ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ - часть 4

ножки и может привести к неудаче операции. Вколы иглы при проведении анестезии
следует проводить не по ходу артерии, а, начав ее на уровне козелка уха, продолжать
вверх кпереди от линии, обозначающей ход артерии. Разрез кожи начинают на уровне
козелка   уха   и   продолжают   вверх   параллельно   линии,   обозначающей   расположение
артерии. Края раны отсепаровывают в стороны, выделяют сосудистый пучок вместе с
небольшим слоем окружающей его подкожной жировой клетчатки. Отступя на 1-1,5 см
от основного пучка, рассекают отходящие от него сосудистые ветви и перевязывают
их. Затем выкраивают лоскут из волосистой кожи головы, соответствующий изъяну
брови, отделяют от подлежащей фасции и его конец прошивают ниткой, которая будет
служить держалкой. Кожный лоскут заворачивают в стерильную салфетку и делают
соответствующей   длины   разрез   кожи   в   области   надбровной   дуги.   Края   раны
раздвигают марлевыми шариками, а затем узким остроконечным скальпелем форми-
руют   под   кожей   туннель   в   направлении   из   этой   раны   к   козелку   уха.   Туннель
расширяют разведением браншей кохеровского зажима с тем, чтобы сосудистая ножка
поместилась   в   нем   свободно   и   без   перегиба.   Кровоостанавливающим   зажимом
захватывают нитку-держалку и с ее помощью кожный лоскут выводят в рану в области
надбровной дуги.

Причинами неудач при этой операции могут быть травма сосудистого пучка при его

выделении, недостаточное выделение основания сосудистой ножки, что при повороте
ее в туннель вызывает натяжение и сжатие просвета сосудов.

3.4. МЕСТНАЯ ПЛАСТИКА ЛОСКУТОМ НА

ОДНОЙ НОЖКЕ

Лоскут на одной ножке представляет участок кожи с подкожной жировой клетчаткой,
выкроенный   таким   образом,   что   связь   его   с   окружающей   кожей   сохраняется   через
неширокий мостик, называемый ножкой лоскута.

Лоскут на одной ножке на лице применяют для замещения дефектов и рубцово-

измененных тканей, используя при этом запасы подвижных тканей вблизи дефекта.
Лоскут   на   ножке   выкраивают   в   соответствии   с   величиной   и   формой   дефекта   и
перемещают в область дефекта поворотом ножки лоскута на различные углы, чаще от
60-70° до 180°.

Представлению   «пластика   лоскутом   на   одной   ножке»   соответствуют   фигуры

пластики, где активный лоскут с острым углом а перемещается на

а угол, равный или превышающий 90 + - . Именно при таких соотношениях

углов   лоскут   с   широким   основанием   остается   неподвижным,   а   перемещается   лишь
узкий лоскут (рис. 4).

При   меньших   величинах   углов   широких   лоскутов   имеет   место   встречный,   но

неодинаковый   по   величине   обмен   лоскутов,   соответствующий   представлению   о
пластике несимметричными фигурами встречных треугольных лоскутов.

При   составлении   плана   операции   пластики   лоскутом   на   ножке   учитывают

направление крупных артериальных и венозных кровеносных сосудов, рельеф лица.
Это   позволяет   при   выкраивании   лоскута   избежать   повреждения   ветвей   крупных
сосудов и создать условия для образования малозаметного послеоперационного рубца.

Пластика   лоскутом   на   одной   ножке   осуществляется   в   наиболее   выгодных

условиях, когда в ножку лоскута включаются концевые артерии: на-

25

26

пример, при ринопластике лоскутом со лба. Лоскут на одной ножке на лице и шее
допустимо выкраивать при соотношении ширины ножки лоскута к его длине как 1:3.

Питание лоскута на ножке, включающего кожный покров и подкожную жировую

клетчатку,   после   его   перемещения   поддерживается   через   ножку   лоскута,   но   уже   в
ближайшие   часы   начинает   восстанавливаться   и   через   новые   соустья   на   месте
соприкосновения   раневых   поверхностей.   Грубое   механическое   воздействие,
сдавливание   или   натяжение   тканей   лоскута,   в   особенности   в   области   его   ножки,
приводит к затруднению оттока и притока крови, что вызывает гибель лоскута.

При   перемещении   лоскута   в   область   дефекта   происходит   поворот   ножки   на

различные углы. Надлежит учитывать, что поворот лоскута на угол, превышающий 85-
90°, сопровождается искажением формы поверхности:
у   ножки   лоскута   образуется   выпуклый   бугорок-стоящий   конус   по   теории   А.   А.
Лимберга. Искажения поверхности можно избежать, выбирая меньший угол поворота
ножки лоскута. В тех случаях, когда использование запасов подвижных тканей делает
необходимым   поворот   ножки   лоскута   на   угол   более  90°,  выпуклый   бугорок-конус-
можно устранить после при-живления лоскута. Для этого иссекают вершину бугорка
веретенообразным   разрезом   или   исправляют   пластикой   несимметричной   фигурой
встречных треугольных лоскутов.

или межмышечных перегородках, основная зона их распределения-подкожная жировая
клетчатка.   В   отличие   от   них   функция   непрямых   кожных   артерий-снабжать   кровью
глубокие   структуры-мышцы,   кости,   окружающие   ткани.   К   поверхностным   слоям
подходят   терминальные   разветвления,   часто   представленные   густой   сетью   мелких
сосудов. Прямые кожные артерии отходят: 1) от крупного ствола, расположенного под
глубокой   фасцией,-поверхностная   надчревная   артерия,   кожная   ветвь   поперечной
артерии шеи; 2) как прямое продолжение основной артерии- поверхностные височные
и   надблоковые,   являющиеся   конечными   разветвлениями   наружной   или   внутренней
сонной артерий; 3) от артерий, находящихся в глубине тканей, недалеко от костей, или
от одного из их ответвлений к мышцам,- кожные ветви артерии, огибающей лопатку,
которая   является   источником   питания   окололопаточного   лоскута,   артерии,
обеспечивающие кровью латеральные и медиальные поверхности бедра, внутреннюю
поверхность нижней трети плеча;  4)  от артерий, локализующихся под мышцами. Эти
артерии поднимаются вверх единичными или множественными стволами вертикально
или   в   косом   направлении,   прободая   фасциальную   пластинку,   разветвляются   в
подкожной   жировой   клетчатке-примером   могут   служить   перфорантные   ветви
внутренней грудной артерии, на которых формируют дельтопекторальный лоскут, а
также   внутренняя   подвздошная   и   межреберные   артерии,   на   которых   формируются
соответствующие лоскуты.

Перфорантные кожные артерии имеют свою специфику в различных отделах тела.

На голове, шее, туловище сосуды крупнее, длиннее, различаются в виде отдельных
стволов.   На   предплечье,   нижних   конечностях   сосуды   меньшего   калибра,   более
многочисленны. Самая густая сеть пер-форантных сосудов на ладонях и подошвах,
местах плотной фиксации кожи к подлежащим образованиям.

В  одном  и том же  регионе может  быть  несколько сосудистых  источников, они

тесно взаимодействуют друг с другом: например, кожная ветвь грудоакромиальной и
перфорантные ветви внутренней грудной артерии. Они отходят от далеко находящихся
друг от друга сосудов, но снабжают кровью один и тот же участок кожи. Прилегающие
же сосуды и их ветви всегда связаны между собой в форме единой сосудистой сети, не
зависящей от характера местных тканей. Разница лишь в диаметре анастомозирующих
ветвей. Он может быть равным с обеих сторон, например между передними и задними
межреберными артериями, или же имеется разница в калибре сосудов поверхностных
тканей и мышц.

О. Тау1ог и  .1.  Раппег  (1987),  сравнив территории, питаемые крупной артерией в

поверхностных и глубоких тканях, обнаружили их частое совпадение. Блок тканей,
включающий   кожу   и   подлежащие   глубокие   ткани,   получающий   кровь   от   одного
крупного   сосуда,   авторы   предлагают   назвать   ангиосомом.   Ранее   пользовались
термином «ангиотом».

Все ткани, извлеченные из этого сегмента  тела с сохранением главного сосуда,

могут   быть   перенесены   на   новое   место   без   нарушения   в   них   кровообращения.
Типичный   пример   ангиосома-зона   разветвления   поверхностной   височной   артерии,
соответствующая   территории,   снабжаемой   глубокой   височной   артерией,
распределяющейся в височной мышце. В свою очередь эти территории находятся над
аналогичной формы зоной разветвления средней менингеальной артерией, питающей
твердую   оболочку  головного  мозга.  Все  три  артерии  являются  конечными  ветвями
наружной   сонной   артерии,   хотя   первая   легко   рассматривается   как   прямое   продол-
жение, а следующие две отходят наряду с прочими от верхнечелюстной.

29

В данном случае в ангиосом включают все ткани региона-кожу, подкожную жировую
клетчатку, фасции, мышцу, надкостницу, кости черепа и твердую оболочку головного
мозга-и обозначают его как конечный ангиосом наружной сонной артерии.

Следующий пример ангиосома-пахово-подвздошная область, широко используемая

для пластических целей. Друг под другом находятся зоны разветвления поверхностной
и  глубокой  артерий, огибающих подвздошную  кость, причем  глубокая,  перфорируя
подвздошный гребень, отдает мелкие перфорантные ветви к территории, снабжаемой
прямой   кожной   поверхностной   артерией.   Тесная   взаимосвязь   близких,   но   разных
источников   кровоснабжения   обеспечивает   более   полное   сохранение   естественного
кровообращения   при   перенесении   всего   комплекса   тканей   на   новое   место   и   не-
медленной реваскуляризации. Очевидно, что вычленение из этого единства какой-либо
одной   зоны,   например   только   пахового   лоскута,   может   сопровождаться   более
выраженными нарушениями системы циркуляции в трансплантате.

Описав 40 ангиосомов, О. Тау1ог и .Г. Ра1тег (1984) подчеркивают, что многие из

них   могут   быть   разделены   на   мелкие   сегменты   при   выборе   одного   из   сосудов
ангиосома   в   качестве   доминирующего   для   конкретного   участка   ткани.   Следует
подчеркнуть,   что   изолированность   ангиосома   во   многом   относительна.   Мы   уже
приводили   пример   перекрестного   кровоснабжения   на   передней   грудной   стенке.   В
центре ангиосома давление крови более высокое, чем в периферических отделах, где
оно уравнивается встречным давлением из синергичных источников кровоснабжения.
По границе зон сосудистого разветвления наблюдается равновесие давления двух са-
мостоятельных   сосудистых   сетей,   и   уменьшение   его   в   одном   участке   облегчает
передвижение крови за пределы стандартной зоны разветвления. Подсекая ткани на
определенном   расстоянии,   превышающем   периферическую   границу   ангиосома,   мы
способствуем  прекращению встречного давления.  3.  Мс0ге@ог и  1.  Мог@ап  (1973)
экспериментально   и   клинически   доказали,   что   действительные   размеры   любого
ангиосома больше определяемых наливкой сосудов. Всегда существует возможность
сформировать по периферии дополнительный участок ткани из расчета 1:1, т.е. лоскут,
выкраиваемый   в пределах   конкретного сосудистого  распределения  и  выходящий  из
них, сохраняет все шансы на жизнеспособность. В зависимости от поставленных задач
в ангиосомах можно получать как отдельные кожно-фасциальные, кожно-мышечные,
так и многокомпонентные кож-но-мышечно-костные ткани.

Прямые   кожные   артерии   после   отхождения   от   глубинных   источников   на   пути

следования   к   зоне   разветвления   локализуются   тотчас   под   глубокой   фасциальной
пластинкой. Опытные хирурги знают, что кожно-жировые лоскуты, поднятые вместе с
фасцией,   отличаются   лучшим   кровоснабжением,   чем   лоскуты,   сформированные   в
кожно-жировом   слое.   Эти   особенности   заметны   во   время   проведения   пластических
операций   на   шее,   волосистых   покровах   головы,   но   наиболее   выражены   при
образовании лоскутов на конечностях. Подъем кожно-жирового слоя вместе с фасцией
облегчает   препаровку   и   предотвращает   повреждение   сосудистой   сети.   Различают
поверхностные и глубокие кожно-фасциальные лоскуты в зависимости от того, какая
фасция   включается   в   них   составной   частью.   Кожа,   расположенная   над   крупными
мышцами,   питается   как   из   восходящих   перфорант-ных   артерий,   так   и   из   прямых
кожных сосудов, что предопределяет два варианта получения пластического материала
над   мышцей-в   виде   кожно-фасциальной   ленты   или   островной   площадки,
прикрепленной к мышце

30

Рис. 5. Возможные ангиосомы в окололопаточной области.

и   сохраняющей   жизнеспособность   только   при   условии   продолжающегося
кровообращения в  мышечной   ткани.  Кожная  площадка  может  быть  перемещена  на
расстояние,   равное   длине   сосудов   мышцы,   или   перемещена   вместе   с   мышцей
свободно,   в   качестве   реваскуляризированного   аутотранс-плантата   (рис.  5).  Во   всех
случаях   мышца   выполняет   роль   не   только   пластического   материала,   способного
улучшить контуры при западении тканей, но и источника питания для кожно-жирового
слоя. Осуществляется оно из непрямых, мелких кожных артерий, которые легко рвутся
во   время   неосторожных   манипуляций.   Там,   где   кожа   и   подлежащая   фасция   тесно
связаны с мышцей, кровоснабжение кожи остается хорошим. Если же кожа подвижна,
а   поверхность   мышцы   относительно   невелика,   имеется   серьезная   опасность
повреждения   кожи.   Гарантированное   кровоснабжение   кожно-жирового   слоя
сохраняется только тогда, когда площадка лоскута выкроена в пределах мышцы или
незначительно   превышает   ее,   но   сохраняет   единство   с   мышцей   за   счет   включения
глубокого листка фасции из соседнего региона. Знание строения ангиосома позволяет
создавать   многокомпонентные   лоскуты,   состоящие   из   кожи,   мышц,   нервов,
сухожилий, костей, питаемых одной артериовенозной системой. Ангиосомы головы и
шеи-щитовидный, занимающий переднюю поверхность шеи, включающий пре-

31

Рис. 6. Основные виды артериализированных трансплантатов из окололопаточного
региона.
а-монотканевые лоску ты; б-сложносоставные лоскуты.

32

Рис. 6. Продолжение. в- 

многолоскутные трансплантаты.

3-1164