ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ - часть 19

ГЛАВА 10

УСТРАНЕНИЕ ДЕФЕКТОВ УШНОЙ РАКОВИНЫ

Несмотря   на   несомненные   успехи   в   этой   проблеме,   полная   реконструкция   ушной
раковины остается очень трудной и сложной задачей даже в лучших клиниках мира.
Исходы   пластики   ушной   раковины   остаются   недостаточно   стабильными.   Здесь
имеется еще ряд до конца не решенных задач.

Решая вопрос о показаниях к оперативному лечению аномалий ушной раковины,

следует прежде всего различать многочисленные варианты индивидуального развития
ушной раковины, которые обычно не привлекают внимания окружающих в отличие от
аномалий, бросающихся в глаза своим косметическим недостатком, отклонением от
обычной формы уха. Прямыми показаниями к оперативному лечению могут явиться
эстетические или функциональные недостатки.

При   полном   отсутствии   ушной   раковины,   а   также   при   ее   недоразвитии,   резко

бросающемся   в   глаза,   необходимость   оперативного   лечения   очевидна.   Здесь,
определяя показания, необходимо иметь в виду не только фрому, но также функцию
слуха, которая при анотии и микротии II и III степени, как правило, нарушена. Вопрос
об очередности вмешательства сложен и окончательно еще не решен.

В   связи   с   недостаточной   надежностью   и   эффективностью   слухоулуч-шающих

операций   большинство   специалистов   обязательно   рекомендуют   вмешательства   при
двусторонних пороках в случаях значительного понижения слуха. При односторонних
аномалиях, когда на здоровой стороне слух сохранен, операции по восстановлению
слуха   практикуются   редко.   По   логике   вещей   вначале   следовало   бы   восстановить
функцию, этого мнения придерживается большинство оториноларингологов. Однако
после этих операций остаются рубцы, которые значительно затрудняют последующие
пластические операции. При определении показаний к слухоулучшающим операциям
рекомендуется руководствоваться следующими положениями.

1.  Причиной психических страданий ребенка и его родителей при односторонней

микротии   является   отнюдь   не   тугоухость,   к   которой   больные   легко
приспосабливаются, а внешнее обезображивание.

2.  Улучшение слуха после операции бывает не так заметным и стойким, чтобы

требовалось   проведение   таких   обширных   вмешательств   в   каждом   случае
односторонней микротии.

3.  Костные   изменения   в   области   сосцевидного   отростка   вынуждают   иногда

создавать наружный слуховой проход так высоко и близко к границе волос, что не
остается   места   и   кожи   для   реконструкции   ушной   раковины.   Соображения   эти,
несомненно, убедительны.

У   детей   и   подростков   при   односторонней   микротии  II  и  III  степени   вопрос   о

слухоулучшающих операциях необходимо решать с отохирургом.

В определении показаний к пластике ушной раковины немаловажную роль играет

возрастной фактор.

Согласно   мнению   большинства   авторов,   ушная   раковина   у   6-летнего   ребенка

достигает размеров взрослого человека, и на этом основании считается правильным
начало проведения отопластических операций в возрасте 6- 7 лет, т. е. до поступления
ребенка в школу.

Положение это в общем правильно. Однако здесь не следует быть очень

136

категоричным.   Если   ребенок   спокойно   относится   к   имеющемуся   недостатку,
адаптировался к окружающей обстановке и не испытывает каких-либо существенных
переживаний,   то   целесообразнее   с   операцией   подождать   и   провести   ее   позже,   при
полном сознании самим носителем аномалии необходимости данного вмешательства.

При   некоторых   деформациях   ушных   раковин,   например   увеличенных   ушных

раковинах, оперативное вмешательство мы не рекомендуем до окончания роста всего
организма, так как кажущиеся в детском возрасте большие ушные раковины с ростом
всего   организма   могут   стать   пропорциональными   остальным   чертам   лица.   В   этих
случаях   можно   не   считаться   с   желанием   родителей,   объяснив   им   ситуацию   и
преимущества выжидательной тактики.

Еще в большей степени это положение относится к детям с тяжелыми пороками-

микротиями  II  и  III  степени. Приходится принимать во внимание многоэтапность и
сложность восстановительных операций, возможность осложнений и др. Ряд авторов
сознательно откладывают начало пластических операций у детей до 9-10 лет в связи с
тем, что у младших детей грудная клетка развита недостаточно и хрящевой блок ребер,
из которого моделируется каркас, оказывается малым [Вагтка, 1979, 1983].

Вопрос о сроках начала восстановительных операций у детей с пороками ушной

раковины должен решаться индивидуально. Мы такие операции начинаем обычно с 7-8
лет.

В случаях сочетания аномалий ушной раковины с заметным недоразвитием костей

лицевого   скелета   (синдром  I  и  II  жаберных   дуг,   ушнолицевой   дизостоз)   теперь
считается более правильным вначале осуществлять кост-но-пластические операции на
нижней челюсти и только после этого-пластику ушной раковины.

Пластика ушной раковины при микротни III степени и анотии. Пластика ушной

раковины включает три основных этапа: подсадку хрящевого каркаса на месте дефекта
уха с максимальным использованием кожи рудиментов и тщательным моделированием
хрящевого   каркаса.   Спустя  3-4  мес   формируется   внутренняя   поверхность   ушной
раковины и перемещается мочка в правильное положение. Третий этап заключается в
формировании козелка и углубления ушной раковины.

Размеры   и   очертания   будущей   ушной   раковины   определяют   предварительно   по

сохранившемуся   уху   с   помощью   проволочного   шаблона,   изготовленного   из
алюминиевой   проволоки   толщиной  2-3  мм.   Шаблон   выгибают   по   форме   завитка
здоровой ушной раковины с таким расчетом, чтобы наружны^ край шаблона на 2-3 мм
по окружности отступал внутрь, т.е. был меньше завитка примерно на толщину кожи и
подкожной жировой клетчатки, покрывающих завиток здоровой ушной раковины.

Шаблон выгибают, начиная от ножки восходящей части завитка и далее, повторяя

его   форму   вплоть   до   хвоста   завитка   (рис.  46).  Такой   шаблон   изготавливают   для
каждого больного накануне операции и стерилизуют, как другие инструменты.

Операцию   делают   под   общим   интратрахеальным   обезболиванием.   Обычно

одновременно работают две пары хирургов. Одна намечает и подготавливает место в
области дефекта уха, удаляет рудиментарные хрящи, моделирует и подсаживает под
кожу хрящевой каркас. Вторая пара работает на грудной клетке: берет реберный хрящ,
подсаживает   под   кожу   грудной   клетки   кусочек   рудиментарного   хряща,   который   в
последующем используется для формирования козелка, и зашивает рану на грудной
клетке.

Рис.  46.  Общий   вид   нормальной   ушной   раковины   и   проволочного   шаблона,   согнутого
соответственно очертаниям завитка. Пунктиром показано, что очертание шаблона должно быть
меньше   завитка   (а).   Отдельно   изображен   проволочный   шаблон   (б).   Ниже-схема   элементов,
выкраиваемых   из  удаленного ребра  для формирования   ушного каркаса:  плоские  и широкие
пластинки для основания каркаса (в); толстая слегка изогнутая пластинка для формирования
углубления (г); пластинка для завитка (д); расщепленная пластинка для противо-завитка (е).

Ход   первого   этапа   следующий.   Краской,   ориентируясь   на   надбровную   и

козелково-глазничную   линии,   а   также   вертикальную   линию,   соответствующую
заднему   краю   ветви   нижней   челюсти   на   коже,   приложив   проволочный   шаблон,
намечают очертания будущей ушной раковины.

Вертикальный разрез кожи делают по передней складке рудиментов длиной 2,5-3

см.   Кожу   мобилизуют   над   рудиментами,   а   также   во   все   стороны   гораздо   шире
намеченных границ будущего уха.

После  этого мобилизуют  и полностью  удаляют  хрящевые  рудименты. Один  из

наиболее   подходящих   для   будущего   козелка   кусочек   передают   второй   бригаде
хирургов для подсадки под кожу грудной клетки.

Обширный   подкожный   карман,   созданный   для   пересадки   ушного   каркаса,

разрушив отдельные перемычки, временно туго тампонируют влаж-

ными марлевыми тампонами. Тампонада способствует растяжению кожи, и запас ее
несколько увеличивается, а также обеспечивает гемостаз.

Одновременно   вторая   бригада   по   возможности   поднадхрящнично   берет   всю

хрящевую   часть  VII,  а   при   необходимости  VIII  ребра,  обычно  на  той  стороне,  где
расположен дефект уха.

Принцип нашего способа можно изложить следующим образом: с целью получения

лучших   косметических   результатов   и   возможности   более   раннего   начала
восстановительных   операций   используется   вся   хрящевая   часть   одного  VII  ребра,
основные  элементы  каркаса  располагают  в  виде  двух  последовательных  ступенек   в
горизонтальной,   вертикальной   и   сагиттальной   плоскостях,   подобно   тому,   как   эти
элементы   располагаются   в   хряще   нормального   уха.   Для   осуществления   этого
формируют плоское основание каркаса из широких, тонких пластинок, сверху плоского
основания располагают тонкую, узкую пластинку, напоминающую завиток и противо-
завиток с его ножками, а снизу к плоскому основанию помещают изогнутую толстую
хрящевую пластинку до углубления восстановленного уха.

Все хрящевые структуры фиксируют между собой с помощью скобок из тонкой (0,1

мм),  инертной  проволоки  (хромоникель  или  тантал).  Для придания каркасу  формы,
близкой   к   здоровому   уху,   используют   проволочный   шаблон.   Детали   операции
представлены ниже.

Из всей хрящевой части VII ребра, которая является самой длинной по сравнению с

другими ребрами, вырезают несколько пластинок различного назначения. Так, вдоль
наружного края на всем протяжении выкраивают узкую (толщиной 5-6 мм) и длинную
пластинку   хряща   для   будущего   завитка   (рис.  47).  Края   пластинки   закругляют   и   в
отдельных местах осторожно истончают с тем, чтобы пластинка свободно сгибалась по
форме шаблона.

На широком конце оставшейся части хряща ребра по плоскости выкраивают три

тонкие,   плоские,   длиной  3-3,5  см   пластинки,   которые   будут   использованы   для
формирования плоского основания каркаса.

Из   остающейся   части   хряща   выкраивают   тонкую,   расщепленную   на   конце

пластинку, с помощью которой будут сформированы противозавиток и его ножки, а
также-толстую  (1  см или больше), слегка изогнутую пластинку для углубления. Если
хряща   оказывается   мало,  т.  е.  не  хватает   для  формирования  толстой  пластинки,  то
берут дополнительный кусочек VI ребра.

Затем   с   учетом   формы  шаблона   из   перечисленных  выше   пластинок   формируют

хрящевой   каркас,   содержащий   элементы,   расположенные   в   виде   двух
последовательных   ступенек   в   вертикальной   и   горизонтальной   плоскостях,   как   в
нормальном ухе. Для этого широкие, плоские пластинки укладывают последовательно
так, чтобы они  плотно прилегали друг к другу, на них располагают  пластинку для
завитка согласно форме шаблона и фиксируют их между собой.

Имеет значение, как располагать плоские пластинки с тем, чтобы при деформации

они   не   уменьшали   углубление   каркаса.   Оказывается,   что   плоская   пластинка   имеет
тенденцию выгибаться в сторону неповрежденной поверхности, и наоборот. Поэтому в
центре   каркаса   поперек   располагают   две   пластинки   с   сохранившейся   одной   целой
поверхностью,   и   обязательно   ею   она   должна   быть   расположена   внутри   каркаса,   а
третью, образованную с обеих сторон, кладут в верхней части каркаса. В таком случае
при дальнейшей неизбежной деформации пластинок они будут выгибаться в сторону
подлежащих тканей и вогнутая часть каркаса будет сохранять свою глубину.

139

д

Рис. 47. Схема формирования плоского основания каркаса и завитка при помощи проволочного
шаблона   (а)   и   металлических   скобок   (б).   Общий   вид   каркаса   со   стороны   внутренней
поверхности (в) и помещенной на свое место пластинки для углубления. Отдельно изображены
пластинка   для   углубления   (г)   и   схема   поперечного   сечения   через   каркас   (д),   где   видно
расположение основных элементов его в виде двух ступенек.

Первую пластинку, которая фактически удерживает завиток в нужном положении,

фиксируют   металлическими   скобками,   остальные  -  полиамидной   нитью.   Так
оказывается   сформированной   плоская   часть   каркаса,   содержащая   контур   завитка,
близкого по очертаниям к здоровому уху.

Затем   каркас   поворачивают   выпуклой   (внутренней   для   ушной   раковины)

поверхностью   и   припасовывают   к   ней   изогнутую   пластинку   для   углубления.
Пластинка эта должна быть толстой и по возможности широкой,

Рядом   на   схеме   (см.   рис.  47)  изображена   эта  же  пластинка   отдельно,   а   также

поперечное   сечение   каркаса,   где   видно,   что   элементы   каркаса   (завиток,   плоское
основание, пластинка для углубления) расположены в вертикальной и горизонтальной
плоскостях в виде двух последовательных ступенек.

140

Далее каркас снова поворачивают и расщепленную пластинку для противозавитка

располагают   на   наружной   (вогнутой)   поверхности   каркаса   и   вместе   с   пластинкой
углубления   прочно   фиксируют   металлическими   скобками   к   плоскому  основанию   и
между собой. Готовый каркас проверяют: сглаживают края, иссекают избытки хряща,
тщательно загибают концы скобок, повернутых в сторону внутренней (выпуклой) по-
верхности.

Из кожного кармана на месте будущего уха удаляют тампоны и туда помещают

каркас. Располагают каркас с учетом рисунка на коже и фиксируют к подлежащим
тканям отдельными швами из кетгута.

Рану зашивают, оставляя дренаж, а кожу распределяют так, чтобы она покрывала

выступающие и выстилала согнутые элементы рельефа ушной раковины и углубления.
Кожу придавливают влажными валиками.

Местно назначают, чередуя каждые полчаса, холод, ночью делают перерыв.
В   целом   благодаря   такой   конструкции   каркаса   создается   прочное   плоское

основание,   на   котором   формируются   завиток,   противозавиток   и   углубление,
располагающиеся   в   горизонтальной   и   вертикальной   плоскостях   в   виде   двух
последовательных ступенек, как в хряще нормального уха. Обстоятельство это очень
важное,   обеспечивает   устойчивость   формы   и   лучшие   косметические   результаты
пластики   ушной   раковины.   Помимо   этого,   при   такой   конструкции   отпадает
необходимость   заимствовать   блок   реберных   хрящей,   что   упрощает   операцию   и
позволяет приступить к пластике уха раньше, у детей 7-8 лет.

Второй   этап   пластики   состоит   в   частичном   отделении   сформированной   ушной

раковины и перемещении мочки в правильное положение. Рану закрывают свободным
кожным трансплантатом во всю толщу, взятым на грудной клетке, рядом с местом, где
заимствовали хрящ ребра.

Третий этап заключается в формировании углубления и козелка ушной раковины.

Для   этого   на   месте   будущего   углубления   выкраивают   кожный   лоскут   с   питающей
ножкой, обращенной кпереди, где должен располагаться козелок. В глубине иссекают
рубцовую и хрящевую ткань от плоского основания. Для образования выступа козелка
кожный лоскут дублируют, формируют из него складку, "напоминающую козелок, в
толщу   ее   помещают   плоский   кусочек   рудиментарного   хряща,   сохранявшегося   под
кожей   грудной   клетки.   Из   свободного   кожного   трансплантата   выкраивают   клино-
видные   кусочки   для   того,   чтобы   он   свободно   выстилал   дно   и   боковые   стенки
углубления.  Таким  образом,  создаются  достаточно  глубокое  и   широкое   углубление
слуховой ямки и выступ козелка.

Более успешная пластика уха возможна, если на месте уха сохранились большие по

размеру рудименты, например, в виде кожно-хрящевого валика, когда хватает кожи
покрыть   высокий   каркас.   При   недостатке   кожи,   если,   например,   сохранена   только
мочка, объемный каркас использовать не удается, подсаживают только плоскую его
часть, т.е. лишенную толстой пластинки для углубления.

Иногда   требуются   дополнительные   корригирующие   операции   для   улучшения

очертаний   завитка,   особенно   по   его   заднему   краю,   формы   козелка,   возникает
необходимость   удаления   неестественных   складок   кожи   на   внутренней   поверхности
ушной раковины.

В целом весь процесс пластики ушной раковины занимает около года с перерывом

между каждой операцией 3-4 мес,

После   восстановления   заушной   области   (второй   этап)   больному   рекомендуется

массаж восстанавливаемого уха с тем, чтобы постепенно оно

141

Рис. 48. Микротия III степени. Внешний вид
больного после операции.

стало мягче, и для того, чтобы предупредить обратное прираста-ние уха к голове. Надо
заметить,   что   далеко   не   всегда   этого   удается   добиться,   и   нередко   с   этой   целью
приходится делать дополнительную операцию.

Результат пластики ушной раковины при микротии III степени представлен на рис.

48.

Эта методика используется также при анотии или когда на месте уха сохранена

только мочка, либо после попыток слухо-улучшающих операций, т. е. в случаях, когда
имеется выраженный дефицит кожи.

Однако в этих ситуациях при формировании каркаса не используется пластинка

для углубления.

Методика   испытана   временем,   достаточно   надежна   и   сравнительно   проста   и

поэтому доступна более широкому кругу хирургов.

Восстановление полной ушной раковины после травматических повреждений.

Кроме   врожденного   отсутствия   ушной   раковины,   встречаются   случаи   ее
травматической ампутации. В отдельную группу следует выделить тотальные дефекты
после ожога. Обсуждая варианты хирургического восстановления ушной раковины,
следует иметь в виду принципиальные отличия в технике • операции в зависимости от
состояния   окружающих   дефект   тканей.   Наиболее   благоприятны   для
восстановительных операций врожденное ее отсутствие, когда окружающие ткани не
повреждены  и  хирург может  использовать  их в  качестве   пластического  материала.
Самыми тяжелыми являются послеожоговые дефекты. В этих случаях реконструкция
может идти только за счет привлечения тканей из других участков тела. Одним из
главных условий проведения восстановительной операции является знание площади
необходимого   пластического   материала.   Ушная   раковина-объемное   образование   со
сложным рельефом, и площадь ее кожного покрова, очевидно, превышает кажущуюся,
если исходить только из измерения горизонтального и вертикального размеров. После
многочисленных   измерений   этих   соотношений   у   лиц   с   нормальными   ушными
раковинами и математической обработки полученных результатов мы установили, что
в среднем площадь кожного покрова ее передней поверхности в  2  раза превышает
кажущиеся   размеры,   если   использовать   только   горизонтальное   и   вертикальное
измерение.   Недостаток   кожной   поверхности   приводит   к   деформированию   плоской
ушной раковины. В случаях врожденных дефектов местные ткани практически всегда
используют   для   формирования   передней   поверхности   раковины.   Наши   измерения
показали, что более чем у 50% людей граница роста волос не позволяет сформи-

142