Ультразвуковая ангиология - часть 34

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 

Вена 

Автор, год публикации 

Диаметр, мм  Vmax, см/с  TAV, см/с 

Воротная 

Кунцевич Г.И., Белолапотко Е.А., 1998 

 В.Г.,С.Э., 1999 

Zironi G. и соавт., 1992 

Ohnishi К. и соавт., 1985 

Okazaki К. и соавт., 1986 

Iwao T. и соавт., 1997 

Митьков В.В.,2000 

11,5±0,6 

8,3±0,8 

29±2 

24,4±1,6 

19,6±2,6 
16,5±4,9 

21,1±5,2 

15,9±2,8 

23±4 

Селезе­
ночная 

Кунцевич Г.И., Белолапотко Е.А., 1998 

Камалов Ю.Р., 1987 

Zoli M. и соавт., 1986 

 В.Г.,С.Э., 1999 

7±0,4 

До 8 

6±0,2 

5,2±0,3 

17,5±1,4 

23±0,3 

Верхняя 
брыжеечная 

Кунцевич Г.И., Белолапотко Е.А., 1998 
Zoli M. и соавт., 1986 

8,7±0,2 

28±4 

14,5±1,5 

селезеночной и верхней брыжеечной вен и показа-
телей кровотока в них подчиняются тем же законо-
мерностям в разных условиях, что и воротная вена. 

Размеры воротной, селезеночной, верхней бры-

жеечной вен, основные количественные параметры 

кровотока в них, по данным литературы [139, 159-

165], представлены в таблице 4.15. 

Исследование нижней полой вены проводится в 

двух плоскостях - продольной и поперечной. При 

продольном сканировании в ее дистальном отделе 
(в области слияния общих подвздошных вен) ультра-
звуковой датчик располагается по парамедианной 

линии справа и смещается в проксимальном направ-
лении, если пациент лежит на спине или на боку. В 

верхнем отделе нижней полой вены сканирование 

проводится в косой плоскости с 
расположением ультразвукового 

датчика практически параллельно 

реберной дуге. При этом у боль-
шинства пациентов возможна ви-
зуализация области впадения ниж-
ней полой вены в правое предсер-

дие. При расположении датчика 

перпендикулярно парамедианной 

линии оцениваются последова-
тельные срезы нижней полой вены 

в поперечной плоскости [3,139]. 

Печеночные вены (правая, ле-

вая, средняя) визуализируются в 
паренхиме печени и могут быть 
прослежены до впадения в нижнюю 
полую вену из косой плоскости ска-
нирования с ориентацией ультра-
звукового датчика параллельно ре-

берной дуге справа. В случае аномального хода вен 
рекомендуется подбор плоскости сканирования в со-
ответствии с их анатомическим вариантом. При оцен-
ке состояния более мелких ветвей печеночных вен в 
паренхиме печени рекомендуется использование 
цветового допплеровского режима, поскольку из-за 
малой толщины стенок в В-режиме они не визуали-
зируются [3, 139, 140, 166, 167] (рис. 4.90). Правая 
печеночная вена проходит между передней и задней 
сегментарными ветвями воротной вены, отходящи-
ми от правой долевой ветви. Средняя печеночная 
вена следует по междолевой борозде, разделяя пра-
вую и левую доли печени. Левая печеночная вена 

делит левую долю на латеральный и медиальный сег-

менты. В 10-15% случаев может быть визуализиро-

вана правая нижняя печеночная 
вена, являющаяся анатомическим 
вариантом [165]. 

При исследовании в В-режиме 

просвет нижней полой вены и пече-
ночных вен имеет однородную гипо-
либо анэхогенную структуру. Стенка 
нижней полой вены на слои не диф-
ференцируется, просвет ее полнос-

тью спадается при компрессии дат-

чиком (за исключением пациентов с 
избыточно развитой мышечной мас-
сой или подкожной жировой клетчат-
кой) (рис. 4.91). Стенка печеночных 

Рис. 4.90. Печеночные вены. 

А, Б. Печеночные вены (указаны стрелками, режим цветового допплеровского коди-

рования по скорости). В. Трехмерная реконструкция печеночных сосудов в режиме 

энергетического цветового допплеровского кодирования (в сочетании с плоскостным 

В-сканированием). Г. Трехмерная реконструкция печеночных сосудов близи ворот 
печени в режиме энергетического цветового допплеровского кодирования. 

Рис.  4 . 9 1 . Нижняя полая вена (В-ре-

жим). Продольное и поперечное скани-

рование из бокового доступа при поло-

жении на правом боку, на высоте вдоха. 

Таблица 4.15. Диаметр вен портальной системы и линейные скорости кровотока 

в них (mean±sd) 

140 

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 

При изучении гемодинамики в печени использу-

ется ряд производных показателей, изменения кото-
рых имеют диагностическую значимость у пациентов 
с синдромом портальной гипертензии. Этот индекс 
обкрадывания, брыжеечно-селезеночное артериаль-
ное/портальное отношение, общий печеночный 
объемный кровоток, печеночно-портальное отноше-
ние, буферный индекс печеночной артерии, печеноч-
ный сосудистый индекс, индекс гиперемии, сплено-

ренальный индекс, допплеровский перфузионный 
индекс [165, 168-173]. 

К числу наиболее широко используемых в кли-

нической практике относится допплеровский перфу-
зионный индекс - отношение объемной скорости 
кровотока в собственно печеночной артерии к сум-
марному объемному кровотоку в печени (сумма 
объемной скорости кровотока в собственно печеноч-
ной артерии и в воротной вене) [168-171]. У практи-
чески здоровых лиц величина этого индекса состав-

ляет0,17±0,06[169]. 

Для оценки кровотока в объемных образовани-

ях печени предпочтительнее использовать печеноч-

ный опухолевый индекс - соотношение пиковой си-
столической скорости в сосудах опухоли и пиковой 

систолической скорости в правой или левой печеноч-

ной артерии [172]. 

вен обычно не визуализируется, за исключением уча-
стков, где ультразвуковой луч направлен перпендику-

лярно продольной оси сосуда. Средняя величина ди-
аметра нижней полой вены составляет 1,6-1,8 см, в 

норме она не превышает 2 см [139]. Диаметр пече-
ночных вен измеряют на 1,5-2 см проксимальнее их 

слияния с нижней полой веной. В норме максималь-

ный диаметр печеночной вены не превышает 1 см 
[139]. Диаметр нижней полой и в меньшей степени 
печеночных вен зависит от фазы дыхания; увеличива-

ясь на вдохе и уменьшаясь на выдохе. При пробе Валь-
сальвы также отмечается увеличение диаметра вен. 

При исследовании в спектральном допплеровском 

режиме в нижней полой вене и печеночных венах ло-
цируется трех(четырех)фазный кровоток, синхронизи-
рованный с актом дыхания и сердечной деятельностью. 
При анализе допплеровского спектра кровотока выде-

ляют несколько характерных пиков [3] (рис. 4.92): 

Α-пик (предсердный) - ретроградный, обуслов-

ленный сокращением предсердий, наблюдается сра-

зу за Р-пиком на ЭКГ; 

S-пик (систолический) - антероградный, харак-

теризующий желудочковую систолу, наблюдается 
сразу после комплекса QRS на ЭКГ; 

Т-пик (диастолический) - антероградный, на-

блюдается при открытии трикуспидального клапана, 
выявляется после Т-пика на ЭКГ; 

V-пик (непостоянный, связан с 

возрастанием давления в предсер-

дии в конце систолы) - ретроград-

ный, расположен между S- и Т-пи-
ками, соответствует Т-пику на ЭКГ. 

Кровоток в нижней полой и пе-

ченочных венах изменяется в зави-
симости от фазы дыхания: на вдохе 
снижается, при этом допплеровская 

кривая демпфируется, на выдохе 
возрастает с усилением фазности 

допплеровской кривой [3,139]. В 

нижней полой и печеночных венах 
наблюдается изменение кровотока 
в зависимости от фазы пищеваре-
ния. После приема пищи происхо-

дит уменьшение фазности доппле-

ровской кривой вплоть до монофаз-
ной без статистически значимого 
изменения максимальных скорост-
ных показателей кровотока. 

Абсолютная амплитуда пиков 

на допплеровской кривой венозно-
го кровотока крайне вариабельна и 
зависит от ряда факторов. Умень-
шение или увеличение амплитуды 
пиков без изменения их соотноше-
ний не ассоциируется с появлени-
ем гемодинамических нарушений и 
развитием клинической симптома-
тики. Диагностически значимым яв-
ляется количественное соотноше-

ние амплитуд S- и Т-пиков, которое 
в норме варьирует от 1 до 2,8 (при 
вдохе может снижаться, но не менее 
чем до 0,6) [3]. 

Рис. 4.92. Кровоток в нижней полой и печеночных венах. 

A. Кровоток в проксимальном отделе нижней полой вены. Б. Кровоток в дисталь-

ном (выше места слияния общих подвздошных вен) отделе нижней полой вены. 
B. Печеночные вены: цветовое допплеровское кодирование по скорости, спектр 
внутрипросветного потока в проксимальном отделе (увеличено место располо-

жения метки контрольного объема). Г. Спектр потока в нижней полой вене. Синх-

ронизация с ЭКГ. Обозначены основные пики (объяснения в тексте). Д. Спектр 
потока в печеночной вене. Синхронизация с ЭКГ. Обозначены основные пики доп-
плеровского спектра кровотока в печеночных венах (объяснения в тексте). 

141 

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 

При анализе метастатического поражения пече-

ни оценивается печеночный сосудистый индекс - от-
ношение линейной скорости кровотока в воротной 
вене к пульсационному индексу в печеночной арте-
рии [173]. В норме он составляет 17,2±4,3 см/с [173]. 

Исследование почечных вен осуществляется па-

раллельно с оценкой почечных артерий. Стандартны-
ми при визуализации являются зона их формирова-
ния в паренхиме почки (исследование проводится в 
3-4 точках), область ворот почки, область впадения 
почечных вен в нижнюю полую вену. При положении 
пациента лежа на левом боку правая почечная вена 
обычно видна на всем протяжении (рис. 4.93, А, Б, 
Г); левая почечная вена визуализируется у большин-
ства пациентов фрагментарно (рис. 4.93, В), при этом 
ее устье визуализируется при поперечном сканиро-
вании нижней полой вены выше почечной артерии. 

Могут встречаться и нетипичные ва-
рианты строения почечных вен. Так, 

удвоение справа встречается в 

16,3% случаев, слева - в 3,1% [174], 

три или четыре почечные вены 
справа - в 3,3% случаев, слева - в 

1,1% [174], периаортальное веноз-

ное кольцо при наличии удвоения 

почечных вен - в 1,2% случаев [175]. 
Имеются наблюдения ретроаор-

тального расположения левой по-

чечной вены [176]. 

При исследовании в В-режиме 

просветы почечных вен имеют гипо-
эхогенную (анэхогенную) структуру, 

стенка вен визуализируется плохо. 

Рис. 4.93. Почечные вены. 

А. Длинник правой почечной вены (В-

режим). Б. Длинник правой почечной 
вены (режим цветового допплеровско-
го кодирования по скорости). В. Левая 
почечная вена (взаимоотношения с ок-
ружающими структурами, спектр внут-
рипросветного потока на выдохе, уве-
личено место расположения метки кон-
трольного объема). Г. Правая почечная 
вена (взаимоотношения с окружающи-
ми структурами, спектр внутрипросвет-
ного потока на вдохе). 

В паренхиме почки состояние ве-
нозного кровотока и венозная гео-
метрия оцениваются по распреде-

лению цветовой картограммы. 

В основном стволе почечных 

вен при исследовании в спектраль-

ном допплеровском режиме выявляется трехфазный 
(реже двухфазный) кровоток [3] (рис. 4.93, В, Г). В 
паренхиме почки кровоток имеет двухфазный (реже 
монофазный) характер. Изменение фазности крово-

тока по сравнению с печеночной и нижней полой ве-

нами обусловлено затуханием пульсовой волны ве-
нозного кровотока по мере удаления от правого пред-

сердия. 

Методика исследования подвздошных вен при-

ведена выше. Обычно качество визуализации их, осо-
бенно внутренних подвздошных, невысоко. При не-

обходимости оценки просвета последних (например, 
в оперативной гинекологии или урологии) могут при-

меняться эндокавитальные исследования (рис. 4.94), 
при этом спектральные характеристики кровотока в 
норме напоминают таковые в нижней полой вене, в 
ряде случаев с уменьшением его фазности. 

Рис. 4.94. Внутренняя подвздошная вена. Эндокавитальное (трансвагинальное) 
высокочастотное сканирование. 

А. Режим цветового допплеровского кодирования по скорости. Б. Спектр внутри-

просветного потока на вдохе. 

142 

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 

Протокол ультразвукового заключения по резуль-

татам обследования брюшного отдела аорты и ее вис-
церальных ветвей должен содержать информацию о 
проходимости артерий, состоянии просвета сосуда, в 
случае наличия стеноокклюзирующей патологии - ука-
зание зоны локализации и распространенности патоло-
гических изменений, размеров, эхоструктуры, данные 
о локальных и системных нарушениях гемодинамики, 
включая оценку гемодинамической значимости; при 
аномалиях строения и ангиодиспластических процес-
сах - подробное описание визуальной картины, зоны ло-
кализации, протяженности, локальных и системных ге-
модинамических феноменов, при наличии патологии 
внутренних органов - данные о характере изменения па-
раметров артериального кровотока. При характеристи-
ке состояния венозной системы в протоколе заключе-
ния должна быть отражена информация о проходимос-

ти вен, в случае наличия веноокклюзирующей патоло-

гии - указание зоны локализации, протяженности, раз-
меров, оценка состояния системы коллатерального пе-
рераспределения; при аномалиях строения и ангиодис-
пластических процессах - подробное описание визуаль-
ной картины, зоны локализации, протяженности, локаль-
ных и системных гемодинамических феноменов, при на-

личии патологии внутренних органов - описание харак-
тера изменения параметров венозного кровотока. 

Пример ультразвукового заключения 

Пациент Б., 24 года 

Дата исследования: 11..03.98 

Система: Acuson-Aspen 

Дуплексное сканирование почечных арте-

рий и вен 

Почечные артерии в участках, доступных визуа-

лизации, проходимы, просветы их свободны, дефор-

маций не выявлено. Удовлетворительно визуализи-

рованы устья с обеих сторон. Кровоток во всех сег-
ментах симметричный, с обычными скоростными и 

спектральными характеристиками. 

Почечные вены в визуализированных зонах про-

ходимы, просветы их свободны, кровоток фазный, сим-

метричный, синхронизированный с актом дыхания. 

Заключение: эхографических признаков пора-

жения почечных артерий и вен не выявлено. 

Дуплексное сканирование брюшного отдела 

аорты, нижней полой вены 

Брюшной отдел аорты проходим на всем протя-

жении, просвет его свободен, кровоток магистраль-
ный, с умеренным физиологическим снижением в 

дистальном отделе. 

Нижняя полая вена проходима на всем протяже-

нии, просвет ее свободно компрессируется, внутри-
просветных образований не выявлено, кровоток фаз-
ный, синхронизированный с актом дыхания, с обычны-
ми скоростными и спектральными характеристиками. 

Заключение: эхографических признаков патоло-

гии брюшного отдела аорты и нижней полой вены не 
выявлено. 

ЛИТЕРАТУРА 

143