Ультразвуковая ангиология - часть 69

РОЛЬ И ЗНАЧИМОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ АНГИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЧЕЛОВЕКА 

Имеющиеся в литературе эпидемиологические 

данные о распространенности СВД весьма противо­

речивы. По мнению И.И. Кухтевич [222], это связано 

с отсутствием формы учета, общепринятых клини­
ческих критериев и индивидуального подхода к ди­
агностике СВД. Л .С. Гиткина и соавт. [223] показали, 
что в структуре неврологической заболеваемости с 

временной нетрудоспособностью удельный вес СВД 
составляет 2,9%. В. Ионеску [224] и С.С. Пшонник 
[225] считают, что СВД встречается у 10-30% тера­
певтических больных. Р.А. Калюжная [226] выявила 
СВД у 8,7% подростков, находившихся на лечении в 
соматических стационарах. Т.А. Сорокина[227]ука­
зывает, что больные с СВД составляют 1,2-1,4 % ста­
ционарных терапевтических и 2,6% стационарных не­
врологических больных. По данным В.Д. Трошина 
[228], СВД на профосмотрах выявляется у 30% боль­
ных с сердечно-сосудистой патологией. 

СВД по характеру патофизиологических изме­

нений можно отнести к болезням дисрегуляции, ко­

торые характеризуются центральной дезинтеграци­
ей физиологических систем (нарушением интегра-
тивной деятельности мозга, обусловленной расщеп­
ленными несогласованными реакциями различных 
уровней вегетативного управления), образованием 
нейрогенных патологических доминант с вторичным 
поражением эффекторных органов (например, сер­

дечно-сосудистой системы) [229-233]. С патофизи­

ологической позиции сегодняшнего дня многие сто­
роны патогенеза СВД можно рассматривать как на­
рушение адаптивных реакций в крайнем своем вы­

ражении, достигающих дезадаптационного, или 

стресс-синдрома [234-237]. 

Несмотря на функциональную природу патоло­

гического процесса, СВД проявляется многочислен­
ными симптомами и тягостными субъективными 
ощущениями, значительно суживающими диапазон 
приспособительных способностей организма, не­
редко приводящими к нетрудоспособности. 

К проявлениям дисфункции сердечно-сосудис­

той системы при СВД относят [238] изменения рит­
ма сердца (тахи-, брадикардия, аритмия), болевые 
ощущения в сердце, изменение уровня системного 
артериального давления (стойкое или периодичес­
кое его повышение или понижение), нарушение пе­

риферической гемодинамики в виде стойкого или 
преходящего вазоспазма (вазодилатации). Причем 
наличие изменений системного артериального дав­

ления и периферических сосудистых нарушений име­

ют сочетанный характер, поскольку периферическое 
кровообращение, определяющее общее перифери­
ческое сопротивление сосудистого русла, является 
одним из основных регуляторных факторов уровня 
системного артериального давления. 

Для объективизации наличия нарушений веге­

тативной регуляции сосудистого тонуса у данной 

группы больных могут быть использованы ультразву­
ковые допплеровские методы с проведением функ­
циональных нагрузочных проб неврогенной направ­

ленности (см. глава IV). 

При фоновой оценке показателей кровотока в 

дистальных отделах артерий верхних конечностей у 

пациентов с СВД, включая лиц со склонностью к ар-

териальной гипотензии и гипертензии, выявляется 
умеренное снижение скоростей и повышение индек-
сов периферического сопротивления кровотока, бо-
лее выраженное в группе больных со склонностью к 
артериальной гипотензии в сравнении с лицами без 

признаков вегетативной дисфункции [239]. При фун-
кциональных нагрузочных пробах миогенной и мета-
болической направленности определяются положи-

тельные типы реакций, в преобладающем большин-
стве случаев имеющие усиленный характер. Это мо-
жет быть следствием исходно повышенного тонуса 

периферического сосудистого русла. 

При проведении тепловой и холодовой функци-

ональных нагрузочных проб у большинства пациен-
тов с СВД определяются отрицательные либо пара-
доксальные реакции как в прямом, так и в перекрес-
тном ответе [239]. 

При вычислении коэффициента вариабельности, 

отображающего соотношение индексов реактивнос-
ти на тепловую и холодовую стимуляцию в прямом и 
перекрестном ответе выявлена низкая вариабель-
ность перекрестных реакций на противоположно на-
правленные типы стимуляции у пациентов с синдро-
мом вегетативной дистонии при достаточно выражен-
ных различиях в группе контроля (лица без признаков 
вегетативной дисфункции). В основе малой вариа-
бельности перекрестного ответа на тепловой и холо-

довой раздражитель лежит единство патофизиологи-
ческих механизмов развития вторичных сосудистых 

реакций, по происхождению являющихся адаптивны-
ми физиологическими, а по реальному проявлению -
патологическими, развивающимися в результате сры-
ва адаптации из-за дисфункции (патологии?) вегета-
тивной нервной системы, имеющей место у пациен-

тов с синдромом вегетативной дистонии. 

В контрольной группе вариабельность прямого 

ответа на противоположные по направленности тем-
пературные раздражители была минимальной. Раз-
витие прямой реакции на температурные раздражи-
тели в большей степени зависит от состояния мест-
ной регуляции сосудистого тонуса и мало зависимо 
от центральных неврогенных влияний. Колебания 
сосудистого тонуса в ответ на действие тепла и хо-
лода определяются его исходным состоянием. У лиц 
контрольной группы тонус сосудов дистального рус-

ла соответствует так называемому базальному, яв-
ляющемуся собственным свойством сосудистой 
стенки. Использование теплового и холодового на-

грузочных стимулов умеренной выраженности при-
водит приблизительно к одинаковой вазодилататор-
ной реакции, чуть более выраженной на холодовой 
раздражитель, направленной на обеспечение посто-
янства локального гомеостаза. 

Напротив, у пациентов с СВД отмечается зна-

чительная вариабельность прямого ответа на теп-
ловые и холодовые раздражители с преобладани-
ем выраженности ответа на тепловую стимуляцию. 
Повышенная вариабельность ответа на противопо-
ложные по направленности температурные раздра-
жители обусловлена исходно повышенной величи-
ной тонуса дистального артериального русла, мак-
симальная выраженность которого отмечается у лиц 
со склонностью к артериальной гипотензии в соот-

280 

РОЛЬ И ЗНАЧИМОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ АНГИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЧЕЛОВЕКА 

ветствии с фоновыми значениями параметров кро-

вотока. Постоянное повышение дистального арте-
риального тонуса, по всей вероятности, приводит к 
перестройке локальных метаболических процессов 
в сторону их снижения и изменению уровня пара-

метров, определяющих локальный гомеостаз. В свя-
зи с этим предъявление температурных нагрузоч-

ных стимулов приводит к меньшей по степени вы-
раженности вазодилататорной реакции. Большая 
вариабельность прямых реакций на тепловой и хо-

лодовой раздражители определяется наличием у 

исследованных пациентов с СВД исходно различно-
го уровня дистального вазоспазма, степени его вы-
раженности, продолжительности и периодичности, 
а также аккомодации сосудов дистального русла к 
снижению локальной температуры верхней конеч-
ности, что определяет преобладание вазодилата-

торного ответа на тепловое раздражение [239]. 

При оценке показателей церебрального крово-

тока у пациентов с СВД могут быть зарегистрирова-

ны различные по направленности сосудистые реак-
ции (вазоспастические, вазодилататорные), находя-
щиеся внутри ауторегуляторного диапазона, и в свя-
зи с этим не вызывающие каких-либо значимых на-
рушений мозговой гемодинамики. К основным при-
чинам, обусловливающим развитие данных реакций 
можно отнести колебания системного артериально-
го давления относительно его оптимальной величи-
ны, эмоционально-психические реакции, сопровож-
дающиеся выбросом в кровяное русло вазоактивных 
веществ, дисгормональные нарушения, прием кон-
трацептивных средств и т. д. При ультразвуковой 
оценке показателей церебрального кровотока при 
наличии вазоспастических реакций может быть за-
регистрировано повышение скоростных показателей 
кровотока, снижение индексов периферического со-
противления, увеличение выраженности ответных 
реакций на вазодилататорные функциональные на-
грузочные тесты миогенной направленности и сни-
жение - на метаболической направленности. На ва-
зоконстрикторные функциональные нагрузочные те-
сты выраженность реакции меняется обратным об-
разом. При наличии вазодилатации отмечается сни-
жение скоростные показателей кровотока, повыше-

ние индексов периферического сопротивления, сни-

жение выраженности ответных реакций на вазодила-
таторные функциональные нагрузочные тесты мио-

генной и метаболической направленности. 

Если в основе развития синдрома вегетативной 

дистонии лежит черепно-мозговая травма или послед-
ствия воспалительного заболевания центральной не-

рвной системы, сопровождающиеся развитием внут-
ричерепной гипертензии, при ультразвуковом иссле-

довании может быть зафиксировано изменение пока-
зателей кровотока в глубоких венах мозга (Розенталя, 

Галена и прямой синус) в виде повышения скорости 
кровотока и выраженности его псевдопульсации (см. 
«Возможности ультразвуковых методов при геморра-
гических нарушениях мозгового кровообращения»). 

В целом, получаемая у пациентов с СВД ультра-

звуковая картина имеет неспецифический характер 
и не может быть использована в качестве ведущего 

диагностического критерия. 

Возможности дуплексного сканирования 

при синдроме ишемии конечностей 

Широкая распространенность заболеваний, обус-

ловленных окклюзионными поражениями артерий ко-
нечностей, их неуклонно прогрессирующее течение, 

ранняя инвалидизация, значительный удельный вес в 
структуре летальности говорят о необходимости ран-
ней диагностики поражений артерий конечностей и 
проведения своевременной медикаментозной и хирур-
гической коррекции выявляемых изменений. 

Ишемическое поражение артерий верхних 

конечностей 

Хроническая артериальная недостаточность 

верхних конечностей наблюдается редко и составля-
ет, по данным R. Welling и соавт. [240], R. Gordon и 
Н. Garret [241], 0,5% всех случаев ишемии конечнос-

тей. Среди причин развития хронической ишемии 

верхних конечностей, помимо поражения собствен-
но артериальной стенки в результате атеросклеро-
за, неспецифического аортоартериита (1/3 наблю-

дений), облитерирующего тромбангиита, болезни и 

синдрома Рейно, значительную роль играют острые 
и тупые травмы сосудов с тромбозом артерий, ятро-
генные тромбозы, хронические травматические и по-
страдиационные артерииты, фибромускулярная дис-
плазия, а также лекарственные поражения стенки 
артерий [242]. Кроме того, к развитию ишемическо-
го синдрома верхних конечностей приводит экстра-
вазальная компрессия сосудисто-нервного пучка при 

выходе его из грудной клетки [243]. Под компресси-

ей сосудисто-нервного пучка верхних конечностей 
подразумевают нейроваскулярные синдромы, обус-
ловленные сдавлением сосудисто-нервного пучка в 
области шейно-подмышечного канала [242, 243]. 

Наиболее частым органическим заболеванием 

артерий верхних конечностей является атероскле-
роз, который встречается в 3 раза чаще, чем артери-
ит. Он в основном локализуется в I сегменте подклю-
чичной артерии, у большинства больных с вовлече-

нием в патологический процесс устья позвоночной 

артерии и развитием синдрома подключично-позво-
ночного обкрадывания. Эта особенность локализа-
ции процесса способствует лучшей компенсации 
сниженного артериального притока к верхним конеч-
ностям за счет ретроградного кровотока по позвоноч-
ной артерии. Атеросклеротические бляшки могут 
локализоваться также в гемодинамически ответ-
ственных сегментах магистральных артерий верхних 
конечностей - в области устья глубокой артерии пле-
ча и бифуркации плечевой артерии [242]. Для неспе-
цифического аортоартериита более характерно по-
ражение II-III сегментов подключичной артерии [242]. 
Облитерирующий тромбангиит выявляется в основ-
ном в дистальных сегментах артерий верхних конеч-
ностей; процесс поражает артерии предплечья и ки-
сти. При синдроме Рейно также страдают артерии 
кисти. Чем дистальнее локализуется поражение, тем 
меньше потенциально возможных источников колла-
теральной компенсации и тем выше роль функцио-
нальных источников компенсации. 

281 

РОЛЬ И ЗНАЧИМОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ АНГИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЧЕЛОВЕКА 

По степени тяжести ишемические поражения 

артерий верхних конечностей классифицируются 
следующим образом [242, 244]. 

I степень 
I А степень. Бессимптомная форма. При ультра-

звуковом обследовании у этой группы пациентов 
выявляются визуальные и гемодинамические при-
знаки стеноокклюзирующих поражений различной 
степени выраженности с адекватным развитием кол-

латеральной и функциональной компенсации. В об-
ласти стеноокклюзирующих поражений выявляется 
локальный гемодинамический сдвиг (при стенозе 

более 50% редукции просвета сосуда по диаметру). 
В дистальных отделах локтевой и лучевой артерий 

лоцируется магистральный, магистральный изме-

ненный либо коллатеральный тип кровотока с удов-

летворительной (близкой к нормативным значениям) 
амплитудой систолической и диастолической со-
ставляющих. При функциональных нагрузочных про-

бах вазодилататорной направленности отмечается 
положительный тип реакции. 

I Б степень. Начальные проявления ишемии (по-

вышенная чувствительность к холоду, парестезии, чув-
ство онемения, зябкость). При ультразвуковом обсле-

довании у этих пациентов выявляются визуальные и 

гемодинамические признаки стеноокклюзирующих 
поражений различной степени выраженности (более 

70% редукции просвета сосуда по диаметру) с тенден-
цией к снижению уровня коллатеральной компенса-
ции и достаточным уровнем функциональной компен-
сации. В области стеноокклюзирующих поражений 
выявляется локальный гемодинамический сдвиг. В 
дистальных отделах локтевой и лучевой артерий ло-

цируется магистральный измененный либо коллате-
ральный тип кровотока с негрубым снижением его 

скоростных параметров. При функциональных нагру-
зочных пробах обычно вазодилататорной направлен-
ности отмечается положительный ответ. 

II степень 
Ишемия при физической нагрузке и позицион-

ная ишемия (боли, онемение, похолодание, сла-
бость, быстрая утомляемости при физической на-
грузке и при определенном положении рук - подня-

тии и отведении назад). При ультразвуковом обсле-
довании у этих пациентов выявляются визуальные и 

гемодинамические признаки стеноокклюзирующих 
поражений различной степени выраженности (редук-
ция просвета сосуда более 70% относительно диа-
метра) со снижением уровня коллатеральной и фун-
кциональной компенсации в ответ на физическую 
нагрузку. В области стеноокклюзирующих поражений 
выявляется локальный гемодинамический сдвиг. В 
дистальных отделах локтевой и лучевой артерий ло-
цируется магистральный измененный либо коллате-
ральный тип кровотока со снижением его скорост-
ных параметров. Ответ на функциональные нагрузоч-
ные пробы вазодилататорной направленности сни-
женный положительный либо отрицательный. 

III степень 
Ишемия в покое (боли в покое, постоянное по-

холодание, онемение пальцев, уменьшение мышеч-

ной силы, гипотрофия мышц плечевого пояса, пле-
ча, предплечья, чувство неловкости в пальцах). При 

ультразвуковом обследовании у пациентов этой 

группы выявляются визуальные и гемодинамичес-
кие признаки стеноокклюзирующих поражений со 

стенозом просвета сосуда по диаметру более 70% 

и снижением уровня коллатеральной и функцио-
нальной компенсации. В области стеноокклюзиру-
ющих поражений выявляется локальный гемодина-
мический сдвиг. В дистальных отделах локтевой и 

лучевой артерий лоцируется магистральный изме-

ненный либо коллатеральный тип кровотока с выра-

женным снижением его скоростных параметров. 
Ответ на функциональные нагрузочные пробы вазо-
дилататорной направленности сниженный положи-
тельный либо отрицательный. 

IV степень 
IV А степень. Трофические язвы, предгангрена 

(сильные боли в покое, отечность, цианоз пальцев и 
кисти, снижение чувствительности, ограничение дви-

жений, наличие трофических язв, болезненных тре-

щин на кончиках пальцев). При ультразвуковом об-
следовании у пациентов этой группы выявляются 
визуальные и гемодинамические признаки окклюзи-
рующих поражений с выраженным снижением кол-

латеральной и функциональной компенсации. В ди-
стальных отделах локтевой и лучевой артерий лоци-

руется коллатеральный тип кровотока с выраженным 
снижением амплитудных характеристик. Реакция на 
функциональные нагрузочные пробы вазодилататор-
ной направленности отрицательная либо парадок-
сальная. В ряде случаев в дистальных отделах конеч-
ности признаки кровотока отсутствуют. 

IV Б степень. Гангрена (некроз мягких тканей 

пальцев и/или кисти). Ультразвуковое исследование 
в этой группе пациентов выявляет визуальные и ге-
модинамические признаки окклюзирующих пораже-
ний при отсутствии коллатеральной и функциональ-
ной компенсации. В дистальных отделах локтевой и 

лучевой артерий кровоток не лоцируется. 

Для улучшения качества визуализации дисталь-

ного циркуляторного русла используется сублигваль-
ное введение 0,5 мг нитроглицерина. 

Таким образом, при ишемии конечностей II и III 

степени отмечается снижение уровня коллатераль-
ной и функциональной компенсации, при IV степени 
она отсутствует. 

Основным показанием к реваскуляризации ар-

терий верхних конечностей является ишемия верх-

ней конечности той или иной степени выраженнос-
ти, существенно снижающая качество жизни пациен-
та или являющаяся угрозой для его жизни [245]. 

На основании клинических, гемодинамических 

и ангиографических критериев разработаны следу-
ющие показания для реконструкции: 

1) выраженная утомляемость верхней конечно-

сти (аналог перемежающейся хромоты) у активного 
индивидуума, влияющая на трудоспособность, отсут-
ствие возможности изменить стиль жизни при адек-
ватной оценке пациентом степени риска операции; 

2) боли в покое, не поддающиеся медикаментоз-

ной коррекции, а также трофические нарушения на 
коже верхних конечностей. 

По данным ультразвукового исследования пока-

заниями к оперативному лечению служат выражен-

282 

РОЛЬ И ЗНАЧИМОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ АНГИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЧЕЛОВЕКА 

ное снижение скоростных парамет-
ров дистального кровотока, а также 
изменение его спектральных харак-
теристик (развитие патологическо-

го типа кровотока), отрицательная 
или парадоксальная реакция на фун-
кциональные нагрузочные пробы. 

Методы оперативного лечения 

хронической ишемии верхних ко-

нечностей крайне разнообразны. В 
основном это шунтирующие опера-
ции - создание обходного шунта 
между неизмененными участками 
сосудистого русла проксимальнее 
и дистальнее зоны артериального 
поражения [242, 245]. 

При синдроме подключично-

позвоночного обкрадывания для 
прекращения коллатерального 
сброса через позвоночную артерию 
в артерии конечности также приме-
няются различные виды операций, например, имп-

лантация устья позвоночной артерии в общую сон-

ную (рис. 7.14). 

Пациентам, которым требуется хирургическое 

вмешательство на артериях верхних конечностей, 

ультразвуковые методики необходимы для объекти-
визации показаний к оперативному лечению, оцен-
ки его эффективности и выявления ранних и поздних 
послеоперационных осложнений. 

Ишемические поражения артерий нижних 

конечностей 

Около 10% населения Земного шара страдает 

облитерирующими поражениями артерий нижних 
конечностей [246]. Хронические облитерирующие 
заболевания артерий нижних конечностей составля-
ют 3-4% от числа всех хирургических заболеваний 
[247]. Частота хронической ишемии конечностей за-
висит прежде всего от возраста. В возрастной груп-
пе от 40 до 49 лет ею страдают 0,3% людей, от 50 до 
59 лет - 1 %, от 60 до 69 лет - 2-3%, в возрасте 70 лет 
и старше - 5-7% [248]. Имеется тенденция к увели-
чению числа больных облитерирующими артериопа-

тиями. На Всемирном конгрессе международного об-

щества протезистов и ортопедов в 1980 г. было от-
мечено, что причиной первичной ампутации нижних 
конечностей в 10% случаев является сосудистая па-

тология. При сохранении имеющейся тенденции к 

2020 г. эта цифра может достич 45% [248]. Встреча-
емость хронической ишемии конечностей зависит 

также от пола пациентов. Согласно результатам Фра-

мингеймского исследования, в возрасте до 65 лет 
атеросклеротическим поражением артерий нижних 
конечностей в 3 раза чаще страдают мужчины. По 

данным В.М. Кошкина и соавт. [249], оценка 1364 ис-
торий болезни пациентов с хронической ишемией ко-

нечностей показали, что 90% пациентов с облитери-
рующим атеросклерозом были мужчины. 

Основными причинами ишемии нижних конеч-

ностей являются атеросклероз (около 90%), диабе-

тическая ангиопатия, неспецифический аортоарте-

риит, облитерирующий тромбангиит, постэмболи-
ческие и травматические окклюзии, врожденные за-
болевания, опухоли костей и органов таза, забрю-
шинного пространства. В соответствии с данными 
B.C. Савельева и В.М. Кошкина [248], облитерирую-
щий атеросклероз при хронической ишемии нижних 
конечностей встречается у 81,8% пациентов, неспе-
цифический аортоартериит - у 9%, диабетическая 
ангиопатия - у 6%, облитерирующий тромбангиит -

у 1,4%, болезнь Рейно - у 1,4%, другие сосудистые 
заболевания - у 0,6%. 

Особенностью облитерирующих артериопатий 

является в большинстве случаев тенденция к неук-
лонному прогрессированию. При естественном те-
чении атеросклеротического процесса более 1/3 
больных умирают в течение 5-8 лет от начала болез-
ни, 25-50% из них за этот же период времени под-
вергаются ампутации пораженной конечности [250]. 

По данным У.А. Архипова [248], у 10-40% больных в 

течение 3-5 лет после появления первых симптомов 
артериальной недостаточности прогрессирование 
заболевания приводит к гангрене и ампутации конеч-

ности. Даже при лечении пациентов в условиях спе-
циализированного стационара частота ампутаций 

достигает 10-20%, а летальность - 15% [251-253]. 

Нарушения периферической гемодинамики в 

результате развития стеноокклюзирующих процес-
сов, как правило, лежат в основе всех остальных па-

тофизиологических феноменов, развивающихся при 
хронической ишемии конечностей. Основным нару-

шением артериальной гемодинамики является про-
грессирующее снижение перфузионного давления в 

артериях конечностей, преимущественно в дисталь-
ном отделе. При хронической артериальной недоста-
точности нижних конечностей IIБ и ΙIIΑ стадии отме-
чается повышение регионарного венозного давления 
в пораженной конечности на фоне умеренно выра-
женного снижения линейной скорости кровотока в 
венах. Критическая ишемия конечности сопровожда-
ется относительным снижением венозного давления 

и более выраженным замедлением скорости крово-

тока в венах [248]. При ишемии конечности происхо-

Рис. 7.14. Оперативные вмешательства при синдроме подключично-позвоноч-
ного обкрадывания 

А. Анастомоз конец в бок (устье позвоночной артерии имплантировано в боко-

вую стенку общей сонной артерии). 
Б. Анастомоз (аутовена) между позвоночной и общей сонной артериями при ок-
клюзии проксимального сегмента подключичной артерии. 

1 - общая сонная артерия; 2 - подключичная артерия (окклюзия); 3 - позвоноч-

ная артерия; 4 - шунт. 

283