Ультразвуковая ангиология - часть 29

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 

Таблица 4.12. Средние значения линейных и объемных параметров кровотока в артериях конечностей (mean±sd, min-max) 

Артерия 

Диаметр, мм 

Vps, см/с 

Ved, см/с 

ТАМХ, см/с 

TAV, см/с 

PI 

Vvol, мл/мин 

ПКА 

5,7±0,8 
4,2-8,2 

112±20,5 

90-163 

17±5,2 

9-30 

18,4±3,8 

14-29 

8,1±2,2 

6-15 

5,3±0,57 

4,89-7,24 

138,4±67,8 

69-316 

ПлА 

3,3±0,8 
5,5-2,3 

65,0±10,8 

45-82 

12,3±3,0 

6-16 

14,1±8,1 

3-26 

7,2±3,9 

2-13 

3,7±0,98 
4,9-2,64 

33,6±13,1 

17,4-6 

ЛоА 

1,8±0,3 
1,5-2,4 

50,5±5,4 

43-61 

9,6±3,4 

2-13 

15,8±5,7 

4-26 

9,2±3,6 

2-15 

3,06±1,4 

1,6-9,3 

15±6,8 

4,2-25,5 

ЛА 

1,8±0,4 

1-2,5 

53,0±9,4 

35-6 

13,1 ±4,6 

77-20 

14,5±7,7 

3-25 

7,9±3,9 

1-13 

4,14±3,3 

1,3-14,8 

11,8±4,4 

2,1-17,7 

БА 

7,5±1,1 
5,1-8,4 

72,7±14,8 

55-103 

11,8±4,9 

6-22 

12,9±3,8 

9-20 

6,3±2,3 

3-11 

4,9±0,8 

3,9-5,9 

167,7±37,1 

123-230 

ПБА 

6,3±0,8 
5,1-7,7 

60,3±8,2 

51-77 

9,9±3,4 

7-19 

8,8±2,8 

4-12 

5,1±2,1 

2-9 

6,6±3,1 

4,2-12,7 

88,7±22,4 

46-139 

ГАБ 

4,3±0,9 
2,8-5,8 

52,6±11,3 

39-77 

6,6±2,1 

5-11 

8,4±3,8 

2-13 

5±2,1 

2-8 

5,1±1 

3,5-6,4 

39,6±11,8 
23,8-63,8 

ПкА 

5,5±0,6 
4,4-6,5 

45,6±7,3 

34-59 

8,1±2,1 

5-10 

6,3±2,1 

2-13 

2,9±0,7 

2-4 

5,8±1,0 
3,8-7,9 

42,4±11,9 

27,4-65,6 

ЗБА 

1,9±0,4 
1,3-2,7 

50,1 ± 12,9 

35-87 

7,4±2,9 

4-15 

5,9±1,9 

1-17 

2,4±1,4 

1-11 

8±2,7 

4,2-13 

4,9±1,9 

1,2-12,8 

ТАС 

1,8±0,3 
1,3-2,1 

58,2±17,9 

42-83 

7,6±3,1 

5-12 

5,6±3 

3-10 

2,9±1,4 

2-5 

10,3±2,5 

7,2-12,3 

3,6±0,6 
2,7-4,2 

Примечание. ПКА - подключичная, ПлА - плечевая, ЛоА - локтевая на уровне запястья, ЛА - лучевая на уровне запястья, БА - общая бедренная, 
ПБА - поверхностная бедренная, ГАБ - глубокая артерия бедра, ПкА - подколенная, ЗБА - задняя берцовая артерия, ТАС - тыльная артерия 
стопы. 

Тредмил-тест представляет собой дозирован-

ную ходьбу по бегущей дорожке. Бегущую дорожку 

устанавливают рядом с кушеткой, на которую паци-
ент может лечь после окончания теста. Используют 
угол наклона полотна бегущей дорожки 12°, скорость 
движения около 3 км/ч. Продолжительность теста -
до появления признаков перемежающейся хромоты 
(клаудикации) или 5 мин в случае их отсутствия. По 
окончании нагрузки показатели кровотока измеряют 

каждые 30 с в течение первых 4 мин и затем ежеми-
нутно до восстановления исходных данных. Резуль-

таты теста оценивают по трем показателям: длитель-

ности нагрузки, максимальному снижению усреднен-
ных скоростей кровотока (лодыжечного индекса дав-

ления) и времени, необходимому для возврата к ис-
ходному уровню [84]. 

Механизм развития сосудистого ответа при 

тредмил-тесте аналогичен таковому при пробах с 
физической нагрузкой. 

В качестве тестов миогенной направленности 

применяют пробу с нитроглицерином, гипоперфузи-
онную нагрузку и тест постокклюзионной реактивной 
гиперемии. 

При проведении нитроглицериновой пробы пре-

парат вводят сублингвально в дозе 0,5 мг. Оценка 
изменения показателей кровотока проводится через 
2, 3, 4 и 5 мин после введения препарата. Благодаря 
прямому миогенному воздействию нитроглицерина 
формируется полисегментарный дилататорный от-

вет с большей выраженностью дилатации в крупных 
магистральных артериях. Результатом этого при уль-

тразвуковом исследовании является снижение ско-
ростных показателей кровотока и возрастание индек-
сов периферического сопротивления в магистраль-

ных артериальных стволах. Проба с нитроглицери-
ном наиболее информативна при оценке функцио-
нальной активности миогенного механизма регуля-
ции сосудистого тонуса. 

Исследуя артерии верхних конечностей, в каче-

стве гипоперфузионной нагрузки используют пробу 
со сжатием руки в кулак, нижних конечностей - с то-

ническим напряжением мышц стопы. 

При выполнении пробы постокклюзионной реак-

тивной гиперемии, модифицированной для метода 
дуплексного сканирования, пневматическую манже-
ту на верхних конечностях накладывают на среднюю 
треть плеча, на нижних конечностях - на нижнюю треть 

голени над медиальной и латеральной лодыжками. В 
манжету нагнетают воздух до прекращения кровото-
ка в дистальных отделах конечности с превышением 

уровня систолического давления на 40-50 мм рт. ст. 

[84]. Время компрессии 4 мин. После декомпрессии 

проводят динамическую оценку показателей кровото-
ка в дистальных отделах артерий конечностей с ин-
тервалом 30 с первую минуту и далее каждую минуту 
до полного восстановления показателей кровотока. На 
руках кровоток оценивают в локтевой и лучевой арте-
риях на уровне запястья, на ногах - в задней и пере-

120 

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 

дней большеберцовых артериях на уровне медиаль-

ной и латеральной лодыжек. 

Развивающийся сосудистый ответ на гипоперфу-

зионную нагрузку и пробу постокклюзионной реактив-

ной гиперемии формируется благодаря преимуще-
ственной активации миогенного механизма регуляции 

сосудистого тонуса при сочетанном участии метабо-
лического и эндотелиального механизмов. В резуль-
тате развивается полисегментарная дилататорная 

реакция с большей выраженностью дилатации дис-

тального циркуляторного русла. В связи с этим при 
ультразвуковой оценке изменения кровотока в маги-
стральных артериальных стволах отмечается возрас-
тание скоростных показателей, преимущественно за 
счет диастолической составляющей, и снижение ин-
дексов периферического сопротивления. 

Оценка артериальной сосудистой реактивности 

при изучении функциональной состоятельности ми-
огенного и метаболического механизмов осуществ-

ляется в три этапа. Проводится локация кровотока в 
дистальном отделе одной из артерий конечностей 

(локтевой, лучевой в области запястья, задней боль-
шеберцовой в области медиальной лодыжки, пере-

дней большеберцовой в области латеральной ло-
дыжки или тыльной артерии стопы), оцениваются ус-

редненные скоростные параметры кровотока (усред-
ненная по времени максимальная и/или средняя ско-
рость кровотока). Вторым этапом является проведе-
ние функциональной нагрузочной пробы, активиру-
ющей метаболический механизм регуляции сосуди-
стого тонуса. Третьим этапом (после предъявления 
нагрузки) осуществляются вторичная оценка пара-
метров кровотока и расчет индекса реактивности, от-
ражающего положительный прирост величины ус-
редненной по времени максимальной (средней) ско-
рости кровотока в ответ на функциональную нагруз-
ку. После восстановления показателей кровотока 
проводится функциональная проба, активирующая 
миогенный механизм регуляции сосудистого тонуса. 

При динамическом мониторинге показателей 

кровотока после окончания нагрузки индексы реак-

тивности рассчитываются для каждого измерения. 

Кроме того, проводится оценка времени восстанов-

ления исходных показателей кровотока. При расче-
те индекса реактивности в ответ на все вазодилата-
торные пробы, кроме нитроглицеринового нагрузоч-

ного теста, оценивается отношение усредненной по 
времени максимальной (средней) скорости кровото-
ка после пробы к аналогичному показателю до про-
бы. При проведении пробы с нитроглицерином оце-
нивается обратное соотношение. 

Для оценки реакции кровотока на проводимую 

стимуляцию и последующего анализа степени актив-

ности ауторегуляторных механизмов нами использу-

ется следующая классификация типов реакций: 

- положительная реакция - величина индекса 

реактивности более 1,1; 

- отрицательная реакция - величина индекса ре-

активности от 0,9 до 1,1; 

- парадоксальная реакция - величина индекса 

реактивности менее 0,9. 

Положительная реакция свидетельствует о со-

хранности функции локальных механизмов регуляции 

сосудистого тонуса, отрицательная и парадоксаль-
ная реакции - о напряжении функции ауторегулятор-

ных механизмов. 

Для оценки эндотелиального механизма регуля-

ции сосудистого тонуса используется проба поток-
зависимой (эндотелийзависимой) вазодилатации. К 
активации эндотелиального механизма приводит 
раздражение эндотелия вследствие деформации 
сосудистой стенки в момент «гемодинамического 
удара», возникающего при быстрой декомпрессии 
просвета артерии (shear-stress). В ответ на это вы-

деляется ряд эндотелийзависимых вазоактивных 

медиаторов, наиболее значимое место среди кото-
рых в развитии дилататорной реакции принадлежит 

эндотелийрелаксирующему фактору (оксиду азота -

NO). Увеличение диаметра наблюдается как в про-
ксимальных, так и в дистальных по отношению к зоне 
временной окклюзии просвета сосуда участках, од-
нако степень дилатации различна. 

Первые работы, посвященные оценке сосудо-

двигательной функции эндотелия у человека с ис-

пользованием ультразвуковых методов, относятся к 
середине 80-х годов [99-101]. Обобщающее описа-
ние методики исследования эндотелиального меха-
низма регуляции дали D. Celemajer и соавт. [102]. В 
соответствии с ней проводится оценка внутрипрос-
ветного диаметра плечевой артерии на 2-5 см выше 
локтевой впадины за 30 с до компрессии. Далее на 
плечо выше зоны измерения накладывается пневма-

тическая манжета, в которую нагнетается воздух до 

прекращения кровотока в дистальных отделах арте-
рий конечности с превышением уровня систоличес-
кого артериального давления на 40-50 мм рт. ст. 
(200-300 мм рт. ст.) (рис. 4.65, А). Время компрес-
сии 4-5 мин. Динамическая оценка внутрипросвет-
ного диаметра плечевой артерии проводится через 
60-90 с после декомпресии. В более ранних работах 
манжета накладывалась на среднюю треть предпле-
чья дистальнее зоны локации [99,101]. 

В последующем были использованы модифика-

ции методики D. Celemajer и соавт. - изменение уров-
ня наложения манжеты, области локации и увеличе-
ние количества артериальных стволов, на уровне ко-

торых может быть проведена оценка сосудодвига-
тельной функции эндотелия (рис. 4.65, Б, В). В насто-
ящее время для ее исследования используют плече-

вую, лучевую, общую бедренную артерии. При иссле-

довании сосудодвигательной функции эндотелия на 
уровне плечевой артерии возможны два варианта на-
ложения манжеты: в верхней трети плеча выше зоны 

локации [102-107] и в средней трети предплечья ниже 
зоны локации [106-109]. При исследовании лучевой 
артерии манжета может быть наложена в средней тре-
ти плеча или верхней трети предплечья выше зоны 
локации. При исследовании бедренной артерии ман-
жету накладывают ниже зоны локации [110, 111]. 

Для получения достоверной информации о ха-

рактере сосудодвигательного ответа внутрипросвет-
ный диаметр исследуемого артериального ствола 

должен быть в диапазоне от 2,5 до 5 мм [105]. При 
диаметре меньше нижней границы диапазона зат-

руднена корректная оценка его величины. При пре-
вышении верхней границы диапазона наблюдается 

121 

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 

Рис. 4.65. Способы наложения манжеты и места локации артериальных стволов 
при исследовании потокзависимой артериальной вазодилатации. 

A. Наложение манжеты на проксимальный отдел плеча с исследованием плече-

вой артерии дистальнее места окклюзии. Б. Наложение манжеты на проксималь-
ный отдел плеча с исследованием лучевой артерии в нижней трети предплечья. 
B. Наложение манжеты в проксимальной части предплечья с исследованием пле-
чевой артерии в нижней трети плеча. 

снижение выраженности вазодилататорной реакции, 
индуцированной напряжением сдвига. 

Кроме того, информативность получаемых дан-

ных напрямую зависит от ряда методических особен-
ностей. Необходимо использование высокочастотных 
ультразвуковых датчиков; нижний допустимый предел 
частоты сканирования - 7 МГц. Направление плоско-
сти сканирования должно быть строго перпендикуляр-
ным продольной оси сосуда и сосудистой стенке. Ска-
нирование необходимо проводить через максималь-
ный диаметр сосуда. Зона локации сосуда должна 
быть постоянной на протяжении всего исследования. 
Сосудистая стенка должна четко визуализироваться 
по ходу всего исследуемого сегмента. Исследование 
предпочтительнее проводить утром натощак в полу-
темном помещении. Перед проведением фонового 

измерения рекомендуется, чтобы пациент в течение 

15 мин находился в положении лежа [105, 106]. 

Степень компрессии просвета при использова-

нии модификаций методики идентична таковой в 
методике D. Celemajer и соавт.: 200-300 мм рт. ст., 
превышение уровня систолического артериального 

давления не менее чем на 40-50 мм рт. ст. - в сред-

Рис. 4.66. Изменение диаметра плече-
вой артерии в пробе потокзависимой 
вазодилатации. 

нем до 250 мм рт. ст. Продолжи-

тельность компрессии не менее 4 

мин, в среднем 4-5 мин. 

При меньшей продолжитель-

ности нагрузки выраженность вазо-

дилататорной реакции незначи-
тельна [105]. При выполнении вы-

шеперечисленных условий величи-
на операторзависимой ошибки из-
мерения составляет около 1,5% 
(0,4-1,8%) [105, 106,110]. Исследо-
вание сосудодвигательной функции 
эндотелия проводят, как правило, 
направой руке [102-104,106-108]. 

Параллельно с оценкой измене-

ния диаметра исследуемой артерии 
проводится динамический монито-
ринг изменения скоростных показа-

телей и индексов периферического 
сопротивления в ее просвете. 

При оценке полученных данных 

анализируется соотношение вели-
чин внутрипросветных диаметров 
исследуемой (плечевой, лучевой, 
бедренной) артерии после проведе-

ния пробы и до начала стимуляции (рис. 4.66). Сте-
пень прироста диаметра плечевой артерии в ответ на 
нагрузку зависит от области наложения манжеты. В 
большей степени диаметр плечевой артерии меняет-
ся при наложении манжеты на уровне плеча - в сред-
нем около 10%. У разных авторов он варьирует от 3 до 

16% [104,106, 112-115]. При наложении манжеты на 

уровне предплечья степень дилатации меньше и в 
среднем составляет 3-4% (3,8±2,6%) [106]. Для луче-
вой артерии закономерность обратная. Степень воз-
растания просвета больше при наложении манжеты 
на уровне предплечья и составляет около 10% 
(9,9±4,5%), при наложении на уровне плеча она со-
ставляет около 7% (7,9±3,5%) [106]. Для бедренной 
артерии эта величина составляет 10,8±1,7% [110]. 

Различия в выраженности вазодилататорной 

реакции, по всей видимости, объясняются вариа-
бельностью степени гемодинамического удара при 
расположении манжеты на разном расстоянии от 
зоны локации, а также неодинаковой выраженностью 
и направленностью изменений кровотока и внутри-
просветного давления при наложении манжеты выше 
и ниже зоны локации. 

122 

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 

Степень дилатации исследуемой артерии напря-

мую зависит от выраженности напряжения сдвига на 

эндотелии. К его возникновению приводит изменение 
скорости кровотока в области исследования, индуци-
рованное декомпрессией. Формирование гемодина-
мического удара определяется рядом факторов, ос-
новными из которых являются состояние дистально-
го сосудистого русла (степень активации метаболи-
ческого и миогенного механизмов регуляции), уро-

вень сердечного выброса, величина системного ар-

териального давления, вязкость крови. Поэтому при 

сохранной функции эндотелиального механизма сте-
пень дилатации плечевой артерии может быть разной. 

Величина напряжения сдвига на эндотелии пря-

мо пропорциональна вязкости крови и максимальной 
скорости кровотока и обратно пропорциональна ди-
аметру сосуда. 

Для стандартизации результатов пробы вычис-

ляют коэффициент чувствительности эндотелия к 
напряжению сдвига. Этот коэффициент позволяет 
учитывать выраженность дилататорной реакции в 
зависимости от силы гемодинамического удара (в 

виде изменения скоростных показателей кровотока). 

Напряжение сдвига на эндотелии (τ) вычисляет-

ся по формуле (4.14): 

где η - вязкость крови (в среднем 0,05 Пз), V- мак-
симальная скорость кровотока, D - диаметр артерии. 
По этой формуле можно вычислить исходное напря-
жение сдвига - τ

0

 (4.15) и напряжение сдвига на эн-

дотелии при проведении пробы - τ

1

 (4.16): 

где V

0

 и D

0

 - исходная скорость кровотока и исход-

ный диаметр исследуемой артерии; 

где V

1

 и D

1

 - скорость кровотока и диаметр иссле-

дуемой артерии в первые секунды после декомп-

рессии. 

Зная изменение стимула - напряжение сдвига 

на эндотелии (Δτ) и соответствующее ему изменение 

диаметра плечевой артерии (ΔD), вычисляют чув-
ствительность плечевой артерии к напряжению сдви-

га, т. е. способность ее к вазодилатации (К): 

Среднее значение коэффициента чувствитель-

ности эндотелия к напряжению сдвига, по данным 
О.В. Ивановой исоавт. [116],составляетО,079±0,012. 

К нарушению дилататорной реакции сосудистой 

стенки на гемодинамическую стимуляцию могут при-

водить не только изменение эндотелиального механиз-
ма, но и структурные изменения гладкомышечных кле-

ток медии, в частности фиброзно-склеротические рас-

стройства, сопутствующие ряду патологических про-

цессов. Для дифференцировки причин развития этих 
нарушений после пробы потокзависимой дилатации 

плечевой артерии было предложено [102] проводить 
пробу потокнезависимой вазодилатации. В этой про-
бе в качестве нагрузочного стимула используют нитро-
глицерин. Нитроглицерин вводится сублингвально в 

дозе 0,5 мг втаблетированной форме и дозе 300-400 мг 

в виде спрея через 15 мин после декомпрессии при 

условии полного восстановления показателей крово-
тока в исследуемой артерии. Повторная оценка диа-

метра исследуемой артерии проводится за 30 с до и 
через 3, 4, 5 мин после введения нитроглицерина [102-
104, 115, 117]. Степень прироста диаметра плечевой ар-

терии в ответ на сублингвальное введение нитрогли-

церина составляет в среднем 17% [104, 117]. 

У практически здоровых лиц получаемые при 

исследовании эндотелиального механизма регуля-
ции сосудистого тонуса данные зависят от исходно-
го диаметра плечевой артерии [117-119], пола па-
циента [119, 120], индекса массы тела [119], геморе-
ологических показателей [121], фазы менструально-
го цикла у женщин [103,108], курения [109,122-124], 
сроков после последнего приема алкоголя [125,126], 

употребления в пищу продуктов, содержащих боль-

шое количество жиров [125], фактора длительной 
физической нагрузки [127]. 

Причинами нарушения эндотелиального меха-

низма регуляции сосудистого тонуса являются мета-
болический синдром [128], атеросклероз [102, 104, 

105, 117, 118, 129], артериальная гипертензия [104, 
115-118, 130], гиперлипидемия [104, 131, 132], са-

харный диабет [133-135]. 

Для изучения функциональной состоятельности 

неврогенного механизма регуляции сосудистого то-
нуса проводятся функциональные нагрузочныетесты, 
вызывающие развитие вторичной сосудистой реакции 
за счет активации структур центральной и перифери-
ческой нервной системы. При этом используются тем-
пературные (тепловая, холодовая) и болевая пробы. 

При проведении тепловой пробы осуществляет-

ся стимуляция кожи кисти (стопы) водой, нагретой до 
40-50° С, в течение 2 мин. Холодовая проба заклю-
чается в стимуляции кожи кисти (стопы) водой, ох-
лажденной до 7-10° С, в течение 2 мин. В качестве 
болевого стимула используют раздражение кожи ки-
сти (стопы) иглой в течение 30 с. Локация кровотока 
на кисти проводится в артерии большого пальца, на 
стопе - в тыльной артерии стопы. 

Стимуляция приводит к развитию ответной со-

судистой реакции как на стороне раздражения (пря-
мой ответ), так и на контралатеральной (перекрест-
ный ответ). В формировании прямого ответа прини-
мают участие локальные и неврогенные механизмы. 

Перекрестный ответ является неврогенно обуслов-

ленным и имеет адаптивный характер. 

Как прямой, так и перекрестный ответы в своем 

развитии проходят две фазы. Первая фаза кратков-
ременная - продолжительностью до 30 с, носит бе-

зусловно рефлекторный характер и отражает защит-
ную реакцию организма на предъявляемый стимул. 
Характеризуется развитием вазоспастической реак-
ции, приводящей к снижению скоростных показате-
лей кровотока и повышению индексов периферичес-

кого сопротивления в исследуемых артериях. Вторая 
фаза вазодилататорная. Ее ультразвуковым эквива-

123