ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ - часть 10

процессы, что делает его ткани менее чувствительными к нарушению питания. Если
возникают воспалительные явления в области стебля или  в  донорском участке, то
необходимо снять один два шва и края ран немного развести.

Гематому   в   стебле   немедленно   опорожняют.   В   случае   частичного

поверхностного некроза стебля после демаркации следует иссечь омертвевшую кожу
и закрыть дефект кожи лоскутом на ножке с донорского участка по Рауэру.

При   неосложненном   послеоперационном   периоде   швы   на   донорском   участке

снимают на 9-10-й день. При значительном натяжении швы оставляют до 12-14-го
дня. Швы на стебле снимают на 10 12-й день.

Миграция   стебля.  Сроки   пересадки   стебля   тесно   связаны   со   срокамми

восстановления артериальных анастомозов между сосудами его ножек. Первые  4-5
дней жизнеспособность стебля обеспечивается сосудами, которые включены в ножки
и   расположены   преимущественно   на   границе   кожи   с   подкожной   жировой
клетчаткой.   В   дальнейшем   начинается   образовани   новых   анастомозов   между
сосудами ножек стебля.

Эти   анастомозы   появляются   на  4-  5-е   сутки.   Через  7  сут   артериальная   сеть

хорошо выражена. К 14-18-м суткам развивается мощная артериальная сеть, которая
обеспечивает   достаточное   кровоснабжение   тканей   стебля   через   одну   ножку.   Эти
сроки могут быть признаны оптимальными для  переноса стебля. Однако, учитывая
индивидуальные   особенности   восстановления   сосудистых   анастомозов,
большинство клиницистов рекомендуют производить пересадку стебля через 21 сут
после операции.

Кровоснабжение острого стебля обеспечивается также артериями тающей ножки

и  постепенно развивающейся  артериальной  сетью.   По данным  Е. В. Груздковой
(1967), анастомозы между сосудами кожи и мигрированной ножкой острого стебля
видны   па   рентгенограммах   к  1  суткам,   а   к   21-м   суткам   содержат   равномерно
развитую сеть на всем протяжении.

Способ  перемещения стебля к месту дефекта зависит от места формирования.

При  образовании  стебля па верхней  конечности, шее  груди после его созревания
одна из ножек сразу же переносится к краю дефекта на лицо. С отдаленных участков
тела для переноса стебля пользуются промежуточным этапом, вшивая одну ножку
стебля на руку ( или предплечье). Эта методика дает возможность быстро перенести
стебли   к   месту   дефекта.   Миграция   стебля   гусеничным   шагом,   т.   е.   постепенное
перемещение его к месту дефекта, в настоящее время почти не применяется, так как
при этом затрачивается много времени на промежуточные этапы и, что очень важно,
стебель значительно укорачиваются в результате рубцевания.

Вшивание   ножек   стебля   на   новое   место   производят   полулунным   резом.   При

вшивании ножки на новое место необходимо на конце стебля оставить некоторое
количество   жировой   клетчатки,   которая,   входит   в   образованное   ложе.   Такое
мероприятие уменьшает возможность образования гематомы и в дальнейшем создает
более   благоприятные   условия   для   быстрого   восстановления   сосудистых   связей
между ложем и стеблем.

Заключительным   этапом   пластики   является   распластывание   стебля   замещения

дефекта и формирования органа.

После   окончательного   формирования   органа   из   стебельчатого   лоскута

восстановление   чувствительности   начинается   через  4   -   6  нед   и   цроисходит   от
периферии к центру со стороны окружающих нормальных тканей. Сначала

восстанавливается   болевая,   затем   тактильная   и,   наконец,   температурная

чувствительность.

Сроки   восстановления чувствительности   зависят  как  от  величины стебля,  так   и

характера окружающих тканей. В среднем полное восстановление чувствительности

колеблется от 6 мес до 1,5-2 лет.

Устранение   цветового   несоответствия   стебля.  Созданные   из   стебля   органы

нередко   отличаются   по   окраске   от   окружающей   нормальной   кожи   лица.   С   целью

устранения   цветового   несоответствия   предлагались   различные   способы

деэпителизации   стебля   при   помощи   наждачной   бумаги   и   карборундовых   камней.

Способы деэпителизации не всегда дают положительные результаты.

Л. А. Кольцова  (1967)  разработала способ подкрашивания стебля нейтральными

для организма красителями, состоящими из двуокиси титана с добавлением земельных

пигментов   типа   марса   коричневого,   охры   английской   красной   или   охры   красной

прозрачной.

Для индивидуального подбора цвета автором рекомендовано несколько рецептов.

Стерилизация красителей осуществляется автоклавированием. Татуировку производят

под местной инфильтрационпой анестезией 0,5% раствора новокаина, а в случае, когда

болевая чувствительность в стебле не восстановилась, без анестезии.

Краситель   в   виде   тестообразной   массы   наносят   на   кожу   и   вводя   внутрь

стерильными   иглами   (количество   игл  10   -   12)  на   глубину   до  3  мм.   Подобную

татуировку можно рекомендовать для подкрашивания красной каймы при пластике губ

филатовским стеблем.

ГЛАВА 6

СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА

КОЖИ

Свободная пересадка кожи один из распространенных способов кожпо-нластических
операций,   используемый   при   повреждениях   покровных   тканей.   Показанием   для
свободной   пересадки   кожи   является   необходимость   замещения   потери   кожного
покрова   или   его   Рубцовых   деформаций   в   результате   механических,   термических,
химических повреждений, воспалительных заболеваний, а также после хирургического
иссечения опухолей, например сосудистых и пигментных пятен.

Биологические и пластические свойства кожи при ее свободной пересадке зависят

от   толщины   кожного   саженца,   определяющей   его   строение.   Эпи-дермальпый   и
соединительнотканный   слои   кожи   имеют   толщину   от  4  до  0,5  мм.   Толщина   кожи
изменяется в зависимости от локализации, возраста и индивидуальных особенностей
человека (табл. 1).

Таблица 1. Толщина кожи человека в зависимости от локализации 
[Буриан Ф., 1967]

Толщина кожи, мм

Локализация

эпидермис

дерма

Веки

0,05 0,8

Внутренняя сторона плеча

0,8 1,0 .

Наружная сторона плеча

0,1 1,5 '

Живот

0,1 2,8

Передняя сторона бедра

0,2 2,8

Ягодичная область

0,3 4,0

Спина

0,8 4,0

Подошва стопы, пятка

1,6 5,0

Степень сократимости кожи зависит от возраста человека и толщины иссеченного

куска кожи. Чем человек моложе и чем большую толщину имеет кожный лоскут, тем
больше будет выражена его сократимость. По данным Н.Н. Блохина (1955), послойный
кожный лоскут сокращается па 40-45%, лоскут, содержащий половину толщины кожи,
на  20 25%,  лоскут, состоящий из эпидермиса и элементов сосочкового слоя,- на  10-
15%, лоскут из эпидермального слоя кожи-всего на 1-2%).

При   свободной   пересадке   используют   полнослойные   кожные   лоскуты,

включающие   все   слои   кожи   до   подкожной   жировой   клетчатки,   так   называемые
расщепленные кожные саженцы, имеющие толщину от  •'/4  до '/д толщины кожи, и
тонкие кожные саженцы, включающие эпидермис и сосочковый слой дермы (рис. 23).
Применяют   также   пересадку   волосистой   кожи.   В   этом   случае   кожный   саженец
включает все слои кожи и топкий слой подкожной жировой клетчатки, окутывающий
выступающие в него волосяные луковицы и защищающий их от повреждения.

Сразу после пересадки между свободным кожным саженцем, краями и дном раны

устанавливается плазматическая циркуляция. Она обусловлена

70

Рис.  23.  Схематическое строение кожи человека [Мухин М. В., 1962]. Фигурными скобками и
пунктиром показана, толщина различных кожных саженцев, применяемых для пересадок.

1   -  эпидермис;  2-дерма;  3-подкожная   жировая   клетчатка;  4-фасция;   а   тонкий   лоскут   по   Тиршу;   б-
расщепленный лоскут; в-лоскут во всю толщу кожи; г-лоскут кожи с подкожной жировой клетчаткой.

проникновением в лоскут жидкостей из расширенных и поврежденных кровеносных и
лимфатических   сосудов,   дна   раны   и   обратным   всасыванием   жидкости   из   кожного
лоскута. Со 2-го дня после пересадки в лоскуте начинает восстанавливаться сквозное
кровообращение. Этот процесс протекает почти в одинаковой степени как в области
краевых раневых поверхностей, так и со стороны всей раневой поверхности саженца,
соприкасающейся с дном воспринимающего ложа, и заканчивается в полной мере к 7-
8-му дню после пересадки.

Чем   тоньше   кожный   саженец,   тем   полнее   и   быстрее   восстанавливаются   в   нем

плазматическая   циркуляция   и   кровообращение.   Наиболее   длителен   этот   процесс   в
полнослойном кожном саженце. Даже относительно тонкий слой подкожной жировой
клетчатки,   сохраненный   на   полнослойном   кожном   лоскуте   при   его   свободной
пересадке,   препятствует   восстановлению   в   нем   плазматической   циркуляции   и
кровообращения. Замедление восста-

71

новления этих процессов в глубоких слоях кожи ведет к гибели волосяны мешочков и
потере волос.

Для   восстановления   покровных   тканей   лица   практическое   значенш   имеют

свободная пересадка полнослойных кожных саженцев (иссеченных вс всю толщину) и
расщепление   саженцев,   содержащих   от  80  до  50%  толщинь   кожи.   Тонкие   кожные
саженцы, состоящие из эпидермиса и поверхностной слоя дермы, имеют ограниченное
применение,   преимущественно   в   экстрен   ной   хирургии   для   временного   закрытия
раневых поверхностей у тяжелобольных.

Для   восстановления   бровей   используют   свободную   пересадку   волосистых

полнослойных   кожных   лоскутов,   содержащих   тонкий   слой   подкожной   жировой
клетчатки.

Свободная пересадка кожи на лице и шее- восстановительная операция, требующая

тщательного   планирования,   соблюдения   ряда   технических   приемов   и   правил
хирургического вмешательства. Хорошее кровоснабжение тканей лица благоприятно
для приживления, но создает опасность возникновения гематомы между пересаженной
кожей   и   воспринимающим   ложем.   Подвижность   тканей   лица   вследствие   функции
мимических и жевательных мышц, необходимости дыхания, глотания, приема пищи,
речевого   общения   затрудняют   обеспечение   покоя   пересаженных   тканей   в
послеоперационном  периоде.  Наличие  близко  расположенных  полостей   рта  и  носа,
глазных щелей создает опасность инфицирования послеоперационных ран. Конечный
результат   свободной   кожной   пластики   на   лице  в   отличие   от   других  участков   тела
зависит   не   только   от   характера   приживления   кожного   саженца,   но   и   от   степени
восстановления утраченных функций и формы поврежденного отдела лица.

6.1. СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА КОЖИ ВО ВСЮ ТОЛЩУ

V

,

При   пересадке   полнослойных   кожных   лоскутов   возможно   наиболее   полноценно
заместить   отсутствующий   кожный   покров   как   в   функциональном,   так   и   в
косметическом отношении. После приживления в лоскуте восстанавливаются функция
-кожных желез и рост части волос, под саженцем образуется слой подкожной жировой
клетчатки. Кожа, пересаженная всей толщей, после приживления сохраняет обычный
цвет, эластичность, подвижность; она менее других кожных саженцев сокращается,
сморщивается,   выдерживает   значительные   внешние   воздействия,   механическую
нагрузку [Лимберг А. А., 1968; Лимберг Ал. А., 1984]. В то же время полнослойный
кожный   саженец   более   других   чувствителен   к   неблагоприятным   условиям,
возникающим   во   время   пересадки.   Полное   приживление   полнослойного   кожного
саженца   возможно   в   асептических   условиях   при   наличии   жизнеспособных   тканей
ложа.   Вся  толща   кожи   хорошо  приживается   на  рыхлую  соединительную  ткань,  на
фасции,   мышцы   и   обычно   не   приживается,   будучи   пересаженной   на   жировую
клетчатку,   сухожилия,   надкостницу,   кортикальную   пластинку   кости,   а   также   на
грануляционную   ткань.   Успех   операции   зависит   от   тщательной   хирургической
техники, соблюдения асептики, правильного формирования ложа и кожного саженца,
тщательного гемостаза,  применения повязок, обеспечивающих покой  и плотное со-
прикосновение кожного саженца и раневой поверхности воспринимающего лоскута в
течение   всего   периода   приживления   трансплантата.   Недостатком   способа   является
невозможность его использования для замещения обширных раневых поверхностей,
так как донорские раны на месте иссечения

72

Рис. 24. Термический ожог лица.

а, б внешний вид больного (анфас, профиль) до начала лечения; в, г-внешний вид тою же больного (анфас,
профиль) через 5 лет после пересадки полнослойного лоскута кожи в область лба, нижних век, губы, щек и
кончика носа.

73

кожи   во   всю   толщу   самостоятельно   не   эпителизируются,   а   требуют   закрытия
различными пластическими приемами.

Показания   к   использованию   полнослойных   кожных   саженцев   следующие.

Полнослойные   свободные   кожные   лоскуты   можно   применять   для   восстановления
полноценного кожного покрова лица, шеи, кистей и в области суставов конечностей.
Кожу всей толщей следует пересаживать в плановом порядке после иссечения рубцов
различного   происхождения,   опухолей   кожи   или   при   хирургическом   лечении
врожденных деформаций, например микротии, синдактилии (рис. 24).

Значительно реже свободную пересадку полнослойных лоскутов кожи применяют

при первичной хирургической обработке ран лица, головы и кистей. Использование
этого   способа   пластики   возможно   в   первые   часы   после   ранения   при   отсутствии
загрязнения   или   ипфицирования   раны,   при   минимальных   повреждениях   в   области
краев и дна раны. Применение свободной пересадки кожи во всю толщу при первичной
хирургической   обработке   ран   оправдано   только   в   том   случае,   когда   можно
рассчитывать не только на приживление саженца, но и на получение окончательного
функционального   и   эстетического   результата   операции.   Во   всех   случаях   пересадку
полнослойных кожных лоскутов следует применять у практически здоровых лиц.

Противопоказаниями к операции являются наличие инфекции, очагов воспаления,

интоксикации,   раневого   истощения,   отсутствие   опыта   у   хирурга   в   применении
свободной пересадки кожи всей толщей.

Свободную   пересадку   кожи   начинают   с   формирования   ложа.   Подлежащие

замещению   кожные   покровы   должны   быть   иссечены,   мягкие   ткани   вокруг
образовавшегося   изъяна   максимально   освобождены,   расправлены   и   перемещены   в
правильное положение до полного восстановления естественных очертаний данного
отдела   лица,   шеи.   Только   в   этих   условиях   можно   рассчитывать   на   благоприятный
функциональный   результат.   Неполное   расправление   и   перемещение   в   правильное
положение   сохранившихся   неизмененных   мягких   тканей   приводит   к
неудовлетворительному результату даже при полном приживлении пересаженного в
дефект лоскута мягких тканей.

При   обширных   по   протяжению   поражениях   свободную   пересадку   кожи   всей

толщей следует проводить в несколько этапов, поочередно восстанавливая покровные
ткани отдельных анатомических областей лица. Граница между кожными саженцами
должна проходить по естественным бороздам и углублениям поверхности лица.

Подвергалась сомнению допустимость этапного иссечения обширных гемангиом и

пигментных   пятен   лица;   однако   сравнительное   изучение   отдаленных   исходов
одноэтапного и многоэтапного способов хирургического лечения этих образований не
выявило   убедительных   аргументов   против   их   поэтапного   иссечения   и   показало
значительные преимущества этого способа [Когинов Ю.С., 1984] (рис. 25).

Раневая поверхность воспринимающего ложа должна быть ровной, без щелевидных

углублений и карманов. Необходим тщательный гемостаз.

При   необходимости   замещения   полнослойными   кожными   лоскутами   рубцово-

измененных   тканей   или   гранулирующей   раны   рубцы   и   грануляции   должны   быть
полностью   иссечены   на   всю   глубину   до   подлежащих   неизмененных,   хорошо
кровоснабжаемых тканей. После иссечения грануляций следует сменить инструменты,
операционное белье и перчатки, чтобы избежать загрязнения воспринимающего ложа.
Если  иссечение  измененных тканей в полной мере невозможно, следует  применить
биологическую

74

Рис. 25. Обширная капиллярно-кавернозная гемангиома лица.
а-внешний   вид   лица   больного   до   операции;   б-после   этапного   иссечения   гемангиомы   и   пересадки
полнослойных лоскутов кожи на верхнюю губу, щеку, нижнее веко и боковой скат носа.

подготовку тканей воспринимающего ложа или отказаться от пересадки кожи во всю
толщу.

При   пересадке   кожных   саженцев   всей   толщей   на   раны   с   дефектом   покровных

тканей обработку проводят по общим правилам. Необходимо иссечь все загрязненные
и нежизнеспособные ткани. При отсутствии уверенности в том, что это полностью
удалось, пересадку полнослойных кожных лоскутов следует отложить.

При замещении рубцово-измененных покровных тканей величина и форма кожного

саженца   должны   точно   соответствовать   величине   и   форме   окончательно
сформированного воспринимающего ложа. При замещении сосудистых и пигментных
пятен   и   отсутствии   искажения   формы   восстанавливаемой   поверхности   величины   и
форму кожного саженца определяют до иссечения указанных образований в точном
соответствии с размерами и формой намеченного для иссечения участка покровных
тканей.   Определение   указанных   параметров   после   иссечения   кожных   покровов   в
данном случае будет неточным вследствие увеличения размеров раны под влиянием
сокращения ее краев.

При пересадке кожи на веки и губы их свободный край необходимо установить в

положение гиперкоррекции, чтобы предупредить выворот. Состояние гиперкоррекции
одновременно   нельзя   создать   для   обоих   век   одного   глаза,   верхней   и   нижней   губ,
поэтому пересадку кожи на верхнее и нижнее веки, верхнюю и нижнюю губы следует
производить поочередно.

В   области   век   ширину   воспринимающего   ложа   необходимо   увеличить   на   '/з  

п0

сравнению   с   размером,   обеспечивающим   нормальное   расположение   их   свободного
края. Сшивание ресничного края век, рекомен-

75