ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ - часть 5

трахеальные   мышцы,   железу,   кожу;   лицевой,   щечный   (базирующийся   на
верхнечелюстной   артерии).   Далее   выделены   поверхностно-височный,   затылочный,
глубокий шейный, поперечный шейный, глазной. Чаще других для пластических целей
извлекаются   ткани   из   следующих   ангиосомов:   плече-грудного,   подлопаточного,
плечевого,   лучевого,   локтевого,   бокового   грудного,   грудоспинного,   верхнего   и
нижнего   ягодичных,   глубокого   нижнего   подчревного,   окружающего   подвздошную
кость (рис.  6).  Проще назвать этот сегмент ткани по основному питающему сосуду.
Ангиосомы   занимают   всю   поверхность   тела,   различаясь   по   величине   и   степени
вовлеченности тканей.

Таким образом, кровоснабжение кожно-жирового слоя строго регламентировано и

специфично   в   разных   отделах,   но   подчинено   единым   законам.   По   образному
выражению   О.   Тау1ог   и  3.  Ра1тег,   основные   сосуды   соединяют   все   отделы   тела
наподобие   широких   автострад   и   подземных   туннелей,   связывая   между   собой
различные глубинные и поверхностные образования.

Не все виды сложных лоскутов с осевым кровообращением одинаково приемлемы

для   пластических   операций   в   области   головы   и   шеи.   Наибольшее   распространение
получили следующие виды лоскутов.

I. Кожно-фасциальные с сохранением питающей ножки:

1) дельтопекторальный,
2) плечегрудной,
3) височный,
4) лобный,
5) затылочный.

II. Кожно-мышечные с сохранением питающей ножки с включением:

1) большой грудной мышцы,
2) трапециевидной мышцы,
3) грудино-ключично-сосцевидной мышцы,
4) широчайшей мышцы спины,
5) передних мышц шеи,
6) височной мышцы,
7) подкожной мышцы шеи.

III. Кожно-фасциальные лоскуты, перемещаемые свободно в виде аутотрансплантатов с

реваскуляризацией:

1) дельтовидный,
2) окололопаточный,
3) лучевой,
4) паховый,
5) тыла стопы,
6) височная фасция,
7) боковые поверхности бедра.

IV. Кожно-мышечные аутотрансплантаты:

1) широчайшая мышца спины,
2) тонкая мышца,
3) большая ягодичная мышца,
4) прямая и косая мышцы живота,
5) малая грудная мышца.

Кожно-фасциальные или кожно-мышечно-костные лоскуты можно перемещать на

голову   и   шею   с   сохранением   питающей   ножки   и   в   качестве   аутотрансплантатов   в
зависимости от расстояния между донорской зоной и дефектом. Лоскуты включают:

34

1) ребро с включением фрагментов большой и малой грудной мышц;
2) лопаточную кость с включением фрагмента трапециевидной мышцы;
3) малоберцовую кость с кожно-фасциальной площадкой;
4) ключицу с включением грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
5) ребро на межреберных артериях;
6) лучевую кость с кожно-фасциальным лоскутом с предплечья;
7) подвздошный гребень;
8) лопаточную кость без мышцы.
Данный, намеренно ограниченный перечень новых видов сложных лос-кутов тем

не менее достаточно обширен. Поэтому в настоящем разделе предлагается описание
наиболее   простых   в   исполнении   и   максимально   эффективных   по   количеству
используемого пластического материала методов операций.

4.2. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

ПРОВЕДЕНИЯ ПЕРЕСАДКИ

СЛОЖНОГО ЛОСКУТА С

ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ

МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ

ТЕХНИКИ

Пластические операции с использованием микрососудистых анастомозов технически
сложны, состоят из четырех самостоятельных этапов-подготовка реципиентного ложа,
формирование  лоскута   и   перемещение   его   к   дефекту,   наложение   микрососудистых
анастомозов,   ушивание   донорской   раны   и   краев   лоскута.   Этапы   выполняют
последовательно,   если   работает   одна   бригада   хирургов.   При   каждой   возможности
следует использовать вторую бригаду, поручив ей формирование лоскута и ушивание
донорской раны.

Работа в две бригады значительно сокращает время оперативного вмешательства,

однако   она   возможна   только   в   том   случае,   если   донорская   зона   расположена   на
значительном   расстоянии   от   дефекта  -  паховая   область,   голень,   тыл   стопы,
предплечье. Важно и положение больного на столе, при котором обе бригады могут
работать одновременно.

Планирование   операции.  .Оценку   дефекта   проводят   по   общим   положениям

пластической   хирургии:   учитываются   локализация,   величина,   форма,   глубина
поражения,   состояние   окружающих   тканей.   Выясняют   этиологию   деформации,
характер предшествующих операций, другие методы лечения, в том числе лучевую
терапию,   криовоздействие   и   др.   Решающим   условием   в   выборе   метода   операции
является   состояние   сосудов   вблизи   дефекта.   Неповрежденные   артериальная   и
венозная системы лица позволяют выполнить анастомозы практически на всех ветвях
наружной   сонной   артерии,   лицевой   и   нижнечелюстной   венах.   Предварительная
перевязка   наружной   сонной   артерии   не   всегда   может   рассматриваться   как
противопоказание к микрососудистой операции.

При   селективной   ангиографии   сонной   артерии   устанавливают   уровень

облитерации   сосуда,   наличие   и   пригодность   для   анастомозирования   оставшихся
ветвей.

Основные   этапы   операции.  Подготовка   реципиентного   ложа.   Выделяют

воспринимающие сосуды. Оценивают сильный напор крови в артерии, достаточный
для   питания   будущего   лоскута.   Склеротические   уплотнения   стенки,   отслойка
внутренней   оболочки   и   рыхлость   средней,   наблюдаемые   иногда   у   лиц   пожилого
возраста, усложняют  технику наложении» анастомоза. Концы сосудов  иссекают  до
появления неповрежденных 'участков.

35

Воспринимающие   сосуды   отпрепаровывают   на  2-   3  см,   что   облегчает   их

перемещение во время микроэтапа. Первая часть операции, как правило, проходит под
визуальным   контролем.   Микроскоп   используют   только   при   грубых   рубцовых
изменениях, распространяющихся вплоть до сосудистой стенки.

Окончив предварительное выделение сосудов, готовят воспринимающую раневую

поверхность, после чего выкраивают образец по форме дефекта.

Формирование   лоскута.   Во   время   подъема   лоскута   особое   внимание   уделяют

состоянию сосудистой ножки. Короткие сосуды затрудняют наложение анастомозов,
препаровка   должна   быть   продолжена   до   основного   сосудистого   ствола,   иногда   для
увеличения просвета иссекают фрагмент стенки главной артерии в месте отхождения
питающей   ветви,   и   все-таки   в   ряде   случаев   необходимо   пластическое   удлинение
сосудистой   ножки   трансплантатом   из   аутовены.   Во  время   подъема   лоскута   контро-
лируют капиллярное кровотечение по его краям. По окончании выделения выбирают
сосуды,   пригодные   для   сшивания.   При   наличии   двух   артерий   и   возможности
использовать только одну для анастомоза выбирают большую. Можно предварительно
провести функциональную пробу: зажать микроклипсой один из стволов и через 10-15
мин   проверить   изменение   кровоснабжения   лоскута.   На   сосуды,   намеченные   для
анастомоза,   накладывают   микроклипсы,   разные   по   форме,   на   артерию   и   вену.   При
длинной   сосудистой   ножке   клипсы   или   зажим   накладывают   лишь   на   центральные
концы сосудов.

Клипсы   обязательны   при   короткой   сосудистой   ножке,   так   как   существуют

трудности   идентификации   спазмированных   сосудов.   Лоскут   отсекают,   переносят   к
дефекту или заворачивают во влажную салфетку и помещают на столик операционной
сестры. Культи сосудов в донорской зоне прошивают.

Если   положение   больного   на   операционном   столе   не   позволяет   перейти   к

микрососудистому   этапу,   ушивают   донорскую   рану,   закрывают   ее   стерильной
повязкой,   поворачивают   больного.   В   остальных   случаях   микроэтап   проводят
одновременно с ушиванием донорского участка.

Наложение   микрососудистых   швов.   Вначале   проводят   окончательную   обработку

реципиентных сосудов по правилам микрососудистой техники. Для уменьшения спазма
удаляют   наружную   оболочку   центрального   конца   сосуда.   При   сомнениях   в
пригодности артерии для питания массивного лоскута проводят прямое наблюдение за
силой вытекающей струи крови после пересечения артерии. Иногда пульсация артерии
выражена хорошо, но струя крови слабая либо быстро прекращается через 1 - 2 с. Надо
принять   меры   против   спазма   артерии   (механическая   дилатация,   лекарственное
воздействие и др.).

Если после перечисленных манипуляций активность кровотока не увеличивается,

данный уровень следует признать неблагоприятным для наложения сосудистого шва,
артерия обнажается дальше в проксимальном направлении.

На   подготовленные   реципиентные   артерию   и   вену   накладывают   микроклипсы,

лоскут переносят в дефект и фиксируют в правильном положении несколькими швами-
держалками за кожу или жировую клетчатку. Концы сосудов лоскута и реципиентного
ложа максимально сближают, иногда фиксируют биполярной клипсой.

Анастомозы   проводят   по   стандартной   методике   атравматичной   круглой   иглой   с

нитью ^о- ^/о, отдельными узловыми швами. На сосуд диаметром

36

1,5  мм накладывают восемь-десять швов. Первыми сшивают сосуды, расположенные
более   глубоко,   затем   поверхностные.   После   окончания   наложения   анастомозов
снимают   клипсы   с   артерии   и   через   несколько   секунд-с   вены.   Проходимость
анастомозов   определяют   по   пульсации   артерии   дистальнее   от   линии   швов,   по
венозному оттоку также за пределами швов, по появлящейся кровоточивости лоскута и
по   реакции   капиллярного   наполнения   при   надавливании   на   кожу   лоскута.   Бледное
пятно,   исчезающее   в   течение  3  с,   свидетельствует   о   хорошем   сбалансированном
кровотоке в лоскуте.

Отсутствие   перечисленных   признаков  свидетельствует  о  сосудистом   спазме  или

технической   ошибке.   Измерение   кожной   температуры   также   помогает   оценить
жизнеспособность лоскута. При хорошем кровоснабжении градиент температуры по
сравнению с нормальной кожей не превышает 2°С.

Ушивание донорской раны, окончательная фиксация лоскута. Донорский эффект

закрывают   сближением   краев   после   широкой   препаровки   или   ротационным
перемещением   кожно-жирового   лоскута,   или   свободным   лоскутом   расщепленной
кожи, взятой с помощью дерма-тома.

При подшивании лоскута на новом месте нужно всемерно избегать натяжения или

перекручивания   сосудистой   ножки.   Под   лоскутом   оставляют   несколько   резиновых
выпускников и легко придавливают лоскут асептической повязкой.

В центре повязки вырезают «окно» для наблюдения за состоянием трансплантата.

4.3. АУТОТРАНСПЛАНТАЦИЯ

ТОРАКОДОРСАЛЬНОГО

ЛОСКУТА

Широчайшая мышца спины, имеющая хорошо выраженный сосудистый пучок длиной
до 8 см (рис. 7), является самой большой мышцей в организме и поэтому может быть
использована для закрытия обширных дефектов в различных областях тела. Мышцу
отличают   устойчивость   к   инфицированию,   тесная   связь   с   покрывающими   кожно-
жировыми   слоями.   Все   это   предопределяет   наиболее   частое   применение   данного
лоскута   среди   всех   остальных   микрохирургических   аутотрансплантатов.
Торакодорсаль-ный лоскут можно использовать и как лоскут на сосудистой ножке для
замещения обширных дефектов покровных тканей черепа. Для достижения больших
размеров   можно   формировать   лоскут   с   ограниченной   кожно-жировой   площадкой,
оставляя   большую   часть   мышцы   свободной   (рис.  8).  Мышца,   не   связанная   с
покрывающими   ее   тканями,   легко   растягивается,   поверхность   ее   может   быть
увеличена   в  2  раза   по   отношению   к   естественным   границам.   За   счет   удаления
подкожной   жировой   клетчатки   добиваются   также   значительного   истончения
пересаживаемого   блока   тканей.   После   реваскуляризации   лоскута   обнаженная
поверхность   мышцы   равномерно   кровоточит.   Пересаженная   на   нее   расщепленная
кожа, как правило, хорошо приживается. Все это позволяет значительно уменьшить
повреждения   в   донорском   участке.   Хорошо   кровоснабжаемая   ровная   поверхность
мышцы облегчает приживление на ней кожного трансплантата, и торако-дорсальный
лоскут может быть помещен в сквозной дефект щеки с одно-моментной пересадкой на
внутреннюю мышечную поверхность расщепленной кожи, т.е. отпадает необходимость
формирования ненадежной

37

^
^

4

/

\

\

\ ^:

А \ \

\\\

Рис. 7. Сосудистый пучок и схема выкраивания торакодорсального лоскута. 38

Рис. 8. Миграция торакодорсального лоскута на затылок.

внутренней   выстилки   из   окружающих   тканей.   Наиболее   целесообразно   применять
этот вид пластики для замещения обширных и глубоких дефектов боковых отделов
лица,   шеи   и   покровных   тканей   черепа   (рис.  9).  Лоскут   можно   сложить   вдвое,
деэпителизировав в центре. Наличие хорошо выраженного нервного ствола позволяет
выполнить   микрохирургический   анастомоз   с   лицевым   нервом,   и   после   блокового
удаления   тканей   боковой   поверхности   лица   и   сохранения   центрального   отдела
лицевого нерва удается не только одномомвнтно заместить обширный дефект, но и за
счет реиннервации мышцы добиться самостоятельных движений в соответствующей
половине лица. Этот же вид пластики широко применяют для воссоздания контуров
лица   как   при   дефекте   мягких   тканей,   расположенных   под   кожей,   так   и   при
недоразвитии  соответствующей  половины  лица-болезнь  Ромберга  (рис.  10).  В  этих
случаях  мышцу помещают  в сформированный подкожный  туннель, сохраняя лишь
небольшой островок кожи  вблизи центральной ножки, который позволит наблюдать
за жизнеспособностью лоскута и, кроме того, служит дополнительным пластическим
материалом при недостатке собственной кожи на лице.

39

Рис. 9. Аутотрансплантадия торакодорсального лоскута при сквозных дефектах лица.

а-схема   дефекта   и   места   обнаружения   сосудов;   б-анастомозы   сосудов,   ножка   лоскута   в   мягких   тканях,
деэпидермизация лоскута в центре; в-сшивание сосудов, лоскут сложен вдвое, кожей внутрь; г-швы раны
лица и шеи.

4.4. АУТОТРАНСПЛАНТАЦИЯ ЛОСКУТА С

ВОЛОСИСТОЙ ЧАСТИ ГОЛОВЫ

Хорошая   выраженность   сосудов   покровных   тканей   черепа   обеспечивает
относительную   легкость   их   трансплантации   с   одновременной   реваскуля-ризацией.
Наиболее   частые   донорские   зоны-затылочная   и   височная   области.   Легче   всего
формировать лоскут на виске, так как височные артерия

40