Ультразвуковая ангиология - часть 47

ОСНОВНЫЕ СОСУДИСТЫЕ ПОРАЖЕНИЯ И ИХ УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ЭКВИВАЛЕНТЫ 

сокое давление, стенки подкожных вен истончаются, 

мышечные волокна заменяются соединительноткан-
ными и начинается сегментарное варикозное расши-
рение подкожной венозной сети (рис. 5.39). Одновре-
менно прогрессирует несостоятельность клапанного 
аппарата. При реканализации тромба глубокие вены 
представляются ригидными склерозированными 
трубками, лишенными клапанного аппарата. В этот 

период варикозного расширения подкожных вен, раз-

рушения клапанного аппарата и реканализации тром-
бов регистрируется наиболее выраженное извраще-
ние кровотока. Кровь по коммуникантным венам идет 
в том и другом направлениях: при сокращении икро-
ножных мышц струя крови выталкивается из нижней 
конечности, а при их расслаблении возвращается об-
ратно, так как клапанный аппарат глубоких и поверх-
ностных вен грубо изменен. В этот период у ряда 
больных варикозно-измененные подкожные вены 

192 

ОСНОВНЫЕ СОСУДИСТЫЕ ПОРАЖЕНИЯ И ИХ У ЛЬ ТРАЗВУКОВЫЕ ЭКВИВАЛЕНТЫ 

с разрушенным клапанным аппаратом только усугуб-
ляют явления венозного застоя. Они полностью ут-
рачивают компенсаторную роль, создают порочный 
круг, усугубляющий хроническую венозную недоста-
точность конечности [22, 283]. 

Различаюттри возможных исхода острого тром-

боза: 1) отток крови через систему коллатеральных 
путей без реканализации тромба в вене; 2) развитие 
коллатерального кровотока через тромбированный 
сегмент вены по vena venorum; 3) восстановление 
кровотока через реканализованный просвет вены с 
частичным сохранением тромботических масс в ее 
просвете либо с краевым адгезированием и ретрак-
цией тромботических масс на стенке (рис. 5.40), либо 
с полным лизисом тромботических масс в просвете 
вены [283]. 

Проведение ультразвукового исследования у 

больных с острым тромбозом и посттромботической 
болезнью позволяет диагностировать патологичес-
кий процесс, оценить его локализацию, протяжен-
ность, степень выраженности поражения, наличие 

осложнений в виде флотации, эхоструктуру тромбо-
тических масс, а также проводить динамический мо-
ниторинг с целью оценки течения заболевания (про-

грессирование, регресс) и эффективности проводи-
мой терапии. 

Для острой стадии процесса более характерна 

гомогенная, гипо- или анэхогенная структура тром-
ба, для подострой стадии и стадии посттромботичес-
кой болезни - гетерогенная с наличием в структуре 
участков как низкой, так и высокой эхогенности 
вплоть до зон, дающих акустическую тень (кальци-
ноза) (рис. 5.41). Однако не во всех случаях ультра-
звуковая картина специфична, и потому точное ус-
тановление стадии патологического процесса толь-
ко по данным ультразвукового исследования затруд-
нительно. Просветы тромбированных вен и коллате-
ральные сосуды расширены и возможно развитие 
варикозного расширения поверхностных вен в ста-

дии декомпенсации. 

При тромбозах в системе воротной вены с раз-

витием системной венозной (портальной) гипер-

тензии отмечается расширение портосистемных 

(портокавальных) анастомозов с перераспределе-
нием кровотока из системы воротной вены в сис-

тему нижней и верхней полой вены, а также разви-
тие варикозного расширения вен пищевода и ге-

морроидальных вен. 

Рис. 5.37. Исходы венозного тромбоза. 

А. Полное отсутствие реканализации тромба в большой подкожной вене. Б. Полная реканализация тромба в большой под-
кожной вене (повышение эхогенности стенок с появлением дифференцировки их на слои). В. Частичная реканализация 
тромба в срединной вене локтя. Г. Острый тромбоз и частичная реканализация тромба во внутренней яремной вене (попе-

речное сканирование). Д. Острый тромбоз и полная реканализация тромба во внутренней яремной вене (продольное ска-
нирование). Е, Ж, 3. Частичная реканализация тромба в большой подкожной вене. И, К. Частичная реканализация тромба 
в подколенной вене. Л. Частичная реканализация тромба в малоберцовых венах. М. Частичная реканализация тромба в 
бедренной вене. 

Рис. 5.38. Коммуникантная вена. 

А, Б. Коммуникантная вена Кокета. 

1 - клапан; 2 - коммуникантная вена. 

Рис. 5.39. Варикозно-расширенные 
подкожные вены у пациента с тромбо-
зом глубоких вен. 

193 

ОСНОВНЫЕ СОСУДИСТЫЕ ПОРАЖЕНИЯ И ИХ УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ЭКВИВАЛЕНТЫ 

В стадии посттромботической болезни сохраня-

ется расширение просвета тромбированных вен, 
даже в случае полного лизиса тромба, повышение 
эхогенности стенок вен, просветы коллатералей ос-
таются расширенными. При отсутствии процесса ре-
канализации либо в случае ее фрагментарности в 
просвете вены визуализируются неоднородные по 
эхогенности тромботические массы. Визуальные 
признаки сопровождаются соответствующими гемо-

динамическими нарушениями. 

Для предотвращения тромбоэмболии легочной 

артерии при тромбозах в системе нижней полой вены 
используются два вида оперативных вмешательств -

установка кава-фильтра и пликация нижней полой вены. 

Современные модели противоэмболических 

кава-фильтров в преобладающем большинстве 

случаев хорошо видны при ультразвуковом иссле-

довании. Металлический каркас фильтра в нижней 

полой вене имеет вид тонкой полосы однородно 
высокой эхогенности в просвете нижней полой 
вены на уровне устьев почечных вен. Верхняя гра-
ница фильтра должна находиться ниже устья пра-
вой почечной вены. В случае не-
правильного подбора фильтр мо-

жет развернуться под любым уг-
лом к горизонтальной оси. 

При пликации нижней полой 

вены ее просвет прошивается ме-
таллическими скрепками под по-
чечными венами,которые при уль-

тразвуковом исследовании визуа-
лизируются в виде линейной струк-
туры повышенной эхогенности, рас-
положенной горизонтально ниже 
устьев почечных вен. 

Для коррекции гемодинами-

ческих нарушений, развивающихся 
у больных с посттромботической 
болезнью, используются следую-

щие виды оперативных вмеша-

тельств [284-286]: 

1) операции без реконструкции 

кровотока в глубоких венах: 
А - операция разобщения ве-

нозных систем (субфасциаль-
ная тотальная перевязка пер-
форирующих вен голени), 

Б - радикальная поверхностная 
венэктомия (удаление большой 

либо малой подкожной вены), 

В - локальная поверхностная 
венэктомия (удаление патоло-

гически измененных фрагмен-

тов большой либо малой под-

кожной вены); 

2) операции с реконструкцией 

кровотока в глубоких венах: 
А - шунтирующий кровоток 

(анастомоз между большой 
подкожной веной здоровой ко-
нечности и общей бедренной 
веной больной конечности -
операция Пальма - Д'Эсперо-

на, анастомоз между большой подкожной и под-
коленной венами в обход окклюзированной по-
верхностной бедренной вены), 
Б-устраняющие ретроградный кровоток (пере-
мещение реканализованной бедренной вены 
под защиту клапанов ее крупных притоков), 
В - аллопластика вен. 
При всех видах оперативных вмешательств при-

менение ультразвуковых ангиологических методик 
позволяет определить наличие ранних и поздних пос-
леоперационных осложнений и степень нормализа-
ции венозного оттока. 

Варикозное расширение вен 

Варикозным расширением вен называют их нео-

братимое расширение и удлинение как результат 
грубых изменений венозных стенок и клапанного ап-
парата [22]. Варикозному расширению подвержены 
вены, расположенные в легко сжимаемых тканях: 
подкожной основе, подслизистом слое пищевода, 

желудка, кишечника. Чаще всего встречается вари-

Рис. 5.40. Реканализация тромба в общей бедренной вене. Полное разрушение 
клапанов (А) и краевая адгезия тромботических масс на стенках (Б) с расшире-
нием просветов вен и повышением эхогенности стенок. 

Рис.  5 . 4 1 . Частичная реканализация тромба в малой подкожной вене с призна-
ками кальциноза тромботических масс. 

194 

ОСНОВНЫЕ СОСУДИСТЫЕ ПОРАЖЕНИЯ И ИХ УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ЭКВИВАЛЕНТЫ 

козное расширение поверхностных вен нижних ко-
нечностей, реже - вен пищевода (при портальной ги-
пертензии), прямой кишки, тазового венозного спле-

тения, семенного канатика [243] (рис. 5.42). Варикоз-

ное расширение вен нижних конечностей наблюда-
ется, по разным данным, у 9-22% обследованных [22, 
279, 287]. Клинические проявления болезни наиболее 
ярко выражены у лиц 25-55-летнего возраста, причем 

у женщин чаще, чем у мужчин [22, 243]. По происхож-
дению варикозное расширение бывает первичным, 
когда процесс является самостоятельным заболевани-
ем, и вторичным, когда он является осложнением, вто-

ричным проявлением самостоятельно существующе-
го заболевания - тромбоза. Первичное варикозное 
расширение, как правило, сопровождается первичной, 
вторичное - вторичной клапанной недостаточностью. 

Генез первичного варикозного расширения вен 

неизвестен. Выдвигаемые теории - наследственно-
генетическая, эндокринная, нейротрофическая - не 
объясняют его причин. Выделяют предрасполагаю-
щие и производящие факторы. Кпервым относят ана-
томо-физиологические условия кровотока в венах 
нижних конечностей, возрастные изменения веноз-
ной стенки, врожденную слабость эластических и 
мышечных элементов стенок вен, ко вторым - меха-
ническое затруднение оттока по анатомическим и 
другим причинам, сброс крови из глубокой венозной 
системы в поверхностную, частые эпизоды повыше-
ния давления в венах нижних конечностей при физи-
ческом напряжении. Все вышеперечисленное приво-

дит к клапанной недостаточности поверхностных вен. 

Однако основную роль играет сброс крови из глубо-
ких вен в поверхностные через перфорантные из-за 
недостаточности клапанного аппарата этих вен [243]. 

Варикозному расширению подвержены преиму-

щественно подкожные вены нижних конечностей, 
входящие в систему большой подкожной вены. От-
носительно редко варикозное расширение наблюда-
ется в ветвях малой подкожной вены. В начале бо-

лезни выявляются гипертрофия и новообразование 

клеточных элементов, что приводит к значительному 

утолщению венозной стенки. В дальнейшем парал-
лельно с гипертрофией мышечных элементов отме-

чается их гибель с последующей пролиферацией кле-

ток соединительной ткани. Растяжение венозной 
стенки как результат гибели мышечных клеток под-

кожных вен стимулирует продуцирование коллагено-
вых волокон фибробластами. Нервные элементы в 
стенке вены вовлекаются в процесс вторично и оп-
ределяют новый отрицательный момент - утрату 
функции гладкой мускулатуры венозной стенки, т. е. 
атонию. Стенка варикозной вены резко утолщается, но 
неравномерно и чередуется со значительным истонче-
нием стенки в отдельных зонах. Вена удлиняется, де-
лается извилистой, в ней образуются множественные 
выпячивания, достигающие иногда 2-3 см в диамет-
ре. Кроме того, у подавляющего большинства больных 
с варикозным расширением вен нижней конечности 
(85%) определяется выраженная недостаточностькла-
панов по всему стволу большой подкожной вены [22]. 

Продолжение рисунка 5.42 на стр. 196 

195