Ультразвуковая ангиология - часть 70

РОЛЬ И ЗНАЧИМОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ АНГИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЧЕЛОВЕКА 

дит нарушение соотношения между капиллярным и 

шунтирующим кровотоком на уровне микроциркуля-
ции при развитии артериальной недостаточности в 
первую очередь вследствие снижения перфузионно-
го давления. Ток крови в этих условиях осуществля-
ется все в большей степени по пути наименьшего 
сопротивления. При этом транскапиллярный обмен 
становится недостаточным - сначала только при 
больших физических нагрузках, а затем и в покое. 

Определенную компенсаторную роль в поддержании 
кровотока в пораженном артериальном русле игра-
ет повышение сосудистого тонуса, что приводит к 
относительному увеличению внутрисосудистого дав-
ления в дистальных отделах конечности и поддержа-
нию таким образом перфузионного давления. Даль-
нейшее прогрессирование заболевания сопровож-

дается постепенным снижением повышенного тону-

са сосудов (как артерий, так и вен) практически 
вплоть до их паралича. Этот фактор наряду с резким 
снижением кровотока приводит к раскрытию крупных 
артериовенозных анастомозов, что в свою очередь 
обусловливает обкрадывание всего дистального со-
судистого русла с резкими расстройствами микро-
циркуляции. 

С целью анализа степени гипоперфузионных на-

рушений, связанныхс наличием стеноокклюзирующих 
поражений, а также адекватности коллатеральной 
компенсации имеющихся расстройств возможна 

оценка величины сегментарного давления с последу-
ющим расчетом лодыжечно-плечевого индекса [245, 
254-259]. Для определения величины сегментарного 

давления предпочтительно применение допплерогра-
фических систем. Исследование проводят в положе-

нии больного лежа на спине. Измеряется артериаль-
ное давление на плече при локации кровотока в луче-
вой либо локтевой артерии. Необходимым условием 
является оценка артериального давления на плече с 
обеих сторон с целью исключения окклюзирующего 
поражения проксимальных отделов артериальной си-
стемы верхней конечности. Измерение артериально-
го давления на нижних конечностях проводят на четы-
рех уровнях: в верхней и нижней трети бедра, прокси-
мальном и дистальном отделе голени. Сегментарное 

давление определяют для каждого уровня конечнос-
ти, оценивая кровоток на задней большеберцовой ар-
терии в проекции медиальной лодыжки или на тыль-

ной артерии стопы. После получения корректного доп-
плеровского спектра манжету заполняют до давления, 
при котором прекращается кровоток в дистальном 
отделе конечности. Воздух из манжеты медленно вы-
пускают до появления первого звукового (спектраль-
ного) сигнала, при котором фиксируют величину сис-

толического артериального давления на манометре. 
Оценка систолического артериального давления свя-
зана с его ранними изменениями при гипоперфузи-
онных нарушениях, в то время как величины диасто-
лического и среднего артериального давления меня-

ются в более поздние сроки, при грубых нарушениях 
артериальной проходимости. У здоровых лиц артери-
альное давление в верхней трети бедра превышает 
артериальное давление на плече на 20-30 мм рт. ст. 

В норме величина сегментарного давления уменьша-
ется от проксимальных отделов конечности к ее дис-

тальным отделам. Вариантом нормы считается раз-

ница давления менее 20 мм рт. ст. между одноимен-
ными сегментами конечностей. Разница давления 
между соседними уровнями измерения артериально-
го давления в норме не превышает 30 мм рт. ст. Зна-
чимое падение сегментарного давления в дистальных 
отделах указывает на окклюзирующее поражение ко-
нечностей. Отношение артериального давления на ло-

дыжке к артериальному давлению на плече описыва-

ется как лодыжечно-плечевой индекс, который в нор-
ме равен 1 и более. Снижение лодыжечно-плечевого 
индекса менее 1 характерно для стеноокклюзирующих 
поражений [245, 254-257, 259]. У пациентов с сахар-
ным диабетом даже при наличии выраженной стено-
окклюзирующей патологии величина лодыжечно-пле-
чевого индекса превышает 1, что связано с кальцино-
зом и обусловленной им ригидностью сосудистой 
стенки. 

Для уточнения степени ишемии конечностей, а 

также выявления скрытых форм периферической 
артериальной недостаточности, проводят динами-
ческую оценку лодыжечно-плечевого индекса на 
фоне функциональной нагрузочной пробы с физичес-

кой нагрузкой (тредмил-тест в течение 5 мин). При 
наличии стеноокклюзирующей патологии в момент 
нагрузки систолическое давление на уровне лодыж-
ки может снизиться на 20% и более в сравнении с его 
исходной величиной [260]. 

Клиническая картина ишемии нижних конечностей 

зависит от степени ишемических расстройств [242]. 
Симптом перемежающейся хромоты лежит в основе 
наиболее распространенной классификации Фонте-
на - Покровского [261 ]. Выделяют 4 стадии процесса. 

I стадия характеризуется ощущением зябкости, 

похолодания, наличием парестезий, бледностью 
кожных покровов, повышенной потливости нижних 
конечностей. Боль появляется после того, как боль-
ной проходит расстояние более 1 км. 

При ультразвуковом обследовании у пациентов 

этой группы выявляются визуальные и гемодинами-
ческие признаки стеноокклюзирующих поражений с 
редукцией просвета артерии по диаметру более 60%, 
тенденцией к снижению уровня коллатеральной ком-
пенсации и достаточным уровнем функциональной 
компенсации. В области стеноокклюзирующих пора-

жений выявляется локальный гемодинамический 

сдвиг. В дистальных отделах передней и задней боль-
шеберцовых артерий лоцируется переходный, маги-
стральный измененный либо коллатеральный тип кро-
вотока с негрубым снижением скоростных парамет-
ров. Ответ на функциональные нагрузочные пробы 
вазодилататорной направленности положительный. 

Показатели тредмил-теста нормальные, лоды-

жечно-плечевой индекс 0,9 и более [261-266]. 

II стадия характеризуется наличием синдрома 

перемежающейся хромоты. 

В этой стадии ишемии конечности происходит 

снижение артериального кровотока на фоне повыше-

ния сосудистого тонуса, развивается венозная гипер-

тензия, артериовенулярное шунтирование крови. 

II А стадия. Больной проходит без болей опре-

деленную дистанцию (200-1000 м), после чего отме-

чает незначительные боли, чаще в икроножных мыш-

284 

РОЛЬ И ЗНАЧИМОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ АНГИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЧЕЛОВЕКА 

цах, но это не ограничивает темпа ходьбы. Больной 
продолжает ходьбу с прежней скоростью, после чего 
боли самостоятельно прекращаются. 

При ультразвуковом обследовании у этих паци-

ентов выявляются визуальные и гемодинамические 

признаки стеноокклюзирующих поражений разной 
степени выраженности (редукция просвета сосуда 
более 70% диаметра) с умеренным снижением уров-
ня коллатеральной компенсации и достаточным 

уровнем функциональной компенсации в ответ на 
физическую нагрузку. В области стеноокклюзирую-

щих поражений выявляется локальный гемодинами-
ческий сдвиг. В дистальных отделах передней и зад-
ней большеберцовых артерий лоцируется магист-
ральный измененный либо коллатеральный тип кро-
вотока с умеренным снижением скоростных парамет-
ров. Реакция на функциональные нагрузочные про-
бы вазодилататорной направленности положитель-
ная. В ответ на пробу с физической нагрузкой может 
возникнуть кратковременное усугубление спектраль-
ных нарушений кровотока (типа потока), которое по-

том самостоятельно регрессирует [262-266]. 

Лодыжечно-плечевой индекс колеблется в диа-

пазоне 0,7-0,9. При стандартном тредмил-тесте вре-
мя восстановления лодыжечно-плечевого индекса до 
исходного менее 15,5 мин [261]. 

II Б стадия. Больной проходит в определенном 

темпе до появления болей в мышцах (менее 200 м), 
что заставляет его замедлить движение или остано-

виться. Снижение темпа ходьбы приводит к исчезно-
вению болей. 

При ультразвуковом обследовании у пациентов 

этой группы выявляются визуальные и гемодинами-
ческие признаки стеноокклюзирующих поражений 

разной степени выраженности (редукция просвета 
сосуда более 70% диаметра) с умеренным снижени-
ем уровня коллатеральной и функциональной ком-
пенсации в ответ на физическую нагрузку. В области 

стеноокклюзирующих поражений выявляется локаль-
ный гемодинамический сдвиг. В дистальных отделах 
передней и задней большеберцовых артерий лоци-

руется магистральный измененный либо коллате-
ральный тип кровотока с умеренным (реже значи-

тельным) снижением скоростных параметров. Фун-

кциональные нагрузочные пробы вазодилататорной 
направленности демонстрируют сниженный положи-

тельный ответ [262-266]. 

Лодыжечно-плечевой индекс колеблется в диа-

пазоне менее 0,7 [261]. 

III стадия характеризуется недостаточностью 

кровообращения в покое (боли в покое, постоянное 
похолодание, онемение пальцев, уменьшение мы-
шечной силы, гипотрофия мышц). 

В этой стадии ишемии конечности происходит 

дальнейшее снижение кровотока, относительное 

снижение сосудистого тонуса, нарастание венозной 
гипертензии, имеет место артериовенозное шунти-
рование в дистальных отделах конечности. 

При ультразвуковом обследовании выявляются 

визуальные и гемодинамические признаки стеноок-
клюзирующих поражений со стенозом просвета со-
суда по диаметру более 70% и выраженным сниже-
нием уровня коллатеральной и функциональной ком-

пенсации. В области стеноокклюзирующих пораже-
ний выявляется локальный гемодинамический сдвиг. 
В дистальных отделах передней и задней большебер-
цовых артерий лоцируется магистральный изменен-
ный либо коллатеральный тип кровотока с выражен-
ным снижением скоростных параметров, либо при-

знаки дистального кровотока отсутствуют. Функцио-

нальные нагрузочные пробы вазодилататорной на-
правленности вызывают отрицательный либо пара-

доксальный ответ [248, 254, 266, 267]. 

Лодыжечное давление менее 50 мм рт. ст. Ло-

дыжечно-плечевой индекс колеблется в пределах от 

0,4 до 0,6. 

IV стадия характеризуется наличием язвенно-

некротических изменений в конечности. 

В этой стадии происходят резкое снижение ар-

териального кровотока, артериальная и венозная 

вазоплегия, венозный застой, распространение ар-

териовенозного шунтирования в проксимальном на-

правлении, ишемический отек голени (критическая 
ишемия). 

IV А стадия. Трофические язвы, предгангрена 

(сильные боли в покое, отечность, цианоз конечнос-

ти, снижение чувствительности, ограничение движе-

ний, наличие трофических язв, болезненных трещин 
на концах пальцев). При ультразвуковом обследова-
нии выявляются визуальные и гемодинамические 
признаки окклюзирующих поражений с выраженным 

снижением коллатеральной и функциональной ком-

пенсации. В дистальных отделах передней и задней 
большеберцовых артерий лоцируется коллатераль-
ный тип кровотока с выраженным снижением скоро-
стных показателей либо признаки кровотока отсут-
ствуют. Ответ на функциональные нагрузочные про-
бы вазодилататорной направленности отрицатель-
ный либо парадоксальный. 

IV Б стадия. Гангрена (некроз мягких тканей ниж-

ней конечности). При ультразвуковом обследовании 

у пациентов выявляются визуальные и гемодинами-
ческие признаки окклюзирующих поражений при от-
сутствии коллатеральной и функциональной компен-
сации. В дистальных отделах передней и задней 
большеберцовых артерий кровоток не лоцируется. 

[248,262-266]. 

Лодыжечно-плечевой индекс составляет ме-

нее 0,4. Развитие критической ишемии конечности ха-
рактеризуется снижением сегментарного артериаль-
ного даления на уровне голени менее 40 мм рт. ст. 

Таким образом, при II и III стадии ишемии конеч-

ностей отмечаются разная степень снижения уровня 
коллатеральной и функциональной компенсации, при 
IV степени - ее отсутствие. 

Еще раз необходимо подчеркнуть, что приводи-

мые параллели между эхографической и допплеров-
ской картиной, отражающей гемодинамические рас-
стройства, с одной стороны, и клиническими симпто-
мами и функциональным дефицитом - с другой явля-
ются условными, отражая лишь наиболее характерные 
(распространенные) тенденции. Разброс тех или иных 
нарушений и степень их несоответствия друг другу 
подвержены весьма существенным колебаниям. 

На основании клинических, гемодинамических 

и ангиографических критериев разработаны следу-

285 

РОЛЬ И ЗНАЧИМОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ АНГИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЧЕЛОВЕКА 

ющие критерии для проведения оперативного лече-
ния пациентов с окклюзирующими поражениями ар-

терий нижних конечностей [245]. 

Градация 1: выраженная перемежающаяся хро-

мота у активного индивидуума, отрицательно влия-
ющая на трудоспособность, отсутствие возможнос-

ти изменить стиль жизни при адекватной оценке па-

циентом риска операции (хроническая ишемия ниж-
них конечностей IIБ-II стадии, снижающая качество 

жизни пациента). 

В целом показания к оперативному лечению уста-

навливаются индивидуально в зависимости от возра-
ста, характера сопутствующих заболеваний и образа 

жизни пациента. Так, клиника перемежающейся хро-

моты при прохождении 50-100 м без болей в покое и 
без трофических нарушений еще не является показа-
нием к операции, если эта ситуация не снижает каче-

ство жизни пациента (например, передвижение пре-

имущественно в автомобиле, умственный труд). Суще-
ствует и прямо противоположная ситуация, когда пе-
ремежающаяся хромота возникает через 200-300 м, но 

характер трудовой деятельности пациента (например, 
тяжелый физический труд) делает его нетрудоспособ-

ным - здесь показано оперативное лечение. 

Градация 2: боли в покое, не поддающиеся ме-

дикаментозной коррекции. 

Градация 3: трофические нарушения на коже 

конечностей, преимущественно в дистальном отде-

ле (голень, стопа). 

По данным А.В. Покровского и А.Е. Зотикова 

[268], консервативное лечение больных с поражени-

ем брюшной аорты и артерий нижних конечностей 
целесообразно при I и IIA степени ишемии, а также у 
перенесших реконструктивные операции. Показани-
ем к проведению оперативного лечения является 
наличие ишемии конечностей IIБ, III и IV степени. 

По результатам ультразвуковых исследований 

показаниями коперативному лечению являются отсут-
ствие или низкая амплитуда дистального артериаль-
ного кровотока (магистрального измененного, колла-

терального), отсутствие реакции (парадоксальная 

реакция) на функциональные нагрузочные пробы, сни-

жение лодыжечно-плечевого индекса менее 0,7. 

Наиболее обоснованным при выборе тактики 

лечения является комплексный клинико-инструмен-
тальный подход к оценке выраженности гемодинами-
ческого дефицита. 

Применяемые виды оперативного лечения ише-

мии нижних конечностей крайне разнообразны. В ос-
новном они представлены шунтирующими операция-
ми, сутью которых является создание обходного шун-

та между неизмененными участками сосудистого рус-
ла проксимальнее и дистальнее зоны артериального 

поражения. Наиболее часто выполняемыми операци-
ями являются бедренно-подколенное шунтирование 
и аортобедренное бифуркационное или односторон-
нее шунтирование. В настоящее время применяется 

также транслюминальная баллонная ангиопластика, в 

ряде случаев в сочетании со стентированием расши-
ренного сегмента артерии. Кроме того, в ряде случа-
ев прибегают к непосредственному удалению атерос-
клеротической бляшки из просвета артерии - эндар-

терэктомия [242, 245, 248, 267, 269]. 

У пациентов с облитерирующим тромбангиитом 

при неэффективности консервативной терапии про-
водятся операции на симпатической нервной систе-
ме, в частности поясничная симпатэктомия, устра-
няющая спазм периферических артерий, благодаря 
чему улучшается коллатеральное кровообращение 
[242]. Еще одной операцией, проводимой при ок-
клюзирующих поражениях голени и стопы является 

артериализация венозного русла [269]; проводится 
также микрососудистая аутотрансплантация боль-
шого сальника [248]. 

Ультразвуковые методы исследования артери-

альной системы позволяют не только объективизи-

ровать показания к оперативному лечению, но и оце-
нивать эффект и адекватность проведенной опера-
ции, а также выявлять ранние и поздние послеопе-
рационные осложнения. 

Используемые при реконструкции протезы име-

ют различное строение. Например, политетрафтор-
этиленовый протез «Гортекс» (Gore-tex), характери-
зуется относительно гладкой и очерченной стенкой, 
а фтор-лавсановый протез - ребристой структурой. 
Кроме того, в качестве протеза используется пред-
варительно удаленная поверхностная вена (как пра-
вило, большая подкожная). При исследовании аор-

топодвздошного протеза его подвздошные сегмен-
ты легко визуализируются, поскольку располагают-
ся более поверхностно, чем подвздошная артерия. 

Однако в ряде случаев в раннем послеоперационном 
периоде при развитии у больного явлений кишечной 
непроходимости визуализация протеза оказывается 
невозможной. Как правило, к 7-10-му дню после опе-
рации протез визуализируется лучше. При исследо-
вании аортобедренного протеза дистальный анасто-
моз можно визуализировать практически у всех боль-
ных, однако в ближайшие дни после операции иссле-

дование может быть затруднено из-за отека в обла-
сти послеоперационной раны. Восстановление ма-

гистрального типа кровотока с нормализацией его 
параметров свидетельствует об успешном выполне-
нии операции [269, 270] (рис. 7.15). 

Успех хирургического лечения определяется 

значительным повышением сегментарного давления 
и лодыжечно-плечевого индекса по сравнению с по-
казателями до операции. Анализ лодыжечно-плече-
вого индекса в раннем послеоперационном периоде 
показывает, что его увеличение на 0,3 и более сопро-
вождается хорошим клиническим исходом аорто-
бедренной реконструкции. При приросте лодыжеч-
но-плечевого индекса от 0,1 до 0,3 в сравнении с ве-
личиной до операции расценивается как удовлетво-

рительный результат лечения. Отсутствие динамики 

лодыжечно-плечевого индекса или его увеличение 

менее чем на 0,1 указывает на неэффективность аор-

тобедренной реконструкции. 

Среди ранних послеоперационных осложнений 

выделяют тромбоз зоны анастомоза и несостоятель-
ность анастомоза [242]. 

При возможности визуализации зоны операции 

осуществляется прямая диагностика возникших ос-
ложнений. Если зона оперативного вмешательства 
исследованию недоступна, проводят спектральный 
анализ параметров дистального кровотока. Отсут-

286 

РОЛЬ И ЗНАЧИМОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ АНГИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЧЕЛОВЕКА 

Рис. 7.15. Оценка результатов хирургического лечения при стеноокклюзирующих поражениях артерий нижних конечностей. 

А. Подвздошно-бедренное шунтирование лавсановым протезом при окклюзии общей бедренной артерии. 

1 - общая бедренная артерия (окклюзирована); 2 - бедренная артерия; 3 - глубокая артерия бедра; 4 - бранша протеза 
(анастомоз конец в бок). 
Б, В, 3. Бедренно-подколенное шунтирование (протез «Gore-tex»). Г. Анастомоз конец в бок (бранша протеза (1), бедрен-
ная артерия (2) при бедренно-подколенном шунтировании). Е. Магистральный измененный кровоток в протезе при бед-
ренно-подколенном шунтировании при наличии проксимального по отношению к месту шунтирования стеноза подвздош-
ной артерии около 70% по диаметру. Ж, Д. Полный тромбоз протеза. И. Анастомоз конец в бок (протез - общая бедренная 
артерия). К. Спектр кровотока в протезе (магистральный тип кровотока). 

287