ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ - часть 13

способствует   лучшей   реваскуляризации,   так   как   кожа   над   хрящом   не   сокращается
после рассечения, а сохраняется в натуральном состоянии и сосуды больше зияют.

4.  Донорский участок обычно сравнительно легко исправить, не нанося заметных

вторичных деформаций.

Практически   показаниями   для   свободной   пересадки   сложных   трансплантатов

являются   сравнительно   небольшие   дефекты   при   наличии   хороших   условий   для   их
приживления,   но   зато   такие   пересадки   дают   лучшие,   иногда   превосходные
эстетические и функциональные результаты.

Форма и величина трансплантата прямо зависят от формы и величины дефекта.

Место,   где   наиболее   рационально   выкраивать   трансплантат,   зависит   от   того,   где
имеются  ткани,  по  цвету, строению   и  фактуре  наиболее  подходящие  к  утерянным:
например, для пластики носа очень подходящими являются ткани ушной раковины,
для губы-ткани второй губы.

Если в период возникновения метода, более  70  лет назад, единственным местом,

где заимствовали трансплантат, был край завитка, то теперь трансплантаты берут в
разных местах ушной раковины, включая мочку.

Для четкого представления о размерах сложного трансплантата самое главное-знать

размер   различных   дефектов.   Этот   показатель   решающий,   так   как   именно   он
ограничивает размеры трансплантата. Вторым показателем должна быть длина, т. е.
линия,   идущая   от   вершины   трансплантата   до   середины   края   завитка.   Иногда   в
зависимости от формы трансплантата эта величина может быть меньше ширины по
ходу завитка (например, при овальной форме трансплантата).

Определив размер и форму потребного трансплантата, следует решить, где, в каком

месте   наиболее   целесообразно   взять   трансплантат,   взвесив   и   сравнив   при   этом
положительные   стороны   и   недостатки,   степень   риска,   продолжительность
последующего лечения и многие другие моменты каждого варианта.

Анестезия может быть общей или местной. Мы предпочитаем местную анестезию,

не   добавляя   сосудосуживающий   препарат   или   с   минимальным   его   количеством.
Анестетик вводят вдали от краев дефекта, отступя от границ будущего трансплантата.

Составив план операции, вначале приступают к формированию воспринимающего

ложа.   Здесь   предстоит   решить   несколько   задач:   как,   формируя   ложе,   увеличить
поверхность   соприкосновения   трансплантата   и   как   лучше   укрепить   трансплантат.
Возможно   несколько   вариантов:   соединение   трансплантата   с   ложем   «встык»   или
образование   «замка»,   т.   е.   со   стороны   ложа   создать   углубление,   а   со   стороны
трансплантата-выступ из хряща, и наоборот, сформировать выступ со стороны ложа и
углубление   в   трансплантате,   можно   создать   выступ   и   углубление   только   в   мягких
тканях.

Некоторые хирурги для увеличения площади контакта с трансплантатом срезают

косо края дефекта и трансплантата.

В   целом   создание   всякого   рода   тканевых   «замков»,   «блоков»,   увеличивающих

поверхность   соприкосновения   и   обеспечивающих   иммобилизацию   трансплантата,
является полезным.

Исход операции во многом зависит от того, как был взят трансплантат, насколько

форма его соответствует форме дефекта. Чтобы обеспечить максимальную точность
трансплантата перед его выкраиванием, целесообразно изготовить шаблон или модель
трансплантата. Для этого используют различные материалы: фольгу, тонкую резину от
хирургической перчатки, целлофан или отмытую рентгеновскую пленку.

Мы уже давно пользуемся для изготовления шаблона салфеткой из

91

обыкновенной марли, имеющейся всегда под рукой и позволяющей получить хороший
отпечаток   раны.   Сравнивая   очертания   раны   на   дефекте   или   сняв   отпечаток   раны,
ножницами   выкраивают   шаблон   будущего   трансплантата.   Его   несколько   раз
применяют, прикладывая к ране, добиваясь со всех сторон соответствия с дефектом,
как по форме, так и по размерам.

Имеется   обоснованное   мнение   о   том,   что,   как   и   кожа,   сложный   трансплантат

склонен  сокращаться. Поэтому его  следует  брать  несколько большего  размера,  чем
дефект. Мы убеждены, что это правильно, и рекомендуем брать трансплантат по всей
окружности   примерно   на  1-2  мм   больше.   Это   касается   и   хряща.   При   узком
трансплантате, заимствованном из ножки завитка с целью более прочной фиксации,
хрящ надо брать еще длиннее, примерно на 3-4 мм с каждой стороны. Все это следует
предусмотреть, планируя и моделируя шаблон для трансплантата.

Готовый   шаблон   прикладывают   к   ушной   раковине,   из   которой   решено   взять

трансплантат,   и   выбирают   место,   наиболее   соответствующее   его   форме.   Границы
трансплантата отмечают краской.

Выкраивать трансплантат следует острым, узким скальпелем, четкими движениями,

в   заранее   продуманной   последовательности,   повторяя   контуры   рисунка   шаблона.
Рассекают   ткани   через   все   слои,   удерживая   скальпель   отвесно   по   отношению   к
поверхности кожи. Трансплантат удерживают левой рукой между пальцами. Клетчатку
можно   отсекать   ножницами.   Отделенный   трансплантат   удерживают   в   левой   руке,
концы хряща осторожно отпрепаровывают от кожи с обеих сторон в пределах 2 3 мм.

Если   трансплантат   снабжен   дополнительным   участком   кожи,   то   изогнутыми

ножницами на ней иссекают на всем протяжении клетчатку до дермы.

Подготовленный   трансплантат   подносят   к   дефекту   и   примеряют.   Если   имеется

потребность   в   коррекции,   например,   ложа,   трансплантат   помещают   на   время   в
холодный  изотонический раствор хлорида натрия (температура от  + 3°  до  —  4°С).
Затем   укладывают   трансплантат   на   свое   место   и   фиксируют   швами,   максимально
избегая травмы. Удерживают трансплантат обычно пальцами. Его не следует хватать
пинцетами, давить  крючками  и т. д. Если  все же возникает  необходимость, можно
воспользоваться пинцетом, но обязательно без зубцов. Мы применяем для этой цели
специальный пинцет, имеющий широкую рабочую поверхность и зазор, позволяющий
обойти край завитка.

Вначале   рекомендуется   наложить   два   матрацных   шва   на   края   хряща,   затем,

поместив трансплантат на свое место, накладывают швы со стороны полости носа из
тонкого кетгута между слизистой оболочкой и кожей трансплантата. Накладывать швы
следует редко, хорошо адаптируя края раны. При вшивании сложных трансплантатов,
например   губы,   важны   послойное   соединение   и   полная   адаптация   кожи,   красной
каймы.

Лучше всего употреблять атравматичные иглы. Вколы проводят со стороны кожи,

подводя   под   край   трансплантата   раздвинутые   бранши   пинцета.   Выкол   делают   со
стороны раны. Завязывают швы нетуго, только до сближения краев раны.

В   качестве   нитей   употребляют   негигроскопичные   материалы  -  конский   волос,

лавсан, капрон и др.

После окончания операции полость носа обычно тампонируют.
По поводу наложения повязки в послеоперационном периоде есть два основных

мнения.   Некоторые   утверждают,   что   повязка   не   нужна,   и   рану   ведут   открытым
способом.   Но   большинство   авторов   считают   (и   мы   в   том   числе),   что   наложение
повязки   все   же   лучше.   Это  обеспечивает   покой,   защищает   трансплантат   на  первое
время. Вместе с тем повязка не должна

92

нарушать циркуляцию крови, она должна быть легкой и не травмировать окружающие
ткани.   Некоторые   употребляют   повязки   из   коллодия,   стен-товского   и   других
оттискных материалов. Мы категорически возражаем против них, так как эти повязки
тяжелые, жесткие.

В   послеоперационном   периоде   сложный   трансплантат   претерпевает   цикл

последовательных   клинических,   четко   различимых   превращений.   Вскоре   после
отделения   и   подшивания   трансплантат   имеет   безжизненно   белый   цвет,   так   как
полностью   обескровлен.   Через   сутки   у   трансплантата   появляется   слабо-синюшный
оттенок, постепенно превращающийся в цианотичный. Если осторожно надавить на
отдельный   участок   трансплантата,   то   он   бледнеет,   но   синюшность   быстро
восстанавливается.   Между   2-5-м   днем   цианоз   исчезает,   на   его   месте   вначале
появляются багровые точки, потом они сливаются в пятна, и постепенно весь транс-
плантат приобретает багровый, розовый, а затем почти нормальный цвет.

Классически эти стадии с иллюстрацией цветными фотографиями описаны С. К.

МсЬаи§Ыш еще в  1954  г. Они соответствуют стадиям реваскуля-ризации свободного
трансплантата.   Клинически   эти   изменения   весьма   схожи   с   изменениями   других
сложных   трансплантатов,   например   губы,   крыла   носа.   Послеоперационный   режим
обычно стационарный, но больных можно выписывать  на амбулаторное лечение до
снятия швов и повязки.

Стол   лучше   жидкий,   полужидкий,   обильное   питье,   следует   ограничивать

мимические и жевательные движения для обеспечения большего покоя трансплантату.
Обкалывание трансплантата антибиотиками теперь признается неоправданным.

В   первые  3-4  сут   после   операции   показано   применение   местной   гипо-термии,

которая   снижает   метаболизм   тканей,   способствуя   процессу   при-живления
трансплантата.

В послеоперационном периоде на трансплантате могуч появляться пузыри. Мы их

вскрываем;   корки,   только   явно   отторгнувшиеся,   удаляем.   Для   размягчения   корок
применяем   вазелиновое   масло   и   другие   индифферентные   мази.   Перевязки   следует
производить   по   мере   необходимости,   у   детей-чаще   (выделения   из   носа,   смещение
повязки). Первую перевязку делают на следующий день после операции.

Швы снимают на 7-й день, некоторые-на 10-й день после операции. Клинически

трансплантат   приживает   на  7-  10-й   день   или   даже   раньше.   В   случае   нарушения
циркуляции   стадия   синюшности   затягивается,   появляются   пузыри,   трансплантат
покрывается   корками   и   постепенно   сморщивается   и   отторгается.   Гибель   сложного
трансплан тата обычно протекает по типу мумификации или сухою некроза.

Возможны  повторные   пересадки  сложных  трансплантатов   в  сроки  не  ранее   чем

через год после первой операции. В отдаленные сроки иногда появляются пигментация
трансплантата,   келоидные   рубцы.   Возможны   остаточные   деформации   и   некоторые
недостатки,   обусловленные   формой   трансплантата,   уплощение   кончика   носа,
выступающий   нижний   край   крыла   носа,   втянутые   рубцы   на   границе   прижившего
трансплантата.   Для   устранения   всех   этих   недостатков   показаны   корригирующие
операции.

До сих пор судьбе донорского органа, и в частности ушной раковине, хирурги мало

уделяют   внимания.   Начиная   со   времен   К.   П.   Суслова  (1892),  Р.   К6т§  (1902),
большинство авторов рану донорского уха просто зашивают. При этом ушная раковина
уменьшается   в   размерах.   Кроме   этого.   если   трансплантат   взят   в   верхней   половине
ушной   раковины,   то   благодаря   упругости   ушного   хряща   при   стягивании   ушная
раковина   неизбежно   деформируется   и   приобретает   более   или   менее   выраженную
воронкообраз-

93

ную форму. Надо заметить, что только при выкраивании трансплантата из губы или
мочки, где нет хряща, деформация не наступает, но губа или мочка уменьшаются в
размере.

Степень   деформации   донорского   уха   прямо   зависит   от   протяженности   участка,

выкроенного по ходу завитка, а также в известной мере от размеров самой  ушной
раковины.   Решающим   фактором   является   протяженность   удаленного   края   завитка.
Поэтому   авторы,   которые   просто   сшивали   рану   донорской   ушной   раковины,
фактически пренебрегали неизбежно возникающей деформацией уха или считали, что
ее   можно   скрыть   волосами.   Другие   считали   деформацию   оправданной   ради
исправления недостатка носа.

Некоторых   авторов   все   же   занимал   вопрос   исправления   донорской   ушной

раковины, и для этого были предложены некоторые меры. 3. 

ВГОУУП

 и соавт. (1946),

0.0.  Ре1Ис1ап  (1949)  первыми   упоминают   об   исправлении   недостатков   ушной
раковины после заимствования трансплантата из завитка с помощью лоскута на ножке,
взятого из заушной области,

А. А. Кьяндский  (1958)  описал оригинальный прием, весьма полезный в случаях

заимствования   из   ушной   раковины   большого   но   величине   кожно-хрящевого
трансплантата   посредством   пересадки   в   образовавшийся   дефект   донорского   уха
аналогичного, но наполовину меньшего размером трансплантата, взятого из второго
уха.

Нас   давно   занимает   судьба   донорской   ушной   раковины,   и   мы   считаем,   что   не

имеем   морального   права,   восстанавливая   недостаток   носа,   пренебрегать   формой   и
наносить   ущерб   ушной   раковине.   Дефект   донорского   уха   после   взятия   любого   по
величине   трансплантата   подлежит   не   просто   сшиванию,   а   обязательной
дополнительной коррекции. Для этого с целью преодоления упругости ушного хряща
и устранения при этом тенденции к свертыванию уха мы иссекаем насквозь небольшие
клиновидные участки по обеим сторонам от краев возникшего дефекта, примерно так,
как это делал Р. Тгепае1епЬиг§ при уменьшении ушной раковины. Этот простой прием
устраняв! наклонность уха к свертыванию и обеспечивает полное сохранение формы
донорского уха, хотя оно становится несколько меньше.

Следует  привести  некоторые детали  этой  операции. Во-первых, имеется  прямая

зависимость 'величины иссекаемых кусочков от протяженности взятого трансплантата.
Согласно нашим наблюдениям, основания каждого из двух иссекаемых клиновидных
участков в сумме  должны соответствовать  протяженности участка, выкроенного по
ходу завитка. Длина клиновидных участков должна быть примерно в 2,5 раза больше
основания.   Очень   важно   знать,   где   именно   иссекать   такие   клиновидные   участки.
Зависит это от того, в каком месте взят трансплантат. Если он выкроен в типичном
верхнезаднем   отделе   завитка,   то   дополнительные   участки   с   целью   коррекции
донорского уха наиболее целесообразно иссекать несимметрично. Верхний иссекают в
пределах ладьевидной борозды, а нижний в области углубления ушной раковины. Если
трансплантат взят в заднем отделе уха, то кусочки иссекают симметрично в пределах
углубления ушной раковины.

С  целью  сохранения размеров   ушной  раковины  после  взятия трансплантата  мы

также пользовались лоскутом кожи на ножке с заушной области. Эта полезная мера,
правда, несколько увеличивает объем операции.

Таким   образом,   сейчас   имеется   несколько   приемов,   позволяющих   надлежащим

образом   исправить   форму   донорского   уха   после   иссечения   трансплантата.   Это
позволяет избавить больного от дефекта носа, сделав при этом незаметным изъян уха.
Каким из этих приемов воспользоваться, надо решать отдельно в каждом конкретном
случае.

94

ГЛАВА 8

УСТРАНЕНИЕ ДЕФЕКТОВ

ВИСОЧНОЙ ОБЛАСТИ, ЛБА,

БРОВЕЙ, ГЛАЗНИЦЫ

Деформации и дефекты мягких тканей верхнебоковых отделов лица воспринимаются
больными по-разному. Изолированные рубцовые изменения наружных участков лба у
молодых людей и женщин могут легко скрываться волосами и не доставлять видимых
огорчений. Отсутствие бровей, рубцовые вывороты век, скальпированные раны лобно-
височных областей вынуждают пациентов носить защитные повязки, темные очки.

Возможности   перемещения   полнослойной   безволосой   ткани   из   окружающих

участков   на   лоб   ограничены:   сверху   и   с   боков-волосяной   покров,   снизу-скуловая
область и веки (рис. 28). Формирование обширных лоску-тов на ножке в этой области
может вызвать дополнительную рубцовую деформацию открытой части лица.

Поэтому большинство дефектов мягких тканей лба при сохраненной надкостнице

закрывают   свободной   пересадкой   расщепленного   или   полно-слойного   кожного
лоскута. Ровная раневая поверхность в сочетании с малой, а при повреждении лобных
мышц-   полной   неподвижностью   ре-ципиентной   зоны   обеспечивают   хорошее
приживление   трансплантата.   Последующие   дермоабразии   позволяют   добиться
идентичности цвета пересаженной и окружающих тканей. При сохраненных лобных
мышцах  восстанавливается   мимика  лба  и  образуются  симметричные  морщины, ко-
торые способствуют естественности восстановленного покрова.

Подобным образом закрывают раны, образовавшиеся после удаления обширных

пигментных или волосатых невусов, сосудистых пятен, поверхностно расположенных
базалиом. О возможностях перемещения тканей со здоровой  половины лба за счет
проведения   послабляющих   горизонтальных   разрезов   и   небольшой   ротации   лоскута
сообщает  ].  Сопуегз  (1977),  однако   подобная   методика   не   нашла   широкого
распространения   по   причине   образования   дополнительных   рубцов,   двухэтапности
вмешательства,   вызванной   необходимостью   иссечения   выпуклого   конуса   у   нижней
точки ротации лоскута.

Отсутствие надкостницы на дне раны существенно осложняет проблему закрытия

дефекта.   Поскольку   кортикальная   пластинка   покровных   костей   черепа
кровоснабжается из системы артерий, расположенных в мягких тканях, немедленное
ее укрытие предотвратит неизбежный остеомиелит и отторжение. Прямая пересадка
кожи на обнаженную поверхность кости невозможна. Используют либо ее удаление с
помощью фреза или долота до губчатого вещества, либо вторичную кожную пластику
на   грануляции,   для   скорейшего   появления   которых   создают   в   корковом   веществе
кости множество отверстий, через них и появляется грануляционная ткань.

По   нашему   мнению,   опасность   отторжения   поверхностного   слоя   кости   в

значительной   степени   преувеличена.   Мы   неоднократно   наблюдали   пациентов   с
отрывом обширных участков скальпа вместе с надкостницей, у которых постепенно
происходило   гранулирование   раны   по   концентрическому   типу   со   стороны
сохранившихся   мягких   тканей   без   образования   клинически   и   рентгенологически
улавливаемых   секвестров.   Несомненно,   однако,   что   перфорационные   отверстия
ускоряют создание сплошного

95

Рис. 28. Варианты формирования арте-  Рис. 29. Смещение теменного лоскута на 
риализированных лоскутов в окологлаз- лоб. ничной области.

грануляционного   поля.   Добиться   уменьшения   размеров   дефекта   можно   за  >  счет
смещения   вниз   и   к   центру   границ   волосяного   покрова,   т.   е.   за   счет   |   уменьшения
высоты   и   ширины   лба.   Существуют   почти   неограниченные

1

.   возможности

формирования кожно-фасциальных лоскутов из скальпа! (рис. 29).

В некоторых случаях мы используем способ ускоренного создания грануляций на

дне раны за счет временной миграции на нее полнослойного, вместе с надкостницей,
лоскута на ножке из скальпа. Через 2-3 нед прижившую часть скальпа отсекают ото лба
ниже   уровня   фиксации   волосяных   луковиц,   т.   е.   расщепляют   лоскут   в   поперечной
плоскости   и   возвращают   на   место.   Образовавшуюся   раневую   поверхность   лба,
представленную в глубоких отделах уже надкостницей и теменно-височным апоневро-
зом в поверхностных, укрывают расщепленной кожей. Подобным образом в два этапа
удается   заместить   дефекты   мягких   тканей   лба   любых   размеров,   Раны   в   донорских
областях   временно   оставляют   под   мазевыми   повязками.   |   Подобную   методику
используют для устранения обширного дефекта мягких и костных тканей лба, а также
прилегающего участка твердой оболочки.  головного мозга. Непрерывность мозговой
оболочки   восстанавливают   за|   счет   аутотрансплантации   широкой   фасции   бедра.
Подобные   дефекты   лучше 

{

 замещать   за   счет   аутотрансплантации

реваскуляризированных   тонких   кож-1   но-фасциальных   лоскутов   с   тыла   стопы,
дельтовидной   и   лопаточной!   областей.   В   качестве   воспринимающих   сосудов
используют поверхностные;
височные артерии и вены, а также надблоковые артерии и вены.

Сквозные дефекты лобно-височной  области  нуждаются в немедленном закрытии

для изоляции содержимого полости черепа от внешней среды. Необходимо обеспечить
многослойное тканевое покрытие, в которое в

96

последующем можно будет пересадить костную ткань или поместить пластмассу.

Наиболее простой метод состоит в формировании и миграции на лоб филатовского

стебля,   однако   это   требует   нескольких   подготовительных   этапов   и   связано   с
вынужденным наложением руки, фиксированной возле головы.

У части больных мы замещаем дефекты лба многослойным кожно-фасциальным

лоскутом из заушной области. Рассекают до надхрящицы кожу по середине задней
поверхности ушной раковины, переводят разрез вниз, минуя сосцевидный отросток, и
через 3-4 см поворачивают в сторону затылка, доводят до границы волосяного покрова
и   поднимают   вверх,   параллельно   первому.   Формируют   языкообразный   лоскут,
включающий кожу ушной раковины и сосцевидной области вместе с подлежащими
тканями.   Параллельные   разрезы   продолжают   по   направлению   к   переднему   краю
ушной   раковины   противоположной   стороны,   ориентируясь   на   проекцию
расположения теменной ветви поверхностной височной артерии. Лоскут поднимают
вместе   с   апоневрозом   до   тех   пор,   пока   дистальная   его   часть   сможет   свободно
располагаться в нужном отделе лба. Ширина кожной поверхности заушной области
около  5-7  см,   а   длина   до  10-   12  см,   т.   е.   если   эту   часть   лоскута   положить
горизонтально,   то   можно   полностью   заместить   всю   поверхность   лба.   Раневую
поверхность ножки лоскута укрываю! мазевой повязкой. Через  3-5  нед избыточную
его часть отсекают и возвращают на место.

^.!. Со1етап (1987) за счет имплантации тканевых экспандеров в неповрежденные

боковые отделы лба растягивает их до  250  см

3

  с одной стороны и  100  см

3

-с другой.

Избыточной   кожей   после   удаления   экспандеров   закрывают   всю   поверхность   лба.
Кровоснабжение   кожно-жировых   лоскутов   на   ножке,   несмотря   па   значительное
увеличение в размерах, остается хорошим. Обширные проникающие дефекты боковых
отделов лба, сочетанные с дефектами височной области и глазницы, удается замести 1
ь   сложным   кожным   лоскутом   с   включением   большой   грудной   мышцы   на   ножке.
Границу кожной площадки лоскута определяю! на 6-8 см ниже края большой грудной
мышцы и поднимают его вместе с передней пластинкой влагалища прямой мышцы
живота. Кожно-фасциальную площадку переносят над тканями шеи и нижних отделов
лица прямо к дефекту, укрывая ножку лоскута расщепленной кожей, В зависимости от
размеров   повреждения   и   поставленных   задач   в   последующем   используют
эпителизиро-ванную ножку лоскута для дополнительной пластики или иссекают. По-
ложительные достоинства метода состоят в возможности одномоментного прикрытия
мозга   хорошо   кровоснабжаемым   лоскутом,   к   отрицательным   следует   отнести
двухэтаппость   вмешательства.   Переносить   на   лобно-те-менную   область   можно   и
сложный кожный лоскут с включением широчайшей мышцы спины, если также ножку
лоскута укрыть расщепленной кожей, а предплечье соответствующей руки привести к
голове для сокращения расстояния между передним краем подмышечной ямки и лбом.
Руку   фиксируют   гипсовой   повязкой.  За  счет   широчайшей   мышцы   спины   'можно
укрыть дефект значительных размеров, однако вынужденное положение руки тяжело
переносится больными. Ножку лоскута отсекаю! через 3-5 нед.

Этих   недостатков   лишена   аутотрансплантация   реваскуляризировапных   кожно-

фасциальных   тканей.   Для   того   чтобы   полностью   исключить   вероятность   некроза
аутотрансплантата, мы предложили метод его промежуточной реваскуляризации через
сосуды предплечья, если в качестве

97

7^ 1164

пластического   материала   используют   широчайшую   мышцу   спины   вместе   с
покрывающим ее кожно-жировым слоем. На первом этапе выделяют сосудистый пучок
мышцы,   низводят   его   вниз   вместе   с   подлежащим   участком   мышцы,   формируют
овальный кожно-жировой лоскут на предплечье, обнажают лучевые артерию и вену и
под операционным микроскопом накладывают микрохирургические анастомозы между
грудоспинной и лучевой артериями конец в бок и веной мышцы и предплечья конец в
конец.   Кожно-жировой   лоскут   с   предплечья   сшивают   с   кожной   частью   лоскута   со
спины. Спустя 2-4 нед, убедившись в хорошем кровоснабжении поверхностных тканей
спины из сосудов предплечья, для чего целесообразно их широко подсечь, выполняют
перемещение   широчайшей   мышцы   спины   на   голову,   артериальное   кровоснабжение
лоскута  через   ножку  гарантирует   его  приживление.   В  отличие   от  способа  прямого
перемещения   с   сохранением   непрерывности   сосудов   этого   лоскута   на   голову   не
происходи! потери пластического материала и удается закрыть дефекты, еще более
протяженные.   К   тому   же   ножка,   фиксированная   на   предплечье,   увеличивает
подвижность   руки   в   плечевом   суставе.   Такая   фиксация   легче   воспринимается
пациентом.   Дефекты   мягких   тканей   височно-теменной   области   сопровождаются
утратой волос, поэтому с целью достижения лучшего косметического результата их
закрывают   перемещением   лоскутов   с   неповрежденных   отделов   скальпа.   Возможно
использование мостовидных лоскутов с ножками у верхнего отдела лба и на затылке.
Раневую   поверхность,   оставшуюся   после   смещения   лоскута   вниз,   закрывают   сво-
бодной   кожей.   Участок   кожи   в   центре   волосяного   покрова   легче   спрятать   за   счет
начесывания на него волос. Операция двухэтапна, на втором этапе иссекают стоячие
кожные конусы у ножек (рис. 30).

Создать   новую   границу   роста   волос   можно   и   за   счет   передвижения   на   висок

лоскута, выкроенного на горизонтальной ветви затылочной артерии. После выхода из-
под заднего края сосцевидного отростка основной артериальный ствол направляется
параллельно средней линии вверх. В нижних отделах от пего отходит горизонтальная
ветвь, идущая в поперечном направлении к противоположной стороне. Поскольку ее
видимые  границы  оканчиваются  у  средней  линии,  для  получения  лоскута  больших
размеров вначале подсекают его периферическую часть - над сосцевидным отростком
противоположной стороны, доводя параллельные разрезы до середины затылка. Через
7-10 дней, достаточных для периориентирования сосудистой сети в подсеченной части,
поднимают весь лоску 1 и перемещают на 180° на висок. Истончение питающей ножки
с   тщательным   разъединением   тканей   вокруг   затылочных   сосудов   облегчают
подвижность лоскута, уменьшают размеры кожного конуса. Рану в донорском участке
закрывают после широкой препаровки краев и продольных многочисленных насечек
на апоневрозе. Согласно .Г. Сопуегв (1977), каждая продольная насечка на апоневрозе
дает прирост ткани в 1 мм.

К.   ОЬтоп  (1983),  Г.   И.   Прохватилов  (1986)  сообщают   о   возможности

восстановления   волосяного   покрова   на   виске   за   счет   ауготранснлантации   части
скальпа   из   затылочных   или   противоположной   височной   областей.   Учитывая
специфику   сосудистой   архитектоники   затылочного   региона,   частое   отсутствие
затылочной вены, Г. И. Прохватилов предлагает в качестве дренирующей системы в
этих случаях использовать затылочную артерию противоположной стороны, т. е. одна
затылочная   артерия   подводит   кровь   в   аутотрансплантат,   вторая   служит   для   оттока
крови. Это интересное предложение, анатомически и клинически наглядно продемон-
стрированное автором, возможно, вероятно, только при работе с транс-

98