно теменной.