Ультразвуковая ангиология - часть 45

ОСНОВНЫЕ СОСУДИСТЫЕ ПОРАЖЕНИЯ И ИХ УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ЭКВИВАЛЕНТЫ 

вид аномалии встречается в 4% случаев. Как прави-

ло, такая аномалия не приводит к развитию дисталь-

ныхгемодинамических нарушений. Однако не исклю-
чена мышечная компрессия просвета артерии в сег-
менте V1 при поворотах и запрокидывании головы, 
что может явиться причиной временного дефицита 
кровотока при недостаточности компенсаторной 
функции контралатеральной позвоночной артерии. 

Крайне редко встречаются другие аномалии ар-

терий, например отхождение позвоночной артерии от 
общей сонной артерии той же или противоположной 
стороны (рис. 5.29, В, Д), плечеголовного ствола, дуги 
аорты, удвоение артерий (рис. 5.29, Г). Частота всех 
аномалий отхождения, по данным Н.В. Верещагина 

[263], составляет 8%. К редким аномалиям развития 

относят аплазию одной или нескольких магистраль-
ных артерий головы, наблюдаемую преимуществен-
но у детей. Наличие и степень выраженности дисталь-
ных гемодинамических нарушений при всех видах ано-
малий определяется состоянием коллатеральной и 
функциональной компенсации. 

На интракраниальном уровне наиболее часты-

ми аномалиями строения являются аномалии строе-
ния соединительных артерий Виллизиева круга - их 
гипоплазия или аплазия. Может наблюдаться изме-
нение только одной соединительной артерии, а так-

же двух или всех трех соединительных артерий [264]. 

Аномалии отхождения сосудов брюшной поло-

сти были описаны в главе IV. 

При затруднениях в постановке ультразвуково-

го диагноза у пациентов с аномалиями развития ма-
гистральных стволов целесообразно проведение 
рентгеноконтрастной ангиографии. 

Экстравазальные компрессии 

Различные патологические процессы в пери-

васкулярных тканях могут являться причиной экст-
равазального воздействия на стенку и просвет со-
суда, вызывая: 1) сдавление стенки извне с разви-

тием сужения просвета; 2) нарушение сосудистой 

геометрии в виде формирования деформаций или 
отклонения хода сосуда от его анатомической тра-
ектории; 3) прорастание стенки сосуда (в случае но-
вообразований) с формированием опухолевого 

тромба, возможным нарушением ее целости и раз-

витием кровотечения (рис. 5.30). 

Магистральные артерии шеи чаще всего под-

вергаются сдавлению увеличенной щитовидной же-

лезой или лимфатическими узлами при различных 

патологических процессах в них. Сосуды брюшной 
полости могут сдавливаться объемными образова-
ниями внутренних органов, а также увеличенными 
лимфатическими узлами. Компрессия и травматиза-
ция магистральных артерий конечностей чаще всего 
происходят при травмах (например, переломах кос-
тей), при наличии гематом в мягких тканях, а также 
при воспалительных заболеваниях мягких тканей. 

Дуплексное сканирование позволяет достаточно 

объективно и достоверно диагностировать все виды 
экстравазальных воздействий и характер вызываемых 
ими нарушений. Не всегда удается достоверно диаг-
ностировать прорастание стенки сосуда патологичес-
ким образованием. В качестве уточняющих методик 
целесообразно использовать радиоизотопные. 

Особо следует остановиться на экстравазальной 

компрессии позвоночных артерий в канале попереч-

184 

ОСНОВНЫЕ СОСУДИСТЫЕ ПОРАЖЕНИЯ И ИХ УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ЭКВИВАЛЕНТЫ 

ных отростков шейных позвонков как одной из при-
чин развития хронической недостаточности кровооб-
ращения в артериях вертебрально-базилярной сис-

темы. Остеохондроз позвоночника - это дегенера-
тивно-дистрофическое заболевание, которым стра-
дает значительная часть населения старше 40 лет. В 
основе его лежат патологические изменения обмен-
ного характера, приводящие к уплощению и умень-
шению высоты межпозвонковых дисков вследствие 

инволюционных изменений хрящевой ткани, появле-
нию неровности и утолщения замыкающих пласти-
нок, остеофитов, деформации тел позвонков [265]. 

Возможность сдавления позвоночной артерии ос-

теофитами была показана в рентгеноанатомических 

исследованиях Krogdahl и Torgersen [263]. Дальнейшие 
исследования показали, что патологические измене-
ния в унковертебральных областях нередко приводят к 
смещению и сдавлению позвоночных артерий [263]. До 
введения в клиническую практику ультразвуковых ме-
тодов исследования диагностика экстравазальных ком-
прессий основывалась на данных ангиографии. 

В наблюдениях Н.В. Верещагина [263] смеще-

ние позвоночных артерий остеофитами в унковер-

тебральных областях имелось у 27 из 75 погибших с 

нарушениями мозгового кровообращения, что соста-
вило 36%. В 12 из 27 случаев смещения были на-
столько значительными, что приводили к сдавлению 
позвоночной артерии и сужению ее просвета. В боль-
шинстве случаев (20) смещение позвоночных арте-
рий остеофитами отмечалось с обеих сторон и зна-
чительно реже - с какой-либо одной стороны (спра-
ва  - 3 , слева -4 случая). В общей сложности в 27 слу-
чаях обнаружено 89 участков смещения артерий. 

Достоверная ультразвуковая диагностика экстра-

вазальной компрессии позвоночной артерии внутри 
канала поперечных отростков шейных позвонков зат-
руднительна в связи с невозможностью прямой визу-
ализации области компрессии. Косвенным признаком 
экстравазальной компрессии является регистрация 
локального гемодинамического перепада в доступных 

локации участках артерии, непосредственно прилежа-

щих к области компрессии: снижение скоростных по-
казателей кровотока и повышение индексов перифе-
рического сопротивления проксимальнее зоны сдав-
ления, возрастание скорости кровотока непосред-
ственно за зоной компрессии, снижение скоростных 

Рис. 5.30. Экстравазальные компрессии сосудов. 

A, Б. Шейная лимфаденопатия с воздействием лимфатических узлов на общую сонную артерию. 

1 - общая сонная артерия; 2 - лимфатические узлы. 

B. Деформация общей сонной артерии увеличенным лимфатическим узлом. 

1 - общая сонная артерия. 2 - лимфатический узел. 

Г. Компрессия просвета правой наружной подвздошной вены образованием правого яичника. Д. Компрессия внутренней 
яремной вены крупным лимфатическим узлом. Е. Компрессия внутренней яремной вены конгломератом лимфатических 

узлов. Ж. Компрессия проксимального сегмента нижней полой вены крупным образованием в печени. 3. Компрессия ниж-

ней полой вены гигантской опухолью яичника. 

1 - опухоль; 2 - нижняя полая вена; 3 - позвоночник. 
И. Деформация аорты крупным конгломератом лимфатических узлов у пациента с хроническим лимфолейкозом. К. Комп-

рессия нижней полой вены у того же пациента (стрелкой показан кава-фильтр). Расширение нижней полой вены на уровне 

устий почечных вен при равномерном сдавлении других участков. 

185 

ОСНОВНЫЕ СОСУДИСТЫЕ ПОРАЖЕНИЯ И ИХ УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ЭКВИВАЛЕНТЫ 

показателей кровотока и индексов периферического 
сопротивления с соответствующими изменениями 
спектральных характеристик потока дистальнее зоны 
сдавления. Признаком системной гемодинамической 

значимости локального сдавления является снижение 
показателей кровотока в основной артерии. 

Традиционно используемые для диагностики эк-

стравазальной компрессии функциональные нагру-
зочные пробы с поворотами головы с динамической 
оценкой показателей кровотока на экстракраниаль-
ном уровне малоинформативны, так как не позволя-
ют объективизировать развитие системного дефици-

та кровотока в момент дополнительной компрессии 

просвета сосуда. Как у практически здоровых лиц, так 
и у пациентов с остеохондрозом шейного отдела по-
звоночника при поворотах головы в стороны разви-
вается функциональная компрессия просвета сосу-

да на стороне поворота с компенсаторным усилени-
ем кровотока по контралатеральной позвоночной 
артерии, что обусловливает отсутствие дефицита 
кровотока на интракраниальном уровне. Развитие 
дистального дефицита кровотока при локальной ком-
прессии позвоночной артерии внутри костного кана-
ла как при фоновом исследовании, так и при прове-

дении функциональных нагрузочных проб может быть 

объективизировано только при локации основной 
артерии. Предрасполагающими факторами к появ-
лению такого дефицита являются двусторонняя эк-
стравазальная компрессия позвоночной артерии на 
экстракраниальном уровне, стеноокклюзирующие 
поражения контралатеральной позвоночной артерии, 
аномалии ее развития (в частности гипоплазия). 

При наличии остеохондроза шейного отдела 

позвоночника при дуплексном сканировании часто 
регистрируется деформация просвета позвоночной 
артерии внутри костного канала (извитость, изгиб), 
обусловленная разной высотой стояния тел шейных 
позвонков. В области деформации регистрируется 

локальный гемодинамический сдвиг. Системный де-
фицит кровотока наблюдается в единичных случаях 

и, как правило, является следствием не только изме-
нения сосудистой геометрии. 

Нейрорефлекторные влияния остеохондроза 

шейного отдела позвоночника, в частности в виде 
развития заднего шейного симпатического синдро-
ма или синдрома позвоночной артерии, не приводят 
к каким-либо достоверным изменениям кровотока в 
ее бассейне на экстра- и интракраниальном уровнях. 

В наших исследованиях признаки изолирован-

ной экстравазальной компрессии позвоночной арте-
рии в канале поперечных отростков шейных позвон-
ков у пациентов с симптомами хронической недоста-
точности мозгового кровообращения наблюдались в 
3,8% случаев [266]. У 37% пациентов экстравазаль-

ная компрессия сочеталась с атеросклеротическим 
поражением брахиоцефальных артерий, их дефор-

мациями или аномалиями строения [266]. 

Травмы 

До недавнего времени сосудистый травматизм 

считался прерогативой военного времени. Тем не 
менее многие отечественные и зарубежные авторы -

Я.В. Волкодавов и С.Н. Тхор [267], А.А. Шалимов и со-

авт. [268, 269], М.Д. Князев и О.С. Белорусов [270], 

Н.А. Шор [22], D. Linder и J.Vollmar [22] -приводят убе-

дительные данные о значительном росте сосудисто-

го травматизма в мирное время, который в общей 
структуре травматизма составляет до 2%. В структу-
ре травматизма 51,1% приходится на колото-реза-
ные раны, в большинстве случаев полученные в быту 

такими предметами, как нож, стекло, гвоздь, и 35,5% 
составляют тупые травмы. Более половины травм 

имеют закрытый характер [22]. В мирное время по-
вреждение сосудов носит ятрогенный характер и у 

детей составляет 50% от общего числа травм сосу-
дов [22]. Огнестрельные ранения в мирное время 

встречаются в 13,9% случаев, большинство из них -
это ранения сосудов дробью, мелкими осколками де-

тонаторов, редко пулями. 

В целом в мирное время на долю повреждений 

магистральных сосудов верхних конечностей прихо-

дится 32,3%, нижних конечностей - 58,8%, шеи -

5,63%, живота и забрюшинного пространства - 2,97%. 

Большинство известных классификаций постро-

ены по материалам военных лет и отражают в основ-

ном патологию огнестрельных ранений [22]. Значи-

тельный интерес представляет классификация М.И. 
Лыткина и В.П. Коломийца [271]. 

В соответствии с ней наиболее типичными вари-

антами повреждения сосудов являются: 1) травмати-
ческая дистония артерий с артериальным спазмом, 2) 
слепое огнестрельное ранение, проникающее в про-
свет сосуда, 3) контузия артерии с кровоизлиянием в 
стенку сосуда, 4) сквозное огнестрельное ранение с 
разрушением всех слоев противоположной стенки 
сосуда, 5) ранение стенки сосуда с образованием 
пульсирующей гематомы, 6) ранение близлежащих 
артерий и вены с образованием свища (рис. 5.31). 

Заслуживает внимания и классификация Н.А. 

Шора [22]. Автор различает ранения и закрытые по-
вреждения сосудов, которые по клиническому тече-
нию могут быть свежими и осложненными. Кроме 

того, он выделяет последствия повреждений магис-
тральных сосудов: 1) травматические артериальные 

и артериовенозные аневризмы (артериовенозные 
свищи), болезнь перевязанного сосуда, ишемичес-
кую контрактуру. 

Дуплексное сканирование позволяет достовер-

но диагностировать различные виды травматических 
повреждений и их осложнений с прямой визуализа-
цией места повреждения, атакже оценкой локальных 
и системных гемодинамических нарушений. 

Венозный тромбоз 

Венозный тромбоз является следствием много-

численных заболеваний и состояний, которые нару-
шают состояние коагуляции и инициируют образо-
вание тромба в различных отделах венозной систе-
мы. Причины вторичного тромбоза - механическое 
или термическое повреждение, инфекционные, ал-
лергические и опухолевые заболевания [4, 22, 243]. В 
работе М. Vought [272] оперативное вмешательство 
было причиной 50% выявленных тромбозов. Похожие 
данные получены в других исследованиях [273-276]. 

186 

ОСНОВНЫЕ СОСУДИСТЫЕ ПОРАЖЕНИЯ И ИХ УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ЭКВИВАЛЕНТЫ 

Первичные (спонтанные) тромбы вен развиваются в 

результате замедления кровотока, усиления коагу-
ляционных свойств крови, повреждения эндотелия 
стенки вены. Гемодинамический фактор - застой 
крови является результатом общих и местных нару-
шений: гиповолемии и гемоконцентрации, сердеч-
ной недостаточности, снижения насосной функции 
периферической мускулатуры, аномалии развития 
вен, наличия мембран. Сосудистый фактор - повреж-

дение эндотелия не следует рассматривать только с 

механических позиций. Речь идет о нарушении фун-
кциональной целости эндотелия и возможности кон-

такта тромбоцитов с коллагеновыми волокнами, а 
также о снижении фибринолитической активности 

стенки сосуда. Хотя тромбоз периферических вен 
является достаточно частой клинической ситуаци-
ей, выявить его в острой стадии весьма трудно вви-

ду асимптомности течения. По данным М. Vought 

[272], в США ежегодно регистриру-

ется 2,0-2,5 млн случаев тромбоза, 

из которых 2/3 протекают асимп-

томно и пациенты обращаются к 

врачу с симптоматикой уже хрони-
ческой формы венозной недоста-

точности, развившейся как след-
ствие острого тромбоза. В наших 

наблюдениях среди обследован-
ных пациентов с клиническими 
симптомами хронической веноз-
ной недостаточности практически 

у 75% определялись эхографичес-
кие признаки последствий тром-
боза вен нижних конечностей. Из 

всех случаев венозных тромбозов 
чаще всего встречается тромбоз в 
системе нижней полой вены. По 

данным разных авторов [22, 277-
279], до 95% случаев венозного 
тромбоза приходится на вены 

нижних конечностей. Реже встре-
чается тромбоз вен брюшной по-
лости - воротной, селезеночной, 
почечной, печеночных. Причиной 
их развития являются травмати-
ческие повреждения, в том числе 
ятрогенного происхождения, вос-
палительные и онкологические за-
болевания органов брюшной по-
лости. Кроме того, может наблю-

даться тромбоз в системе верхней 

полой вены. Непроходимость этих 
вен чаще связана не с острым 

тромбозом, а с внесосудистыми 

факторами. В большинстве случа-
ев опухоли, располагающиеся в 
верхних долях легкого или средо-
стения и постепенно сдавливаю-

щие ствол верхней полой вены или 
безымянные вены, вызывают раз-
витие синдрома верхней полой 

вены. Основным венозным сег-
ментом системы верхней полой 
вены, в котором развивается ост-

рый тромбоз., является подключично-подмышеч-

ный. Острый тромбоз этого сегмента, называемый 
синдромом Педжета - Шреттера, - наиболее час-
то встречающееся поражение системы верхней по-
лой вены. Однако и его острое начало не всегда 

бывает отчетливо выражено, и нередко больные 

обращаются за помощью уже в хронической ста-

дии заболевания, т. е. в стадии посттромбофлеби-
тического синдрома верхних конечностей [22, 280]. 

Тромбозы чаще локализуются первично в си-

нусах венозных клапанов и распространяются по 
ходу вены (рис. 5.32). Большинство авторов счита-
ют, что при любой локализации тромбоза в систе-
ме нижней полой вены исходной точкой тромботи-
ческого процесса являются вены, дренирующие 
мышцы голени [22, 243, 279]. По данным А.В. По-
кровского [4], тромбоз вен голени и бедра наблю-

дается в  8 1 % случаев. 

Рис.  5 . 3 1 . Травматическая (ножевое 
ранение) диссекция малоберцовых ар-

терий и вены с формированием псев-
доаневризмы и артериовенозным шун-
тированием. 
A. 1 - малоберцовая артерия; 2 - мало-

берцовая вена; 3 - псевдоаневризма. 

Б. 1 - малоберцовая артерия; 2 - место 

диссекции; 3 - псевдоаневризма. 

B. 1 - псевдоаневризма; 2 - малобер-
цовая артерия; 3 - малоберцовая вена. 

Рис. 5.32. Тромботические массы в 
синусах венозных клапанов. 

A. Тромбы в синусах остиального кла-
пана внутренней яремной вены (указа-

ны стрелками). 
Б. Крупный тромб в синусе остиально-
го клапана расширенной внутренней 
яремной вены. 

1 - тромб; 2 - внутренняя яремная вена; 

3 - общая сонная артерия. 
B. Тромб в синусе клапана большой 
подкожной вены. 

187