Ультразвуковая ангиология - часть 63

РОЛЬ И ЗНАЧИМОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ АНГИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЧЕЛОВЕКА 

довали 452 пациента, из них у 410 имелись односто-

ронние окклюзии внутренней сонной артерии, у 42 -

двусторонние, в ряде случаев (42%) на контралате-

ральной стороне выявлялись стенозы более 50%. При 
первичном обследовании у 52 (12%) пациентов были 
отрицательные значения цереброваскулярной реак-
тивности, у 132 (29%) - его сниженные параметры, у 
остальных - положительный характер реакции. У 238 
(53%) больных заболевание протекало асимптомно, 

у 205 (47%) наблюдались единичные эпизоды тран-
зиторных ишемических атак либо «малого» инсульта, 

из них на стороне окклюзии у 196 пациентов, на кон-

тралатеральной у 9. Цереброваскулярную реактив-
ность исследовали методом транскраниальной доп-
плерографии с применением функционального нагру-
зочного теста гипер- и гипокапнией. Динамическое 
наблюдение осуществлялось за 98 пациентами в сро-
ки от 2 до 58 мес (средний срок наблюдения 26 мес). 
У 28 (51%) из 55 больных, получавших консерватив-
ное лечение с начально сниженными или отрицатель-
ными параметрами реактивности выявлялось спон-

танное улучшение цереброваскулярной реактивнос-
ти на протяжении периода наблюдения. У 2 пациен-
тов с изначально нормальными значениями отмеча-
лось ее снижение на контралатеральной окклюзии 
стороне. У одного развилась окклюзия с противопо-
ложной стороны, у другого наблюдалось нарастание 
стеноза. У 14 из 18 пациентов с двусторонней окклю-
зией внутренних сонных артерий первоначально сни-
женная цереброваскулярная реактивность осталась 
такой же. 

Нами также проводилось динамическое наблю-

дение за 25 пациентами в сроки от 3 до 14 мес (в 
среднем 8,9±3,4 мес) от момента первичного обсле-
дования [9]. Из них- 11 (44%) ранее перенесли ише-

мический инсульт, 3 (12%) - повторные ишемичес-
кие нарушения мозгового кровообращения и у 11 
(44%) выявлялись симптомы хронической недоста-

точности кровообращения в артериях вертебрально-

базилярной системы. Оценка состояния церебровас-
кулярной реактивности проводилась с использова-
нием сублингвального введения 0,25 мг нитроглице-
рина (миогенная стимуляция). 

В результате обследования констатировано от-

сутствие прогрессирования атеросклеротического 
процесса у 18 пациентов, у 7 из них отмечалось кли-
ническое улучшение - уменьшился двигательный 

дефицит. При этом у 3 больных (16%) характер реак-

ции на нитроглицерин, носивший изначально поло-
жительный характер, не изменился. У 4 (22%) паци-
ентов тип реакции на нитроглицерин не изменился: 
у 2 - сохранялась положительная реакция, у 1 - от-

рицательная, у 1 - разнонаправленная. У 11 пациен-

тов характер реакции на функциональный нагрузоч-

ный тест изменился с отрицательного и разнонаправ-

ленного на положительный. 

У 7 больных отмечено погрессирование основ-

ного заболевания, т. е. рост уже имеющихся атерос-
клеротических бляшек или появление новых, что не 
сопровождалось клиническим ухудшением состоя-
ния. При этом у 2 (28%) пациентов характер реакции 
на нитроглицерин не изменился - остался отрица-
тельным, а у 5 (72%) изменился с однонаправленно-

го положительного на однонаправленный отрица-

тельный либо разнонаправленный. 

При изучении зависимости между состоянием 

цереброваскулярной реактивности и темпом про-
грессирования атеросклеротического поражения 
коэффициент линейной корреляции Пирсона соста-
вил 0,6 (р = 0,03), что указывает на наличие средней 
корреляционной связи между этими параметрами. 

Сходные данные получены в других работах [12, 

38]. Развитие внутричерепных коллатералей как фун-
кция времени было показано экспериментально на 
крысах. A. Dahl и соавт. [47] сообщили о спонтанном 
улучшении цереброваскулярной реактивности через 

1 мес. Объясняя этот эффект, P. Coyle и М. 

Panzenbeck [46] указали на значимое возрастание 

диаметра передней соединительной артерии, в те-
чение первых недель после односторонней перевяз-

ки сонной артерии. 

При оценке влияния степени и распространен-

ности окклюзирующего поражения экстра- и интрак-
раниальных отделов магистральных артерий головы 
на параметры цереброваскулярной реактивности 
получены неоднозначные данные. A. Dahl и D. Russell 

[48] при исследовании 31 пациента с односторонни-

ми окклюзиями и выраженными (более 75%) стено-
зами внутренней сонной артерии отметили значи-

тельное снижение (около 50%) параметров линейной 
скорости кровотока и регионарного мозгового кро-

вотока на стороне поражения по сравнению с проти-
воположной как при фоновом исследовании, так и 
после введения ацетазоламида. При сравнении ха-
рактера реакции на ацетазоламид у здоровых лиц (1 -я 
группа), пациентов со стенозами внутренней сонной 
артерии более 75% (2-я группа) и окклюзиями внут-
ренней сонной артерии (3-я группа) М. Chimowit и 
соавт. [36] обнаружили, что при фоновом исследо-
вании сторонняя асимметрия кровотока по средней 
мозговой артерии в 1-й группе составила 0,06 см/с, 
во 2-й - 4,3 см/с, в 3-й - 15 см/с, после введения аце-

тазоламида соответственно - 3,2, 11,4 и 27,6 см/с. 
Сходные данные получены другими авторами [49-
51]. В противоположность вышеприведенным дан-

ным существует ряд работ [13, 37, 38, 52], авторы ко-

торых более чем в 50% наблюдений не выявляют сни-
жение величины цереброваскулярной реактивности 
у пациентов с односторонними окклюзиями или вы-

раженными стенозами внутренней сонной артерии. 

Так, по данным В. Kleiser и D. Widder [38], из 85 паци-
ентов с окклюзиями внутренней сонной артерии низ-

кие и отрицательные значения цереброваскулярной 
реактивности имели лишь 37 (43%), т. е. менее по-

ловины исследованных. В. Widder и соавт. [13] из 452 
человек с окклюзиями внутренней сонной артерии у 

268 выявили удовлетворительные параметры цереб-
роваскулярной реактивности. 

Однако нельзя не отметить значительного возра-

стания числа случаев со сниженной цереброваскуляр-
ной реактивностью при распространенном, выражен-
ном окклюзирующем поражении нескольких брахио-
цефальных артерий. Так, В. Widder и соавт. [13] в слу-
чаях окклюзии одной внутренней сонной артерии и 
стеноза противоположной более 80% отмечали сни-
жение цереброваскулярной реактивности. Окол отре-

256 

РОЛЬ И ЗНАЧИМОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ АНГИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЧЕЛОВЕКА 

ти пациентов с двусторонней окклюзией сонных ар-
терий имели низкие показатели цереброваскулярной 

реактивности как минимум с одной стороны. 

По результатам обследования 55 пациентов с 

сочетанной атеросклеротической патологией маги-
стральных артерий головы методом транскраниаль-
ной допплерографии с проведением функциональ-
ных нагрузочных тестов диамоксом и нитроглицери-
ном выявлена прямая корреляционная зависимость 
состояния функционального цереброваскулярного 
резерва от темпов прогрессирования атеросклеро-

тического процесса. Кроме того, установлено, что 
функциональный цереброваскулярный резерв явля-
ется полифакторной величиной, непосредственно не 

зависящей ни от одного параметра. Наибольшее вли-
яние на состояние функционального цереброваску-

лярного резерва оказывают степень стеноза гомола-
теральной внутренней сонной артерии, величина 
суммарного стеноза магистральных артерий головы, 

наличие деформаций, артериальной гипертензии [9]. 

Ультразвуковые методики позволяют ориенти-

ровочно оценить механизм развития ишемических 
нарушений мозгового кровообращения. Выявление 
при дуплексном сканировании эхографических при-

знаков тромботического процесса острого характе-
ра типично для мозгового инсульта атеротромботи-
ческого генеза. 

Наличие множественных эмболических сигна-

лов при проведении ультразвуковой эмболодетекции 
характерно для эмболического инсульта [53-60]. Как 

известно, церебральная микроэмболия может иметь 
кардиальный [61, 62] или артерио-артериальный ге-
нез [53-60]. При артерио-артериальном характере 
микроэмболии значимую роль в ее возникновении 
играет структура атеросклеротических бляшек, 
прежде всего в сонных артериях. 

Оценка структурных особенностей атеросклероти-

ческих бляшек необходима для анализа их патогенети-
ческой значимости. Патогенетическая значимость ате-
росклеротического поражения определяется его потен-
циальной способностью являться источником эмболии. 

Предрасполагающими к развитию церебраль-

ной микроэмболии факторами являются определен-
ные структурные особенности атеросклеротических 
бляшек, наличие тромботических осложнений, сте-
пень стеноза более 50-60%, конфигурация стеноза. 
По нашим и литературным [63-66] данным, источни-
ками микроэмболии являются гомогенные атероск-

леротические бляшки низкой эхогенности, гетеро-

генные атеросклеротические бляшки с преобладани-
ем зон низкой эхогенности, а также изъязвленные 

атеросклеротические бляшки и бляшки с кровоизли-
янием. К основным производящим факторам в раз-
витии церебральной микроэмболии можно отнести 
повышение уровня системного артериального дав-
ления, степень локального возрастания скорости 

кровотока в зоне максимального сужения просвета. 

Выявление выраженной стеноокклюзирующей 

патологии брахиоцефальных артерий, сопровожда-
ющейся снижением или отсутствием анатомической 
и функциональной компенсации, более характерно 

для гемодинамического механизма развития нару-

шений мозгового кровообращения. 

Комплексный анализ данных ультразвукового 

обследования пациентов с ишемическими наруше-
ниями мозгового кровообращения позволяет выде-
лить ряд факторов, определяющих степень риска 
развития таких нарушений. К ним относятся: 

- степень суммарного стеноза брахиоцефаль-

ных артерий, определяемая распространенностью и 
выраженностью стеноокклюзирующих поражений 
брахиоцефальных артерий (количественно степень 
суммарного стеноза рассчитывается по формуле 
Спенсера [9]); 

- функциональная состоятельность соединитель-

ных артерий Виллизиева круга и глазного анастомоза; 

- структура атеросклеротической бляшки; 
- состояние функционального сосудистого 

резерва. 

Предрасполагающими к развитию ишемических 

нарушений мозгового кровообрашения факторами 
являются наличие распространенного выраженного 
стеноокклюзирующего поражения брахиоцефальных 
артерий на экстра- и интракраниальном уровне (фак-

тор 1); аномалии строения и функциональная несос-
тоятельность соединительных артерий Виллизиева 

круга (фактор 2); наличие в структуре атеросклеро-

тических бляшек зон низкой эхогенности, а также 
осложненный характер атеросклеротических бляшек 

(фактор 3); снижение или отсутствие функциональ-
ного сосудистого резерва (фактор 4). 

Ультразвуковая классификация степеней риска 

развития ишемических нарушений мозгового кровооб-
ращения основана на анализе количества факторов рис-
ка, выявляемых у конкретного пациента. В соответствии 

с этой классификацией выделяют три степени риска 
развития ишемического инсульта. Низкая степеньхарак-
теризуется наличием у пациента одного из факторов 

риска развития ишемических нарушений мозгового кро-
вообращения. Умеренная степень риска характеризует-

ся наличием двух факторов. Для высокой степени риска 
характерно наличие 3 или 4 факторов. 

При обследовании нами 144 пациентов в возра-

сте от 44 до 80 лет с изолированным или сочетанным 

поражением брахиоцефальных артерий, перенесших 
нарушения мозгового кровообращения различных 
видов, показано, что 74% больных с хронической не-

достаточностью мозгового кровообращения имели 

не более одного фактора риска. Среди пациентов, 
перешесших ишемический инсульт, у 46% отмеча-

лось наличие двух, у  4 1 % - трех факторов риска. В 

группе больных, перенесших повторные нарушения 
мозгового кровообращения, у 58% выявлено три, у 
35% - два фактора риска [67]. 

Схема обследования больных с ишемическими 

нарушениями мозгового кровообращения предпола-
гает проведение серии диагностических процедур. 

Объем диагностических манипуляций определяется 

клинической симптоматикой, результатами первич-
ного ультразвукового обследования методами ульт-
развуковой допплерографии, дуплексного сканиро-
вания брахиоцефальных артерий, транскраниально-
го дуплексного сканирования. В случае отсутствия 

значимых изменений по результатам проведенных 

исследований проводится консервативное лечение, 

за исключением случаев инсульта, развившегося по 

257 

РОЛЬ И ЗНАЧИМОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ АНГИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЧЕЛОВЕКА 

эмболическому механизму. У таких пациентов при от-
сутствии изменений в брахиоцефальных артериях 

проводится допплерэхокардиография и микроэмбо-

лодетекция с целью выявления кардиального (пери-
ферического) источника эмболии. В случае обнару-
жения при первичном ультразвуковом обследовании 

стеноокклюзирующих поражений в брахиоцефаль-
ных артериях на экстра- и интракраниальном уровне 
проводится оценка их гемодинамической значимос-

ти и эмбологенности путем исследования анатоми-
ческого и функционального церебрального сосуди-
стого резерва и проведения микроэмболодетекции. 

При выявлении снижения или отсутствия резервных 

возможностей системы мозгового кровообращения 

либо эмбологенного характера атеросклеротической 

бляшки встает вопрос о необходимости проведения 
оперативного лечения - каротидной эндартерэкто-
мии или наложения экстра-интракраниального мик-
рососудистого анастомоза. С целью верификации 

данных ультразвукового исследования и уточнения 

состояния дистального циркуляторного русла этим 
пациентам проводится контрастная (магнитно-резо-
нансная) ангиография. Для подтверждения дисталь-
ного дефицита кровотока, обусловленного имею-
щейся стеноокклюзирующей патологией, проводит-
ся позитронно-эмиссионная томография головного 
мозга или (при невозможности) однофотонная эмис-
сионная компьютерная томография, после чего окон-
чательно решается вопрос о целесообразности опе-
ративного лечения. 

Последовательность применения диагностических 

методик у пациентов с ишемическими нарушениями 
мозгового кровообращения представлена на рис. 7.1. 

В настоящее время для лечения пациентов с ише-

мическими нарушениями мозгового кровообращения 
применяются медикаментозные и хирургические ме-

тоды лечения. Ультразвуковые методики оказывают 

значимую помощь в определении тактики лечения па-
циентов, прежде всего хирургического. У пациентов с 

нарушениями мозгового кровообращения, а также у 
клинически асимптомных пациентов, имеющих стено-

окклюзирующую патологию брахиоцефальных арте-
рий, применяются два основных типа операций: ка-
ротидная эндартерэктомия и наложение экстра-инт-
ракраниального микрососудистого анастомоза. 

Каротидная эндартерэктомия, 

заключающаяся в оперативном уда-
лении атеросклеротической бляшки 
из просвета сонной артерии, выпол-

няется у пациентов со стенозирую-
щим поражением сонных артерий. 
Несмотря на то что с момента вы-
полнения первой операции на сон-
ных артериях прошло уже более 40 
лет, разработка объективных пока-
заний к этой операции остается важ-
ной и до конца нерешенной пробле-

мой. В то же время во многих стра-
нах каротидная эндартерэктомия 
является одной из самых часто вы-
полняемых операций. Так, в США 
ежегодно выполняется более 90 000 
таких операций [68]. 

Именно поэтому в последние годы было прове-

дено несколько международных кооперативных ис-

следований по данной проблеме, целью которых яв-

лялось сравнение результатов оперативного и кон-
сервативного лечения пациентов со стенозами внут-

ренней сонной артерии в репрезентативных группах. 
Преимущества кооперативных исследований оче-
видны: единый протокол обследования пациентов, 
случайное распределение их по группам (двойной 

слепой метод), обеспечивающее статистически до-
стоверные данные, большой клинический материал 

из многих сосудистых центров [69-71]. 

В соответствии с результатами этих исследова-

ний были определены показания к проведению ка-
ротидной эндартерэктомии. 

Доказанными показаниями к каротидной эндар-

терэктомии являются [71]: 

- наличие у пациента симптомов транзиторных 

ишемических атак (одиночных или повторных) в те-
чение последних 6 мес с момента обследования и 
стеноза сонной артерии 70% и более; 

- наличие симптомов малого инсульта в после-

дние 6 мес с момента обследования и стеноза сон-

ной артерии 70% и более. 

Во всех остальных случаях, включая клинически 

асимптомных пациентов, эффективность проведения 
каротидной эндартерэктомии, по сравнению с ре-
зультатами консервативного лечения, не доказана 

[71 ]. Для таких больных показания к оперативному ле-

чению определяются в каждом конкретном случае ин-
дивидуально с учетом клинической симптоматики, 
степени стенозирующего поражения, структуры ате-

росклеротической бляшки, состояния функциональ-
ного цереброваскулярного резерва. 

Проведение каротидной эндартерэктомии боль-

ным тяжелым стенозом сонных артерий снижает еже-
годный риск развития инсульта с 8,8 до 5% [72]. Но по 
результатам специальных исследований, с помощью 
статистической модели можно выделить только 16% 
больных с тяжелым стенозом сонных артерий, кото-
рым каротидная эндартерэктомия принесет пользу, 

для остальных она окажется бесполезной [72, 73]. 

Ряд авторов [39,74] считают, что каротидная эн-

дартерэктомия улучшает интрацеребральную гемо-
динамику на стороне стенозированной внутренней 

Рис.  7 . 1 . Принципиальная схема комплексного лучевого обследования пациен­
тов с сосудистыми заболеваниями головного мозга. 

258 

РОЛЬ И ЗНАЧИМОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ АНГИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЧЕЛОВЕКА 

сонной артерии только у пациентов, у которых сни-
жение до операции перфузионного давления на сто-
роне стеноза составляло минимум 20% по сравне-

нию с контралатеральной стороной. 

Н. Woltgang и соавт. [39] провели динамическое 

наблюдение за 63 пациентами с изолированными сте-
нозами внутренней сонной артерии, подвергшимися ка-
ротидной эндартерэктомии. До операции у 41 (65%) из 
них церебральный сосудистый резерв был в пределах 
нормы, у 10 (16%) снижен на стороне поражения и у 

12 (19%)-на контралатеральной. После операции про-

изошла нормализация параметров цереброваскулярной 
реактивности в двух последних группах пациентов. J. 
Halsey и R. Morawetz [75], В. Widder и К. Paulat [76] также 

сообщили о значимом изменении регионарного мозго-
вого кровотока после каротидной эндартерэктомии. D. 

Russell и соавт. [74] отмечают, что каротидная эндарте-
рэктомия значительно улучшает динамические показа-

тели регионарного мозгового кровотока (или линейной 
скорости кровотока), определявшиеся при воздействии 

ацетазоламида только у пациентов с их выраженной сто-
ронней асимметрией в дооперационном периоде. 

Второй операцией, проводимой при стеноок-

клюзирующих поражениях сонных артерий, являет-
ся наложение микрососудистого анастомоза между 
поверхностной височной артерией (ветвью наружной 
сонной артерии) и корковыми ветвями средней или 
передней мозговой артерии - экстра-интракрани-
ального микрососудистого анастомоза (ЭИКМА). 
Этот вид оперативного лечения является предпочти-

тельным у пациентов с окклюзиями или тандемными 

(двухуровневыми) стенозами сонных артерий. Идея 
создания ЭИКМА принадлежит Е. Crutrie [69], а воп-
лощена в жизнь в 1967 г. М. Yazargil [77]. 

На фоне широкого применения операции созда-

ния ЭИКМА с хорошим гемодинамическим и клини-

ческим эффектом при окклюзирующих поражениях 

внутренней сонной артерии неожиданными оказались 
выводы Международного кооперативного исследова-
ния 1985 г. по изучению эффективности ЭИКМА [78], 
инициатором которого в 1977 г. явился Американский 
национальный институт неврологических болезней. 
Из этого исследования следовало, что ЭИКМА не бо-

лее эффективен, чем консервативное лечение, в сни-
жении частоты развития мозгового инсульта и смерт-

ности от него, не влияет на клинические результаты и 
потому не оправдан для реваскуляризации у больных 
с атеросклеротическим поражением сосудов мозга. 
Основной причиной такого заключения явились под-
бор неадекватной клинической группы, отсутствие 
учета состояния коллатеральной и функциональной 
компенсации, отсутствие эмболодетекции. Дальней-
шие исследования с целью выделения группы боль-
ных, у которых операция приводит к реальному улуч-
шению состояния, позволило определить основные 
показания к операции наложения ЭИКМА [79-81 ]. До-
казано, что данная операция эффективна у пациентов 
с клиническими симптомами транзиторных ишеми-
ческих атак или малого инсульта, наличием окклюзии 

или тандемного стеноза внутренней (общей - внут-
ренней) сонной артерии, снижением перфузионного 

давления в бассейне кровоснабжения пораженной 

сонной артерии, отсутствием грубого очагового по-
ражения вещества головного мозга [79-81]. 

При отборе пациентов на операцию наложения 

ЭИКМА в последнее время в основном ориентируют-
ся на гемодинамические критерии. По данным 

R. Karnikn A. Valentin [82], оперативное лечение тре-

Продолжение рисунка 7.2 на стр. 260 

259