ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ - часть 9

ход артерии от проекции щитошеипого ствола до трапециевидной мышцы. Продолжение этой

прямой линии определяет ось лоскута. В верхних отделах мышцы поверхностная артерия идет

достаточно толстым стволом диаметром до  2,5-3  мм, отдавая многочисленные боковые ветви.

Ширина зависимой от нее зоны кровоснабжения мышцы должна быть до 8 10 см, длина - до 15-

20 см.

В отличие  от предыдущего способа подъем лоскута начинаю! с обнаружения питающего

сосуда. Если пластическую операцию производят в один этап с удалением опухоли и футлярно-

фасциальным иссечением клетчатки шеи, то дополнительный разрез на шее можно не проводить.

Артерию   выделяют   во   время   извлечения   клетчатки   из   латерально!   о   отдела   надключичной

области   и   прослеживают   ее   вместе   с   веной   до   мышцы.   Если   пластику   выполняют   как

самостоятельную   операцию,   то   разрез   кожи   проводят   по   проекции   хода   артерии.   После

рассечения подкожной мышцы шеи из слоя клетчатки над лестничными мышцами выделяют

поверхностную артерию шеи и сопровождающую ее вену. Зал ем рассекают по намеченному

рисунку   кожу,   оформляют   границы   лоскута.   Мы   проводим   рассечение   кожи   и   мышцы   за

несколько приемов, так как в этой области часто встречается большое количество клетчатки, к

тому  же  трапециевидная  мышца   здесь  толстая  (3-4  см)  и  попытка   сквозное  рассечения  всех

тканей   приводит   к   массивному   кровотечению.   После   того   как   достигнута   и   рассечена

внутренняя поверхность мышцы, выделение лоскута продолжаем от периферии (краев) к центру,

т.е.   к   сосудистому   пучку.   У   переднего   края   мышцы   пересекаем   добавочный   нерв,   и   лоску]

остается   на   сосудистой   ножке.   Средняя   длина   сосудистого   пучка  5-6  см,   она   и   определяет

степень   перемещения   лоскута   или   нижнюю   границу  его  фиксации   на   новом   месте.   Верхняя

граница зависит от размеров, в основном длины, кожно-мышечпой площадки.

Третий   вариант   формирования   лоскута   основан   также   на   использовании   поверхностной

шейной   артерии,   однако  в   лоскут   включается   не   передний   край,   а   нижние  

2

/^  мышцы.   При

введении  туши в поверхностную  артерию шеи констатируется  окрашивание  кожи над всеми

отделами трапециевидной мышцы, что свидетельствует о хорошем кровоснабжении. Выкраивая

лоскут по оси артерии, между позвоночником и лопаткой, можно пересечь боковые и нижние

участки   мышцы   без   нарушения   кровоснабжения   в   поднимаемом   лоскуте,   так   как   оно

осуществляется из верхних отделов мышцы. После некоторого истончения мышечной ножки за

счет пересечения части поверхностных мышечных пучков (сосуды лежат под мышцей) удается

добиться   хорошей   подвижности   лоскута   и.   перевернув   его   на   180",   переместить   на   область

затылка. Оставшаяся часть мышечной ножки, содержащей сосуды, все же достаточно массивна,

и   перекручивания   сосудов   не   происходит.   При   подъеме   лоскута   по   этой   меюдике   во   всех

случаях сохраняется добавочный нерв и верхние мышечные пучки, поэтому отведение руки в

плечевом суставе не нарушается.

4.13. ПЛАСТИКА СЛОЖНЫМ ЛОСКУТОМ С ВКЛЮЧЕНИЕМ ГРУДИНО-
КЛЮЧИЧНО-СОСЦЕВИДНОЙ МЫШЦЫ

Грудино-ключичпо-сосцевидная мышца имеет три источника кровоснабжения. Верхний отдел

получает питание от затылочной артерии, средний-от верхней щитовидной и часто от нижней

щитовидной, нижнчй от щито-шейного ствола.

60

Рис. 20. Кожная площадка лоскута с включением грудино-ключичпо-сосцевидной мышцы после 
предварительного подсечения.

Сосуды   входят   в   мышцу   и   располагаются   вдоль   ее   оси,   анастомозируя   друг   с

другом.   Продольная   ориентация   сосудов   обеспечивает   надежное   и   достаточное
кровоснабжение   длинной   и   относительной   узкой   (до  4   5  см)   мышцы.   Диаметр
перфорантных сосудов к ножке 0,1-0,2 мм, поэтому они фактически не регистрируются
при   послойном   выделении   фасциального   влагалища   грудино-ключично-сосцевидной
мышцы. Это является причиной широко распространенного убеждения о различных
слоях кровоснабжения подкожной мышцы шеи, подкожной жировой клетчатки и кожи.
Установлено также,  что кровоснабжение  кожи  над  мышцей  выходит  за пределы  ее
анатомической формы, что послужило основанием к использованию этого сложного
мышечно-кожно-жирового лоскута, в котором поверхностная часть (кожа с клетчаткой)
может превышать мышечную как по длине, так и по ширине.

Методика операции. Кожные разрезы проводят параллельно и на 1,5-3 см в стороны

вдоль   переднего   и   заднего   краев   мышцы.   Начиная   рассечение   кожи   на   уровне
проекции   подъязычной   кости,   внизу   разрез   продолжают   на  6-8  см   ниже   ключицы,
соединяя обе линии полулунным горизонтальным разрезом. Вначале отсепаровывают
ткани   в   нижнем   отделе   раны;   кожу   на   грудной   клетке   рассекают   до   фасции,
покрывающей  большую грудную мышцу (рис.  20).  Лоскут  выделяют  снизу вверх  в
надфасциальном слое, а при переходе на область ключицы тотчас над надкостницей ее.
Отсекают обе головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы, последнюю выделяют
из фасциального футляра. Во время от-

61

деления   сухожильных   головок   от   надкостницы   отчетливо   заметны   две   три   мелкие
перфорантные   артерии,   прободающие   кортикальную   пластинку   ключицы.
Освобождение   мышцы   в   этом   отделе   всегда   сопровождается   умеренной
кровоточивостью.   Уровень   отсечения   латеральной   головки   от   ключицы   зависит   от
состояния   тканей   шеи   и   предшествующей   лучевой   терапии.   Если   ранее   больному
проводилось   облучение   шейных   лимфатических   узлов,   латеральную   головку
пересекают на 3-4 см выше ключицы. Оставшийся фрагмент используют для укрытия
подлежащей   внутренней   яремной   вены.   В   более   высоких   участках   вену   закрывают
освобожденной лопаточно-подъязычной мышцей. Особое внимание обращают на пред-
отвращение   отслаивания   мышцы   от   подкожной   жировой   клетчатки,   для   чего
периодически   сшивают   их   кетгутовыми   швами.   Мышцу   выдел   я   юг   до   уровня
отхождения верхней щитовидной артерии в переднем отделе или на  3 4  см ниже и
кзади сосцевидного отростка.

Присоединив   же   к   лоскуту   в   нижних   отделах   дополнительную   кожно-жировую

площадку,   добиваются   его   высокой   мобильности   и   возможности   значительного
перекрытия краев глоточного дефекта. Если лоскут предназначен для укрытия только
передней   стенки   глотки   в   нижней   или   средней   трети,   достаточно   простого
перемещения   его   кнутри   на  30-60"  (мышечная   ткань   должна   перекрывать
противоположный край глотки на 3 5 см). Полоску кожи, оставшуюся между ближним
краем   дефекта   и   передней   границей   лоскута,   деэпидермизируют   или   иссекают,   па
противоположной   стороне   подготавливают   широкую   воспринимающую   раневую
поверхность. Для пластики зияющих дефектов в верхней трети глотки лоскут смещают
под   углом  90°,  перекрывая   дефект   поперек.   В   этом   случае   ширина   кожной   части
лоскута   должна   быть   равна   вертикальному   дефекту   глотки,   так   как   после   ротации
лоскут оказывается в поперечном направлении к глоточной оси. Внутреннюю выстилку
верхнего   края   дефекта   создают   за   счет   опрокидывания   лоскута   из   корня   языка,
который характеризуется устойчивым кровообращением даже после лучевой терапии.
Остальные   отделы   внутренней   выстилки   формируют   путем   выделения   из   рубцов
сохранившихся   участков   задней   и   боковых   стенок   глотки   и   сшивания   их   в   трубку
двухрядным швом. Затем иссекают нежизнеспособную и измененную кожу по краям и
закрывают раневую поверхность лоскутом, добиваясь максимального • перекрытия его
мышечной и кожной частью внутреннего ряда швов.

Кожно-мышечный лоскут с шеи чаще применяют для одномоментного закрытия

дефектов  дна  полости  рта,  языка,  ротоглотки.  Вначале   комбинированным  доступом
выполняют радикальную операцию, затем, как правило, на противоположной стороне
формируют   удлиненный   кожно-мышечный   лоскут   с   отсепаровкой   его   до   верхней
щитовидной   артерии.   Через   широкий   туннель   под   1№»жей,   подкожной   жировой
клетчаткой и подкожной мышцей, образованный в подподбородочной и поднижнече-
люстной   областях   в   верхнемедиальном   углу   раны,   лоскут   проводя!   в   полость   рта,
определяют степень его подвижности и способность достигнуть дистального отдела
дефекта. Для уменьшения натяжения голову ротируют в эту же сторону. На кожной
поверхности   лоскута,   обращенной   в  сторону  языка,  отмечают   передний  край   раны,
после   чего   лоскут   вновь   выводят   на   шею.   Скальпелем   проводят   деэпидермизацию
кожи, приходящейся на туннель. После создания равномерно кровоточащей раневой
поверхности лоскут повторно проводят в полость рта, укладывают в раневой дефект и
подшивают   его   на   всем   протяжении   по   краям   узловыми   швами   хромированным
кетгутом. Рану па шее ушиваю I наглухо. В течение

62

10-15  сут   в   послеоперационном   периоде   кормление   больного   производя!   через
носопищеводный зонд.

В   послеоперационном   периоде   можно   наблюдать   отек   лоскута,   появление   на

кожной части пузырей, сопровождающихся отслойкой эпидермиса. Однако указанные
явления   довольно   быстро   проходя!.   Формирование   кожно-жирового   лоскута   с
включением   грудино-ключично-сосцс-видной   мышцы   технически   просто   и
непродолжительно. Вместе с тем рациональное использование положительных качеств
лоскута   умеренной   толщины  (2-2,5  см)   и   легкости   перемещения   на  90-100"  при
достаточно   широкой   ножке-позволяет   предупредить   образование   сложных,   рубцу-
ющихся дефектов.

После   сквозного   иссечения   губы,   а   также   тканей   подбородочной   области,   при

распространенных   опухолях   образовавшийся   дефект   удается   устранить
эпителизированным   кожно-мышечным   лоскутом   с   шеи.   Мы   не   стремимся   широко
препарировать  оставшуюся слизистую  оболочку щек  с применением послабляющих
разрезов,   поскольку   это   приводит   к   дополнительному   рубцеванию   и   ограничению
открывания   рта.   На   раневую   поверхность   мышечной   части   сложного   лоскута,
открытую   в   полость   рта,   пришиваем   расщепленный   кожный   трансплантат.   Тонкая
кожа хорошо прилипает к мышечной ткани, образуя в последующем надежную эпи-
телиальную выстилку. Предварительного подведения под мышцу погруж-ного кожного
трансплантата (по методу О. П. Чудакова) у онкологических больных не проводим во
избежание   задержки   операции   по   поводу   опухоли.   Нижняя   губа,   одномоментно
восстановленная дублированием  кожного лоскута с включением грудино-ключично-
сосцевидной мышцы, сохраняет форму, выполняет замыкательную функцию ротовой
щели.

Шейным кожно-мышечным лоскутом удается закрывать и более сложные дефекты

в   области   нижней   губы   и   подбородка.   Ширина   и   длина   лоскута   достаточны   для
замещения всей кожной части нижней губы и передних отделов подбородка. Основной
вопрос, который должен быть решен перед пластикой,- из чего создавать внутреннюю
выстилку?  Формирование  ее   на  всем  протяжении  расщепленным   кожным  лоскутом
рискованно,   так   как   в   нижних   отделах   лоскута,   приходящихся   на   сухожилие,
кровообращение   снижено.   Для   этой   цели   можно   Дополнительно   использовать
близлежащую кожу подподбородочной и поднижнечелюстной областей.

Легкость   формирования,   небольшое   дополнительное   повреждение   1То-ней   в

сочетании   с   малым   удлинением   продолжительности   опера   тивпого   вмешательства
позволяют рекомендовать этот метод для уменьшения объема иссеченных отделов в
качестве первого этапа пластики. Если удалены все ткани подбородка, нижней губы и
верхнего   участка   шеи,   кожно-мышечный   лоскут   укладывают   в   поперечном
направлении   у   нижнего   края   раны.   Верхнюю   часть   кожи   лоскута   сшивают   с
оставшейся слизистой оболочкой челюстно-язычных желобков и подъязычной области,
нижнюю   с   мобилизованными   кожными   лоскутами   боковых   отделов   шеи.   Удается
добиться   значительного   уменьшения   де4)екта,   что   облегчает   в   последующем
проведение   дальнейших   восстановительных   операций.   Объем   удаленных   тканей
одинаков, но в первом случае проведено одномоментное перемещение шейного кожно-
мышечного лоскута.

ГЛАВА 5

ПЛАСТИКА СТЕБЕЛЬЧАТЫМ

ЛОСКУТОМ

Впервые метод был опубликован в 1917 г. в «Вестнике офтальмологи №4-5 в статье В.
П.   Филатова   «Пластика   на   круглом   стебле».   Стебельчатый   лоскут   был   применен
09.09.16  г.   для   первичного   замещения   дефекта   нижнего   века,   возникшего   после
удаления раковой опухоли. В этой статье автор писал, что, применяя круглый стебель
для устранения дефекта век он усмотрел новый принцип пластики, который может
быть применен на любом участке тела.

В   настоящее   время   стебельчатый   лоскут   Филатова   получил   самое   широкое

признание   и   применение   во   всех   странах   мира.   Практически   хирурги   получили
возможность замещать дефекты лица любого размера и локализации.

Стебельчатый лоскут имеет ряд положительных качеств и выгодно отличается от

других способов пластики. Одним из них является его хорошая приживляемость даже
в тех местах, где ткани значительно изменены рубцами. Больше того, стебельчатый
лоскут  оказывает   благотворительное   влияние   на   рубцовую   ткань,   способствуя   ее
размягчению   и   улучшению   внешнего   вида.   Приживленные   к   краям   дефекта   ткани
стебля, сохраняя и перемещая  в нормальные анатомические границы смещенные  и
деформированные ткани, устраняют перерастяжение их, восстанавливают нормальное
кровообращение   и   значительно   расширяют   кровеносную   лимфатическую   сеть.   Как
справедливо отметил Ф. М. Хитров  (1948),  это резко улучшает  местные обменные
процессы. Пожалуй, самым неоценимым свойством стебля является то, что он может
быть заготовлен практически на любом участке тела и перемещен к месту дефекта без
значительного нарушения кровообращения на этапах миграции.

Выбор места и методики формирования стебля.  Выбор места для образования

стебля   зависит   от   ряда   факторов,   среди   которых  основным»  являются  следующие:
величина   дефекта,   цвет   кожи   и   наличие   волос   косметические   соображения,
естественные   запасы   кожи.   При   этом   следует   учитывать   и   удобство   перемещения
стебля к месту дефекта с целью уменьшения этапов миграции.

При замещении обширных дефектов лица, требующих значительного количества

пластического   материала,   для   образования   стебля   наиболее   удобна   боковая
поверхность   живота.   В   этом   месте   имеются   большие   запасы   кожи   и   подкожной
клетчатки. При сильно выраженном волосяном покрове на коже живота и потребности
в   стебле   больших   размеров   его   можно   образовать   на   боковой   поверхности   груди
параллельно   ребрам.   Небольшой   стебель   можно   сформировать   на   внутренней
поверхности   плеча   или   предплечья.   От   образования   стебля   на   шее,   особенно   у
женщин,   следует   воздержаться   по   косметическим   соображениям.   Не   следует
формировать стебельчатые лоскуты в области суставов, так как образующиеся рубцы в
дальнейшем   могут   значительно   ограничить   подвижность   конечности.   Стебель   со
спины   не   получил   широкого   применения   из-за   трудности   перемещения   к   месту
дефекта и положения в послеоперационном периоде, неудобного для больного.

На рис. 21 показаны участки тела, которые могут быть использованы

64

Рис.  21.  Участки тела, наиболее часто
используемые   для   формирования
стебля.

для формирования стебельчатого лоскута.

Естественные запасы тканей на месте формирования стебля определяют, захватывая

складку кожи двумя пальцами. Этим способом устанавливают максимальную ширину
кожно-жировой   ленты,   которую   можно   иссечь   на   данном   участке   тела.   При
формировании стебля кожно-жировую ленту выкраивают так, чтобы отношение длины
к ширине было 3:1. Такое соотношение обеспечивает достаточное питание стебля как
непосредственно после его формирования, так и при переносе одной из ножек на новое
место. При образовании ускоренного стебля, когда одну ножку сразу же переносят на
новое место, отношение длины к ширине должно составлять 2:1.
Пластика стебельчатым лоскутом показана при обширных
и сквозных дефектах лица. При планировании операций с использованием стебля очень
важно   определить   необходимое   количество   пластического   материала.   Это   особенно
важно, когда требуется воссоздать сразу несколько органов лица. В этих случаях перед
началом   восстановительных   операций   необходимо   провести   тщательный   анализ
дефекта. Этот анализ включает в себя как объемное представление о дефекте, так и
подсчет суммарной площади потери покровов кожи и слизистых оболочек.

Площадь   дефекта   слизистых   оболочек,   как   правило,   приравнивается   к   площади

дефекта кожного покрова.

Кожная поверхность стебля с учетом потери тканей во время этапов пластики, по

нашим данным,  должна  быть  примерно на  15 - 20%  больше площади  замещаемого
дефекта.

Таким   образом,   предварительное   поэтапное   планирование   включает   как

определение   количества   пластического   материала,   очередность   восстановления
утраченных   органов,   так   и   подготовку   тканей   краев   дефекта.   Важное   значение   в
планировании   восстановительных   операций   имеет   рациональный   выбор   первичного
места   вшивания   стебля,   чтобы   последний   как   можно   более   анатомично   вписался   в
общую конфигурацию лица.

Из всех существующих методов формирования стебля наиболее часто применяют

классический метод, предложенный В.П.Филатовым. Формирование стебля начинают с
выкраивания кожной ленты необходимой длины и ширины (рис. 22). Ее ширина может
быть от 2 до 10 см, длина- от

65

Рис. 22. Формирование стебля по методу 
Филатова.

5  до  40  см. Отметив на коже необходимые размеры (обязательно до обезболивания),
производят два параллельных разреза, рассекая  только кожу. По сокращению кожи
рассекают   подкожную   жировую   клетчатку.   Если   для   пластики   необходимо   много
жира, то подкожную жировую клетчатку берут во всю ее толщу до фасции. В этом
случае   отслойка   жирового   слоя   от   фасции   может   быть   произведена   тупым   инст-

рументом.

У тучных больных приходится расслаивать клетчатку и брать только необходимую

толщину.

При   расслоении   нужно   следить,   чтобы   толщина   жировой   клетчатки   на   всем

протяжении была одинаковой. С целью предупреждения нарушения кровоснабжения
стебля не следует производить отслойку жировой клетчатки за пределы концов ленты.
Включить   в   состав   стебля   фасцию,   как   показывает   опыт   большинства   клиник,  нет
необходимости.

После образования кожно-жировой ленты на двух питающих ножках мобилизуют

края раны на донорском участке и производят тщательный гемостаз. На донорский
участок (у основания ножек и в центре) накладывают три направляющих шва шелком,
после чего кожно-жировую ленту свертывают  в стебель и наглухо зашивают. Если
ширина   выкроенной   ленты   превышает   ширину   складки   кожи,   которая   свободно
собирается между двумя пальцами, то при сшивании краев раны на донорском участке
возникает  значительное  натяжение. В  этих случаях  наносят  послабляющие разрезы
или закрывают дефект свободной пересадкой расщепленного кожного трансплантата.
Наиболее трудным моментом операции образования стебля является наложение швов
под   ножками   стебля,   особенно   при   значительном   натяжении   тканей.   Операция
образования стебля заканчивается наложением повязки.

Во избежание мацерации стебля от соприкосновения с донорским участком под

него   подводят   марлевые   салфетки   в   три-   четыре   слоя.   По   обе   стороны   от   стебля
располагают ватно-марлевые валики, которые предохраняют его от сдавления. Стебель
покрывают легкой повязкой из двух-трех слоев марли и укрепляют ее клеолом или
пластырем. Как правило, стебель не бинтуют из-за опасности его сдавления.

66

Стебельчатые лоскуты могут быть сформированы с тремя или четырьмя ножками.

Такие стебли носят название многолопастных и применяются в основном при пластике
носа. Одной из разновидностей стебельчатого лоскута является прерывистый стебель,
имеющий промежуточные питающие ножки. Прерывистый стебель применяют в тех
случаях,   когда  требуется  получить  жизнеспособный  длинный   стебель.  В  настоящее
время для получения большого количества пластического материала преимущественно
пользуются несколькими стеблями.

За   последние   годы   предложены   и   разработаны   новые   методы   формирования

стеблей,   получивших   название   плоских.   В   основе   образования   плоских   стеблей
положена комбинированная кожная пластика.

В  1956  г. А. К. Тычинкина предложила закрывать раневую поверхность стебля и

материнского ложа свободными кожными трансплантатами. Эта идея в последующем
нашла многих сторонников Хитров Ф.М., 1966;
Чудаков  О.   П.,  1972,  и   др.   В  1976  г.   В.   С.   Бондарь   описал   оригинальный   способ
формирования   плоских   ромбовидных   стеблей,   где   внутренняя   поверхность   лоскута
создавалась   за   счет   выкраивания   двух   треугольных   лоскутов.   Суть   модификации
сводится к следующему.

На  соответствующем  участке  кожи  намечают  мостовидный  лоскут  необходимой

длины и ширины. С обеих сторон этого лоскута выкраивают два треугольных лоскута.
Основание   этих   треугольных  лоскутов   равно  ширине   мостовидного   лоскута.   После
отсепаровки   кожи  с  включением  в  нее  необходимой   толщины  подкожной  жировой
клетчатки треугольные лоскуты подворачивают под мостовидный лоскут и сшивают
между   собой.   Таким   образом,   получается   уплощенная   форма   стебля   с   удвоенной
кожной поверхностью. Рана на материнской почве закрывается местными тканями, а
основная ее часть покрывается свободным кожным трансплантатом.

Плоские эпителизированные лоскуты нашли применение при, замещении сквозных

дефектов лица, неба и особенно глотки и шейной части пищевода.

В послеоперационном периоде из-за значительного натяжения кожи, особенно под

ножками стебля, иногда имеют место мацерация и расхождение швов с последующим
заживлением   раны   вторичным   натяжением.   С   целью   предупреждения   подобных
осложнений предложено большое количество различных модификаций формирования
ножек стебельчатого лоскута.

В основу наиболее рациональных методов положено выкраивание у ножек стебля

на   материнской   почве   дополнительных   треугольных   лоскутов.   Эти   лоскуты,
перемещенные под ножку стебля, не только устраняют совпадение линии швов стебля
и материнской почвы, но и снимают натяжение кожи, чем способствуют улучшению
кровоснабжения тканей стебля.

Послеоперационный   уход.  В   послеоперационном   периоде   стебель   требует

тщательного   ухода.   Первая   перевязка   должна   быть   произведена   на  2-й  день   после
операции и удалена повязка, пропитанная кровью. При хорошем заживлении стебель в
послеоперационном   периоде   остается   теплым,   нормальной   окраски.   Первые
осложнения могут быть связаны с нарушением кровообращения в стебле: появляется
цианоз   кожи   стебля,   образуются   пузыри   (отслойка   эпидермиса)   или   наступает   его
омертвение.   При   значительном   напряжении   кожи,   плотности   тканей   стебля
необходимо   сразу   же   нанести   несколько   небольших   продольных   насечек   на   его
поверхности.

Для   предупреждения   нарушений   кровообращения   применяют   в   первые  3-4  дня

после операции гипотермию, обкладывая стебель резиновыми пузырями со льдом. При
охлаждении в стебле замедляются обменные

67