ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ - часть 11

дуемое рядом авторов в этих случаях [Александров Н. М., 1985], нерационально, так
как это ограничивает их полное расправление.

В   области   губ   воспринимающее   ложе   формируют   так,   чтобы   свободный   край

верхней губы находился на уровне края верхних резцов, свободный край нижней губы-
на уровне середины коронок зубов верхней челюсти.

Место заимствования свободных кожных лоскутов также влияет на эстетический

результат пластики. Его выбор определяется двумя факторами: запасами подвижных
тканей   и   анатомическими   особенностями   кожи   донорской   поверхности;   по   своей
толщине,   эластичности   и   окраске   она   должна   соответствовать   коже   лица.   Место
заимствования   кожного   саженца   должно   быть   выбрано   при   планировании
оперативного   вмешательства.   Запас   кожи   для   пересадки   полнослойного   лоскута
определяют   шириной   кожной   складки,   которую   можно   захватить   пальцами   без   из-
быточного натяжения или искажения поверхности донорского участка. Для пересадки
кожи  во всю  толщу лучшим донорским участком является  внутренняя поверхность
плеча. На плече у взрослых удается иссечь участки кожи до 5-6 см в ширину и 15-20 см
в длину, после чего рану плеча можно зашить сближением ее краев. При иссечении
кожных саженцев всей толщей большего размера для восстановления целости кожного
покрова   донорского   участка   следует   использовать   свободную   пересадку
расщепленного кожного лоскута, заимствованного на бедре или боковой поверхности
туловища. Кожные лоскуты меньших размеров могут быть заимствованы в заушных
областях или на шее.

Методика   свободной   пересадки   полнослойных   лоскутов   кожи   следующая.

Операцию начинают с изготовления образца, который вырезают из марли, отмытой
рентгеновской пленки или фольги точно по форме и размеру воспринимающего ложа,
подготовленного   для   пересадки   кожи   или   соответствующего   участку   гемангиомы,
намеченному для иссечения. Шаблон укладывают на донорский участок, смазанный
5% спиртовым раствором йода, его границы переносят на кожу растворами риванола
или   метиленового   синего.   Под   местной   анестезией   кожу   прокалывают   иглой   по
нарисованной границе будущего свободного лоскута.

Иссечение   кожи   во   всю   толщу   обычно   проводя!   вручную   скальпелем.   Для

улучшения условий приживления кожного лоскута необходимо пользоваться острым
скальпелем, так как при этом менее всего травмируются многочисленные обнаженные
зияющие и кровоточащие мельчайшие сосуды. Кожу рассекают по границе лоскута на
всю   глубину  до   подкожной   жировой   клетчатки.   Приподняв  нижний   край   или   угол
лоскута   пинцетом,   плавными   пилящими   движениями   скальпеля   отсекают   кожу   от
подлежащей   клетчатки.   Удобно,   когда   ассистент   придавливает   марлей   рану,   обра-
зующуюся   при   иссечении   кожи:   при   этом   прекращается   кровотечение   и   создается
натяжение   отсекаемой   кожи.   Иссекать   кожу   во   всю   толщу   можно   и   дерматомом,
установив показатель микровинта на максимальные цифры его шкалы. Необходимо
следить, чтобы на полнослойном кожном лоскуте не оставалась подкожная жировая
клетчатка. Удаление ее с уже иссеченного кожного лоскута затруднено вследствие' его
сокращения и подвижности, травмирует ткани и вызывает сдавление и склеивание про-
светов сосудов саженца.

Рану   донорской   поверхности   зашивают   наглухо.   Обязательно   наложение   швов

кетгутом на подкожную жировую клетчатку краев раны. Это обеспечивает их тесное
соприкосновение на всем протяжении, улучшает условия заживления и косметический
результат.   Для   облегчения   сближения   краев   и   уменьшения   их   натяжения   при
необходимости применяют частич-

76

ное   клиновидное   иссечение   жировой   клетчатки   дна   раны.   Для   предупреждения
сокращения рубца ему по возможности придают не линейную, а изогнутую 8-образную
форму.

Кожный лоскут переносят на подготовленное для него ложе и подшивают к краям

раны частыми швами конским волосом тонкими нитями лески, шелка или капрона с
расстоянием между отдельными швами 23 мм. При наложении швов вкол иглы следует
делать   от   лоскута   к   краю   ложа.   В   противном   случае   лоскут   перемещается,   что
затрудняет   наложение   швов.   Края   лоскута   кожи   нельзя   сдавливать   какими-либо
инструментами, так как это их повреждает. Для удержания лоскута его прижимают к
дну рапы марлевой салфеткой. Для завязывания узлов следует сближать края лоскута
кожи и раны до полного соприкосновения, но не сжимать их, так как это нарушает
кровообращение и препятствует успешному приживлению. После завязывания узлов
концы нитей связывают, не обрезая, в отдельные небольшие пучки.

Правильное   закрепление   кожного   саженца   в   течение   всего   периода   его

приживления  (7-8  дней)   обеспечивает   успех   пересадки.   Повязка   должна
препятствовать  подвижности кожного лоскута, скоплению под пересаженной кожей
раневого   отделяемого,   а   также   способствовать   плотному   прилеганию   лоскута   к
раневому ложу и улучшению кровообращения в области пересадки кожи. Обеспечение
этих условий на лице, имеющем сложный анатомический рельеф и физиологические
отверстия, представляет достаточные трудности,

Наилучшие условия приживления полнослойного кожного лоскута создает повязка

с   постоянным   нормированным   давлением,   имевшая   широкое   применение   в   НИИ
травматологии   и   ортопедии   им.   Р.   Р.   Вредепа   и   в   значительной   степени
способствовавшая успешному развитию способа свободной пересадки полнослойных
кожных   лоскутов   [Лимберг   А.   А..   1967].   Такая   повязка   обеспечивает   постоянное
давление в пределах  26 30  мм рт. ст. на пересаженный кожный лоскут и его ложе.
Применение такого давления, меньшего, чем давление в артериолах (50-60 мм рт. ст.),
и превышающего давление в венулах (10-20 мм рт. ст.), не препятствует достаточному
притоку   артериальной   крови   и   улучшает   венозный   отток   из   области   пересадки.
Изготовление аппарата для нормированного давления и использование этой методики
технически   просты   и   возможны   в   условиях   любого   стационара.   Опыт   отделения
челюстно-лицевой   хирургии   НИИ   травматологии   и   ортопедии   им.   Р.   Р.   Вредена
позволяет   рекомендовать   применение   такой   повязки   в   период   освоения   хирургами
метода  свободной  пересадки  кожи.  В  последующем   благоприятных  исходов  можно
достигнуть,   используя   только   давящую   повязку,   состоящую   из   влажных   мелких
кусочков   марли,   смоченных   в   официнальном   растворе   риванола   или   другого
антисептика.   Кусочки   марли   тщательно   и   равномерно   размещают   по   поверхности
кожного лоскута, сверху закрывают слоем марли и закрепляют в таком положении,
завязывая над ней пучки нитей, которыми кожный лоскут пришит к краям раны. Затем
накладывают   мягкую   повязку   из   бинтов.   Такая   повязка   обеспечивает   плотное
прилегание раневых поверхностей саженца и ложа на всем протяжении независимо от
неровностей рельефа поверхности лица; правда, величина давления на кожный лоскут
в   такой   повязке   без   ее   объективного   учета   зависит   только   от   опыта   и   интуиции
хирурга.

Особого   внимания   заслуживает   методика   пересадки   полнослойных   кожных

лоскутов   на   нижнюю   губу.   Методика   эффективна   только   при   условии   применения
индивидуальной внутриротовой шины с опорной площадкой

77

(рис.  26).  Такая   шина   обеспечивает   неподвижность   нижней   губы,   равномерное
давление   на  всю   поверхность  кожного  саженца  наружной  повязкой  и   препятствует
смещению губы в полость рта. При пересадке полнослойных лоскутов кожи в области
щек, крыльев и кончика носа также следует применять ортопедические конструкции,
обеспечивающие   противоупор   наружной   давящей   повязке,-   это   внутриротовая
пластмассовая   распорка,   к   гладкой   наружной   поверхности   которой   придавливают
кожный   лоскут,   пересаженный   на   щеку   на   уровне   ротовой   щели   (рис.  27),
внутриносовые трубки.

Шину с опорной плоскостью для пересадки кожи па нижнюю губу, внутриротовую

распорку для пересадки кожи на щеку изготавливают в дооперационном периоде в
лабораторных   условиях   из   пластмассы   по   слепкам   зубов.   На   шине   и   распорке
формируют   прикусные   валики   с   завышением   прикуса   на  4-5  мм,   на   шине
изготавливают питательное отверстие для резиновой трубки. Шаблоны шины и пробок
после примерки и подгонки обнашивают не менее суток, при необходимости снова
подгоняют;   затем   формируют   площадки,   на   которых   может   быть   расправлена   и
придавлена нижняя губа или щека. Внутриносовые трубки изготавливают по слепку
носовых ходов, лучшим материалом для них является мягкая пластмасса. Только после
изготовления   указанных   ортопедических   конструкций   больной   может   быть
оперирован.   После   операции   применяют   мягкую   повязку,   препятствующую
открыванию   рта.   При   отсутствии   ортопедической   лаборатории   указанные   шины   и
трубки   при   определенном   навыке   могут   быть   изготовлены   из   быстротвердеющей
пластмассы.

Для   обеспечения   максимального   покоя   и   предохранения   наружных   повязок   от

загрязнения отделяемым изо рта, носа, глазных щелей всем больным в течение 6  сут
после   пересадки   полнослойных   кожных   лоскутов   показаны   постельный   режим   и
жидкая   пища.   При   применении   внутри-ротовых   шин   во   время   еды   необходимо
пользоваться   поильником   с   надетой   на   него   резиновой   трубкой.   Трубку   вводят   в
преддверие полости рта или через отверстие в шине в полость рта.

При   пересадке   кожи   на   раны   после   их   хирургической   обработки   в

послеоперационном периоде показано профилактическое применение антибиотиков.

Соблюдение перечисленных технических приемов и правил обычно обеспечивает

полное приживление полнослойных кожных лоскутов.

При   гладком   течении   послеоперационного   периода   первую   перевязку   следует

делать на 8-й день после операции, когда процесс  приживления кожного лоскута в
основном закончен. Тогда же могут быть сняты все швы. При полном приживлении
кожи после снятия швов полезны повязки с растворами антисептиков. Через  3-4  дня
возможны   применение   ванн   при   температуре   воды  37  °С   и   смазывание   кожи
масляными растворами  витаминов А или В, маслом шиповника. Спустя  10-14  дней
можно   применить   парафиновые   аппликации.   В   течение   года   после   пересадки
необходима защита пересаженных участков кожи от воздействия высоких и низких
температур, солнечного облучения, механических воздействий.

Осложнения зависят от расширения показаний к пересадке полнослойных лоскутов

кожи,   погрешностей   в   технике   операции,   неправильного   закрепления   свободных
кожных лоскутов в послеоперационном периоде или возникновения воспалительных
осложнений.

Наиболее частым осложнением является отслойка кожного лоскута от дна раны

скопившимся   под  ним  раневым  отделяемым  вследствие   недостаточного  давления  в
повязке или неполного гемостаза во время

78

Рис. 26. Индивидуальные пластмассовые шины с опорными плоскостями для закрепления 

полнослойных кожных саженцев после их пересадки на нижнюю губу и щеку. а-вид сбоку, б-

вид сверху.

79

Рис.  27.  Отпечаток   ложа   из
оттискной   массы   Стен-та,
используемый   для   за-
крепления кожного саженца в
послеоперационном периоде.

операции.   Отслойка   кожи   вызывает   нарушение   питания   в   лоскуте   и   его   некроз.
Нагноение раны развивается обычно в области гематомы вследствие ее вторичного
инфицирования.

Избыточное   давление   в   повязке   вызывает   нарушение  кровообращения   и   некроз

кожного лоскута.

Причинами недостаточного приживления или гибели кожного лоскута могут быть

расстройство   кровообращения   и   нарушение   питания   лоскута   вследствие   Рубцовых
изменений или нежизнеспособности тканей в области краев и дна раны.

Во   всех   случаях   повышения   температуры   тела   больных   в   послеоперационном

периоде, появления болей, отека, покраснения тканей в области пересадки необходима
перевязка послеоперационной раны. При отслойке кожного лоскута скопившейся под
ним кровью необходимо как можно раньше удалить гематому и восстановить тесное
соприкосновение лоскута с тканями дна раны. Для этого допустимо снять несколько
швов, соединяющих пересаженный лоскут с краями раны. Если удалить гематому не
удается,  нужно снять  большее  число  швов, отделить  пересаженный  лоскут  кожи  и
удалить   скопившиеся  под   ним  сгустки   крови. Затем   лоскут   укладывают  на  рану и
подшивают  к   ее   краям   редкими  швами.  В  обязательном  порядке   снова  применяют
давящую повязку. Удаление гематомы в течение 1-х суток после пересадки позволяет
сохранить жизнеспособность пересаженного кожного лоскута [Лимберг Ал. А., 1972].
Смену повторно наложенной повязки проводят только в случае нарастания симптомов
воспаления.

При некрозе отдельных участков или всего пересаженного кожного лоскута на всю

его толщину лечение должно быть направлено на быстрое отторжение омертвевших
тканей, очищение раны и рост грануляций. Полезны применение водяных ванн при
температуре  37  °С  2  раза   в   день,   ежедневные   перевязки   с   удалением
некротизированных   тканей   и   применением   повязок   с   гипертоническим   раствором
хлорида натрия, риванола, уснината натрия на пихтовом бальзаме, ируксола, олазоля,
мази   Вишневского.   В   последующем   возможна   повторная   свободная   пересадка   на
гранулирующую поверхность кожи в половину или 

1

/, ее толщины.

При   некрозе   эпидермальных   слоев   пересаженной   во   всю   толщу   кожи   и

образовании   пузырей   необходимо   применение   повязок,   защищающих   лоскут   от
повреждения, загрязнения и ускоряющих процессы регенерации эпидермиса (повязки
с   масляными   растворами   витаминов  А,   О,  рыбьим   жиром,   маслом   шиповника,
олазолем, солкосерилом).

6.2. СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА РАСЩЕПЛЕННОЙ КОЖИ

Саженец   расщепленной   кожи   содержит   эпидермис,   целиком   сосочковый   и   часть
сетчатого   слоя   дермы.   В   зависимости   от   содержания   большей   или   меньшей   части
сетчатого   слоя   дермы   расщепленные   кожные   саженцы   разделяют   на   толстые,
приближающиеся по своим свойствам к полно-слойным кожным саженцам, кожные
саженцы средней толщины и тонкие, содержащие эпидермис и самые поверхностные
участки   сосочкового   слоя   дермы.   Как   правило,   используют   свободные   кожные
лоскуты, содержащие от 

г

!^ до Уд толщины кожи.

Кожный покров, восстановленный свободной пересадкой расщепленных кожных

саженцев,   отличается   от   нормальной   кожи   цветом,   меньшей   эластичностью,
подвижностью. Такая кожа после приживления подвержена

80

некоторому сморщиванию, менее устойчива к механическим нагрузкам. Под ней не
восстанавливается слой подкожной жировой клетчатки. В то же время расщепленные
кожные саженцы можно пересаживать на любые, лишенные покровов ткани, если они
жизнеспособны.   Лучшей   почвой   для   приживления   таких   лоскутов   являются
подкожная   жировая   клетчатка   с   малым   количеством   жира,   фасция,   мышцы,
грануляции; хуже расщепленные кожные саженцы приживают к подкожной жировой
клетчатке   с   большим   количеством   жировых   элементов,   сухожилиям,   кортикальной
пластинке кости. Раневые  поверхности, оставшиеся  после  иссечения расщепленных
кожных саженцев, эпителизируются самостоятельно без применения дополнительных
пластических  приемов   в   течение  2-5  нед.   Это   позволяет   применить   такие   лоскуты
любого необходимого размера.

Большая   устойчивость   к   неблагоприятным   условиям   свободной   пересадки   и

лучшая   приживляемость   по   сравнению   с   полнослойными   кожными   лоскутами
способствовали   широкому   распространению   расщепленных   кожных   саженцев   при
замещении дефектов кожного покрова как в экстренной, так и в плановой хирургии.

Свободная   пересадка   расщепленных   кожных   саженцев   показана   при

необходимости   закрытия   обширных   раневых   поверхностей   при   первичной
хирургической   обработке   ран   с   потерей   покровных   тканей,   на   этапах   лечения
термических поражений, гнойных ран.

В   плановой   хирургии   необходимость   свободной   пересадки   расщепленной   кожи

возникает   при   замещении   обширных   Рубцовых   поверхностей,   пересадке   кожи   на
рубцовые, трофически измененные ткани.

На   лице   кожные   лоскуты,   содержащие  80-50%  толщины   кожи,   допустимо

применять в тех случаях, когда имеются противопоказания к пересадке полнослойных
кожных   саженцев.   Показания   к   преимущественному   использованию   расщепленных
кожных саженцев возникают только при восстановлении кожного покрова век и при
необходимости замещения дефектов слизистых оболочек полости рта, носа, глазницы
и др.

Чем   менее   благоприятны   условия   для   приживления,   тем   более   тонкий   кожный

саженец следует применять для пересадки.

Тонкие   кожные   лоскуты,   содержащие   менее  50%  толщины   кожи,   следует

использовать   с   целью   временного   закрытия   обширных   инфицированных   ран   у
тяжелобольных.

Формирование ложа следует проводить, руководствуясь теми же правилами, что и

при пластике полнослойными кожными лоскутами. Обнаженные сухожилия, фасции,
надкостницу, кость необходимо попытаться закрыть окружающими мягкими тканями.
При отсутствии такой возможности расщепленный лоскут кожи может быть пересажен
на   перечисленные   образования.   В   кортикальной   пластинке   кости   предварительно
необходимо сделать множество насечек бором или другим инструментом до появления
капиллярного кровотечения. Большое значение имеет тщательный гемостаз,

При эпителизации гранулирующих ран с площадью  500 1000  см

2

  целесообразно

предварительное полное иссечение грануляций. При ранах большей площади кожной
пластике должно предшествовать  только частичное иссечение маложизнеспособных
инфицированных   грануляций.   Мелкозернистые,   розовые,   малокровоточащие
грануляции являются хорошей почвой для пересадки расщепленной кожи.

Точное   соответствие   формы   и   величины   кожного   саженца   раневому   ложу

необходимо   только   при   пластике   дефектов   лица.   В   этом   случае   справедливы   все
рассуждения, указанные в разделе о пластике полно-

81

6-1164

слойными   кожными   саженцами.   При   определении   величины   лоскута   необходимо
учитывать сокращение кожи, наступающее после ее приживления.

Иссечение  лоскутов расщепленной  кожи  возможно на любых участках  кожного

покрова человека. Наиболее удобны следующие отделы: наружная поверхность плеча,
наружная, внутренняя, передняя и задняя поверхности бедра, спина, ягодицы, живот,
грудь.   Нецелесообразно   срезание   кожи   с   участков,   важных   в   функциональном
отношении,   со   стоп,   кистей,   области   крупных   суставов,   молочных   желез,   щей.   По
возможности   следует   воздержаться   от   одновременного   срезания   кожи   на   задней   и
передней   поверхностях   тела,   так   как   это   затрудняет   ведение   послеоперационного
периода и ухудшает самочувствие больных. При необходимости допустимо повторное
иссечение   расщепленных   кожных   саженцев   с   заживших   донорских   участков,   что
возможно уже через 3-4 нед после предыдущей операции.

При кожной пластике во время первичной хирургической обработки ран или при

эпителизации гранулирующих поверхностей предпочтительнее вначале иссечь кожные
саженцы, а затем приступить к обработке инфицированных ран. При пересадке кожи в
плановом   порядке   операцию   обычно   начинают   с   формирования   ложа,   а   затем
иссекают требуемый кожный саженец.

Расщепленные   кожные   лоскуты   относительно   небольшого   размера   (до  100  см

2

)

можно   срезать   вручную   скальпелем.   Проводят   местное   обезболивание.   При   этом
мягкие   ткани   следует   инфильтрировать   слабыми   растворами   анестетика   или
изотоническим   раствором   хлорида   натрия   до   образования   плотной   «подушки»   с
ровной,   возвышающейся   над   окружающей   кожей   поверхностью.   На   этот   участок
наносят границы будущего кожного саженца, по рисунку скальпелем рассекают кожу
до глубоких слоев дермы или подкожной жировой клетчатки. Края раны начинают
зиять,   вследствие   чего   ограниченный   ею   участок   кожи,   подлежащей   иссечению,
несколько приподнимается над окружающими его тканями. Это позволяет расщепить
и иссечь намеченный участок кожи заданных толщины и формы опасной бритвой, не
повреждая при этом соседние участки. Лезвие бритвы полезно смочить изотоническим
раствором   хлорида   натрия.   Иссечение   кожи   производят   плавными   пилящими
движениями.

Донорские раны закрывают слоем сухой марли, фибринной или антисептической

пленкой и не перевязывают до полного заживления под повязкой. Раны небольших
размеров  можно зашить наглухо после предварительного иссечения сохранившихся
глубоких слоев кожи.

При   пересадке   на   раневые   поверхности   и   грануляции   больших   расщепленных

кожных   саженцев   их   обычно   перфорируют;   исключение   составляет   кожа,
пересаживаемая   на   лице.   Саженцы   подшивают   к   краям   ран   редкими   швами.   Если
ткани   в  области  краев   ран   разрыхлены  и  кровоточат,  кожные   лоскуты   могут   быть
уложены на рану с перекрыванием ее краев и придавлены к дну и краям марлевыми
шариками без дополнительного закрепления швами. Это предупреждает кровотечение
из мест вколов иглы и затекание крови под пересаженный лоскут.

При применении кожных лоскутов, содержащих 

2

/^ 

3

/^ толщины кожи, в плановой

хирургии   техника   подшивания   саженцев   к   краям   раны   и   наложение   повязок   не
отличаются от таковых при пересадке полнослойных лоскутов кожи. При пересадке
кожи   на   нижнюю   губу,   щеки,   хрящевую   часть   носа   целесообразно   применять
внутриротовую шину, пробки с опорной площадкой, трубки.

При пересадке расщепленной кожи на верхние веки может быть ис-

82