Ультразвуковая ангиология - часть 55

ПРИНЦИПЫ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ПОРАЖЕНИЙ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 

224 

ПРИНЦИПЫ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ПОРАЖЕНИЙ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 

наличии передней соединительной артерии крово-

ток компенсаторно усилен, с признаками коллатера-
лизации. При наличии задней соединительной арте-

рии гомолатерально стороне поражения кровоток в 

сегменте Р1 задней мозговой артерии компенсатор-
но усилен, с признаками коллатерализации, в сег-
менте Р2 кровоток магистрального типа, его ампли-
тудные характеристики зависят от объема коллате-

рального перераспределения. В случае развития 
синдрома внутримозгового обкрадывания они сни-

жены. При разомкнутом Виллизиевом круге в сред-

ней и передней мозговых артериях на стороне пора-

жения обычно отмечается снижение магистрально-
го измененного кровотока. В остальных интракрани-
альных артериях скоростные показатели кровотока 
без значимых отклонений от нормативных парамет-

ров. При активации ворсинчатого или перикаллезно-
го анастомоза отмечается компенсаторное усиление 
кровотока в задней мозговой артерии на стороне 
поражения. 

При стенозе позвоночной артерии на экст-

ракраниальном уровне более 60% или ее окклю-
зии отмечается снижение, реже инверсия магист-
рального измененного (коллатерального) кровотока 
в сегменте V4, по контралатеральной позвоночной 
артерии кровоток компенсаторно усилен, с призна-
ками коллатерализации, по основной артерии он 

либо не меняется при достаточной коллатеральной 

компенсации из бассейна противоположной позво-
ночной артерии, либо снижается. При отсутствии до-
статочной коллатеральной компенсации и замкнутом 
Виллизиевом круге может наблюдаться инверсия 
кровотока по сегменту Р1 задней мозговой артерии 
и основной артерии с его коллатерализацией. В сег-
менте Р2 задней мозговой артерии амплитудные ха-
рактеристики кровотока определяются объемом кол-

латеральной компенсации. При развитии синдрома 

внутримозгового обкрадывания они снижены. 

Метод транскраниальной допплерографии 

(транскраниального дуплексного сканирования) мо-

Рис. 6.22. Стеноокклюзирующие поражения интракраниального отдела внутренней сонной артерии и артерий Виллизие-
ва круга. 

А. Спектры кровотока в экстракраниальных отделах внутренней сонной артерии при стенозах интракраниального отдела внут-

ренней сонной артерии 80-90% по диаметру, отражающие значительное увеличение периферического сопротивления (появ-

ление ретроградного пика). Б. Стеноз интракраниального отдела внутренней сонной артерии: дефект заполнения цветовой 

картограммы (указан стрелками) и спектр кровотока на выходе из стеноза, степень редукции просвета 60-70% по диаметру. В. 
Стеноз сифона внутренней сонной артерии около 60-70% редукции просвета по диаметру. Г. Стеноз сегмента М1 средней 
мозговой артерии 80-90% по диаметру. Д. Локальный гемодинамический перепад в области стеноза около 65-70% сегмента 
Μ1 средней мозговой артерии. Е. Стеноз сегмента Μ1 средней мозговой артерии 70% по диаметру. Ж. Стеноз средней мозго-
вой артерии (сегмент Μ1-Μ2) около 70% редукции просвета по диаметру: дефект заполнения цветовой картограммы (указан 
стрелками) и спектр кровотока на выходе из стеноза. 3. Стеноз средней мозговой артерии (сегмент М1) 60-70% редукции 
просвета по диаметру: дефект заполнения цветовой картограммы (указан стрелками) и спектр кровотока на выходе из стеноза. 

И. Стеноз задней мозговой артерии около 60-70% редукции просвета по диаметру: дефект заполнения цветовой картог-
раммы (указан стрелками). 

1 - ножки мозга; 2 - задние мозговые артерии. 

К. Стеноз сегмента Р2 задней мозговой артерии около 60% и локальный гемодинамический перепад в его зоне. Л. Локаль-
ный гемодинамический перепад в области стеноза около 60-65% устья средней мозговой артерии. М. Спектр кровотока 
(значительное снижение скорости, характер близок к коллатеральному) дистальнее стеноза средней мозговой артерии 
80-90% по диаметру в сегменте Μ1 и трехмерная реконструкция данной артерии в режиме энергетического допплеровс-
кого цветового кодирования (место стеноза указано стрелкой). Возникновение aliasing-эффекта в зоне ускорения крово-
тока в проекции стеноза средней мозговой артерии (сегмент Μ1) без видимого дефекта цветовой картограммы (редукция 
просвета 80-90% по диаметру). 

225 

ПРИНЦИПЫ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ПОРАЖЕНИЙ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 

жет быть использован для диагностики церебральной 

микроэмболии, а также выявления ее источников. 

К развитию церебральной микроэмболии при-

водят различные причины. Артерио-артериальные 
эмболии возникают в результате фрагментации ате-
росклеротических бляшек или тромбов, находящих-
ся в дуге аорты, сонных и позвоночных артериях. Раз-
витию кардиоартериальной эмболии способствуют 

тромботический процесс в левых отделах сердца, 

возникший вследствие различных патологических 
процессов (пороки сердца, ишемическая болезнь 

сердца), патология клапанного аппарата (септичес-

кий эндокардит). Кроме того, источником микроэм-
болов могут быть периферические вены в случае не-

заращения овального окна с патологическим сбро-
сом крови из правых отделов сердца в левые. Кар-

диоваскулярные операции также могут являться при-
чиной церебральной микроэмболии [29, 30]. 

Впервые микроэмболы были зарегистрированы 

М. Spenser и S. Campbell [31,32] в 1968 г. Причем в 
1969 г. авторы использовали ультразвуковую детек-
цию воздушных эмболов в артериях при операциях 

на открытом сердце. 

Детекция микроэмболов в средней мозговой 

артерии с использованием метода транскраниаль-
ной допплерографии была предпринята Spenser M. 
и Thomas G. [33] в 1990 г. во время эндартерэктомии. 
В этих исследованиях характерные для микроэмбо-

лов сигналы возникали при первичных хирургичес-

ких разрезах, когда была полностью исключена воз-

можность возникновения воздушных микроэмболий. 
При обсуждении результатов было высказано пред-
положение, что эти микроэмболы есть не что иное, 
как частицы, оторвавшиеся от атеросклеротических 
бляшек, либо результат агрегации форменных эле-
ментов крови. 

В настоящее время микроэмболы зарегистри-

рованы при самых разных патологических состояни-
ях. Причинами возникновения микроэмболии в сосу-

дах мозга, по данным разных авторов, являются сте-

ноз сонных артерий [34-50], инфаркт миокарда и на-

личие искусственных клапанов [51-59], церебраль-

ная ангиография [60, 61], каротидная эндартерэкто-
мия [33, 62-65], каротидная ангиопластика [66-70], 
кардиопульмональный анастомоз [71-82]. 

Методика регистрации микроэмболов в интрак-

раниальных артериях предполагает ультразвуковую 

локацию допплеровского спектра кровотока в одной 

из интракраниальных артерий, чаще средней мозго-
вой, как правило, на нескольких уровнях и получение 

атипичного спектрального сигнала. 

В настоящее время выделены 7 основных кри-

териев, по которым микроэмболы могут быть отдиф-
ференцированы от артефактов: 

1) малая длительность сигнала (менее 0,03 с) 

[29,30,83-85]; 

2) односторонняя направленность при исполь-

зовании двунаправленного допплеровского оборудо-
вания (при подборе корректных параметров иссле-
дования, исключающих alaising-эффект); 

Таблица 6.8. Критерии диагностики стеноокклюзирующих поражений интракраниальных отделов позвоночных (сегмент V4) и основной 
артерий (рис. 6.23) 

Степень 
поражения 

Артерия 

В-режим 

Цветовой допплеровский 

режим 

Спектральный допплеровский режим 

Стеноз 
более 50% 

ОА 

Неинфор­
мативен 

Дефект заполнения цветовой 

картограммы в проекции пато­

логического образования, ло­

кальные изменения цветовой 
картограммы потока в области 
стеноза* 

Локальный гемодинамический перепад, при высоких степенях стено­
за возможно симметричное снижение кровотока в ПА на экстра- и ин-
тракраниальном уровне с повышением индексов периферического со­

противления, может наблюдаться компенсаторное усиление крово­

тока по ВСА с обеих сторон, по ЗСА коллатерализация кровотока в 
сторону вертебрально-базилярной системы, в сегменте Р1 ЗМА кро­

воток направлен в сторону ОА 

Стеноз 
более 50% 

У4 ПА 

Неинфор­
мативен 

Дефект заполнения цветовой 

картограммы в проекции пато­
логического образования, ло­
кальные изменения цветовой 
картограммы потока в области 
стеноза* 

Локальный гемодинамический перепад, при высоких степенях стено­
за снижение кровотока в гомолатеральной ПА на экстракраниальном 
уровне, компенсаторное усиление кровотока по контралатеральной 

ПА, при наличии ЗСА кровоток в сегменте Р1 ЗМА может быть направ­

лен в сторону ОА 

Окклюзия 

OА 

Неинфор­
мативен 

Зона обрыва цветовой карто­
граммы проксимальнее окклю­
зии, появление цветового за­
полнения с уровня начала кол­
латеральной компенсации 

Отсутствие кровотока дистальнее места окклюзии либо коллатераль­
ное заполнение ОА из ЗМА, выраженное симметричное снижение кро­
вотока в ПА на экстра- и интракраниальном уровне с повышением ин­

дексов периферического сопротивления, при наличии ЗСА кровоток 

в сегменте Р1 ЗМА может быть направлен в сторону пораженной ОА 

Окклюзия 

У4 ПА 

Неинфор­
мативен 

Зона обрыва цветовой карто­
граммы проксимальнее окклю­
зии, появление цветового за­
полнения с уровня начала кол­
латеральной компенсации 

Отсутствие кровотока дистальнее места окклюзии либо коллатераль­
ное заполнение из контралатеральной ПА или ОА, снижение кровото­
ка в ПА на экстракраниальном уровне гомолатерально с повышением 
индексов периферического сопротивления, возможно компенсатор­
ное усиление кровотока по контралатеральной ПА, при наличии кол-
латерализации кровотока через ЗСА в сегменте Р1 ЗМА кровоток 
инверсирован в сторону ОА 

Примечание. ВСА - внутренняя сонная артерия, СМА - средняя мозговая артерия, ПМА - передняя мозговая артерия, ЗМА - задняя мозговая 
артерия, ОА - основная артерия, ПА - позвоночная артерия, ПСА - передняя соединительная артерия, ЗСА - задняя соединительная артерия. 

226 

ПРИНЦИПЫ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ПОРАЖЕНИЙ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 

3) превышение амплитуды сигнала от микроэм-

бола таковой сигнала от мозгового кровотока; 

4) связь скорости движения микроэмбола со 

скоростью кровотока; 

5) возникновение характерного звукового фено-

мена - щелчка при прохождении микроэмбола через 
окно опроса; 

6) возможность регистрации эмболов в разные 

фазы сердечного цикла (систолу, диастолу); 

7) исчезновение микроэмболов при удалении 

источника эмболии (рис. 6.24). 

Для выявления источника микроэмболии прово-

дится двухуровневая эмболодетекция с одновремен-

ной локацией кровотока в проксимальном отделе об-
щей сонной артерии и в сегменте М1 средней моз-
говой артерии. Регистрация характерных эмболичес-
ких сигналов в допплеровском спектре кровотока 
общей сонной и средней мозговой артерий, отсро-
ченных по времени, свидетельствует в пользу кар-

диального (или периферического) источника эмбо-
лии. Регистрация эмболических сигналов только в 

допплеровском 
спектре средней 

мозговой арте-
рии характерна 

для артерио-ар-
териальной эм-

болии (рис. 6.25). 

Для оценки 

количества мик-
роэмболов в еди-
ницу времени 
(как правило, за 

1 ч) проводится 

динамический 

мониторинг кро-
вотока в средней 
мозговой арте-
рии с использо-
ванием специ-
альных фиксиру-
ющих ультразву-

Рис. 6.24. Сигналы микроэмболов в 
спектре кровотока задней мозговой ар-

терии при эмбологенном стенозе устья 

позвоночной артерии. 

Рис. 6.23. Стеноокклюзирующие поражения интракраниальных отделов позво-
ночных (сегменты V4) и основной артерий. 
А. Спектр кровотока в экстракраниальном отделе позвоночной артерии при суб-
тотальном (90% по диаметру) стенозе этой артерии интракраниально (сегмент 

V4): появление отрицательного пика, резкое снижение скорости, отражающие 

повышение периферического сопротивления. Б. Спектр кровотока на выходе из 
стеноза основной артерии 70-75% по диаметру. В. Спектр ретроградного колла-
терального кровотока в левой позвоночной артерии дистальнее субтотального 
стеноза сегмента V3. В правой позвоночной артерии скоростные и спектральные 
характеристики кровотока обычные. 

Рис. 6.25. Определение источника 
микроэмболии. 

А. Кардиоэмболия (или любая «внеце-

ребральная», например, при стенозах 
аортального клапана, изъязвлении бля-
шек в аорте и т. д.): микроэмболы реги-
стрируются через оба датчика (на общей 
сонной (1) и средней мозговой (2) арте-
рии). Б. Артерио-артериальная цереб-

ральная микроэмболия (из бляшки в ус-
тье внутренней сонной артерии): сигна-
лы регистрируются только датчиком на 
средней мозговой артерии (датчик 2). 

227