ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ - часть 3

Рис. 1. Модели из полотна для показа встречного обмена двух треугольных лоскутов
несимметричной фигуры [Лимберг А. А., 1963].

в направлении среднего разреза возрастает по мере увеличения углов встречных
треугольных лоскутов.

Следует помнить, что выкраивание и перемещение встречных треугольных

лоскутов приводят к сопутствующим конусовидным изменениям рельефа
поверхности, которые становятся заметными, когда величина углов лоскутов
превышает 90 100°. При меньшей величине углов встречных треугольных лоскутов
конусовидные изменения не выявляются из-за эластичности нормальной кожи.

Местная пластика встречными треугольными лоскутами на лице и шее

применяется по следующим показаниям:

Рис. 2. Иссечение рубца со слюнным свищом с пластическим перемещением нормальных
тканей [Лимберг А. А., 1963].

1) для встречного обмена тканей;
2) с целью удлинения в направлении среднего разреза;
3) для замещения явных и скрытых дефектов лица и шеи.
Встречный обмен тканей производят, используя симметричные треугольные

лоскуты с углами в пределах от 30-30° до 45-45'. Такие лоскуты применяют для
исправления положения наружного отдела брови, углов век и губ, а также с целью
создания благоприятных условий для заживления вялогранулирующих ран, слюнных
свищей (рис. 2). Удлинение но линии среднего разреза в этих фигурах невелико и не
имеет практического значения.

Удлинение в направлении среднего разреза фигуры встречных треугольных

лоскутов достигает значительных величин при углах 60 60", 75-75 , 30-90° и 45 90° без
выявления конусовидных изменений поверхности.

При устранении укороченных кожных рубцов после ожогов и механических

повреждений на лице, шее, пальцах кисти положительный результат может быть
усилен применением нескольких фигур встречных треугольных лоскутов.

В зависимости от запасов подвижных тканей около рубцов фигуры встречных

треугольных лоскутов могут быть симметричными и несимметричными и
расположены последовательно друг за другом вдоль рубца.

При резко укороченных или множественных Рубцовых тяжах наиболее полно

запасы подвижных тканей удается использовать при сочетании фигур встречных
треугольных лоскутов, когда средний или один из боковых разрезов фигур является
общим.

При планировании операции устранения контрактуры шеи, вызванной

множественными Рубцовыми тяжами, надлежит учитывать физиологические
особенности кожи различных ее отделов. При движении головы назад и в стороны
наибольшему растяжению подвергается кожа верхнего отдела шеи выше уровня
перстневидного хряща. В связи с этим, используя запасы подвижных тканей в боковых
отделах шеи, наибольший прирос 1 тканей следует сосредоточить в верхнем ее отделе.

Пластика встречными треугольными лоскутами при лечении контрактур шеи может

быть многоэтапной, так как по мере увеличения объема движений в шейном отделе
позвоночника после первой операции выявляются новые тяжи и определяются новые
запасы подвижных тканей даже в тех же местах, где они были использованы при
предыдущей операции.

Замещение дефектов лица пластикой фигурами встречных треугольных

лоскутов. Наибольшее распространение для устранения рубцовой недостаточности и
при замещении несквозных дефектов век и губ нашли несимметричные фигуры
встречных треугольных лоскутов.

При пластике нижнего века используют фигуры, в которых треугольный лоскут с

острым  углом  выкраивают  на  верхнем  веке,  в  височной  области  или   на щеке.  Для
предотвращения отставания края нижнего века от глазного яблока основание узкого
треугольного лоскута следует  располагать на  6-10  мм выше уровня наружного угла
глазной   щели.   Второй   боковой   разрез   фигуры   пластики   располагаю!   параллельно
свободному краю века.

Для замещения рубцовых тканей губ и устранения выворота слизистой оболочки

известна пластика несимметричными фигурами встречных треугольных лоскутов, при
которой узкий треугольный лоскут выкраивают в области одной или двух носогубных
борозд и перемещают в дефект мягких тканей, образовавшийся после иссечения рубцов
и устранения выворота слизистой оболочки губы.

Иссечение на лице, голове и шее ограниченных сосудистых и пигментных пятен,

доброкачественных опухолей и рубцов приводит к возникновению дефектов различной
формы. Простое сближение краев не всегда может быть применено из-за опасности
вызвать искажение формы соседних отделов лица. Традиционным является закрытие
дефекта лоскутом на ножке, соответствующим по величине и форме дефекту.

А. А. Лимберг теоретически обосновал и внес элементы объективности в

планирование операции замещения дефектов с учетом принципов пластики
встречными треугольными лоскутами.

Закрытие дефекта ромбовидной формы. Оно основано на применении

несимметричной   фигуры   встречных   треугольных   лоскутов   с   углами  60-120°,
наложенной на край дефекта. Длина составляющей части разреза фигуры равна длине
короткой диагонали, продолжением которой является средний разрез фигуры пластики.
Закрытие дефекта перемещенными  мобилизи-рованными тканями происходит  двумя
путями:   одна   половина   дефекта   закрывается   простым   сближением   краев   раны,   а
вторая-   перемещением   равностороннего   треугольника   с   углом  60°  у   вершины.   При
планировании   операции   замещения   дефекта   важно   учитывать   все   четыре   варианта
расположения   фигуры   пластики   с   углами  60-120°  и   выбрать   из   них   наиболее
подходящий для конкретного больного.

Закрытие дефекта круглой формы. Для закрытия дефекта круглой формы план

операции можно строить с учетом нескольких вариантов.

1. Закрытие дефекта планируется по типу замещения дефекта ромбовидной формы,

тогда дефект круглой формы располагается в центре ромба и диаметр круга совпадает с
короткой диагональю ромба. В этом случае выкраивается одна фигура встречных
треугольных лоскутов с углами 60-120° при длине составной части разреза, равной
длине диаметра дефекта круглой формы и короткой диагонали ромба.

2. Закрытие круглого дефекта планируется по типу замещения вписанного в него

правильного шестиугольника. Шестиугольник делят на три сектора в виде ромбов и
замещение каждого из них планируют фигурой с углами 60-120° при длине составной
части, равной радиусу круга.

Пластика встречными треугольными лоскутами при лечении контрактур шеи может

Замещение дефектов лица пластикой фигурами встречных треугольных

При пластике нижнего века используют фигуры, в которых треугольный лоскут с

острым  углом  выкраивают  на  верхнем  веке,  в  височной  области  или   на щеке.  Для
предотвращения отставания края нижнего века от глазного яблока основание узкого
треугольного лоскута следует располагать на  6 10  мм выше уровня наружного угла
глазной   щели.   Второй   боковой   разрез   фигуры   пластики   располагают   параллельно
свободному краю века.

Для замещения рубцовых тканей губ и устранения выворота слизистой оболочки

Иссечение на лице, голове и шее ограниченных сосудистых и пигментных пятен,

А. А. Лимберг теоретически обосновал и внес элементы объективности в

планирование операции замещения дефектов с учетом принципов пластики
встречными треугольными лоскутами.

Закрытие дефекта ромбовидной формы. Оно основано на применении

несимметричной   фигуры   встречных   треугольных   лоскутов   с   углами  60-120°,
наложенной на край дефекта. Длина составляющей части разреза фигуры равна длине
короткой диагонали, продолжением которой является средний разрез фигуры пластики.
Закрытие дефекта перемещенными  мобилизи-рованными тканями происходит  двумя
путями:   одна   половина   дефекта   закрывается   простым   сближением   краев   раны,   а
вторая-перемещением   равностороннего   треугольника   с   углом  60°  у   вершины.   При
планировании   операции   замещения   дефекта   важно   учитывать   все   четыре   варианта
расположения   фигуры   пластики   с   углами  60-120°  и   выбрать   из   них   наиболее
подходящий для конкретного больного.

Закрытие дефекта круглой формы. Для закрытия дефекта круглой формы план

операции можно строить с учетом нескольких вариантов.

1. Закрытие дефекта планируется по типу замещения дефекта ромбовидной формы,

2. Закрытие круглого дефекта планируется по типу замещения вписанного в него

правильного шестиугольника. Шестиугольник делят на три сектора в виде ромбов и
замещение каждого из них планируют фигурой с углами 60- 120° при длине составной
части, равной радиусу круга.

Возможно замещение круглого дефекта применением двух фигур с углами 60-120°,

третья часть изъяна может быть закрыта простым сближением краев раны в выгодном
направлении.

3.2. МЕСТНАЯ ПЛАСТИКА РОТАЦИОННЫМИ ЛОСКУТАМИ

Ротационными называют лоскуты, применяемые для замещения дефектов лица и
перемещаемые к дефекту посредством вращения-ротации ножки лоскута.

Ю.К. Шимаиовский (1865) в своей монографии приводит схемы таких лоскутов,

рассчитанных на замещение дефектов треугольной формы щек и век. Позднее способ
ротации тканей нашел применение при использовании запасов подвижных тканей в
поднижнечелюстной, заушной области и на шее. Объективные критерии для
планирования таких операций отсутствовали.

А.А.Лимберг (1963) предложил строить план операции на основе приема пластики

перемещением краев раны с боковым надрезом на конце разреза. Такой угловой разрез,
названный им «разрез кочерги», позволяет удлинить край раны и передвинуть его на
расстояние,   вдвое   превышающее   длину   бокового   надреза.   Следовательно,   при
замещении изъяна треугольной формы длина бокового углового разреза должна быть
равна   половине   длины   основания   треугольного   дефекта.   При   перемещении   тканей
щеки   угловой   разрез   целесообразно   расположить   в   поднижнечелюстной   области.
Перемещение   мягких   тканей   при   таком   приеме   обычно   выявляет   некоторое
несовпадение краев раны: наружный ее край бывает несколько длиннее внутреннего. В
связи с этим планом должно быть предусмотрено укорочение наружного края раны
иссечением куска кожи треугольной формы.

Использование ротационных лоскутов, выкроенных перед ушной раковиной и в

заушной области, позволяет заместить обширные дефекты кожных покровов щеки. При
недостатке запасов местных тканей донорские поверхности могут быть замещены
пересадкой расщепленных кожных трансплантатов.

3.3. МЕСТНАЯ ПЛАСТИКА ЛОСКУТОМ НА

СОСУДИСТОЙ НОЖКЕ

Первоначальным   типом   таких   операций,   которые   за   рубежом   называют   типом
Сабаттини-Эстландера,   являлась   пластика   клиновидным   лоскутом,   выкроенным   из
боковой части одной губы во всю толщу. Ножка лоскута образована за счет красной
каймы губы, в которой проходит губная артерия. Лоскут на этой ножке перемещают в
дефект   другой   губы.   Модификацией   этого   типа   лоскута   является   лоскут,
предложенный К. АЬЬе, который в 1898 г. подробно описал технику операции; под его
именем этот способ пластики известен в отечественной литературе.

О.Н. Мопкв (1898) предложил перенести островок кожи лба на скрытой

артериальной ножке для создания верхнего века.

Позднее -Т.Р.Евэег (1918) более детально разработал метод и ввел в литературу

название «артериальные лоскуты», или лоскуты на биологической ножке. Ф. Буриан
(1967) биологические, или артериализированные, лоскуты определяет как выкроенные
куски кожи на ножке, образованной вейрососудистым пучком. Он полагает, что
довольно большие лоскуты

можно выкраивать на лбу, виске, темени, в области поверхностной височной артерии;
лоскуты меньших размеров- на надблоковой и надглазничной артериях.

В нашей стране наиболее разработана и нашла распространение пластика лоскутом

на сосудистой ножке при перемещении лоскутов во всю толщу с одной губы на другую
и перемещение на скрытой сосудистой ножке лоскута волосистой кожи головы в
дефект брови.

Пластика верхней губы лоскутом из нижней губы на ножке, содержащей

нижнюю губную артерию. Показанием к этой операции является частичный
центральный дефект верхней губы или ее сужение и укорочение, возникшее после
глубоких ожогов, механических повреждений или как следствие неудачных операций
при двусторонней расщелине верхней губы.

Методика операции. Перемещение лоскута во всю толщу из нижней губы в дефект

верхней   производят   на   ножке,   содержащей   нижние   губные   артерию   и   вену.   План
операции   составляют   заранее,   а   при   его   выполнении   на   коже   нижней   губы
метиленовым   синим   обозначают   границы   намеченного   к   перемещению   лоскута,
основание   которого   по   свободному   краю   не   должно   превышать  4  см.   Операцию
производят под местной инфильтра-ционной анестезией  0,5%  раствором новокаина с
добавлением   адреналина.   Операция   состоит   из   двух   этапов;   на   первом   этапе
перемещают лоскут на сосудистой ножке в дефект губы, а на втором-через 12-14 дней-
пересекают ножку лоскута и формируют красную кайму губ.

Первый этап включает следующие моменты. Операцию начинают с формирования

ложа для лоскута. Для этого скальпелем рассекают верхнюю губу через все ее слои в
направлении   от   красной   каймы   к   перегородке   носа,   кровоточащие   сосуды
перевязывают.   Края   раны   расходятся   в   стороны,   образуется   дефект   треугольной
формы.   По   намеченным   границам   выкраивают   треугольный   лоскут   на   ижней   губе.
Сначала  рассекают  все  слои  губы в направлении  от  свободного ее  края  к вершине
лоскута, а затем делают второй боковой разрез от вершины лоскута к красной кайме.
Разрез не доводят до каймы на расстоянии 2-3 мм во избежание повреждения нижней
губной артерии, расположенной на заднем крае круговой мышцы рта. Перевязывают
кровоточащие   сосуды,   треугольный   лоскут   на   ножке   поворачивают   на  180°  и
укладывают в рану верхней губы. Первыми кетгутовыми швами соединяют слизистую
оболочку краев раны и лоскута, а затем накладывают несколько погружных кетгутовых
швов.   При   наложении   швов   нитью   на   атравматичной   игле   на   кожные   края   раны
надлежит   добиваться   точного   сопоставления   красной   каймы   верхней   губы   и   пере-
мещенного лоскута. Рану нижней губы послойно зашивают наглухо до уровня ножки
лоскута. Накладывают на губы легкую асептическую повязку. Больному рекомендуют
соблюдать покой и питание жидкой пищей через трубочку.

Второй этап производят через 12-14 дней. Под местной анестезией рассекают

ножку треугольного лоскута и тщательно формируют красную кайму верхней и
нижней губ.

В зависимости от характера и формы дефекта верхней губы применяют

модификации операции, описанной К. АЬЬе. М. М. Слуцкая  (1945)  предложила для
закрытия одностороннего дефекта губы использовать треугольный лоскут, выкроенный
не   из   среднего   отдела   губы,   а   сбоку.   Треугольный   лоскут   иссекают   следующим
образом: на нижней губе, отступя 1-2 см от угла рта, в направлении от красной каймы
вниз проводят разрез через все слои губы. Затем от его конца производят второй разрез,
идущий вверх и на  1-2  см в сторону от угла рта;  третий разрез проводят от конца
второго

к углу рта. Лоскут на ножке из красной каймы, включающей нижнюю губную артерию,
перемещают в дефект верхней губы. Обе раны послойно зашивают.

Пластика нижней губы. Н. М. Александров (1966) для сохранения формы губного

желобка предложил выкраивать два симметричных лоскута на верхней губе по краям
желобка. Операция состоит из двух этапов, позволяет перенести из верхней губы в
дефект нижней губы достаточное количество пластического материала, не вызывая
деформации верхней губы.

.ГА. Евйапоег (1872) для замещения односторонних дефектов нижней губы

предложил перемещать лоскут из верхней губы на ножке в области красной каймы.
Операцию производят в один этап, так как сосудистая ножка лоскута формирует угол
рта.

В НИИ травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена разработана и нашла

применение модификация способа Эстландера, позволяющая закрывать дефекты
прямоугольной формы, занимающие половину или

/^ нижней губы. Операцию

производят в два этапа с интервалом в 3-3,5 нед. Первый этап включает создание
нижнего свода преддверия рта и восстановление подвижности тканей около дефекта
пересадкой расщепленной кожи на стентовом вкладыше.

Второй этап состоит в иссечении клина под нижним краем дефекта и перемещении

тканей щек в направлении дефекта за счет пластики угловым разрезом «кочерга». А. А.
Лимберг   теоретически   обосновал   этот   вид   местной   пластики   и   установил,   что   его
применение позволяет переместить край раны на расстояние, превышающее в  2  раза
длину бокового надреза. Такие угловые разрезы проводят через слизистую оболочку
губы   и   щек   на   уровне   нижнего   свода   преддверия   рта,   добиваясь   перемещения
сохранившихся   участков   нижней   губы   ,и   щек   в   направлении   дефекта   с   целью
уменьшения его размеров и превращения в дефект треугольной формы. Как правило,
дефект удается уменьшить настолько, что для его закрытия оказывается достаточным
клиновидный лоскут по Эстландеру из верхней губы с шириной основания 3 см (рис.
3).

Пластика брови на скрытой сосудистой ножке. Операция показана при дефектах

бровей   после   глубоких   ожогов   и   механических   повреждений.   Она   состоит   в
перемещении на место отсутствующей брови островка волосистой кожи из височно-
теменной области на сосудистой ножке. Сосудистая ножка включает поверхностную
височную артерию, сопровождающие ее вены и небольшое количество окружающей их
подкожной   жировой   клетчатки.   Успех   операции   определяется   знанием   топографии
сосудов   височной   области,   правильным   проведением   анестезии   и   атравматичной
техникой при выделении сосудисто-нервного пучка и проведение его через туннель в
подкожной жировой клетчатке к изъяну брови.

Накануне операции волосы на соответствующей половине головы сбривают. Перед

операцией метиленовым синим на коже обозначают ход артерии и той ее ветви, в
области которой будет взят лоскут кожи для брови.

Для установления длины сосудистой ножки сантиметровой лентой определяют

расстояние от козелка уха до медиального конца надбровной дуги. Затем, не отнимая
руки от козелка уха, другой конец ленты переносят по ходу артерии на волосистую
часть головы, где раствором метиленового синего обозначают границы волосистого
лоскута, подлежащего переносу.

При проведении местной инфильтрационной анестезии следует соблюдать

осторожность, чтобы при вколе иглы не повредить стенку артерии или вены, так как
образующаяся гематома затруднит выделение сосудистой

содержание .. 1 2 3 4 ..