Ультразвуковая ангиология - часть 59

ПРИНЦИПЫ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ПОРАЖЕНИЙ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 

Рис. 6.34. Травматическая диссекция малоберцовых сосудов с формированием псевдоаневризмы и массивным артерио-
венозным шунтированием. 

А. Псевдоаневризма и поврежденные сосуды (компьютерное сопоставление последовательных эхографических срезов). 

1 - псевдоаневризма (место шунтирования);  2 , 4 - поврежденная артерия; 3 - поврежденная вена. 

Б. Псевдоаневризма (2) и спектр кровотока (1) в ее просвете. В. Спектры кровотока в артериях, участвующих в шунтирова-
нии (1, 2, 3)-резкое повышение скорости и снижение периферического сопротивления. Г. Спектры псевдоартериального 
(высокоскоростного пульсирующего) кровотока в непосредственно дренирующей вене (1), подколенной вене (2), общей 
бедренной вене (3). Д. Спектры кровотока в крупных артериальных стволах на стороне шунтирования. 

1 - в бедренной артерии; 2 - в подколенной артерии. 

240 

шунта, а также диаметр приводящего сосуда (сосу-

да-«питателя») и дренирующего сосуда. В дрениру-

ющей вене проксимальнее зоны фистулы изменения 
кровотока отсутствуют, дистальнее зоны шунтирова-
ния линейная и объемная скорость кровотока повы-
шена, появляется псевдоартериальная пульсация 
венозного кровотока - так называемая артериализа-
ция его. При локации кровотока в дистальном отде-

ле шунтирующей вены (или системы вен) признаки 
артериализации венозного кровотока могут отсут-
ствовать ввиду затухания пульсовых колебаний. Ти-

пичным примером такой динамики показателей ве-
нозного кровотока является дренирование артерио-
венозной мальформации головного мозга в систему 
синусов через мостиковые вены. В этой ситуации 
может не наблюдаться псевдоартериальной пульса-
ции венозного кровотока во внутренней яремной 
вене на стороне поражения. 

При исследовании показателей артериальной 

сосудистой реактивности в ответ на вазодилататор-
ные функциональные нагрузочные тесты отмечается 
развитие парадоксальных и отрицательных реакций 
с преимущественным нарушением выраженности от-
ветов на метаболическую нагрузку. 

Приниципы диагностики артериовенозных 

фистул 

В-режим: в ряде случаев визуализация патоло-

гических «перемычек» между артериальными и веноз-
ными стволами, расширение просвета артерии про-
ксимальнее зоны фистулы, расширение просвета 
вены дистальнее зоны фистулы с повышением эхоген-
ности ее стенок; 

В+Ц-режим: визуализация патологического рас-

пределения цветовой картограммы потока в облас-

ти шунтирования (рис. 6.32, А); 

В+Ц+С-режим: характерные изменения кровото-

ка в питающей артерии, области шунтирования, дре-
нирующей вене, патологические изменения показате-

лей артериальной сосудистой реактивности, иногда из-

менения центральной (кардиальной) гемодинамики в 
виде увеличения параметров минутного объема, сер-

дечного индекса, ударного выброса, частоты сердеч-

ных сокращений (рис. 6.32 , Б, В). 

Приниципы диагностики артериовенозных 

мальформаций 

В-режим: в ряде случаев визуализация объем-

ного образования низкой эхогенности с четкими кон-

турами (кроме транскраниального дуплексного ска-

нирования), расширение просвета артерии прокси-
мальнее зоны шунтирования, расширение просвета 
вены дистальнее зоны шунтирования с повышением 

эхогенности ее стенок; 

В+Ц-режим: визуализация патологического рас-

пределения цветовой картограммы потока в облас-

ти шунтирования (рис. 6.33, А); 

В+Ц+С-режим: характерные изменения крово-

тока в питающей артерии, области шунтирования, 
дренирующей вене, патологические изменения по-

казателей артериальной сосудистой реактивности, 
иногда изменения центральной (кардиальной) гемо-

динамики в виде увеличения параметров минутного 

объема, сердечного индекса, ударного выброса, ча-
стоты сердечных сокращений (рис. 6.33, Б, В). 

В некоторых случаях артериовенозное шунтиро-

вание может возникать как следствие травматичес-
кой диссекции артерий и вен, чаще конечностей (рис. 
6.34), при этом гемодинамические расстройства не 
отличатся от описанных выше. 

При проведении гемодиализа создается искус-

ственная артериовенозная фистула - обычно между 
локтевой (лучевой) артерией и веной в их дисталь-
ном отделе с развитием типичных для артериовеноз-
ного шунтирования изменений в соединенных сосу-

дах (рис. 6.35). 

Артериальные аневризмы 

Артериальные аневризмы, различаясь проис-

хождением и локализацией, имеют сходные визуаль-

ные и гемодинамические критерии диагностики [90, 
96-103]. Диагностический алгоритм при артери-
альных аневризмах предполагает их визуализацию 

Рис. 6.35. Искусственная артериовенозная фистула между локтевой артерией и веной у пациента, находящегося на гемо-

диализе. 
А. Область шунтирования, питающая артерия и дренирующая вена при исследовании в цветовом допплеровском режиме. 

Б. Повышение скоростных показателей кровотока и снижение индексов периферического сопротивления в артерии-«пи-

тателе», «артериализация» венозного кровотока в дренирующей вене. 

ПРИНЦИПЫ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ПОРАЖЕНИЙ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 

241 

ПРИНЦИПЫ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ПОРАЖЕНИЙ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 

в В-режиме, оценку локализации, формы, размеров, 
протяженности, состояния просвета аневризмы; ви-

зуализацию изменений цветовой картограммы в про-
свете аневризмы за счет наличия турбулентного по-

Рис. 6.36. Аневризмы артерий. 

A. Веретенообразная аневризма инфраренального отдела брюшной аорты с рас-
пространением на общую подвздошную артерию слева, массивные пристеноч-
ные тромботические наложения (продольный и поперечный срезы). 

1 - аорта; 2 - общая подвздошная артерия. 

Б. Псевдоаневризма левой общей подвздошной артерии. 

1 - аорта; 2 - левая общая подвздошная артерия; 3 - правая общая подвздошная 

артерия; 4- мешок аневризмы, в просвете - тромботические массы (стрелками 
указано направление движения потока через дефект стенки). 

B, Г. Веретенообразная аневризма подколенной артерии с пристеночным тромбо-
зом: продольное (В) и поперечное (Г) сечения. 

Д. Мешотчатая аневризма супраклиноидного отдела внутренней сонной артерии и 

спектр кровотока вблизи ее шейки. 

1 - мешок аневризмы; 2 - средняя мозговая артерия; 3 - внутренняя сонная артерия. 
Е. Мешотчатая аневризма супраклиноидного отдела внутренней сонной артерии и 

спектр кровотока из ее просвета (снижение скорости, деформация огибающей доп-
плеровского спектра, наличие разнонаправленных спектральных составляющих, ото-
бражающих турбулентный характер кровотока). Ж. Псевдоаневризма общей бед-
ренной артерии как осложнение ее катетеризации. Спектр кровотока в ее «шейке». 

тока, выявление дефектов заполнения на цветовой 

картограмме в проекции внутрипросветных образо-
ваний; оценку изменений кровотока в спектральном 

допплеровском режиме. 

При веретенообразной форме 

аневризмы с диффузным пролонги-

рованным расширением просвета 

артерии проксимальнее зоны анев-
ризмы кровоток, как правило, не из-
меняется. В области аневризмы от-

мечаются снижение скоростных ха-
рактеристик кровотока с максималь-
ной степенью изменений в центре 

аневризмы, деформация доппле-
ровского спектра с появлением раз-
нонаправленных спектральных со-
ставляющих за счет наличия турбу-
лентного, ротаторного движения по-
тока крови в просвете аневризмы -
симптом «винта». В дистальном от-
деле сосуда степень нарушения па-
раметров кровотока зависит от раз-
мера аневризмы и степени замедле-
ния кровотока (энергетических и 
скоростных потерь за счет турбулен-
тности). В артериях с низким пери-
ферическим сопротивлением в ди-
стальном отделе возможно сглажи-
вание допплеровской кривой с 
уменьшением выраженности (либо 
полным исчезновением) характер-
ных пиков и инцизур. В артериях с 
высоким периферическим сопро-
тивлением кровоток дистальнее 
зоны аневризмы может приобретать 
переходный либо магистральный 
измененный характер. 

При мешотчатой форме анев-

ризмы существуют два варианта на-
рушений гемодинамики. В случае 
наличия локального расширения 
просвета сосуда изменения крово-

тока сходны с наблюдаемыми при 
аневризмах веретенообразной фор-

мы. В случае, если просвет сосуда 
соединяется с полостью аневризмы 
посредством тонкой перемычки -
«шейки», изменения кровотока в ар-

терии проксимальнее и дистальнее 
зоны аневризмы отсутствуют. В об-
ласти «шейки» кровоток имеет дву-

направленный (систолодиастоли-
ческий) характер, причем систоли-
ческая фаза короткая, поток направ-

лен в полость аневризмы, диастоли-

ческая фаза пролонгированная, по-

ток направлен в просвет сосуда. В 

полости аневризмы кровоток низко-
амплитудный, двунаправленный за 
счет наличия турбуленции, с мини-
мальными скоростными параметра-
ми в центральной части аневризма-

тического мешка [104]. 

242 

ПРИНЦИПЫ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ПОРАЖЕНИЙ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 

Приниципы диагностики артериальных 

аневризм и псевдоаневризм 

В-режим: визуализация аневризмы, оценка ее 

локализации, формы, размеров, состояния просве-
та сосуда внутри нее; 

В+Ц-режим: визуализация патологического рас-

пределения цветовой картограммы потока в просвете 
аневризмы, дефект заполнения на цветовой картограм-
ме при наличии внутрипросветных образований; 

В+Ц+С-режим: характерные изменения крово-

тока в просвете аневризмы, иногда в дистальном уча-
стке артерии (рис. 6.36). 

Венозные аневризмы являются более редкой ди-

агностической ситуацией. В отличие от артериальных 
аневризм, при венозных нет четкой границы между нор-
мальной и патологической величиной венозного про-
света из-за ее крайней вариабельности. Обычно о ве-
нозной аневризме говорят при наличии локального 
расширения просвета вены со значительным (более 
чем в 3 раза) превышением ее нормального диаметра. 

Венозные тромбозы 

При описании венозных тромбозов обращают 

внимание на стадию тромботического процесса - ос-

трую, подострую, хроническую (ста-
дия посттромботической болезни), 

которая обычно определяет разли-
чия их визуальных и гемодинамичес-
ких характеристик. Методика иссле-

дования венозной системы при 
тромботическом поражении пред-

полагает визуализацию области 

тромбоза с определением ее лока-
лизации, протяженности, локализа-

ции верхушки тромба, оценку нали-
чия признаков флотации, степени 
нарушения проходимости просвета 
сосуда, эхоструктуры тромботичес-
ких масс в В-режиме; оценку состо-
яния гемодинамики в области тром-
боза, проксимальнее зоны тромбо-
за, в коллатералях в цветовом и 
спектральном допплеровском режи-
мах [104-109]. 

Для острой стадии тромбоза 

более характерно наличие в про-
свете вены однородных по структу-
ре и эхогенности (анэхогенных, ги-
поэхогенных) тромботических 
масс. Для подострой стадии и ста-
дии посттромботической болезни 
характерна неоднородность - гете-
рогенность структуры тромботичес-
ких масс [104,105]. 

Диагностические критерии 

тромбоза периферических вен в 
острой и подострой стадиях описы-

ваются следующим образом. 

Частичный тромбоз 

глубоких вен 

В-режим: визуализация тром-

ба в просвете вены*, оценка его эхо-

структуры, протяженности, локализации, размеров; 
возможно расширение просвета тромбированной 
вены; невозможность полной компрессии просвета 
вены датчиком. В ряде случаев при больших разме-
рах тромба выявляется расширение просветов кол-
латералей (коммуникантных и поверхностных вен); 

В+Ц-режим: визуализация дефекта заполнения 

на цветовой картограмме в проекции тромба (рис. 
6.37, А, Б), расширение цветовой картограммы ком-
муникантных вен с патологической инверсией цве-

та. При проведении пробы дистальной компрессии 

повышение интенсивности цветового прокрашива-
ния в момент компрессии**; 

В+Ц+С-режим: выявление спонтанного кровото-

ка с сохранностью дыхательной модуляции во всех 
визуализируемых участках вены, усиление спонтан-
ного кровотока при проведении пробы дистальной 
компрессии*, инверсия кровотока в коммуникантных 
венах, усиление кровотока в поверхностных венах. 

Полный тромбоз глубоких вен 

В-режим: визуализация тромба в просвете 

вены*, оценка его эхоструктуры, протяженности, ло-
кализации, размеров; невозможность полной комп-
рессии просвета вены датчиком, расширение про-
света тромбированной вены (рис. 6.37, В), расшире-

Рис. 6.37. Диагностика тромбозов периферических вен. 

А. Частичный тромбоз бедренной вены и полный тромбоз большой подкожной 

вены в области сафенофеморального соустья. Б. Флотирующий тромбоз бедрен-
ной вены. В. Обтурирующий тромбоз внутренней яремной вены. 

243