ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ - часть 16

Рис. 35. Дефект глазницы, боковой поверхности носа, подглазничной области
и щеки.

а-внешний вид больного до лечения; б-после операции.

ориентировочного места его вхождения в мышцу. На этом уровне наносят контуры
лоскута   соответственно   форме   и   размерам   дефекта.   При   создании   внутренней
выстилки   тканями   лоскута   контуры   его   удлиняют   на   величину   дефекта.   Контуры
лоскута   наносят   таким   образом,   чтобы   край   лоскута   располагался   в   проекции
переднего края широчайшей мышцы спины. Далее проводят разрез от подмышечной
области   по   намеченному   контуру   до   нижней   границы   лоскута.   Рассекают   кожу,
подкожную   жировую   клетчатку,   выделяют   передний   край   широчайшей   мышцы
спины.   Выделяют   сосудисто-нервный   пучок   лоскута   на   всем   протяжении   до
вхождения его в мышцу. После этого острым и тупым путем отделяют широчайшую
мышцу спины от подлежащих тканей и завершают выкраивание лоскута, рассекая
кожу, подкожную жировую клетчатку и мышцу по намеченным контурам. При этом
верхняя горизонтальная граница лоскута проходит над уровнем вхождения в мышцу
сосудистого   пучка.   Отсекают   сосудистую   ножку   лоскута.   Центральные   концы
сосудов   лигируют   прошиванием.   Рану   ушивают   после   широкой   мобилизации   ее
краев.

На   третьем   этапе   лоскут   укладывают   на   дефект   так,   чтобы   место   вхождения

сосудистой   ножки   в   лоскут   соответствовало   нижней   границе   дефекта.   Кожную
поверхность   этих   отделов   лоскута   обращают   в   сторону   дефекта   для   создания
внутренней выстилки и фиксируют к краям дефекта несколькими швами-держалками.
Сосудистую ножку лоскута проводят

115

через туннель в рану в поднижнечелюстной области к реципиентным сосудам. Под
операционным   увеличением   нитью  8/0-10/0  накладываю!   швы   между   сосудами
лоскута   и   лицевыми   сосудами   конец   в   конец.   Посл<   восстановления   кровотока
фиксируют лоскут швами к внутренним краяк дефекта, деэпидермизируют в месте
перегиба и завершают фиксацию егс к наружным краям.

Подытоживая   вышеизложенное,   следует   отметить,   что   пластически   хирургия

располагает большим количеством методов устранения дефектов от использования
местных тканей до свободного их переноса из отдаленны? областей с последующей
реваскуляризацией.

Ведущими   в   выборе   метода   операции   являются   клиническая   харак   теристика

дефекта, правильная оценка состояния пациента; с другой сто роны, использование
различных   методов   пластики   при   устранении   одно   типных   дефектов   приводит   к
хорошим   результатам   при   правильном   вы   полнении   их.   Кроме   того,   выполнение

различных корригирующих операцш с целью достижения оптимального результата в
большинстве случае] неизбежно.

9.2. УСТРАНЕНИЕ

НЕСКВОЗНЫХ ДЕФЕКТОВ

Как уже было отмечено, несквозные дефекты могут быть результато\ отсутствия или
повреждения покровных тканей и опорных костных струк тур.

Выбор метода пластики при устранении дефектов покровных ткане! зависит от их

размеров, глубины, локализации. Для закрытия дефекте) после иссечения опухолей
кожи   и   рубцов   применяют   свободные   кожньи   трансплантаты,   ротационные   и
транспозиционные лоскуты, выкроенньи в соседних областях, различные варианты 2-
и У-пластики (они подробю описаны в учебниках и руководствах).

Однако   местными   тканями   сложно   закрыть   обширные   дефекты   лица   Можно

выкроить   свободный   кожный   трансплантат   любых   размеров,   необ   ходимый   для
пластики лица, однако он эстетически приемлем  только пр1 устранении  дефектов
кожи без повреждения подлежащих тканей. Поэтом;
при   устранении   дефектов   больших   размеров,   занимающих   одну   и   боле
анатомических областей, включающих подкожную жировую клетчатк:
и  мышцы, единственным источником пластического материала  являются ткани  из
отдаленных областей. Не останавливаясь на методах пластик! филатовским стеблем,
мы хотим подчеркнуть преимущества использовани;
свободного переноса артериализированных тканей:

1) возможность одномоментного переноса необходимого количеств, 

пластического материала;

2) независимость приживления от трофики окружающих тканей;
3) отсутствие дополнительных повреждений на лице.
Выбор лоскута определяется характеристиками дефекта и состояние» 

реципиентных сосудов. Более подходящими для устранения дефектов по кровных 
тканей лица являются кожно-фасциальные лоскуты: лопаточный предплечья, 
височный (у мужчин), паховый.

Пластика лопаточным лоскутом. Преимуществом лопаточного лоскут:

перед  другими  являются  небольшая толщина (до  2  см)  и расположени  донорской
области в косметически малозначимом месте.

Методика   операции   (рис.  36).  На   первом   этапе   производят   форми   рование

дефекта, заключающееся в иссечении опухоли или рубцово-изме

116

Рис. 36. Аутотрансплантация параскапулярного лоскута.

а- дефект на щеке. Выделены височные сосуды; б- анастомозы лоскута с височными сосудами;
в- швы на раны.

ненных тканей. Далее проводят разрез в проекции хода реципиентных сосудов. Для
выделения височных сосудов разрез начинают от уровня козелка уха и продлевают
кверху в височную область длиной  4- 5  см. При выделении лицевых сосудов разрез
производят в поднижнечелюстной области. Выделяют реципиентные сосуды и берут
на держалку. Между двумя ранами формируют подкожный туннель для проведения
сосудистой ножки.

На втором этапе в положении больного лежа на боку с поднятой и фиксированной

верхней   конечностью   под   углом  120°  намечают   контуры   лоскута   в   лопаточной
области. Далее проводят горизонтальный разрез от уровня трехгранного отверстия до
латерального края лопатки. Рассекают

117

кожу,   подкожную   жировую   клетчатку,   поверхностную   пластинку   фасции,   выделяя
артерию, огибающую лопатку, и две сопровождающие вены. По намеченному контуру
лоскута рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и поверхностную пластинку
фасции спины. Лоскут отделяют от подлежащих тканей, начиная с периферии, при
этом   фасцию   фиксируют   к   подкожной   жировой   клетчатке   швами   из   кетгута   во
избежание ее смещения. После подъема лоскута отсекают сосудистую ножку, лигируя
центральный ее конец прошиванием.

Рану на спине ушивают послойно после широкой мобилизации ее краев,
На третьем этапе переносят лоскут на дефект и фиксируют к краям двумя швами-

держалками. Сосудистую ножку проводят  через  туннель  к реципиентным сосудам.
Между сосудами лоскута и реципиентными сосудами накладывают анастомозы под
операционным  увеличением.   После  восстановления  кровотока  лоскут   фиксируют   к
краям дефекта. Рану над анастомозами ушивают.

Пересадка волосяного покрова.  Волосистая часть головы височной и теменной

областей,   кровоснабжаемая   поверхностными   височными   сосудами,   является
донорской   зоной   при   замещении   дефектов   щечной,   около-ушно-жевательной
областей, верхней губы. Перенос волосистого участка тканей на сосудистой ножке
известен как способ Лексера, с последующим отсечением питающей ножки через  4
нед.

Перенос   свободного   лоскута   с   последующей   реваскуляризацией   его   позволяет

выполнить пластику в один этап (рис. 37).

Пластика   торакодорсальным   лоскутом.  Использование   кожно-мышеч-ного

лоскута торакодорсальной области возможно для замещения несквозных дефектов:

1) при значительной их глубине;
2) при необходимости восстановления утраченной мускулатуры лица;

3) при невозможности использования других видов лоскутов.
В   отдаленном   послеоперационном   периоде   денервированная   мышечная   часть

лоскута атрофируется и лоскут значительно истончается.

Создание контуров лица при утрате их в результате травм с образованием дефекта

костных   структур,   после   резекций   верхней   челюсти,   в   результате   заболеваний   и
пороков   развития   (гемиатрофия,   отокраниосте-ноз)   возможно   различными   путями.
Мы рассмотрим использование для этих целей артериализированных тканей.

Аутотрансплантацию   артериализированных   лоскутов   проводят   при   резко

выраженной гемиатрофии лица (рис. 38).

В   предоперационном  периоде   на  гипсовой   маске   лица   больного   изготавливают

восковой шаблон, соответствующий форме и размерам дефекта тканей.

Методика операции. На первом этапе производят разрез в пре-душной области с

окаймлением угла нижней челюсти и переводят его в поднижнечелюстную область.
Отсепаровывают кожу над всей поверхностью дефекта, выходя за его границы на 0,5
см.   Далее   выделяют   реципиентные   сосуды.   Восковой   шаблон   вводят   под
отпрепарованную кожу и на нем отмечают контуры образующигося дефекта кожи.

Второй   этап   следующий.   В   положении   больной   лежа   на   боку   с   поднятой   и

фиксированной   верхней   конечностью   под   углом  90°  в   торакодорсальной   области
наносят   контуры   лоскута   так,   чтобы   нижние   его   отделы   располагались   несколько
выше   уровня   вхождения   в   широчайшую   мышцу   спины   питающих   сосудов.
Производят   разрез   от   середины   подмышечной   ямки   вниз   по   проекции   края
широчайшей мышцы спины. Рассекают кожу,

Рис. 37. Дефект м>п кил тканей лица.
а-внешний вид больного до лечения; б-после аутотрансплантации лоскута с теменно-височ-ной области.

подкожную жировую клетчатку, поверхностную пластинку фасции спины, выделяя
передний   край   широчайшей   мышцы   спины   и   входящий   в   нее   сосудисто-нервный
пучок.   Выделяют   сосудистую   ножку   до   верхних   ее   отделов.   Затем   отделяют
широчейшую мышцу спины от подлежащих тканей снизу.

Далее производят разрез по контуру кожной площадки лоскута и рассекают ткани

до мышцы. Кожу лоскута фиксируют к подлежащей мышце несколькими швами из
кетгута во избежание ее смещения. Отпрепаро-вывают кожу с подкожной жировой
клетчаткой от мышцы по намеченному контуру и отсекают мышечную часть лоскута
и   питающие   сосуды.   Центральные   концы   сосудов   лигируют   прошиванием.   Края
мышечных   фрагментов   обшивают   обвивным   швом   из   кетгута.   Рану   послойно
ушивают после мобилизации ее краев. Устанавливают активный дренаж.

На третьем этапе лоскут помещают на дефект. Под операционным увеличением

накладывают   анастомозы   между   сосудами   лоскута   и   реци-пиентными   сосудами.
После восстановления кровотока мышечную часть лоскута вводят в образовавшийся
после   препаровки   кожи   карман,   фиксируя   ее   чрескожными   швами   на   валиках   в
височной,   подглазничной   областях,   в   области   верхней   и   нижней   губы.   Кожную
площадку лоскута подшивают к краям раны полиамидной нитью.

119

Рис. 38. Гемиатрофия лица. а-внешний вил больной ло операции: б после 
аутогранснлан lannii.

9.3. УСТРАНЕНИЕ ДЕФЕКТОВ

НОСА

Классификация  дефектов   наружного   носа.  Дефекты   наружного   носа   чаще   всего
бывают   приобретенными   в   результате   перенесенных   заболеваний   (сифилис,   нома,
волчанка),   травмы,   а   также   онера   гивных   вмешательств   по   поводу   опухолей.   При
осуществлении   пластических   операций   этиологический   фактор   имеет   меньшее
значение,   чем   величина   дефекта   и   его   форма.   Этиологический   фактор   главным
образом   обусловливает   сроки   проведения   пластических   операций   после   излечения
основного заболевания.

В   литературе   приводится   много   классификаций   дефектов   наружного   носа.

Некоторые   из   этих   классификаций   очень   громоздкие   и   включают   повреждения
различных анатомических частей.

Наиболее   полная   характеристика   дефектов   носа   дана   в   классификации   Ф.   М.

Хитрова  (1954)  применительно   к   последствиям   огнестрельного   ранения.   Все   виды
дефектов носа распределены на три группы.

КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕФЕКТОВ НОСА

Первая группа-обезображивания наружно! о носа:

а) отрывы всего наружного носа (тотальные дефекты носа):
б) односторонние отрывы костного и хряшепою отделен носа;
в) полные отрывы костною и большей части хряшспою отдела носа (субтогальные лефсюы):

120

I) полные и1рывы хрящевою шдела носа при сохраненное™ костного отдела;
д) частичные отрывы хрящевого отдела носа;
е) различные обезображивания в пределах костного отдела носа при сохранности хрящевого отдела 

(проникающие и непроникающие);

ж) комбинированные обезображивания, включающие разнообразные сочетания перечисленных выше 

повреждений наружного носа.

Вторая группа-обезображивания носа, обусловленные повреждениями краев грушевидного отверстия, а

также лобных отростков верхней челюсти, т.е. основания наружного носа:

а) разрушения основания наружного носа на всем протяжении, вследствие чего наружный нос в 

распластанном виде втягивается рубцами в носовую полость;

б) отрывы верхних границ основания наружного носа и лобных отростков верхней челюсти, вследствие 

чего хрящевой отдел наружного носа втягивается рубцами кверху и кзади;

в) отрывы нижних границ основания наружного носа вместе с передним отделом твердого неба и 

верхней губы, вследствие чего хрящевой отдел носа втягивается рубцами в носовую полость;

г) односторонние разрушения основания наружного носа с Рубцовым втяжением соответствующей 

половины носа в носовую полость.

Третья группа-  обезображивания наружного носа и краев грушевидного отверстия с одновременным

обезображиванием окружающих участков лица:

а) отрывы всего носа совместно с тканями передних отделов верхней челюсти (одно-и двусторонние) и 

отрывы верхней губы и твердого неба;

б) отрывы всего носа совместно с тканями передних отделов верхней челюсти при сохранности верхней 

губы и твердого неба;

в) односторонние отрывы тканей верхней челюсти с большим или меньшим отрывом наружного носа.

Предложенная   Ф.   М.   Хитровым   классификация   сложна   для   клинического

применения   из-за   своей   раздробленности.   Уточнение   и   приведение   однообразных
видов повреждений вряд ли оправдано и рационально с точки зрения выбора метода
пластического лечения.

Применительно   к   нашей   классификации   мы   рассматриваем   дефекты   носа   как

сквозные  и   несквозные.  К  первым   относятся  тотальные,   субтотальные   и  частичные
сквозные дефекты носа.

К   несквозным   относятся   дефекты   кожных   покровов   носа,   опорных   костных   и

хрящевых структур и слизистой оболочки полости носа.

Соответственно   этому   делению   дефектов   будут   рассмотрены   хирургические

методы.

Планирование операций.  Правильный анализ имеющегося дефекта, составление

последовательного плана его устранения, выбор рационального метода пластики для
конкретного случая являются основными условиями успешного лечения.

При   построении   плана   лечения   проводят   детальное   уточнение   размеров

отсутствующих   частей   носа   и   прилежащих   к   нему   отделов   лица.   Оценивают
пластические   качества   окружающих   дефект   тканей   и   выявляют   степень   нарушения
функции утраченного органа.

В основу анализа дефектов и деформаций носа и прилежащих к нему участков лица

положены   данные   средних   антропометрических   измерений   нормального   лица,
предложенных Ф.М. Хитровым (1954), с учетом особенностей хирургической анатомии
и топографии данной области.

При полностью отсутствующем наружном носе основания для крыльев намечают в

пределах хода вертикальных линий, опущенных от внутренних углов глаз; основание
для кожной перегородки - по средней линии лица на 0,3-0,6 см ниже границ оснований
крыльев носа. При взгляде на лицо

121

в профиль кожная перегородка носа  по отношению к верхней  губе образует с ней
прямой, тупой или острый угол.

Для   определения   размеров   кожной   ленты,   необходимой   для   восстановления

утраченных частей носа, целесообразно вылепить из воска отсутствующие ткани носа
с   формированием   перегородки   и   внутренней   выстилки   крыльев   носа.   При   этом
учитывают   индивидуальные   антропологические   особенности   лица-удлиненную   или
укороченную   среднюю   зону,   большой   рот.   Полученную   восковую   модель   носа
расправляют   и,   измерив   вертикальные   и   горизонтальные   размеры   пластинки,
определяют величину кожной площадки, необходимой для замещения дефекта наруж-
ных покровов и внутренней выстилки нижней трети носа.

При   устранении   дефектов   носа   следует   руководствоваться   следующими

принципами.

1.  Ринопластика   не   может   быть   начата   до   устранения   острых   и   хронических

воспалительных   процессов   в   мягких   тканях,   в   околоносовых   пазухах   носа,
слезоотводящих путях.

2. Синехии в области носовых ходов, затрудняющие носовое дыхание, необходимо

устранить и создать широкие носовые ходы.

3. Прежде чем приступить к ринопластике, необходимо восстановить нормальную

ширину и высоту грушевидного отверстия, размеры верхней губы.

4.  При   сквозном   дефекте   любого   отдела   наружного   носа   в   плане  должно  быть

предусмотрено   образование   не   только   недостающих   наружных   покровов   носа,   но
обязательно и внутренней эпителиальной выстилки.

5. При использовании рубцово-измененных и деформированных остатков крыльев

кончика и перегородки носа нужно помнить, что вследствие грубых анатомических
изменений   их   тканей   они   чрезвычайно   трудно   поддаются   мобилизации,   после
операции   склонны   возвращаться   в   прежнее   положение.   Кроме   того,   следует
учитывать,   что   эстетически   лучше   воспринимается   нос,   восстановленный   единым
лоскутом, чем отдельными кусками тканей.

6.  При   выборе   метода   пластики   у   облученных   больных   следует   учесть,   что

артериализированные   лоскуты   с   автономным   питанием   дают   хорошие   результаты
даже при атрофии тканей воспринимающего ложа.

9.3.1. Устранение тотальных и

субтотальных дефектов носа

Традиционным   отечественным   методом   пластики   носа   является   ринопластика
стебельчатым   лоскутом,   предложенная   Ф.М.Хитровым   в  1949  г.   Ф.   М.   Хитров   на
основании измерений лица установил, что для целей тотальной ринопластики ширина
кожной ленты после распластывания круглого стебля должна быть не менее  8  см, а
длина-не  менее  14  см.   Учитывая,   что   после   этапов   перемещения   стебля  ткани   его
сокращаются. рекомендуется стебель  готовить  размером  10  х  24  см. Такой стебель
може! быть заготовлен на животе или боковой поверхности грудной клетки. Через 14-
16 дней после формирования стебля его дистальный конец перенося! в область первого
межпястного промежутка или на область предплечья. На этот этап требуется в среднем
14-16  дней,   после   чего   второй   конец   стебля   переносят   в   область   корня   носа,   где
полулунным   разрезом   образуют   воспринимающее   ложе.   Края   кожи   стебля   должны
быть сшиты с краями кожи раневой поверхности в области корня носа. Выступающая
часть жировой клетчатки на конце стебля заполняет пространство под отсепа-

122