ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ - часть 7

Рис. 12. Формирование дельтопекторального лоскута у
больного с тотальным дефектом глотки. Видна интубационная
трубка, введенная в трахею.

широкого   раскрывания   краев   основная   препаровка
осуществляется   в   над-фасциальном   слое   большой
грудной  мышцы. После  этого рану на грудной клетке
ушивают.   Шов   накладывают   однорядный,   сразу   на
кожу. Плечевой сустав-один из наиболее подвижных и
функционально   важных,   поэтому   для   сохранения
движений в полном объеме целесообразно восстановить
утраченные   покровные   ткани   за   счет   свободной
пересадки кожи.

Данный способ формирования пластического

материала

отличается

простотой,

малой

травматичностью   и   своими   специфическими   особен-
ностями распластывания. Для высокого эффекта этого
метода   следует   правильно   выбрать   его   варианты   в
каждом   случае   устранения   дефекта.   Прямоугольная
форма лоскута со средними размерами 25 х 9 см может
быть   использована   для   закрытия   обширной   раневой
поверхности  во  всех  отделах  шеи.  При   этом  лоскут  с
медиальным основанием без создания трубчатой ножки
применяют для устранения дефекта покровных тканей
переднебоковых   отделов   шеи   (рис.  13).  Лоскут   с
питающей   ножкой   на   плече   показан   для   закрытия
дефекта   боковых   и   задних   отделов   шеи,   а   также
околоушно-жевательной  области. Подобные обширные
дефекты тканей шеи образуются при иссечении рубцов
после   онкологических   операций.   Приходится   иссекать
кожу   вместе   с   опухолью,   иногда   с   лимфатическими
узлами при распространении метастатического процесса
на   шею   из   челюст-но-лицевой   области.   Если   участок
сохраненной, полноценной кожи между нижним краем
раны   на   шее   и   ключицей   менее  5  см,   его   иссекают,
создавая   единую   раневую   поверхность.   В   остальных
случаях   под   данной   областью   образуют   достаточно
широкий туннель, деэпидермизируют либо удаляют все
слои   кожи   с   соответствующего   отдела
дельтопекторального лоскута,

Рис.

13.

Схема

фо{ вания и миграции д
пекторального лоск
латеральной ножке.

который   проводят   через   туннель   и   подшивают   к   раневой   поверхнос'   всем
протяжении.   Особое   внимание   уделяют   плотной   его   фиксации  ]  раны.   Зияющие
дефекты  глотки   и  шейной  части   пищевода   также

быть устранены с помощью

дельтапекторального лоскута. М. С1оие1 авт. (1980) рекомендуют применять его для
образования наружного невого слоя. Внутренний предлагается создавать из остатков
слизи   оболочки   мышечной   части   глотки,   которые   под   зондом   ушивают   в   тр}
Периферическим   отделом   лоскута,   сформированного   на   медиальном   новании,
перекрывают раневую поверхность на шее.
Дельтопекторальный   лоскут   применяют   для   восстановления   тканей   полости   рта,
подбородка, нижней губы, внутренней и наружной повер;
стей щек. Все эти операции выполняют в два этапа. Формируя внутренн поверхность
щек,   боковые   отделы   дна   полости   рта   и   ротоглотки,  сос^  ляют   оростому  у   угла
нижней   челюсти   и   сохраняют   ее   с   помои   тампонирования.   Истечение   слюны   в
боковых   отделах   шеи   не   причин   пациенту   столько   неудобств,   как   при   оростоме
передней локализац Окончательное закрытие дефекта выполняют через  4-5  нед. В
случ, дефицита слизистой оболочки щеки периферическую часть лоскута вя вают в
рану снаружи от нижней челюсти, для восстановления ткаь полости рта  -  кнутри,
удаляя   поднижнечелюстную   слюнную   железу.  Де^  топекторальный   лоскут   редко
используют   для   восстановления   нижн   губы,   поскольку   ее   легко   воссоздать   из
местных   тканей.   Использован   этого   метода   пластики   показано   при   рубцевании
окружающих   ткане   которые   не   позволяют   выкроить   полнослойные   лоскуты
достаточного ра мера из носогубной складки, верхней губы, щек, а также в случаях
неуда ного исхода первичной восстановительной операции.

Восстановить утраченные ткани дна полости рта в два этапа можн после

стандартного удаления опухоли: сохранившиеся ткани сшиваю между собой, т. е.
слизистую оболочку нижней губы фиксируют к поды зычной области, образуя так
называемое птичье лицо. После полног

Рис. 14. Этап вшивания дельтопекторального лоскута в щеку.

заживления раны рассекают горизонтальным разрезом ткани поднижне-челюстной и
подподбородочной   области,   стараясь   не   перфорировать   ротовую   полость.   В
дистальных   отделах   раны,   ближе   к   корню   языка   и   че-люстно-язычным   желобкам,
создают   тунелеобразную   воспринимающую   поверхность   на   глубину  3-4  см.
Деэпидермизировав на это расстояние концевой отдел дельтопекторального лоскута,
вшивают   его   в   подготовленное   углубление.   Остальную   часть   кожно-фасциальной
ленты   сворачивают   в   трубку.   Срастание   тканей   после   первого   этапа   операции
происходит   чаще   всего   благополучно   за   счет   отсутствия   сообщения   раны   с
содержимым полости рта. Через 4-5 нед отсекают ножку дельтопекторального лоскута
у   грудной   клетки,   распластывают   в   плоскую   ленту   и   сквозным   горизонтальным
разрезом кпереди от места фиксации лоскута на первом этапе рассекают слизистую
оболочку полости рта. Отводят подбородок вместе с нижней губой вперед, определяя
их   естественные   контуры,   кожно-фас-циальную   ленту   выводят   в   полость   рта,
отмечают на ней расстояние, равное дефекту тканей слизистой оболочки. Затем ленту
сгибают вниз под углом 90°, выводят из полости рта у переднего края раны и еще раз
сгибают под прямым углом, располагая этот участок параллельно дну полости рта.
Участок кожи лоскута, оказавшийся в соприкосновении с передним краем сквозной
раны   подбородочной   области   между   слизистой   оболочкой   и   кожей,   иссекают   до
клетчатки или деэпидермизируют и сразу ушивают рану во всех отделах. Внутренняя и
наружная поверхности полости рта создаются одномоментно из тканей лоскута. Мы не
наблюдали   осложнений   при   этом   способе   пластики,   очевидно,   за   счет   отсутствия
оростомы на этапах оперативных вмешательств.
В настоящее время редко используют дельтопекторальный лоскут для восстановления
тканей средней и верхней зон лица в связи с появлением

4-ИМ

большого   числа   новых   методов   перемещения   пластического   материала,   более
приемлемых   для   данной   локализации   дефектов.   Следует,   однако,   отметить,   что   в
определенных   ситуациях   хирург   с   успехом   может   применить   и   ткани
дельтопекторального   лоскута   при   условии   дополнительного   подсечения   питающей
ножки   у   грудины.   Способы   устранения   сквозных   дефектов   щек,   околоушно-
жевательных   областей   примерно   однотипны.   На   первом   этапе   вшивают   кожно-
фасциальную   ленту   в   край   дефекта   на   максимально   возможном   протяжении,   а   па
втором- после отсечения питающей ножки распластывают ее ткани для окончательного
закрытия раны (рис. 14). Методы распластывания дельтопек! орального лоскута в этих
областях практически не отличаются от восстановительных операций с применением
филатовского стебля.

4.9. ФОРМИРОВАНИЕ ПЛЕЧЕГРУДНОГО ЛОСКУТА

Кожно-фасциальные лоскуты на боковой поверхности грудной клетки имеют разные
источники питания - грудоакромиальную, дельтовидную арте-рию и латеральную
грудную артерию с сопровождающими венами (рис. 15).

1. Конечная ветвь грудоакромиальной артерии идет над фасцией, покрывающей

большую грудную мышцу, повторяя в целом ее направление от плечегрудной борозды
к мечевидному отростку грудины. Диаметр артерии относительно невелик-1-1,3 мм,
однако ствол удается определить на расстоянии 8-10 см, что позволяет предположить
достаточно устойчивое кровоснабжение данной области.

2. Дельтовидная артерия отдает ветви к тканям над дельтовидной мышцей, но при

введении туши в основной ее ствол всегда удается наблюдать и интенсивное
окрашивание кожи боковых отделов грудной клетки ниже плечегрудной борозды.

3. Латеральная грудная артерия располагается по средней подмышечной линии.

Отходя от подмышечной артерии, она опускается вниз на 15 см в слое подкожной
жировой клетчатки, в верхних участках отдавая мелкие ветви к переднему краю
подмышечной ямки.

В надфасциальном слое эти артерии в сочетании с сопровождающими венами

широко   анастомозируют,   обеспечивая   богатую   васкуляризацию   между   собой   этой
зоны.   Локализация   питающей   ножки   у   плечегрудной   борозды   позволяет   сохранить
целостность   сосудистого   рисунка.   Наиболее   рациональный   способ   формирования
лоскута следующий.

Методика операции. Медиальный разрез начинают на 4 6см кпереди от

плечегрудной борозды и на 2-3 см ниже ключицы, опускают его вертикально вниз на
15- 25 см, обходя грудной сосок и оставляя его на грудной клетке. Затем поворачивают
разрез на боковую поверхность грудной клетки и через 10-12 см вновь переводят его в
вертикальный,   поднимая   до   середины   подмышечной   ямки.   Непременное   условие
удачной   операции-сохранение   единства   ножки,   подкожной   жировой   клетчатки   и
фасции,   поэтому   обязательно   рассечение   фасции   на   всем   протяжении.   Препаровку
лоскута проводят подфасциально. При необходимости более высокого перемещения
лоскута допустимо некоторое сужение питающей ножки, для чего боковой разрез из
середины   подмышечной   ямки   в   под-фасциальном   слое   поворачивают   к   переднему
краю. Тонкие сосуды идут в надфасциальном слое, различать их в периферических
отделах лоскута практически невозможно. Ориентиром при подъеме служит лишь их
направление, достаточно постоянное. Перед началом операции особенно

Рис. 15. Схема формирования пле-

чегрудного лоскута.

важно   нарисовать   контуры   будущего   лоскута.   Поиск   артерий   у   ключичного   края
нецелесообразен,   так   как   выделение   их   не   может   прибавить   длины   лоскуту,
вероятность   же   повреждения   при   препаровке   очень   высока.   Этот   лоскут   удобно
использовать для пластики боковых и передних отделов шеи.

В. М. Гришкевич и А.А.Юденич (1985) сообщают, что особые преимущества этот

метод имеет у лиц с обширными ожогами открытых частей тела, в том числе передних
отделов грудной клетки. Подмышечная область и боковые отделы грудной клетки при
этом меньше страдают при ожогах, так как защищены от пламени верхней
конечностью.

4.10. ПЕРЕМЕЩЕНИЕ ВИСОЧНОЙ МЫШЦЫ И
ВИСОЧНОЙ ФАСЦИИ

Височная   мышца,   самая   большая   мышца   головы,   имеет   плоскую   поверхность,
покрыты сверху фасцией, между пластинками которой идут поверхностные височные
сосуды  (рис.  16).  Частично получая питание из этого слоя, она имеет  собственное
кровоснабжение от двух глубоких височных (передней и задней) артерий, отходящих
от   верхнечелюстпой.   артерии.   От   поверхностной   височной   артерии   сразу   над
скуловой дугой отходит к мышце гонкая ветвь средняя глубокая височная артерия.
Расходящаяся форма мышцы при относительно узкой скуловой части, на уровне кото-
рой в нее входят питающие сосуды,  дает  возможность использовать ее  в качестве
артериализированного   лоскута.   \У.   Вакаггцап   и   5оп1Ьег  (1975)  показали   широкие
возможности ее применения для замещения дефекта глазницы для удержания глазного
яблока. Мышечный лоскут перемещали в полость рта на небо, боковые отделы и дно
полости рта.

а б

Рис. 16. Схема подъема височного лоскута.

а-обнажение височной фасции с проходящими в ней сосудами; б опрокидывание фасции узкой ножке.

Передний край мышцы легко определить, пальпируя височную облас при сжатых

зубах. Используется и анатомический ориентир на  1-2 <  кнутри от наружного края
глазницы.   Верхняя   граница   мышцы   распол   гается   по   горизонтальной   линии,
проходящей через точку, находящуюся середине расстояния между верхним краем
ушной раковины и центре теменной области. Размер мышцы, которая передвигается
на узкой нож! зависит от строения черепа: широкая у брахиоцефалов и длинная  -
долихоцефалов, но в среднем составляет  8- 10  см. Для определения степе) ротации
мышцы отмечают окружность с центром в месте прохожден) венечного отростка над
скуловой дугой.

Основные анатомические особенности данного донорского участка с стоят в том,

что   мышца   имеет   двойное,   взаимно   перекрывающееся   кров   снабжение,
происходящее   из   разных   источников,   оси   которых,   однак   расположены   одна   над
другой, что не сдерживает степень ротации. В пер мещаемые ткани можно включить
поверхностную   пластинку   височнс   фасции,   мышцу   и   надкостницу.   Сосудистые
пучки входят в мышцу с вну ренней стороны в нижней трети ее протяженности и
ближе к задш половине, чем к передней.

Методика операции. Выделяя мышцу с надкостницей в этой о< ласти, надо

соблюдать   осторожность.   Глубокие   височные   сосуды   расгк   ложены   между
надкостницей и внутренней поверхностью мышцы, поэтов лоскут лучше поднимать
вместе с надкостницей. Вначале освобождай:
мышцу   от   кости,   на   уровне   верхней   границы   рассекают   фасцию,   апоневрс   и
надкостницу и распатором отслаивают вниз у нижневисочной линт затем отделяют у
переднего края от наружной границы глазницы, П скуловой дуге пересекают место
прикрепления   височной   фасции.

РЯДО

] с артериями в мышцу входят передний и

задний глубокие височные нервь

содержание .. 5 6 7 8 ..