ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ - часть 15

ГЛАВА 9

УСТРАНЕНИЕ ДЕФЕКТОВ

СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА

С   целью   систематизации   разнообразных   повреждений   лица,   возникающих   под
воздействием различных этиологических факторов, А. Э. Рауэр предложил деление его
на   зоны.   В   настоящее   время   термин   «средняя   зона   лица»   широко   используется   в
отечественной и зарубежной литературе для определения части лица, ограниченной
сверху верхнеглазничной линией и снизу-линией смыкания зубов.

Эстетическая, социальная и функциональная значимость этой зоны определяется

наличием   таких   органов   и   анатомических   образований,   как   глаза,   нос,   верхняя
челюсть,   скуловые   области.   Повреждения   последних   вызывают   психологические
страдания и различные нарушения функций дыхания, зрения, речи, жевания, мимики и
др.

Многообразие   дефектов   средней   зоны   лица,   возникающих   под   воздействием

различных   этиологических   факторов,   побудило   нас   разработать   классификацию   с
целью обобщения и выделения их основных разновидностей.

КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕФЕКТОВ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА

I. По этиологии:

1. Дефекты травматического происхождения:

а) после удаления опухолей;
б) после механической травмы;
в) вследствие ожогов;
г) после огнестрельных ранений.

2. Дефекты, образовавшиеся в результате заболеваний:

а) гемиатрофии;
б) липодистрофии.

II. По анаюмо-юно! рафическим характеристикам:

1. Ограниченные дефекты (занимающие одну анатомическую область).
2. Обширные дефекты (занимающие две и более анатомические области).

III. По характеру дефекта:

1. Сквозные:

а) с дефектом опорных структур;
б) без повреждения опорных структур.

2. Несквозные:

а) с дефектом покровных тканей;
б) без дефекта покровных тканей;
в) с дефектом костных структур;
г) без повреждения костных структур.

Соответственно   классификации   мы   выделяем   два   основных   вида   дефектов  -

сквозные   и   несквозные,   каждый   из   которых   имеет   характеристики,   определяющие
выбор метода хирургического лечения.

Сквозные дефекты.  Характеризуются отсутствием как покровных тканей, так и

внутренней выстилки и в зависимости от локализации-опорных костных структур и
мышц.   Чаще   всего   являются   результатом   блоковых   резекций   опухолей,   тяжелых
механических травм и огнестрельных ранений.

107

Образовавшиеся   после   резекций   опухолей   дефекты   имеют   четкие   границь   и
отсутствие видимых повреждений окружающей кожи, однако в результат! Рубцовых
контрактур возникает  смещение близлежащих  тканей  с обра зованием деформаций
век, крыльев носа, углов рта и губ.

Наиболее   частой   локализацией   являются   подглазничная   область,   бо   ковая

поверхность носа, реже-глазничная и щечная области.

Возникновение сообщений пазух, полости  рта и глазниц  с окружающей  средой

обусловливает   высушивание   и   хроническое   воспаление   обнаженны?   тканей.   При
сочетании повреждения секреторной функции слизистой оболочки с радиотерапией
вероятность тяжелой бактериальной колонизации значительно увеличивается [Со1етап
О..!., 1994].

Для   сквозных   дефектов,   возникающих   в   результате   механических   травм   и

огнестрельных   ранений,   характерна   непрерывность   перехода   нечетких   ее   краев   в
резкодеформированные   прилежащие   участки   с   Рубцовыми   изменениями   кожи.
Характерными   являются   отсутствие   целых   органов   и   повреждение   нескольких
областей.

Объем функциональных нарушений находится в прямой зависимости от величины

и   локализации   дефекта.   Например,   ограниченный   сквозной   дефект   подглазничной
области   вызывает   только   нарушение   оттока   слезы   и   хроническое   воспаление
слизистой оболочки носа или верхнечелюстной пазухи.

При   дефектах,   захватывающих   щечную,   подглазничную   области,   угол   рта,

нарушаются функции жевания, речи, мимики за счет потери части мимических мышц;
постоянно вытекающая слюна вызывает мацерацию кожи вокруг дефекта.

В такой же зависимости находится возможность использования местных тканей

для   образования   внутренней   выстилки.   При   дефектах,   включающих   целую
анатомическую область, вероятность некроза опрокинутого на 180° лоскута велика.

Несквозные   дефекты   средней   зоны   лица.  Являются   результатом   действия

различных   этиологических   факторов:   травматических,   врожденных,   а   также
некоторых   заболеваний   и   в   зависимости   от   этого   имеют   соответствующие
клинические   характеристики.   Общим   признаком   является   отсутствие   сообщений   с
полостью   рта,   носа   и   околоносовыми   пазухами.   В   одних   случаях   дефект
ограничивается только кожей и подкожной жировой клетчаткой, в других-отсутствием
или недостатком опорных костных структур, или сочетанием обоих.

Повреждения   наружных   мягких   тканей   характеризуются   различной   глубиной   и

площадью, что зависит от агрессивности причинного фактора, чаще опухолей кожи и
ожогов.

Дефекты с преимущественным повреждением или отсутствием костных структур

проявляются   асимметрией   лица,   смещением   мягких   тканей   над   отсутствующей
костной опорой в сторону дефекта. Причины такого рода дефектов могут быть как
врожденными, так и травматического характера, например, после резекции верхней
челюсти, лучевой терапии, проведенной в раннем детском возрасте, при гемиатрофии
и  микросомии. Клиническая  картина последних характеризуется резко выраженной
асимметрией лица в результате недоразвития костных структур и мягких тканей.

Сочетание   дефектов   чаще   возникает   после   огнестрельных   ранений,   когда   при

видимой непрерывности кожных покровов имеются дефекты и дислокация костных
фрагментов и рубцовые изменения и недостаток окружающих их мягких тканей.

Отразить все многообразие дефектов средней зоны лица в класси-

фикации   крайне   сложно.   Используя   классификацию,   предложенную   нами,   мы
попытались провести систематизацию дефектов с выделением основных клинических
характеристик для обоснования критериев в выборе методов лечения.

9.1. УСТРАНЕНИЕ СКВОЗНЫХ ДЕФЕКТОВ

Местно-пластические   операции.  Особенностью   устранения   сквозных   дефектов
средней зоны лица независимо от их локализации является необходимость создания
внутренней   выстилки.   В   связи   с   этим   удваивается   потребность   в   пластическом
материале, а следовательно, использование местных тканей определяется размерами
дефекта. Дефект на лице может быть замещен с применением местно-пластических
операций только в тех случаях, когда окружающие ткани значительно превышают по
своей площади его величину. Заимствование тканей по соседству с дефектом без учета
этих   соотношений   приводит   к   нежелательным   деформациям   здоровой   части   лица
[Дунаевский В. А. и др., 1984].

По   нашему   мнению,   использование   местных   тканей   возможно   при   размерах

дефекта до 2 см в диаметре. Чаще всего такие дефекты локализуются в подглазничной
области.   С   целью   создания   внутренней   выстилки   выкраивают   лоскут   основанием,
обращенным   в   сторону   дефекта,   опрокидывают   кожей   внутрь   и   фиксируют   к   его
краям. Дефект наружных тканей  устраняют транспозиционными  или  ротационными
лоскутами щечной, околоушно-жевательной областей и боковой поверхности шеи.

Методы применения региоыарных лоскутов лба, нижних отделов лица и шеи для

замещения сквозных дефектов средней зоны лица описаны у ряда авторов [Наумов П.
В.,  1973;  Золтан   Я.,  1984].  Один   лоскут   используют   для   создания   внутренней
выстилки, второй-для восстановления наружных покровов лица.

Основное   преимущество   использования   близлежащих   областей   в   качестве

донорских   зон-идентичность   тканей   по   цвету   и   структуре.   Метод   применения
дублированных лоскута со  лба и  лоскута  верхнего века  (П.З. Аржапцев)  позволяет
одномоментно устранить дефект нижнего века, подглазничной и щечной областей.

Операцию   проводят   в   два   этапа:   с   целью   создания   внутренней   эпителиальной

выстилки на лбу-свободным кожным трансплантатом, на веке слизистой оболочкой с
интервалом в  10-12  дней. Особенность операции заключается в том, что у больных
нижнее веко одномоментно восстанавливается с устранением дефекта подглазничной
области, щеки и боковой стенки носа.

Методика   операции   (рис.  32).  На   наружной   поверхности   бедра   с   помощью

дерматома   берут   кожный   лоскут   в   соответствии   с   размерами   выкроенной   на   лбу
кожной ленты размером 5 х 10 см и сохранением двух питающих ножек А и Б (позиция
II).  Взятую с бедра кожу складывают вдвое (позиция  III)  и помещают на рану так,
чтобы   закрыть   апоневроз   черепа   и   раневую   поверхность   кожной   ленты.   Затем
выкраивают   лоскут   со   слизистой   оболочки   нижней   губы   или   щеки   (позиция  IV)
шириной 1 см в соответствии с длиной века, переносят и погружают в кожный карман
верхнего века. Для этого предварительно на верхнем веке осторожно делают разрез
кожи   на  всю   его   длину,  не   повреждая   мышечного   слоя.   Отпрепарированную   кожу
верхнего   края   раны   погружают   на   дно   «кармана»   и   фиксируют   чрескожными
матрацными швами. Образуется ниша. раневую

109

поверхность   ее   закрывают   аутотрансплантатом   слизистой   оболочки,  выкроенным   с
нижней губы (позиция  V,  а, б, в, г). Слизистую оболочку фиксируют погружными
швами к дну «кармана», а- сверху ее соединяют с кожей верхнего века. Концы нити
прикрепляют к надбровной области.

В   образованный   слизисто-кожный   карман   вводят   слабый   антисептический   или

индифферентный   раствор   для   увлажнения   слизистой   оболочки.   Через  10-12  дней
после   приживления   аутослизистой   оболочки   дублированного   лоскута   выполняют
второй этап операции. Удаляют опухоль, а образовавшийся дефект тканей нижнего
века устраняют с помощью кожно-слизистого лоскута верхнего века (позиции VI, а, б,
в, г- VII, а, б, в).

Кожным дублированным  лоскутом  лба  устраняют  дефект   подглазничной   области   и
боковой  поверхности   носа.   В  результате  использования сли-зисто-кожных  лоскутов
создается нижнее веко.

Использование тканей лица и шеи для пластики в большинстве случаев ограничено

значительными   размерами   дефекта,   наличием   рубцов,   лучевой   дистрофией   кожи.
Круглый   стебель   продолжает   сохранять   свою   актуальность   как   источник
пластического   материала,   привнесенного   из   отдаленных   от   лица   участков
человеческого тела. Ф.М. Хитров (1954, 1984) широко использовал ткани филатовского
стебля для замещения обширных дефектов лица любой этиологии, подробно описав
методики операций в зависимости от характера дефекта.

Иллюстрацией   использования   тканей   филатовского   стебля   для   устранения

сквозного дефекта средней зоны лица является следующий клинический случай.

Больной Щ. со сквозным дефектом после огнестрельного ранения (рис. 33). Для устранения дефекта левой
щеки и нижнего века и одновременного формирования ложа для глазного протеза заготовлен филатовский
стебель, размеры ленты 9х18 см. После тренировки круглого стебля и перемещения его через левую руку в
область верхнего (корень носа) и нижнего (щека) краев дефекта и восстановления кровоснабжения его ножек
путем   пережатия   до  3  ч   филатовский   стебель   рассечен   посередине.   Образовалось   две   части:   верхняя   и
нижняя (I). Верхняя часть обезжирена и рассечена по длине, где созданы два кожных лоскута (II и III). Затем
в   соответствии   с   планом   операции   произведен   разрез   кожи   по   средней   линии   носа,   отсепарованы   на
широком основании ткани и отвернуты в дефект. Кожный лоскут  (II)  после поворота на  180°  опрокинут в
дефект   щеки.   Слизистая   оболочка   верхнечелюстной   пазухи   отсечена   от   кожи   щеки   и  оставшейся   части
нижнего   века.   Погружные   швы   наложены   на   ткани   отвернутого   кожного   лоскута   носа,   на   слизистую
оболочку   верхнечелюстной   пазухи,   слизистую   оболочку   оставшегося   нижнего   века   и   конъюнктивы   и
опрокинутого кожей в дефект части (II) филатовского стебля с наложением швов строго по средней линии
носа. На заключительном этапе операции распластанная нижняя ножка (I) филатовского стебля уложена на
раневую поверхность, оставшаяся часть нижнего века помешена на свое анатомическое место, наложены
накожные швы. Формирование нижнего века производилось на глазном протезе.

Пластика   лоскутами   из   отдаленных   тканей.  Использование   тканей   с   не-

зависимым кровообращением из отдаленных от дефекта областей позволяет исключить
возникновение   вторичных   деформаций   лица   и   одномо-ментно   или   в   два   этапа
устранить  дефект  любой  этиологии. При  замещении  сквозных  дефектов  мы отдаем
предпочтение кожно-мышечным лоскутам:
торакодорсальной области и лоскуту с включением большой грудной мышцы. Наличие
мышечного слоя придает высокую устойчивость к ин-фицированию, неизбежному при
сквозных дефектах. Лоскут с включением большой грудной мышцы кровоснабжается
грудоакромиальной артерией. Впервые был использован для пластики Л. Нуе§1оп и ].
МсСопок1е в  1968  г. Надежность лоскута и стратегическая локализация определили
его широкое применение для замещения дефектов в области головы и шеи. Лоскут с
включением большой грудной мышцы можно использовать у пациентов, соматическое
состояние   которых   не   позволяет   провести   микрохирургический   перенос
торакодорсального лоскута. Способ создания внутренней выстилки дефекта зависит от
характера   и   состояния   окружающих   тканей.   При   больших   размерах   дефектов   и
значительной   их   глубине   предпочтение   отдают   использованию   тканей   лоскута.
Многослойная   выстилка   более   надежна,   приживление   ее   гарантировано   в   условиях
облученных окружающих дефект тканей. Кроме того, дублированные ткани лоскута
позволяют создать контуры верхней челюсти и скуловой кости при их от-

111

Рис.  33.  Сквозной дефект левой
щеки   и   нижнего   века   после
огнестрельного   ранения   у
больного   Щ.   Устранение
дефекта, формирование ложа для
глазного   протеза   с   помощью
филатовско-го стебля.

а-подшивание   круглого   стебля   к
краям   обширного   дефекта   средней
зоны   лица;   б-рассечение   стебля
пополам;

 

в-формирование

внутренней   выстилки   и   носа:   г-
формирование

 

подглазничной

области;   д-создание   ложа   для
протеза.

сутствии. Нами был предложен метод одномоментного устранения сквозных дефектов
средней зоны лица лоскутом с включением большой грудной мышцы на питающей
ножке (В. И. Малаховская).

Методика   операции   (рис.  34).  Проводят   разрез,   окаймляющий   дефект   с

мобилизацией его краев. От нижнего края дефекта формируют туннель по боковой
поверхности шеи до ключицы. Туннель создают путем отсепаровки кожи шириной 5-6
см,   с   целью   облегчения   этого   этапа   на   боковой   поверхности   шеи   делают
дополнительный разрез. Далее па перед-

112

Рис. 34. Замещение дефекта большим грудным лоскутом на ножке.
а-схема дефекта и проекции лоскута; б-лоскут поднят, подготовлен к подшиванию; в-под-шивание лоскута к
дефекту; г-отсечение питающей ножки.

113

-1164

ней поверхности грудной клетки наносят контуры лоскута соответственно! удвоенной
длине дефекта. Лоскут выкраивают на расстоянии, равном! расстоянию от ключицы до
нижнего  края  дефекта.   После   этого  проводят  вертикальный   разрез   от  ключицы  до
верхней границе лоскута, рассекая кожу и подкожную жировую клетчатку до фасции,
покрывающей   большую   грудную   мышцу.   Ткани   широко   мобилизуют,   обнажая
переднюю поверхность мышцы. Вертикальный разрез проходит на  3  см медиальное
соска, внизу его переводят в горизонтальный, очерчивая кожную площадку лоскута. В
нижних   отделах   рассекают   кожу,   подкожную   жировую   клетчатку   и   переднюю
пластинку влагалища прямой мышцы живота и препаровку производят под ней, а в
верхних отделах лоскут выделяют под большой грудной мышцей. Тупым и острым
путем   отслаивают   мышцу   от   ребер   и   от   малой   грудной   мышцы   под   контролем
сосудистого   пучка,   который   проходит   на   внутренней   поверхности   мышцы.
Пересекают  горизонтальные  мышечные  пучки  по бокам  кожно-жировой  площадки,
которая   остается   связанной   с   мышцей   лишь   в   верхнем   отделе.   Участок   мышцы,
прикрепленный   к   кожному   лоскуту,   иссекают   вдоль   сосудистого   пучка   вплоть   до
ключицы шириной 3 см. Выкроенный таким образом лоскут представляет собой узкую
мышечную ножку с кожно-жировой площадкой на конце. После пересечения верхних
горизонтальных   пучков   большой   грудной   мышцы   лоскут   проводят   в   туннеле   к
дефекту. Оставшиеся на грудной клетке мышечные  фрагменты ушивают обвивным
швом. После мобилизации краев рану ушивают, оставляя активный дренаж.

Кожно-фасциальную   площадку   лоскута   укладывают   так,   чтобы   верхняя   часть

лоскута была направлена кожей в сторону полости рта, и накладывают швы между
внутренними краями дефекта и лоскутом в нижних и боковых отделах, создавая, таким
образом, внутреннюю выстилку.

Затем   подшивают   свободный   край   лоскута   к   наружным   краям   дефекта   в

нижнебоковых   отделах.   После   этого   деэпидемизируют   участок   кожи   лоскута   в
области перегиба соответственно верхним краем дефекта и подшивают вначале его
внутреннюю выстилку, затем наружную поверхность.

У   лиц   гиперстенической   конституции   ножку   лоскута   проводят   над   кожей   шеи,

таким образом сокращая ее длину.

Аутотрансплантация   торакодорсального   лоскута   имеет   ряд   преимуществ   перед

пластикой лоскутом с включением большой грудной мышцы:

1)  возможность формирования лоскутов больших размеров, соответственно всей

площади широчайшей мышцы спины;

2) расположение донорской зоны в косметически малозначимой области;
3) отсутствие роста волос;

4) возможность одномоментного устранения дефекта.
Однако проведение микрохирургической операции возможно только при наличии

интактных   реципиентных   сосудов   и   хорошего   соматического   состояния   пациентов
(рис. 35).

Методика операции. На первом этапе под общей анестезией производят  разрез,

окаймляющий   дефект,   и   мобилизуют   его   края.   В   поднижне-челюстной   области   на
стороне   дефекта   производят   -разрез   длиной  5  см,   рассекают   кожу,   подкожную
жировую   клетчатку,   подкожную   мышцу   шеи.   Выделяют   лицевые   сосуды.   Между
нижним   краем   дефекта   и   раной   в   под-нижнечелюстной   области   формируют
подкожный   туннель   путем   отсепа-ровки   кожи   для   проведения   сосудистой   ножки
шириной 3-4 см.

Второй   этап   следующий.   В   положении   больного   лежа   на   боку   с   поднятой   и

фиксированной верхней конечностью под углом  90°  на коже подмышечной области
отмечают проекцию сосудисто-нервного пучка до

114