ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ - часть 1

ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ

ХИРУРГИЯ МЯГКИХ

ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-

ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Москва

"Медицина"

ПРЕДИСЛОВИЕ

На   протяжении   многих   лет   восстановительными   операциями   в   челюстно-лицевой
области   занимались   хирурги-стоматологи.   Челюстно-лицевые   специалисты
вынуждены   были   бороться   с   большим   непониманием   стоматологов,   боявшихся
отщепления данного раздела хирургии от их дисциплины, которые считали, что шея,
нос, губы, лицо, ушные раковины относятся к их сфере деятельности.

В  1995  г. все эти трудности были преодолены в связи с признанием че-люстно-

лицевой   хирургии   в   качестве   самостоятельной   специальности.   Успехи   челюстно-
лицевой хирургии получили признание не только в нашей стране, но и за рубежом. Это
позволило отечественным специалистам, занимающимся восстановительной челюстно-
лицевой хирургией, вступить в члены Международной Ассоциации челюстно-лицевых
хирургов.

После последнего издания монографии «Восстановительные операции в челюстно-

лицевой области» Н.М. Михельсона (1932) прошло почти 60 лет. Она, естественно, не
отражает   последних   достижений   отечественных   и   зарубежных   челюстно-лицевых
хирургов,   в   связи   с   чем   в   настоящее   время   возникла   необходимость   в   написании
обобщающего руководства по челюстно-лицевой хирургии.

В   написании   данного   руководства   приняли   участие   ведущие   специалисты   ряда

учебных и научно-исследовательских институтов Москвы, Санкт-Петербурга и Твери.
Авторы   стремились   избежать   повторения   материала,   изложенного   в   учебниках   и
монографиях. Вместе с тем отдельные разделы челюстно-лицевой хирургии изложены
с современных позиций медицинской науки и практики. При написании руководства
была использована новейшая отечественная и зарубежная литература. Некоторые воп-
росы,   такие   как   восстановление   естественных   движений   лица   при   повреждении
мимики,   освещены   впервые.   Большое   внимание   уделяется   вопросам
восстановительной   микрососудистой   хирургии   при   устранении   дефектов   и
деформаций лица. По-новому освещаются вопросы устранения врожденных дефектов
губы и неба, а также остаточных деформаций губы и носа и многие другие вопросы.

Учитывая, что издание этого руководства является первым опытом в отечественной

челюстно-лицевой   хирургии,   авторы   с   благодарностью   примут   все   критические
замечания и пожелания, касающиеся содержания и изложения данного издания.

Настоящее руководство рассчитано на челюстно-лицевых хирургов, стоматологов,

оториноларингологов и хирургов общего профиля, занимающихся челюстно-лицевой
хирургией.   Оно   может   быть   использовано   и   для   преподавания   на   курсах
усовершенствования врачей по челюстно-лицевой хирургии, а также для углубленного
изучения этих разделов студентами стоматологических институтов и факультетов.

ГЛАВА 1

ПЛАСТИЧЕСКАЯ И РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ. ПОНЯТИЕ, 
ЗАДАЧИ, ДОСТИЖЕНИЯ, НЕРЕШЕННЫЕ ВОПРОСЫ

Несмотря   на   то   что   термин   «пластическая   хирургия»   используется   чрезвычайно
широко,   за   рубежом   изданы   многотомные   руководства   по   пластической   хирургии,
издается   большое   количество   журналов   с   этим   названием,   точного   определения
специальности пет. Больше всего под это название подходит следующее: пластическая
хирургия-раздел   хирургии,   в   котором   основное   место   занимают   операции   на
поверхностных тканях тела. Если дефекты кожных покровов туловища и конечностей
можно скрыть под одеждой или повязками, то дефекты открытых частей лица скрыть
значительно   тяжелее,   и   поэтому   исторически   сложилось   так,   что   первый   опыт
пластических   операций   связан   с   замещением   дефектов   лица.   Принципы   работы   с
тканями   на   лице   были   распространены   и   на   другие   отделы   тела.   Фактически
пластическая хирургия стала формироваться в качестве самостоятельного раздела в XX
в. после первой мировой войны и окончательно утвердилась в 50-х годах после второй
мировой   войны.   Сложность   же   определения   названия   состоит   в   том,   что   если   под
пластикой   понимать   не   только   перемещение,   но   и   восстановление   ткани   на   месте
дефекта, то очень многие манипуляции в общей хирургии подходят под это название,
например   реконструкция   пищевода   из   тонкой   кишки,   операции   на   диафрагме,
мочеточниках   и   др.   Но,   странным   образом,   восстановление   проходимости   глотки
описывается   в   работах,   в   том   числе   руководствах   по   пластической   хирургии,   а
пищевода-нет.   Операция   излагается   в   разделе   торакальной   хирургии.   То   же   самое
происходит   с   восстановлением   полового   члена-это   пластическая   хирургия,   а
восстановление   мочеточников   урология.   Таким   образом,   следует   допустить,   что
имеется   в   определенной   степени   искусственное   выделение   специальности
«пластическая   хирургия».   К   тому   же   рамки   пластической   хирургии   раздвигаются
чрезвычайно широко как в различных странах, так и в различных клиниках в одной
стране. Объем выполняемых операций в большей степени зависит от широты научно-
практических интересов руководителя клиники, чем от предписанных задач. В то же
время   необходимость   выделения   этого   раздела   хирургии   в   самостоятельную
специальность совершенно очевидна. К настоящему времени в медицине, а точнее в
хирургии,   появилось   огромное   количество   узких   специальностей,   и   дробление   все
продолжается.   В   результате   возникают   так   называемые   мертвые   зоны,   которые
формально   не   относятся   к   какой-либо   специальности.   В   частности,   окулисты
значительно   больше   уделяют   внимания   лечению   глаз   и   часто   теряются   при
необходимости   устранить   дефекты   век.   Нейрохирурги   проводят   сложнейшие
операции, начиная с оболочек мозга, но часто не в состоянии заместить дефект мягких
тканей   над   покровными   тканями   черепа.   Специалисты   замыкаются   на   узких
проблемах, добиваясь  значительных достижений, но утрачивают ощущение широты
охвата   проблемы.   Пластическую   хирургию   следует   рассматривать   в   качестве
объединяющей различные хирургические дисциплины.

Широкие и сложные по конфигурации дефекты поверхностных тканей

можно устранить только путем перемещения оставшихся тканей. Совершенно ясно,
что   главным   положением,   определяющим   степень   смещения,   является   сохранность
кровообращения   тканей.   Пластическая   хирургия   на   основе   установленных
закономерностей   вариантов   перемещения   тканей   предлагает   рациональные   пути   их
восстановления.

Оформление   пластической   хирургии   в   качестве   самостоятельной   дисциплины

проходило   в   основном   в  40  50-е   годы   нашего   столетия   в   Англии   и   США,   хотя
основные принципы ее были изложены в 20-е годы выдающимся английским хирургом
О. ОПИа. Значительный вклад в пластическую хирургию внесли наши отечественные
ученые.   Так,   В.   П.   Филатовым,   офтальмологом   по   специальности,   предложен   не
только   метод   свободной   пластики   роговицы,   но   и   способ   создания   пластического
материала,   так   называемого   круглого   стебля,   формируемого   из   кожи   больного,
опубликованный   им   в  1917  г.,   и   только   в  1918  г.   варианты   применения   которого
описал   С.   ОпНч,   не   забыв   отдать   должное   В.   П.   Филатову.   Методика   закрытия
дефектов   кожи   самым   «широким   спросом»   пользовалась   во   время   Великой
Отечественной   войны,   оказав   неоценимую   помощь   при   лечении   десятков   тысяч
раненых   воинов.   Впервые   у   хирургов   появилась   возможность   получать   почти
неограниченное   количество   пластического   материала   для   воссоздания   потерянных
тканей   путем   формирования   нескольких   стеблей.   В   связи   с   тем   что   эти   операции
многоэтапны, требую! снеци4)ических расчетов  и особенно аккуратной работы при
ушивании   ран,   возникла   потребность   в   хирургах,   обладающих   специальными
навыками.

Однако в бывшем СССР в силу ряда причин, зависящих от субъективных мнений

руководителей медицины, в 30-х годах сложилось положение, по которому хирургию
лица   вверили   врачам-стоматологам.   Специальность   «хирургическая   стоматология»
чрезвычайно   широка   и   включает,   кроме   операций   во   рту   (<1епи81гу),   все   виды
операций на лице и верхних отделах шеи. И это при том, что в перечне медицинских
специальностей   отсутствовала   челюстно-лицевая   хирургия   (включена   в   перечень   в
феврале  1995  г.).   А   так   как   врачи-стоматологи   получают   более   сокращенное
медицинское образование, со стороны общих хирургов ощущалось довольно покрови-
тельственно-снисходительнОе   отношение   к   специалистам   по   челюстно-лицевой
хирургии. Наиболее выдающиеся представители русской пластической хирургии лица
А. А. Лимберг и Ф. М. Хитров получили образование врачей-лечебников. Границы
хирургической стоматологии оставались достаточно расплывчатыми: если в клиниках,
руководимых Ф. М.  Хи тровым и А. А. Лимбергом, проводились операции на всех
отделах головы, шеи, туда поступали пациенты и с послеожоговыми деформациями
грудной   клетки,   то   в   большинстве   остальных   клиник   восстановительная   хирургия
ограничивалась приротовой областью, веками, средним отделом лица.

Коренным   образом   изменилась   ситуация   в   нашей   стране   с   появлением

микрохирургии.   Благодаря   аутотрансплантации   обширных   блоков   тканей   с
немедленной реваскуляризацией появилась возможность в короткие сроки-за одну-две
операции-устранить дефекты с более хорошими эстетическими результатами. Дело в
том,   что   после   многочисленных   миграций   круглый   стебель   менял   окраску   и
восстановленные   из   него   кожные   покровы   значительно   отличались   по   цвету   и
плотности   от   соседних   участков   кожи.   Реваскуляризированные   аутотрансплантаты
сохраняют естественную окраску и тургор тканей. Кроме того, эти операции из разряда
нудных,   многоэтапных,   с   сомнительным   конечным   исходом,   ожидание   которого
нередко затягивалось на годы, превратились в изящные, высокоэффективные, порой
поражающие воображение хирургические действия.

Достаточно   часто   аналогичный   результат   можно   получить   и   без   микро-

хирургической операции, за счет перемещения к области дефекта сложного кожного
лоскута   на   сосудистой   ножке.   Нужно   лишь   хорошо   знать   анатомическое   строение
поверхностных слоев тела с учетом их ангиоархитек-тоники и формировать ткани в
зоне   разветвления   конечных   ветвей   артерий.   Оказалось   опровергнутым   основное
правило   пластической   хирургии:   миграция   тканей   при   условии   сохранения   их
жизнеспособности   возможна   лишь   при   соотношении   длины   к   ширине  2:1.
Установлено,   что   выживаемость   перемещаемого   лоскута   зависит   не   столько   от
ширины   его   ножки,   сколько   от   включения   в   него   сосудистой   сети   с   конечным
разветвлением   ветвей   (ангиосомов).   Обнаруженное   ангиосомное   строение   тканей,
которое   будет   подробнее   обсуждено   в   главе  4  настоящего   руководства,   позволило
изменить   подход   к   восстановительным   операциям.   Впервые   в   хирургии   появилась
возможность   получения   достаточного   количества   пластического   материала   из
неповрежденных участков тела.

Открытие закономерности осевого кровообращения практически во всех сегментах

тела   следует   признать   завершающим   этапом   многовековой   истории   развития   и
формирования пластической хирургии как специальности.

Основные   этапы   связаны   в   основном   с   восстановлением   наружного   носа   и   по

названию   страны,   в   которой   они   применялись,   получили   название   индийский,
итальянский,   французский   и   русский   методы.   Индийским   назывался   способ
формирования носа со лба, применявшийся еще до нашей эры, итальянским-из кожно-
жировой ленты с внутренней поверхности плеча (XV-XVI вв.), французским из тканей
щек  (XVIII   XIX  вв.).   Предложенный   В.   П.   Филатовым   круглый   стебель   наиболее
интенсивно   использовался   в   России.   Ф.М.Хитров   разработал   различные   варианты
восстановления   тканей   лица   и   носа   с   помощью   стебля,   и   этот   вариант   получения
пластического   материала   и   способы   его   применения   получили   название   русского
метода.

Практически во всех странах мира пластическая хирургия развивалась из хирургии

лица.   В   США   в  1921  г.   создана   ассоциация   челюстно-лицевых   и   пластических
хирургов, которая в  1941  г. превратилась в Американскую ассоциацию пластических
хирургов.   Особенно   большое   влияние   на   развитие   специальности   оказала   вторая
мировая война, по окончании которой во всех развитых странах мира сформировались
центры   пластической   хирургии,   создавались   научные   общества,   издавались
специальные журналы и многочисленные руководства.

Разделы костной реконструктивной хирургии лица и челюстей, не описываемые в

данном руководстве, также имеющие длительную историю, особенно после блестящих
и   сложных  работ   Те^ег  (1967).  несколько  разобщали   хирургию   по  анатомическому
признаку, формируя специалистов по челюстно-лицевой или, как теперь принято за
рубежом,   по   черепно-челюстно-лицевой   хирургии.   Развитие   же   микрохирургии   и
учения   об   осевом   кровообращении   ткани   способствовало   созданию   более   цельного
подхода   к   восстановительным   операциям.   Фактически   не   существует   разницы   в
аутотрансплантации блока тканей, например, из паховой области на боковые отделы
лица или на верхнюю конечность. Техника забора пластического материала и фиксация
его   на   реципиентном   участке   практически   идентична,   за   исключением   небольших
деталей.   Для   воссоздания   более   сложных   анатомических   структур-носа,   верхней
челюсти,   неба-   требуется   не   только   стереоскопическое   мышление,   но   и   умение
учитывать   многочисленные,   не   всегда   сразу   явные,   функциональные   нарушения,
связанные

с утратой какой-либо части лица и полости рта. Поэтому, несмотря на кажущуюся
похожесть восстановительных операций на лице и конечностях, в действительности
между   ними   существует   серьезное   различие.   Малейшее   несоответствие   в
формировании   желобка   красной   каймы   верхней   губы   у   пациентов   с   расщелиной,
незначительная дистопия крыла носа сразу заметны окружающим и способны вызвать
тяжелые страдания у пациента. независимо от его пола. Грубые, широкие рубцы на
теле большинством мужчин и некоторыми женщинами воспринимаются достаточно
спокойно.   Нарушение   функции   одной   из  14  парных   мимических   мышц   серьезнее
травмирует   психику   человека,   чем   утрата   нескольких   пальцев   или   ограничение
движения в каком-либо суставе конечностей. Следовательно, хирург, занимающийся
общими   вопросами   пластической   хирургии,   должен   уделять   особое   внимание
анатомо-функциональным и эстетическим особенностям лица, т. е. следует признать
необходимость специального обучения по данному разделу.

Из пластической хирургии отдельно выделилась эстетическая хирургия, которая

имеет свои не только профессиональные особенности.

Эстетическая хирургия в СССР находилась в роли пасынка медицины, так как это

была   практически   единственная   область   медицины,   где   лечение   проводилось   на
коммерческой основе. Официально не признанный до сегодняшнего дня, этот раздел
пластической   хирургии   существовал   в   ущербном   виде:   функционировало   лишь
несколько   разрешенных   лечебных   учреждений,   где   проводились   типичные
эстетические операции  -  устранение морщин лица, век, исправление формы носа и
ушных раковин. Эти медицинские учреждения находились под неусыпным контролем
ОБХСС, чиновники которого бдительно следили за финансовой стороной хирургичес-
кой деятельности, ибо в условиях тогдашней идеологии это был очевидный нонсенс-
платное   лечение   и   медицина.   Врачи-косметологи,   оказавшись   отторгнутыми
медицинским обществом, проводили собственные конференции, невольно формируя
свой   культ   избранности,   исключительности.   Образовалась   значительная   дистанция
между   хирургами-косметологами,   которые   тем  не   менее   не   имели   опыта   и   школы
пластической   хирургии,   и   специалистами   в   области-восстановительной   хирургии,
которым не было разрешено заниматься коммерческими операциями.

С   изменением   политической   обстановки   в   стране   и   либерализацией   подхода   к

платной   медицине   в   90-х   годах   началось   стихийное   образование   многочисленных
хирургических   учреждений,   занимающихся   эстетической   хирургией.   Кажущаяся
простота операций (на поверхностных тканях, отсутствие угрозы для жизни в случае
неудачи)   привлекла   большое   количество   хирургов   в   ряды   хирургов-косметологов.
Открылось   множество   кооперативов,   в   которых   специалистами   в   области
эстетической   хирургии   в   одночасье   стали   бывшие   нейрохирурги,   травматологи,
гинекологи и др., причем все эти специалисты начали работать на лице, занимаясь
чрезвычайно деликатными улучшающими внешность операциями.

Существует   принципиальная   разница   между   пластической   и   эстетической

операциями.   В   первом   случае   обращается   пациент,   страдающий   от   какого-либо
недостатка   тканей,   во   втором   абсолютно   здоровый   человек,   который   хотел   бы
улучшить   свою   внешность.   Излишне   говорить,   что   степень   оценки   результатов
операции у этих категорий людей будет различной. Первого удовлетворит отсутствие
дефекта, второго глубоко огорчит несоответствие конечного результата и его, часто
нереалистичных, ожиданий.

Все это дает основания утверждать, что к проведению эстетических

операций должны быть допущены только специалисты, располагающие достаточным
опытом работы в восстановительной хирургии, хорошо знающие специфику области.

Руководствуясь уставом Международной ассоциации пластических и эстетических

хирургов,  следует   считать,  что  эстетическая  хирургия  не  является   самостоятельной
специальностью, представляя собой один из узких разделов пластической хирургии. В
инструктивном   письме   президента   1РКА5   (конфедерация   пластических,
реконструктивных   и   эстетических   хирургов)   указано:   «Обучение   эстетической
хирургии   должно   быть   конечным   этапом   обучения   реконструктивно-пластической
хирургии... Все попытки научиться эстетической хирургии без необходимого базиса не
будут   адекватны   для   формирования   специалиста...   Псевдообучение   эстетической
хирургии разрушает систему специализации в пластической хирургии. В результате в
отдельных странах появляются псевдоспециалисты в эстетической хирургии, которые,
не   имея   достаточной   подготовки,   тем   не   менее   представляют   реконструктивную   и
пластическую хирургию». И, наконец, последняя цитата: «Мы рекомендуем не пускать
в операционную в качестве визитеров непластических хирургов».

Несмотря   на   все   указанное   выше,   следует   признать,   что   термин   «пластическая

хирургия», как правило, не может применяться изолированно. Крайне редко возникает
необходимость восстановления или исправления только мягких тканей. Значительно
чаще приходится восстанавливать анатомические зоны, включающие в себя кости и
хрящи, т. е. речь идет о реконструкции (восстановлении) утраченного органа. Поэтому
понятия «пластическая и реконструктивная хирургия» фактически неотделимы друг от
друга.   Нельзя   провести   эстетическую   операцию   по   уменьшению   размеров   носа,   не
проведя   остеотомию   костей   и   хрящей   носа,   точно   так   же   для   изменения   формы
различных отделов лица приходится перемещать кости лица и челюстей. Пациента не
интересуют   технические   детали   проведения   улучшающей   внешность   операции-ему
важен   конечный   результат.   И   здесь   для   человека,   решившегося   на   оперативное
исправление недостатков, важно знать, к какому специалисту обратиться. Очевидно,
что   небольшие,   мало-травматичные   операции   может   выполнить   хирург,
специализирующийся   на   эстетических   операциях,   однако   более   полно   оценить
истинное   состояние   лица   пациента   способен   лишь   челюстно-лицевой   хирург,
имеющий   равноценный   опыт   в   реконструктивной   и   эстетической   хирургии.
Подавляющее   большинство   известных   специалистов   в   области   пластической   и
реконструктивной   хирургии   в   развитых   странах   Европы   и   Америки   являются
одновременно и ведущими специалистами в эстетической хирургии.

Среди многочисленных международных хирургических ассоциаций продолжаются

дискуссии на тему «Кто должен оперировать на лице?» Каждая ассоциация старается
доказать свое исключительное право на выполнение операций. С разным успехом, но
практически   равным   усердием   на   лице   оперируют   челюстно-лицевые   хирурги,
эстетические   хирурги,   общие   пластические   хирурги,   дерматохирурги,
оториноларингологи   (образовав   в   России   общество   ринологов,   объявляют   о
приоритете   операций   на   носу)   и   др.   Организационно   эта   проблема   не   решена   до
настоящего   времени,   но   на   поставленный   риторический   вопрос:   Кто   должен
оперировать на лице?-ответ имеется: тот, кто умеет это делать грамотно и хорошо, т. е.
тот   специалист,   который   обладает   солидным   арсеналом   знаний   и   за   годы   работы
приобрел   достаточный   хирургический   опыт.   В   директивном   же   плане,   по   всей
вероятности, ответ на данный вопрос не будет найден.

ГЛАВА 2              ___     ___     ____     ___

ПРИНЦИПЫ ПЛАНИРОВАНИЯ ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ НА 
ЛИЦЕ И ШЕЕ. ОСОБЕННОСТИ ТЕХНИКИ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ 
НА МЯГКИХ ТКАНЯХ

Деформации  и  дефекты  открытых  частей   лица  тяжело  отражаются  на  психическом
состоянии пациента. Люди, вынужденные носить защитные повязки, испытывающие
затруднения   при   контакте   с   окружающими   и   во   время   приема   пищи,   становятся
раздражительными,   часто   замыкаются   в   себе,   «уходят»   в   болезнь.   Особенно
травмирует больных невозможность членораздельной речи, необходимость прибегать
к письменному объяснению желаний. Находясь в состоянии постоянного напряжения,
они   легко   выходят   из   равновесия,   активно   демонстрируя   свое   недовольство   непо-
нятливостью окружающих.

Поскольку  пластическую   операцию   врач   производит   больному,  причем   процесс

восстановления   утраченной   ткани   иногда   продолжается   длительное   время,
растягиваясь на несколько этапов, то прежде всего должно быть надежное взаимное
сотрудничество   между   врачом   и   пациентом.   Искусство   хирурга   оценивается   по
объективно   регистрируемым   критериям-   краткости   восстановительного   периода,
функциональным и косметическим результатам, степени участия пациента. Последняя
не поддается точным подсчетам, она во многом субъективна, но нередко приобретает
решающее значение. У любого хирурга, длительное время занимающегося восстано-
вительными операциями, имеется печальный опыт послеоперационных осложнений,
происшедших   по   вине   больного.   Сюда   относятся   и   случаи   отрыва   филатовского
стебля,   вторичный   некроз   пересаженных   тканей   из-за   передавливания   их   при
неправильном   положении   тела   во   сне,   инфициро-вание   из-за   несоблюдения
осторожности в период между перевязками и др. Всего этого можно избежать, если
поставить   пациента   в   известность   о   характере   операций,   их   количестве   и
продолжительности, а также результатах промежуточного лечения. Если пациент будет
знать, что перемещенная на область дефекта ткань вначале будет избыточна, выступать
над   поверхностью   кожных   покровов,   но   в   последующем   это   различие   удастся
снивелировать   хирургическим   путем,   он   с   большим   пониманием   воспримет
промежуточный   результат   операции.   Больной   должен   представлять   себе,   какая
деформация   может   возникнуть   на   донорском   участке   и   осознанно   согласиться   на
выбор   зоны   формирования   пластического   материала   с   учетом   эстетических   и
функциональных   нарушений.   Многие   люди,   в   особенности   молодого   возраста   и
женщины, легче соглашаются на функциональные потери, чем на появление рубцов на
открытых   участках   лица   и   тела.   Практически   всегда   у   хирурга   имеется   несколько
возможностей проведения пластической операции. Пациента следует в общих чертах
ознакомить   с   их   особенностями.   Например,   мягкотканный   дефект,   образующийся
после   иссечения   кожи   с   подлежащими   структурами,   может   быть   устранен   за   счет
свободной   пересадки   кожи,   аутотранснлантации   ткани   с   реваскуляризацией,
применения филатовского стебля. Первый способ самый простой и надежный, но он не
позволит восстановить контуры