ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ - часть 17

рованными краями кожи в области корня носа. На этом этапе пластики иногда наряду с
выкраиванием полулунного лоскута приходится для увеличения окружности раневого
ложа и создания соответствия с окружностью стебля проводить дополнительный разрез
в верхней части раны в сторону лба.

Заключительным   этапом   ринопластики   является   одномоментное   формирование

всех   частей   носа,   что   осуществляется   на   18-21-й   день   после   пришивания   стебля   к
корню   носа.   Стебель   отсекают   от   руки   и   оставляют   необходимую   длину   его   в
соответствии   с   величиной   дефекта   и   данных   антропометрии   лица   больного.   После
этого   на   стебле   иссекают   продольный   рубец,   параллельными   насечками   рассекают
жировую клетчатку, а затем иссекают ее до обнажения отчетливо заметной густой сети
кровеносных сосудов. Жировую клетчатку рекомендуется иссекать не скальпелем, а
острыми ножницами, с таким расчетом, чтобы ее толщина была одинаковой на всем
протяжении ленты. Подготовленную кожную ленту перегибают на 180° и формируют
дупликатуру. При  этом на задней  поверхности  дупликатуры появляется  продольная
складка кожи и отчетливо вырисовываются контуры крыльев, кончика и перегородки.
Из   внутренней   складки   кожи   путем   дополнительного   поперечного   разреза   фор-
мируется   перегородка   носа,   а   лишняя   свисающая   часть   этой   складки   полностью
отсекается. На среднюю часть кожной дупликатуры и образованной перегородки носа
накладывают   швы   кетгутом.   Затем   по   краям   дефекта   носа   производят   разрезы
соответственно   конфигурации   носа   и   расслаивают   края   раны.   К   внутреннему   краю
пришивают   внутренний   листок   кожной   дупликатуры,   а   к   наружному-наружный.
Свободный конец сформированной перегородки носа вшивают на верхней губе. Для
этого   у   основания   носового   отверстия   на   верхней   губе   выкраивают   небольшой
овальной   формы   языкообразный   лоскут   с   основанием   кверху.   Однако   следует
заметить,   что   проведение   дополнительного   поперечного   разреза   для   формирования
перегородки носа не всегда заканчивается успешно. Мы наблюдали случаи частичного
и полного омертвения стебельчатой перегородки, что, очевидно, явилось следствием
значительного   нарушения   кровообращения.   Поэтому   мы   предлагаем   при   тотальной
ринопластике   формировать   перегородку   носа   дублированием   кожных   лоскутов   без
нанесения дополнительного поперечного разреза. Такое формирование перегородки в
последующем предупреждает западение спинки носа, так как создается более мощная
подпорка   тканей   внутри.   Листки   дупликатуры   крепко   спаиваются   между   собой,
образуя   плотный   продольный   рубец.   Операцию   заканчивают   наложением
фиксирующей   повязки:   в   носовые   ходы   вводят   резиновые   трубки,   обернутые
йодоформной   мерлей;   на  боковые   скаты   носа   с   обеих  сторон   укладывают   плотные
валики из марли, фиксируемые полосками лейкопластыря.

Наш опыт этой методики операции был успешным, однако Ф. М. Хит-ров с целью

предотвращения   деформации   носа   рекомендует   через  1,5-2  мес   после   последней
операции произвести подсадку аллохряща. Через фигурный разрез по краю крыльев и
кончика носа расслаивают кожную дупликатуру как в области крыльев, кончика, так и
кожной   перегородки.   Затем   вводят   изогнутую   пластинку   хряща,   которая   создает
изогнутость   крыльев   носа.   Второй   хрящ   вводят   в   область   спинки   носа   и   сшивают
кетгутом с изогнутым хрящом в области кончика носа. Третий хрящ вводят в толщу
кожной перегородки носа с упором его заднего расширенного конца в носовую ость.
Гарантией стойкого сохранения формы восстановленного носа является формирование
перегородки носа без нанесения дополнитель-

123

ного   поперечного   разреза   и   более   продолжительного   введения   в   носовые   ходы
формирующих пластмассовых трубочек.

Однако,   несмотря   на   то   что   стебель   обладает   уникальными   пластическими

свойствами, операции с его использованием многоэтапны, мучительны для больных,
сопровождаются   частыми   осложнениями   у   пациентов   с   дефектами   после
комбинированного лечения опухолей. Кроме того, ткани филатовского стебля резко
отличаются   от   тканей   лица   не   только   по   цвету,   но   и   по   текстуре,   и   добиться
идентичности путем деэпидермизации практически невозможно.

Этих   недостатков   позволяет   избежать   использование   артериализиро-ванных

лоскутов со лба, обеспечивающих надежное кровообращение, идентичность цвета и
качества   кожи,   короткий   срок   реабилитации,   отсутствие   вынужденного   положения
пациентов на этапах операций.

Метод ринопластики скальпированным лоскутом со лба, предложенный .1. Сопуегэ

в 1942 г., позволяет свободно формировать концевой отдел носа после сложения вдвое
дистального   отдела   кожной   части   лоскута   (рис.  39).  Большинство   разрезов
располагаются   выше   линии   роста   волос,   поэтому   послеоперационные   рубцы
незаметны. Использование метода Конверса при тотальных дефектах носа ограничено
высотой   лба.   Соответственно   средним   антропометрическим   данным   Ф.М.   Хитрова,
длина   носа   колеблется   от  4,7  до  6,7  см,   следовательно,   длина   кожной   части
скальпированного лоскута должна быть не менее 6 см.

Для   определения   размеров   и   формы   носа   перед   операцией   целесообразно

изготовить   восковой   шаблон   восстанавливаемого   носа,   соответственно   которому
проводят формирование лоскута.

Операцию начинают с выкраивания и подъема кожной части лоскута в боковой

области лба. Препаровку тканей проводят в кожно-фасциальном слое с сохранением
лобной  мышцы. Фасциальная пластинка, покрывающая лобную мышцу, достаточно
тонка,   а   подкожная   жировая   клетчатка   пронизана   многочисленными   фиброзными
волокнами,  образующими  отдельные  ячейки  и   обеспечивающими   связь   мышечного
слоя   с   кожей.   Тщательное   сохранение   кожно-фасциального   единства   позволяет
уменьшить нарушение питания кожного сегмента. Целость лобной мышцы уменьшает
вторичную деформацию лба за счет сохранения симметричности мимических сокра-
щений.

Для   уменьшения   кровотечения   перед   подъемом   ножки   лоскута   проводят

гидропрепаровку тканей раствором анестетика или изотоническим раствором хлорида
натрия.   Жидкость   вводят   в   пространство   между   апоневрозом   и   надкостницей.
Уменьшению   кровотечения   способствует   также   приподнятое   положение   головы   по
отношению к туловищу больного.

Боковой   разрез   от   кожной   части   лоскута   продолжают   в   теменную   область   до

линии, соединяющей слуховые проходы, после чего поворачивают его во фронтальной
плоскости и проводят до верхнего края ушной раковины противоположной стороны.
Ориентиром для выбора места про-

Рис. 39. Схема устранения тотального дефекта носа срединным и скальпированным лоскутами со лба.
а-проекции разрезов кожи; б-срединный лоскут откинут вниз, боковой-вверх; в-границы скальпированного
лоскута; г-длина кожной площадки; д-сдваивание лоскута по центру; е, ж, з-формирование перегородки; и-
формирование кончика носа: к-формирование носа;
л-кожный трансплантат уложен на лоб; м-закрытие защитной губкой раневой поверхности лба и темени; н-
отсечение питающей ножки; о- возвращение тканей на лоб; г - окончательные швы.

124

О                                                    П

ведения разреза служит поверхностная височная артерия, определяемая пальпаторно по
пульсации. Рассечение кожи проводят на 1 - 1,5 см кзади от места прохождения сосуда.
Сдвигание скальпа вниз прекращают после того, как кожная площадка лобной части
лоскута достигает уровня верхней губы или ротовой щели. Препаровку ножки лоскута
проводят   в   слое   рыхлой   соединительной   ткани,   лежащей   между   апоневрозом   и
надкостницей.

После формирования наружных покровов носа ножку лоскута складывают вдвое,

закрывая   тем   самым   часть   открытой   раневой   поверхности.   Оставшуюся   раневую
поверхность, за исключением лобной мышцы, оставляют под мазевой повязкой или
укрывают   гемостатической   губкой,   которая   обладает   хорошей   адгезивностью.   На
раневую поверхность в области лба укладывают свободный кожный трансплантат.

Для   формирования   внутренней   выстилки   при   субтотальных   дефектах   носа

используют   опрокидывающийся   лоскут,   выкроенный   в   области   сохранившихся
отделов   его.   При   тотальных   дефектах   носа   формирование   внутренней   выстилки
проводят   срединным   кожно-жировым   лоскутом   со   лба,   латеральный   край   которого
является внутренней границей скальпированного лоскута.

Для перегородки носа делают углообразный разрез в области основания верхней

губы и формируют треугольный лоскут.

Из   концевого  отдела  скальпированного лоскута  со  лба  формируют   перегородку,

крылья и кончик носа. Для этого два дистальных конца лоскута сшивают друг с другом
хромированным   кетгутом,   складывая   лоскут   по   продольной   линии   раневой
поверхностью к раневой. Концы кетгутовой нити не срезают. Далее, определив высоту
перегородки   носа,   концевой   отдел   лоскута   складывают   по   поперечной   линии   и
пришивают   теми   же   нитями   к   внутренней   поверхности   лоскута.   Созданную   таким
образом перегородку носа фиксируют полиамидной нитью к треугольному лоскуту,
выкроенному ранее на верхней губе. Края кожной части лоскута со лба подшивают к
наружным краям раны вокруг грушевидного отверстия.

Тампонаду носовых ходов для прижатия внутренней выстилки и предотвращения

образования гематомы проводят в течение 7 10 сут, в дальнейшем тампоны заменяют
полыми   пластмассовыми   вкладышами.   Вкладыши   изготовляют   индивидуально   для
каждого   больного   с   целью   правильного   формирования   носового   хода   и   крыльев,   а
также   для   восстановления   носового   дыхания.   С   целью   придания   носу   правильной
формы на операционном столе накладывают формирующую повязку.

Второй  этап-пересечение  питающей  ножки  лоскута-проводят  через  30-45  дней  в

зависимости от возраста больного. Ножку лоскута возвращают на донорское место и
заканчивают формирование спинки носа. Результат операции представлен на рис. 40.

Наиболее   часто   частичные   дефекты   носа   локализуются   в   его   хрящевом   отделе.

Описанные  в  литературе   многочисленные  методы  устранения  этих  дефектов  имеют
свои   преимущества   и   недостатки,   и   каждый   может   явиться   оптимальным   при
правильном   выборе.   Мы   выделяем   наиболее   часто   используемые   методы
пластического замещения частичных дефектов нижних отделов наружного носа:

1) пластика местными тканями;
2) пересадка свободных кожно-хрящевых трансплантатов из ушной раковины;
3) пластика лоскутом из носогубной складки;

126

Рис. 40. Тотальный дефект носа. а-внешний вид больного до операции; б-после восстановления носа 
лоскутами со лба.

4) пластика медиальным лоскутом со лба;
5) пластика тканями филатовского стебля.
Местную   пластику   фигурами   треугольных   лоскутов   проводят   при   небольших

краевых   дефектах   крыльев   носа   (рис.  41).  Метод   основан   на   принципе   взаимного
перемещения   тканей,   при   этом   перемещаемый   участок   включается   в   один   из
треугольных лоскутов.

При частичных сквозных дефектах крыла носа может быть применена свободная

пересадка   кожно-хрящевого   трансплантата   из   ушной   раковины  по  методу   Суслова.
Было   установлено,   что   при   операции   по   Суслову   размеры   дефекта   крыла   носа   не
должны превышать в ширину  2  см (по свободному краю крыла), а в высоту-  1,5  см.
При иссечении трансплантата из ушной раковины необходимо стремиться, чтобы хрящ
несколько выступал по сравнению с кожей. Выстоящий конец хряща при вшивании
должен углубиться в края раны на носу, и тем самым создаются более благоприятные
условия   для   фиксации   трансплантата   и   его   послеоперационной   васкуляризации.
Полезно в послеоперационном периоде в течение  2- 3  дней применять охлаждение с
целью   уменьшить   в   трансплантате   поглощение   кислорода.   Непременным   условием
успешного исхода является отсутствие грубых рубцовых изменений на сохранившемся
участке крыла носа.

Артериализированный лоскут из носогубной области является оптимальным у лиц

с выраженными посогубными складками при устранении дефектов хрящевого отдела
носа.

Имея осевое строение, лоскут из носогубной складки получает питание

127

Рис. 41. Схема устранения краевого дефекта крыла носа фигурами треугольных лоскутов.
а-дефект и линии разрезов; б-препаровка лоскута с медиальным основанием, мобилизация ткани из верхних
отделов с островком кожи; в-формирование внутренней выстилки; г-швы на раны.

из   верхней   губной   артерии,   крыльные   веточки   которой   широко   анасто-мозируют   с
конечными   веточками   лицевой   артерии,   веточками   поперечной   артерии   лица,
подглазничной, клиновидно-небной и передней решетчатой артерий. Наличие такого
артериального   круга   позволяет   выкроить   лоскут   достаточно   длинным   с   узкой
питающей ножкой (до 0,5 см) без соблюдения соотношений длины и ширины.

Операция   заключается   в   выкраивании   кожно-жирового   лоскута   в   области

носогубной   складки   соответственно   форме   и   размерам   дефекта   с   основанием   в
подглазничной области и в перемещении его к дефекту хрящевого отдела носа (рис.
42).  При сквозных дефектах внутренняя выстилка может быть образована как путем
использования местных тканей, так и тканями самого лоскута в результате сгибания
концевого его отдела и создания дупликатуры. Рану в донорской области ушивают
после   широкой   препаровки   ее   краев.   На   втором   этапе   через  3  нед   ножку   лоскута
отсекают, возвращая ее на прежнее место, и заканчивают формирование

128

д