Ультразвуковая ангиология - часть 66

РОЛЬ И ЗНАЧИМОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ АНГИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЧЕЛОВЕКА 

Возможности транскраниальной 

сонографии при объемных образованиях 

головного мозга 

Точные данные о частоте опухолей мозга отсут-

ствуют, поэтому об их распространенности прихо-
дится судить по другим статистическим показателям. 
Смертность от пухолей мозга на 100 000 населения 
колеблется в разных странах Европы от 3,3 до 7,5%. 
Согласно патологоанатомическим данным, на опухо-

ли мозга приходится около 1% случаев всех смер-
тельных исходов [128]. 

В настоящее время существует много классифи-

каций опухолей ЦНС. Наибольшее значение имеют 

локализационный и гистогенетический принципы. В 
основу гистогенетической классификации положено 
два критерия: гистологическая природа и степень 
зрелости опухолевых клеток. Наиболее распростра-

ненной является классификация Л .И. Смирнова [128, 

129], в соответствии с которой выделяют 8 групп опу-

холей ЦНС: 1) нейроэктодермальные, 2) оболочеч-

но-сосудистые, 3) смешанные, 4) гипофизарные, 
5) гетеротопические, 6) системные, 7) метастатичес-
кие, 8) происходящие из стенок костного футляра. 

Подавляющее большинство опухолей (80%) вхо-

дят в первые две группы. Из них наиболее часто (62%) 

встречаются опухоли нейроэктодермального проис-

хождения, объединяющие 10 видов. Медуллобласто-
ма чаще всего локализуется в мозжечке, встречает-
ся в 7% опухолей ЦНС; мультиформная спонгиобла-
стома локализуется в больших полушариях мозга 
(14%); полярная спонгиобластома - в мозолистом 
теле и стволе мозга (около 3%); астроцитома - в лю-
бом отделе головного мозга (20%); олигодендрогли-
ома - в больших полушариях (4%); эпендимома - в 
стенках желудочков мозга (3%); пинеалома является 
опухолью шишковидной железы (1,5%); невринома 
растет в черепных нервах (7%); хореоидпапиллома 
локализуется внутри мозговых желудочков (1%); ган-
глиома встречается в области прозрачной перего-
родки (0,4% случаев). 

Опухоли второй по частоте группы - оболочеч-

но-сосудистые - происходят из мезодермальной 

ткани и составляют 19% от всех опухолей. Наибо-
лее часто в этой группе встречаются менингиомы, 

которые располагаются на конвекситальной повер-

хности или основании полушарий мозга, встречают-
ся в 12% случаев. Значительно реже выявляются ан-

гиоретикулемы, которые наиболее часто локализу-
ются в мозжечке. 

Еще реже регистрируются первичные мелано-

бластомы, сосудистые опухоли (ангиомы). Среди ме-
тастатических опухолей наблюдаются меланомы, 
саркомы, гипернефромы и чаще всего рак. Метаста-
зирование последнего идет главным образом из лег-
ких, молочной железы, реже щитовидной и предста-

тельной желез [129]. 

Внемозговые опухоли с экспансивным ростом 

вызывают в первую очередь раздражение или сдав-

ление прилегающей коры и черепных нервов с раз-

витием артрофии коры, значительными изменения-
ми цитоархитектоники, пикнозом и склерозом ганг-

лиозных клеток. По мере роста опухоли происходит 

сдавление белого вещества и подкорковых образо-
ваний. При инфильтративно растущих доброкаче-
ственных опухолях постепенно происходит гибель 

ганглиозных клеток в краевой зоне опухоли. В случа-

ях инфильтративно растущих злокачественных опу-
холей глубокие изменения ганглиозных клеток не-

редко обнаруживаются уже на расстоянии. Вокруг ин-

фильтративно растущих опухолей образуется широ-
кий пояс пролиферирующей макроглии. 

Вокруг опухоли почти постоянно, а в некоторых 

случаях и на большом отдалении наблюдаются утол-
щение и гиалинизация стенок мелких и средних со-
судов, а также венозное полнокровие мягких мозго-
вых оболочек. Приближение злокачественной опухо-

ли к мозговым сосудам вызывает их резкую пере-
стройку и изменения вследствие сочетания рас-
стройств гемодинамики и бурной пролиферации эле-

ментов сосудистых стенок. Капиллярная сеть вокруг 
опухоли разрастается, просвет ее делается широ-
ким, открываются артериовенозные связи, возника-
ют кавернозного типа сосуды, стазы, тромбозы, ди-
строфия и дегенерация сосудистых стенок, плазмо-
и геморрагии [128]. 

Ультразвуковое исследование ткани мозга и це-

ребральной гемодинамики позволяет: 

- выявить объемные образования головного 

мозга, оценить их локализацию, размеры, особенно-
сти кровообращения в ткани опухоли и перифокаль-
ной зоне; 

- определить наличие дислокационного синдрома; 
- выявить наличие синдрома внутричерепной 

гипертензии и сопутствующие нарушения артериаль-
ного и венозного кровотока. 

Несмотря на то что основными методами диаг-

ностики различных видов объемных образований 
головного мозга являются компьютерная томография 
и магнитно-резонансная томография головного моз-
га, ультразвуковые методы позволяют проводить не 

только диагностику объемных образований, но и 
оценку гемодинамики как в крупных интракраниаль-

ных артериях и венах, так и в сосудах ткани опухоли. 
Существенно улучшает качество визуализации мел-
ких сосудов применение эхоконтрастных препаратов. 

У ряда пациентов без специфических неврологичес-

ких симптомов, обращающихся к врачу по поводу 
головной боли, в ряде случаев транскраниальная со-
нография является первичным методом диагности-
ки объемного образования. 

При оценке состояния вещества мозга в В-режи-

ме у пациентов с объемными образованиями мозга 
выявляются зоны измененной эхогенности - снижен-
ной или повышенной, однородно либо неоднородно -
по сравнению с нормой (рис. 7.7). В зависимости от 

типа и характера роста объемные образования могут 

иметь хорошо очерченные или нечеткие контуры [130-

133]. Исследование в цветовом и спектральном доп-

плеровском режимах позволяет оценить гемодинами-
ку как в крупных интракраниальных артериях и венах, 

так и в артериях и венах, участвующих непосредствен-

но в кровоснабжении опухоли [134-136] (рис. 7.8). Для 
большинства объемных образований не выявляется ха-
рактерных изменений кровотока, получаемый при ис-

следовании в спектральном допплеровском режиме 

268 

РОЛЬ И ЗНАЧИМОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ АНГИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЧЕЛОВЕКА 

допплеровский спектр не отличается от такового в ос-

новных интракраниальных сосудах. В ряде случаев при 
злокачественных образованиях, характеризующихся 
развитием артериовенозных шунтов, в артериях, не-
посредственно кровоснабжающих опухоль, может оп-
ределяться возрастание скоростных параметров кро-

вотока, преимущественно диастолической составляю-
щей, со снижением индексов периферического крово-
обращения. При этом также отмечается усиление псев-

допульсации в венах, принимающих непосредственное 
участие в кровоснабжении опухоли, с повышением ам-

плитуды венозного кровотока. При обследовании 43 па-

Рис. 7.7. Опухоли головного мозга. 

А. Глиома подкорковых узлов крупных размеров. Б. Менингиома пирамиды височной кости крупных размеров. В. Олигоден-
дроглиома задних отделов III желудочка головного мозга. Г, Д, Е. Метастазы рака в головной мозг различной локализации. 

Рис. 7.8. Васкуляризация, характер взаимодействия с окружающими структура-
ми, спектры кровотока в опухолях головного мозга. 

А, Б. Васкуляризация опухолей низкой степени злокачественности (кровоток в 

центральной зоне). В, Г. «Огибающее» кровоснабжение метастазов рака (высо-
кая степень злокачественности) - центральные зоны аваскулярны. Д. Компрес-
сия глубокой вены мозга крупных размеров менингиомой и расширение ее про-
света. Е, Ж. Спектры кровотока в опухолях головного мозга низкой степени зло-
качественности. 

269 

РОЛЬ И ЗНАЧИМОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ АНГИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЧЕЛОВЕКА 

циентов с объемными образованиями головного моз-
га у больных с астроцитомами и олигодендроглиома-
ми, локализующимися в лобно-височно-теменной об-

ласти больших полушарий мозга (27 человек), не было 

выявлено спектральных и скоростных нарушений кро-
вотока в ткани опухоли. В ходе обследования 8 паци-
ентов со спонгиобластомами у 5 выявлены признаки 
артериовенозного шунтирования в ткани опухоли. При 
этом в основных интракраниальных артериях и венах 
гемодинамика не изменялась. Гистологический диаг-
ноз подтверждался при оперативном удалении опухо-

ли либо при стереотаксической биопсии. У пациентов 

с метастазами рака в головной мозг (5 - рак легкого, 
2 -предстательной железы, 1 -молочной железы, у 3 -
метастазы имели множественный характер и размеры 
от 1 до 5 см в диаметре) выявлен периферический ха-
рактер кровоснабжения объемных образований при от-
сутствии артериальных и венозных сосудов в централь-
ной зоне метастаза. 

В случае наличия дислокационного синдрома 

при транскраниальной сонографии выявлялось сме-
щение средней линии мозга. Синдром внутричереп-
ной гипертензии характеризовался расширением 
III желудочка, усилением псевдопульсации венозно-
го кровотока с повышением его амплитуды. Подоб-
ные изменения кровотока выявлены у 17 пациентов. 

Возможности ультразвуковых методик 

при болезни (синдроме) Паркинсона 

В 1817 г. английский врач Джеймс Паркинсон 

описал заболевание, основными проявлениями ко-
торого были общая скованность и дрожание, и назвал 
его не совсем удачно «дрожательным параличом». В 

1877 г. известный французский невролог Шарко дал 

более подробное описание клинических симптомов 
заболевания и предложил другое название «болезнь 
Паркинсона» [128]. 

Заболевание встречается на всех континентах 

Земного шара. Частота его колеблется от 60 до 140 

на 100 000 населения, резко увеличиваясь с возрас-

том [128]. По данным Курланда [98], в возрастной 

группе старше 60 лет больные составляют 1 %, а в по-
пуляции старше 85 лет - 2,6%. Начало заболевания 
чаще всего относится к возрасту 55-60 лет. 

Предполагается, что основным субстратом, под-

вергающимся поражению при синдроме Паркинсона, 
являются базальные ганглии. Показано наличие деге-
неративных изменений в области компактной зоны 
черной субстанции и серого пятна - уменьшение ко-

личества клеток и разрастание глиальных элементов. 

Основу всех форм синдрома Паркинсона состав-

ляет резкое уменьшение концентрации дофамина в 
подкорковых узлах и черной субстанции [128, 129]. 

Диагноз болезни (синдрома) Паркинсона бази-

руется на клинической картине и анамнестических 

данных. Нейровизуализирующие методики, такие как 

компьютерная и магнитно-резонансная томография, 
не обнаруживают специфических изменений в веще-
стве головного мозга, в частности подкорковых ган-
глиях, патогномоничных для болезни Паркинсона. 

При использовании позитронно-эмиссионной то-

мографии у пациентов с болезнью Паркинсона выяв-

лено нарушение метаболических и биохимических про-
цессов в ткани мозга в области черной субстанции. 

Транскраниальное дуплексное сканирование 

позволяет выявить специфическое для синдрома 
(болезни) Паркинсона повышение эхогенности веще-
ства головного мозга в области черной субстанции, 
которое никогда не встречается в норме и при дру-
гих формах нейродегенеративных заболеваний [133, 

136-139]. Выявление локального повышения эхоген-

ности ткани мозга позволяет проводить дифферен-
циальную диагностику сходных по клинической кар-

тине нейродегенеративных заболеваний, в частности 

гепатолентикулярной дегенерации, оливопонтоце-
ребеллярной дегенерации. На начальных стадиях за-
болевания специфические изменения эхогенности 
вещества мозга отсутствуют. 

Кроме того, ввиду наличия атрофического про-

цесса в коре головного мозга у всех пациентов с бо-

лезнью Паркинсона отмечается увеличение разме-

ров III желудочка, что может быть оценено при транс-
краниальном сканировании. Специфичным для бо-

лезни Паркинсона является снижение скоростных 

параметров кровотока в основных интракраниальных 

артериях с максимальной степенью в бассейне зад-
них мозговых артерий без изменения индексов пе-

риферического сопротивления. 

Нами обследованы 111 пациентов (70 мужчин, 41 

женщина) в возрасте от 34 до 76 лет (средний возраст 
61,4±11,2 года) с болезнью Паркинсона (основная 
группа) и 51 человек (29 мужчин, 22 женщины) прак-
тически здоровых лиц (контрольная группа) в возрас-
те 41-69 лет (57,9±8,7 года). Всем больным произве-
дено дуплексное сканирование магистральных арте-
рий головы на шее и транскраниальное дуплексное 
сканирование. У 86 пациентов основной группы вы-
явлено утолщение комплекса интима - медиа общих 
сонных артерий (средняя толщина составила 

1,18±0,07 мм), у 58 пациентов - атеросклеротические 

бляшки в сонных артериях (стеноз не более 40-45% 
по диаметру), у 46 - деформации сонных и позвоноч-
ных артерий, у 9 - признаки врожденной гипоплазии 
позвоночной артерии. У всех пациентов с болезнью 
Паркинсона была повышена эхогенность вещества го-

ловного мозга в области локализации substantia nigra 

(рис. 7.9). Площадь гиперэхогенных зон варьировала 
от 0,011 до 0,62 см

2

 (0,31±0,17 см

2

) справа, от 0,06 до 

0,71 см

2

 (0,32±0,15 см

2

) слева. В контрольной группе 

подобных изменений не выявлялось. Ширина III же-

лудочка мозга в основной группе была достоверно 

(p<0.001) больше (6,3±1,2 мм), чем в контроле 
(2,6±1,2 мм). У всех пациентов с болезнью Паркинсо-
на наблюдалось снижение линейных показателей кро-
вотока в передней, средней и задней (ПМА, СМА, ЗМА) 
мозговых артериях - Vps (см/с): СМА - (61,4±20,2); 
ПМА - (37,8±19,1); ЗМА - (29,6±8). В контрольной 
группе: СМА - 101,9±13,1; ПМА - 91,9±0,9; ЗМА -

79,1±12,5. Выявлены линейные зависимости между 

шириной III желудочка, площадью зон изменений эхо-
генности, линейной скоростью кровотока в ЗМА и сте-
пенью выраженности неврологического дефицита 
(R=0,63-0,78, p<0.001) [139]. 

В настоящее время продолжается разработка 

этой проблемы, основной целью которой является об-

270 

РОЛЬ И ЗНАЧИМОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ АНГИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЧЕЛОВЕКА 

наружение специфических ультразвуковых признаков 

для различных форм синдрома (болезни) Паркинсона. 

Возможности ультразвуковых методов при 

мигрени 

«Человек, страдающий головной болью, являет-

ся медицинской сиротой. Он проходит путь от оф-
тальмолога к оториноларингологу, невропатологу, 
стоматологу, ортопеду, хиропрактику. Ему назнача-
ют массу анализов и огромное количество лекарств, 
а в конце концов он остается один на один со своей 
головной болью» [140]. 

Среди причин развития головной боли мигрень 

занимает ведущее место. Мигрень - заболевание, 
обусловленное наследственно детерминированной 
дисфункцией вазомоторной регуляции, которая про-
является преимущественно периодически повторя-
ющимися приступами головной боли [141]. Это одна 

из распространенных форм вегетативно-сосудистой 
патологии головного мозга. Ее частота в популяции 
составляет, поданным разных авторов, от 1,7 до 6,3% 
и более [141]. Заболевание поражает преимуще-
ственно лиц женского пола. 

До настоящего времени окончательно не уста-

новлен этиопатогенез мигрени. Однако не подлежит 
сомнению, что при мигрени имеет место особая фор-
ма сосудистой дисфункции, проявляющаяся генера-

лизованными нарушениями вазомоторной иннерва-

ции преимущественно в виде неустойчивости тону-
са церебральных и периферических сосудов  [ 1 4 1 -

144]. Головная боль во время приступа мигрени свя-

зана главным образом с расширением сосудов твер-
дой мозговой оболочки [141, 142, 145, 146]. Имеет-
ся фазность в развитии и течении приступа мигре-
ни, характеризующаяся определенными гемодина-
мическими феноменами. Первая стадия приступа 
мигрени сопровождается развитием генерализован-
ного вазоспазма как интракраниальных,так и экст-
ракраниальных артерий, относящихся к бассейнам 
внутренней и наружной сонных артерий, в ответ на 

выделение в кровь биологически активных веществ, 
оказывающих вазоспастическое действие [146-152]. 
К ним относятся норадреналин и серотонин. Наибо-

лее четко первая фаза выражена в интракраниаль-

ных сосудах и сосудах сетчатки. Во второй фазе при-
ступа, с одной стороны, за счет угнетения функции 
симпатической нервной системы, с другой - за счет 
повышенного выведения серотонина и повышения в 
крови уровня гистамина и ацетилхолина, развивает-
ся чрезмерное расширение преимущественно экст-
ракраниальных артерий, относящихся к бассейну 
наружной сонной артерии. При этом в процесс вазо-

дилатации частично вовлечены интракраниальные 
артерии. Увеличение содержания в стенках артерий 

и периваскулярном пространстве кининов, а также 
возрастание уровня простагландинов в ликворе при-
водят к повышению проницаемости сосудистой стен-
ки с последующим развитием ее отека. Отечный син-

дром сопровождается естественным нарушением 

венозной гемодинамики как экстра-, так и интракра-
ниально [141, 142, 153]. Развитие отечного синдро-
ма характерно для третьей фазы мигрени. В четвер-

той фазе мигрени происходит частичный регресс ге-

модинамических нарушений. 

Регулярно повторяющиеся приступы мигрени 

приводят к нарушению артериовенозной гемодина-
мики не только во время приступа, но и в межприс-

тупном периоде [154, 155]. 

Большое количество исследований посвящено 

изучению изменения церебральной гемодинамики у 
пациентов с мигренью, включая группы с аурой и без 

ауры, в межприступный период и во время приступа 

[156-181]. Результаты их весьма противоречивы. В 
межприступный период мигрени как в группе лиц с 

аурой, так и без ауры могут быть зарегистрированы 
различные изменения фоновых показателей крово-

тока в брахиоцефальных артериях на экстра- и инт-

ракраниальном уровне. Поданным М. Silvestrini и со-
авт. [156, 171], В. Dora и S. Balkan [157], O.Cherny-
shev и соавт. [159], Т. Thomas и соавт. [163], С. Zwe-

tsloot и соавт. [165, 174], R. Totaro и соавт. [169], 

Рис. 7.9. Изменения в области локализации черной субстанции при болезни Паркинсона (повышение эхогенности веще-
ства головного мозга в проекции черной субстанции). Поперечное сканирование, срез через ножки мозга. 

271