Ультразвуковая ангиология - часть 30

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 

лентом является возрастание скоростных показате-
лей и индексов периферического сопротивления в 
лоцируемых сосудах (рис. 4.67). 

Для изучения характера прямого и перекрестно-

го ответов проводится динамический мониторинг 
показателей кровотока в артерии большого пальца 

(тыльной артерии стопы) на стороне стимуляции и 
контралатерально в течение всего периода стимуля-
ции, через 30, 60 с после ее окончания и далее каж-

дую минуту до восстановления фоновых показателей 

кровотока. С учетом генерализованного характера 
первичной сосудистой реакции динамический мони-

торинг показателей кровотока во время стимуляции 
может осуществляться только в контралатеральной 
конечности. После прекращения стимуляции прово-

дится последовательная оценка динамики показате-
лей кровотока гомо- и контралатерально. 

Для количественной объективизации получаемых 

данных рассчитывается индекс реактивности - соот-

ношение показателей усредненной по времени мак-
симальной (средней) скорости кровотока до пробы и 
после пробы. При оценке индекса реактивности в пер-
вой фазе ответа вычисляется отношение скоростно-
го показателя до пробы к величине, зафиксированной 
после начала стимуляции. Для оценки индекса реак-

тивности во второй фазе ответа определяется соот-

ношение скоростного показателя после окончания 
стимуляции и фонового значения параметра. 

Оценка получаемых данных в прямом и перекре-

стном ответах проводится в соответствии со следу-
ющей классификацией [136]: 

- положительная реакция - величина индекса 

реактивности в обеих фазах ответа более 1,1; 

- отрицательная реакция - величина индекса ре-

активности в обеих фазах ответа от 0,9 до 1,1; 

- парадоксальная реакция - величина индекса 

реактивности в первой фазе ответа более 1,1, во вто-
рой фазе - менее 0,9. 

Для изучения особенностей формирования от-

ветной сосудистой реакции на неврогенную стиму-

ляцию и роли локальных механизмов регуляции со-
судистого тонуса в развитии ее нарушений целесо-
образно использовать следующую классификацию 
типов реакций [136]: 

- однонаправленная положительная - положи-

тельная реакция в прямом и перекрестном ответах; 

- однонаправленная отрицательная - отрица-

тельная (парадоксальная) реакция в прямом и пере-

крестном ответах; 

- разнонаправленная реакция - положительная 

реакция в прямом ответе, отрицательная (парадок-
сальная) в перекрестном ответе. 

Исследование функциональной состоятельнос-

ти локальных и центральных механизмов регуляции 
сосудистого тонуса является обязательным этапом 

методики дуплексного сканирования (ультразвуко-
вой допплерографии) периферических артерий вер-

хних и нижних конечностей. 

Методика исследования периферических 

вен верхних и нижних конечностей 

Исследования периферических вен верхних ко-

нечностей и нижних конечностей с уровня общей бед-
ренной вены проводится датчиком линейного фор-
мата, работающим в частотном диапазоне от 5 до 10 
(15) МГц, оптимальная частота 7-10 МГц. Подвздош-
ные вены и ствол нижней полой вены визуализиру-
ются датчиком конвексного (векторного) формата, 
работающим в частотном диапазоне от 2,5 до 5 МГц, 
оптимальная частота 3,5-5 МГц. 

Исследование вен верхних конечностей и ряда 

вен нижних конечностей проводится в положении 
пациента лежа на спине. Стволы подколенной, су-
ральных и малой подкожной вен визуализируются в 
положении пациента лежа на животе. Для улучшения 
качества их визуализации необходимо под стопы 
подложить валик или поставить стопы на фаланги 
пальцев. В случае плохого качества визуализации, 
прежде всего поверхностных вен, исследование мо-

жет быть проведено в положении пациента стоя. Кро-

ме того, качество визуализации несколько улучша-
ется при выполнении пациентом глубокого вдоха. 

Визуализация глубоких и поверхностных вен 

осуществляется в двух плоскостях- продольной и по-

перечной параллельно тем же условным линиям, что 
и визуализация сопутствующих им артериальных 
стволов. 

При проведении исследования необходимо 

стремиться к полноценной визуализации основных 

венозных стволов, относящихся как к глубокой, так 
и к поверхностной венозной системе. При наличии 
признаков патологии периферических ветвей ис-

следуемых вен объем обследования расширяется 
для получения достоверной информации об имею-

щихся изменениях. Наиболее важна визуализация 
глубоких и поверхностных вен голени в связи с рас-
пространенностью первичных тромботических по-

Рис. 4.67. Изменение кровотока в артерии большого пальца при проведении тепловой пробы. 
А. Фоновый кровоток. Б. Первая (вазоспастическая) фаза В. Вторая (вазодилататорная) фаза. 

124 

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 

ражений в этом сегменте периферической венозной 
системы. 

В отличие от артериальной системы объем иссле-

дования венозной системы не может быть ограничен 
зонами стандартных диагностических точек даже в 
случаях отсутствия изменений в них. Расположенные 

параллельно артериальные стволы являются анатоми-

ческими ориентирами для визуализации сопутствую-

щих им вен, особенно в дистальном отделе конечнос-

тей, в связи с постоянством их расположения, мень-

шей вариабельностью строения, отсутствием изме-
нений величины просвета при компрессии его ульт-
развуковым датчиком, более высокими показателями 
кровотока в просвете, что облегчает их качественную 
идентификацию при исследовании с использованием 
цветового допплеровского режима. 

Визуализация локтевой вены осуществляется 

параллельно медиальному краю предплечья, лучевой 
вены - параллельно его латеральному краю. Плече-
вая вена визуализируется по условной линии, соеди-
няющей середину локтевой и плечевой впадин, под-
мышечная вена - по средней линии, проведенной 
через подмышечную впадину в продольном направ-

лении, подключичная вена - параллельно поверхно-

сти ключицы в над- или подключичной ямке. Визуа-

лизация медиальной подкожной вены осуществляет-

ся параллельно медиальному краю предплечья и пле-
ча, латеральной подкожной вены - при аналогичном 
положении датчика по латеральному краю на том же 

уровне. Исследование функции клапанного аппара-
та вен верхних конечностей не проводится. 

Визуализация общих бедренных вен, зоны их 

формирования из глубокой вены бедра и бедрен-
ной вены, бедренной вены на всем протяжении осу-
ществляется по условной линии, соединяющей 
внутреннюю треть паховой связки и медиальный 
надмыщелок бедра. В проекции паховой связки 
плоскость сканирования отклоняется медиально. В 
этой же зоне визуализируется область впадения 
большой подкожной вены в общую бедренную вену 
(сафенофеморальное соустье). Для визуализации 
основного ствола большой подкожной вены на бед-
ре ультразвуковой датчик смещается в дистальном 
направлении по медиальной поверхности бедра до 

коленного сустава. Визуализацию стволов задней 
большеберцовой вены, малоберцовой вены, пере-

дней большеберцовой вены, большой подкожной 

вены на голени предпочтительно проводить при ча-
стичном сгибании ноги пациента в голеностопном 
суставе. Для визуализации задней большеберцовой 
вены, которая обычно имеет парное строение, дат-
чик располагают за медиальной лодыжкой с после-

дующим смещением его вверх по медиальной по-

верхности голени. Начиная с уровня нижней трети 
голени под просветами задних большеберцовых вен 
определяются стволы малоберцовых вен, которые 

также чаще парные. Для визуализации передней 

большеберцовой вены датчик располагают кпере-

ди от латеральной лодыжки со смещением вверх по 

латеральной поверхности голени для визуализации 
ее на всем протяжении. При расположении датчика 

кпереди от медиальной лодыжки визуализируют 
ствол большой подкожной вены. При смещении его 

вверх по медиальной поверхности голени до колен-
ного сустава может быть визуализирован сегмент 
ствола большой подкожной вены на всем протяже-
нии голени. Визуализация коммуникантных вен 
между стволом большой подкожной вены и задней 
большеберцовой, а также бедренной венами выпол-
няется также в положении пациента лежа на спине. 

Подколенная вена лоцируется при расположении 

ультразвукового датчика по линии, проведенной 
через середину подколенной впадины в продольном 

направлении. В средней части подколенной впади-
ны определяется зона впадения суральной и в ряде 
случаев малой подкожной вены в подколенную вену. 
Малая подкожная вена, как правило, расположена 
проксимальнее суральной вены. У ряда пациентов 
зона впадения малой подкожной вены в глубокую 
венозную систему определяется на уровне бедрен-
ной вены. При смещении датчика в дистальном на-
правлении по средней линии под кожей определя-
ется малая подкожная вена, которая может быть 
визуализирована на всем протяжении. На глубине 
около 2-3 см лоцируется задняя большеберцовая 
вена. При отклонении датчика медиально и смеще-
нии его книзу выявляется медиальная группа су-
ральных вен, при аналогичном смещении латераль-
но - латеральная группа суральных вен. При сме-
щении датчика в проксимальном направлении в слу-
чае наличия вены Джиакомини ее ствол определя-
ется подкожно по задней поверхности бедра. При 
исследовании задней группы вен необходимо обра-

щать внимание на наличие коммуникантных вен 
между суральными и малой подкожной венами. 

Обязательными зонами исследования функции 

клапанного аппарата являются область сафенофемо-
рального соустья, бедренная вена и глубокая вена 
бедра в его верхней трети, подколенная вена, об-
ласть сафенопоплитеального или сафенобедренно-
го соустья. Дополнительно может быть определена 
функция клапанов по ходу глубоких и поверхностных 
вен бедра и голени при условии визуальной верифи-
кации их наличия. В случае отсутствия визуальной 
информации о наличии клапанов по ходу исследуе-
мых венозных стволов результаты проб, направлен-
ных на оценку функциональной состоятельности кла-
панного аппарата, могут давать ложноположитель-
ные результаты в связи с вариабельностью располо-
жения клапанов. 

В условиях неудовлетворительного качества ви-

зуализации при наличии клинической симптоматики 
рекомендуется проведение ангиографического об-
следования (флебографии). 

При исследовании венозной системы необходи-

мо помнить, что даже незначительная компрессия 
просвета вены датчиком приводит к значимому ис-
кажению количественных параметров кровотока в 
вене. Для улучшения качества визуализации иссле-

дование проводится через толстый слой геля («геле-

вую подушку») и при возможности трансмускулярно. 
При исследовании глубоких вен конечностей диффе-
ренцировка их с соответствующими артериальными 
стволами осуществляется на основании визуальных 
в В-режиме (более широкий просвет, не дифферен-
цируемая на слои сосудистая стенка, наличие кла-

125 

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 

панов, исчезновение просвета вены при компрессии 

его датчиком), цветовыхдопплеровских (противопо-
ложная по направленности цветовая картограмма в 

просвете вены и артерии при использовании техно-

логий цветового кодирования скорости и конверген-
тного цветового кодирования) и спектральных доп-

плеровских (отсутствие пульсирующего кровотока) 
критериев. При отсутствии патологических измене-
ний просвет вены гипо- или анэхогенен, эхогенность 

стенки сопоставима с эхогенностью окружающих тка-
ней, она не дифференцируется на слои, при незна-
чительной компрессии вены датчиком просвет лег-
ко сжимается. Более достоверны результаты пробы 
с компрессией просвета вены датчиком при скани-
ровании его в поперечной плоскости. Затруднения 
при компрессии вены датчиком возникают при рас-

положении венозных стволов в толще мышц. В таком 
случае для оценки проходимости 
просвета вены дополнительную ин-
формацию получают при использо-
вании цветового и спектрального 

допплеровского режимов. Веноз-

ные клапаны подвижны, на вдохе их 
створки полностью смыкаются, 
эхогенность створок сопоставима с 
эхогенностью окружающих вену 

тканей, однако толщина их мала 

(рис. 4.68), поэтому в большинстве 
случаев качественная визуализа-
ция створок затруднена. При иссле-

довании в цветовом допплеровс-

ком режиме просвет вены равно-
мерно заполняется цветом внутри 
окна опроса (рис. 4.69). В спект-
ральном допплеровском режиме в 
большинстве периферических вен, 
за исключением подключичных и 
подвздошных, регистрируется мо-
нофазный кровоток, синхронизиро-
ванный с дыханием и сердечной 

деятельностью [3, 8-11] (рис. 4.70, 
А). Появление дополнительных фаз 

в допплеровском спектре венозно-
го кровотока может быть связано с 
дилатацией резистивных сосудов 
прекапиллярного уровня и переда-
чей пульсации из артериального 
отдела сосудистой системы конеч-

ностей, с усилением влияния кар-

диальной пульсации (так называе-

мого присасывающего действия 
сердца) у лиц молодого возраста, а 
также с изменением характера рас-
пространения пульсовой волны 

кровотока у лиц с сердечной (лево-

желудочковой) недостаточностью 

(рис. 4.70, Б). Кровоток в подклю-
чичной вене трехфазный, редко че-
тырехфазный, в подвздошных -
двух(трех)фазный (рис. 4.71). В 
связи со значительной вариабель-

ностью венозного кровотока в пе-
риферических венах, обусловлен-

ной дыхательной модуляцией и различиями в строе-
нии вен, а также с отсутствием прямой зависимости 
его изменений от наличия патологического процес-
са количественные параметры кровотока в перифе-
рических венах, как правило, не оценивают. 

Исследование периферической венозной систе-

мы включает оценку изменений кровотока под дей-
ствием функциональных проб [3, 4, 10, 11, 14, 88,137, 

138]. Проба дистальной (по отношению к уровню сер-

дца) компрессии направлена на оценку проходимос-
ти участка вены между зоной компрессии и зоной ло-

кации. Гемодинамической основой пробы является 
искусственное повышение давления ниже области 

локации с последующим смещением потока крови из 
области высокого давления в область низкого давле-

ния, что сопровождается повышением амплитудных 

характеристик кровотока. При полной обструкции про-

Рис. 4.68. Клапанный аппарат периферических вен. 

A. Остиальный клапан большой подкожной вены. Б. Клапаны суральной вены. 

B. Остиальный клапан большой подкожной вены. Г. Клапан поверхностной бед-
ренной вены. Д. Клапан плечевой вены. Е. Выделенная неповрежденная бедрен-
ная вена. Ж, 3. Вскрытая бедренная вена с клапаном в ее устье. 

126 

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 

Рис. 4.69. Периферические вены. 

А. Бедренная вена. Б. Сафенофемо-

ральное соустье. В. Область формиро-
вания общей бедренной вены. Г, Д. По-
верхностная бедренная вена. Е. Об-

ласть впадения суральной вены в 

подколенную вену. Ж. Область отхож-

дения от ствола малой подкожной вены 

вены Джиакомини. 3. Задняя больше-
берцовая и малоберцовая вены. И. Пе-
редние большеберцовые вены. К. Под-
мышечные вены. 

света вены подобного возрастания не происходит. В 
случае проходимости вены в ответ на компрессию при 
исследовании в цветовом допплеровском режиме 
произойдет усиление цветового заполнения просве-
та с появлением alaising-эффекта; в спектральном 
допплеровском режиме будет отмечаться кратковре-
менное возрастание амплитуды кровотока, соответ-
ствующее моменту компрессии (рис. 4.72). 

Вторая группа проб направлена на оценку состо-

ятельности клапанного аппарата вен. гемодинами-
ческой основой проб является искусственное повы-
шение давления в просвете вены перед клапаном 
(проксимальнее), что в норме ведет к смыканию его 
створок и прекращению кровотока. Ультразвуковым 
эквивалентом развивающейся реакции при исследо-

вании в цветовом допплеровском режиме будет ис-

чезновение цветового заполнения просвета вены, в 
спектральном допплеровском режиме - исчезнове-

ние доппллеровского спектра. Для 
оценки функциональной состоя-

тельности клапанного аппарата ис-

пользуют пробу Вальсальвы, каш-

левую пробу, дыхательную пробу, 

пробу с натуживанием, прокси-
мальную компрессионную пробу 
Сигела. Проба Вальсальвы заклю-
чается в выполнении пациентом 
глубокого вдоха с одновременным 
натуживанием или надутием живо-

та (рис. 4.73, А, Б, В). Дыхательная проба состоит в 
выполнении пациентом глубокого вдоха с последу-

ющей задержкой дыхания. При кашлевой пробе па-
циент производит несколько кашлевых движений. 
При проведении проксимальной компрессионной 
пробы осуществляется мануальная компрессия про-
света вены над клапаном (рис. 4.73, Г) [3, 8, 10, 11, 
14,137]. Для объективизации степени клапанных на-
рушений при вертикальном положении пациента пе-
речисленные пробы целесообразно проводить в по-

ложении стоя. 

Одним из этапов исследования состояния перифе-

рических вен является оценка (перфорантная) комму-
никантных вен, прежде всего функции их клапанного ап-
парата. Ввиду малого диаметра коммуникантных вен при 
исследовании в В-режиме в норме у большинства об-

следуемых они не визуализируются. Для оценки состо-
яния этих вен, а также направления кровотока в них не-

127