Ультразвуковая ангиология - часть 27

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 

Для оценки типа реакции кровотока на проводи-

мую стимуляцию и последующего анализа активно-
сти ауторегуляторных механизмов мы используем 

следующую классификацию: 

- положительная реакция - индекс реактивнос-

ти 1,1-1,4; 

- отрицательная реакция - индекс реактивнос-

ти от 0,9 до 1,1; 

- парадоксальная реакция - индекс реактивно-

сти менее 0,9. 

В качестве четвертого типа может быть выделе-

на усиленная положительная реакция (индекс реак-

тивности более 1,4), развивающаяся при исходных 

нарушениях тонуса церебральных артерий. 

Положительная реакция на противоположные по 

направленности миогенные и метаболические сти-
мулы свидетельствует о минимальной активности 

ауторегуляторных механизмов, что соответствует 
уровню мозгового кровотока в гомеостатическом 
диапазоне, отрицательная и парадоксальная реак-
ции - о напряжении ауторегуляторных механизмов. 

Величины индекса реактивности (ИР) и коэффи-

циентов вариабельности (KB) в средней мозговой ар-

терии у практически здоровых лиц при проведении 

пробы с физической нагрузкой (тоническое сжатие 
руки в кулак на 30-40 с - метаболический тест) и с 
нитроглицерином (сублингвально 0,25 мг) представ-

лены в таблице 4.10. 

Учитывая целостность, анатомическую и функ-

циональную взаимосвязанность составляющих сис-

темы мозгового кровообращения, при оценке изме-

нений параметров кровотока по интракраниальным 
артериям (например, по средней мозговой) в ответ 
на определенный нагрузочный тест необходимо рас-
сматривать реакцию не изолированной артерии, а 

двух одноименных одновременно и только на этом 

основывать классификацию типов реакций. 

При описании сочетанных реакций мы исполь-

зуем следующую классификацию [44]: 

-однонаправленная положительная - при по-

ложительной реакции в парных артериях основа-

ния мозга; 

- однонаправленная отрицательная - при дву-

сторонних отрицательных либо парадоксальных ре-
акциях или их сочетании в парных артериях основа-

ния мозга; 

- разнонаправленная - при односторонней по-

ложительной реакции в сочетании с отрицательным 
либо парадоксальным ответом контралатерально. 

В случае одностороннего поражения церебраль-

ных артерий, например при стеноокклюзирующих 
процессах, целесообразно разнонаправленную ре-
акцию подразделять на: 

Таблица 4.10. Показатели цереброваскулярной реактивности в средней мозговой 
артерии при миогенной и метаболической стимуляции у практически здоровых лиц 

Статисти­
ческий 

показатель 

ИР при метаболической 

стимуляции 

ИР при миогенной 

стимуляции 

KB метаб/ миог 

Статисти­
ческий 

показатель 

ИР при метаболической 

стимуляции 

ИР при миогенной 

стимуляции 

KB метаб/ миог 

Статисти­
ческий 

показатель 

слева 

справа 

слева 

справа 

слева 

справа 

mean±sd 
min-max 

1,2±0,1 
1,1-1,3 

1,14±0,06 
1,04-1,26 

1,2±0,16 
1,13-1,4 

1,27±0,1 
1,12-1,4 

0,97±0,1 
0,78-1,1 

0,96±0,1 

0,76-1,06 

А - с преобладанием ответа на стороне поражения; 

Б - с преобладанием ответа на контралатераль-

ной стороне. 

Исследование цереброваскулярной реактивно-

сти является обязательной составляющей методики 
транскраниального дуплексного сканирования 

(транскраниальной допплерографии) и необходимо 

для корректной трактовки результатов фоновой 

оценки показателей кровотока. 

Впервые исследование венозного кровотока 

интракраниально в прямом синусе через транстем-
поральное акустическое окно методом транскрани-
альной допплерографии было проведено в 1991 г. 
R. Aaslid [80]. Оценка венозного кровотока методом 

транскраниального дуплексного сканирования явля-
ется достаточно сложной задачей ввиду низких па-

раметров кровотока в интракраниальных венах, ва-
риабельности их строения и расположения. У боль-
шинства пациентов локации доступно ограниченное 
количество вен и синусов мозга - это средняя моз-
говая вена, базальная вена мозга (вена Розенталя), 
большая вена мозга (вена Галена), прямой синус. 

Л ишь у небольшого числа обследуемых удается ви-
зуализировать верхний и нижний сагиттальный си-

нусы, зону слияния синусов, поперечный, сигмовид-
ный, нижний каменистый, пещеристый синусы. Ло-
кация основных венозных коллекторов при дуплек-
сном сканировании осуществляется через височное 
ультразвуковое окно. Ориентирами при локации 
средней мозговой вены являются пирамида височ-
ной кости и средняя мозговая артерия, идущая па-
раллельно (рис. 4.49). Вена Розенталя проходит па-
раллельно задней мозговой артерии. Анатомичес-
ким ориентиром при ее локации являются ножки 
мозга (средний мозг). Для получения изображения 
вены Галена и прямого синуса необходимо визуа-

лизировать таламусы и III желудочек мозга (см. рис. 
4.39). Эти венозные структуры располагаются кза-
ди от анатомических ориентиров параллельно сред-

ней линии мозга. Плоскость сканирования практи-
чески параллельна основанию мозга. Для визуали-
зации остальных венозных синусов изменяют плос-
кость сканирования в проекции височного окна с по-
воротом ультразвукового датчика на 40-60° относи-

тельно горизонтальной оси. Исследование прямо-

го синуса возможно через трансокципитальное уль-

тразвуковое окно (см. рис. 4.34), поскольку при та-

ком положении датчика направление кровотока в 
прямом синусе и направление распространения 
ультразвукового луча практически полностью совпа-

дают, что оптимально для корректной оценки пара-

метров кровотока. Из этого же доступа может быть 
визуализирована большая вена мозга (рис. 4.50). 

Во всех венах и синусах, осуще-

ствляющих отток крови от головно-
го мозга и доступных ультразвуково-
му исследованию в допплеровском 
режиме, кровоток имеет монофаз-
ный псевдопульсирующий характер. 
Степень его псевдопульсации в от-
сутствие нарушений минимальна и 
обусловлена передаточной пульса-
цией с вещества головного мозга. 

112 

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 

Допплеровский спектр характеризуется практичес-

ки полным отсутствием спектрального окна и равно-
мерным спектральным распределением. При коли-
чественной оценке показателей венозного кровото-
ка могут быть проанализированы максимальная ско-
рость кровотока, соответствующая фазе диастолы 
(при параллельном мониторинге ЭКГ) и усредненная 
по времени максимальная и средняя скорости кро-
вотока (рис. 4.51). 

Визуализация венозных стволов существенно 

улучшается при применении эхоконтрастных пре-

паратов. 

Данные литературы о частоте визуализации 

различных венозных стволов и синусов, а также ско-
ростных параметрах кровотока по ним [1, 39, 80-83] 
представлены в таблице 4.11. 

Для оценки функционального состояния веноз-

ного отдела системы мозгового кровообращения при-
меняются ортостатические и антиортостатические 
нагрузки. Рефлекторное изменение артериального 

давления и ответная реакция артериолярного дере-

ва приводят к сочетанной реакции мозговых вен. В от-
вет на ортостатическую нагрузку отмечается сниже-
ние максимальной скорости в интракраниальных ве-
нах, в ответ на антиортостатическую - ее усиление. 

А.Р. Шахнович и В.А. Шахнович [39, 

83] при исследовании кровотока в 
прямом синусе методом транскра-
ниальной допплерографии при ор-

тостатической нагрузке наблюдали 
снижение максимальной скорости 

кровотока на 2-10 см/с (7-33%), при 

антиортостатической - ее повыше-
ние на 3-12 см/с (11-33%). 

Протокол заключения по ре-

зультатам проведенного ультразву-

кового обследования должен со-

держать информацию о проходимо-
сти исследованных сосудов, их гео-

метрии (при наличии патологии - с 
описанием характера нарушений), 
состоянии сосудистой стенки при 
исследовании на экстракраниаль-
ном уровне, состоянии просвета со-
суда (в случае наличия патологии -
с описанием локализации, разме-
ров, структуры), подробное описа-
ние локальных и системных наруше-
ний гемодинамики, включая сте-
пень и характер коллатерального 
перераспределения кровотока, 
описание характера реакции крово-
тока в церебральных артериях на 
пробы миогенной и метаболичес-
кой направленности. Описание со-
стояния вен должно включать дан-

ные об их проходимости, размерах 
и состоянии сосудистой стенки (при 
исследовании на экстракраниаль-
ном уровне), просвета сосуда, о на-

личии, характере (фазности) крово-
тока, наличии изменений скорост-

ных характеристик. 

Клиническая (морфологическая) трактовка по-

лученных данных может быть проведена лишь при на-
личии у пациента признаков патологического про-

цесса, имеющего специфическую ультразвуковую 
картину. 

Пример ультразвукового заключения 

Пациент П., 56 лет. 

Дата исследования: 11.01.99 

Система: Acuson-Sequoia 

Дуплексное сканирование экстракраниаль-

ных отделов брахиоцефальных сосудов и транс-
краниальное дуплексное сканирование 

Дистальный отдел плечеголовного ствола, 

проксимальные отделы подключичных артерий, 
общие, наружные и внутренние сонные, позвоноч-
ные артерии в экстракраниальных отделах визуа-

лизированы, проходимы. Комплекс интима - ме-
диа сонных артерий неравномерно утолщен до 

1,1-1,2 мм, преимущественно в области бифурка-

ций общих сонных артерий. В области бифуркации 
правой общей сонной артерии с распространени-
ем в устье внутренней сонной артерии по задней 
стенке визуализируется гетерогенная локальная 

Рис.  4 . 4 9 . Средняя мозговая вена. 

Дуплексное сканирование. Спектр внут-

рипросветного потока. Синхронизация 
с ЭКГ. Увеличено место расположения 
метки контрольного объема. 

Рис.  4 . 5 1 . Допплеровские измерения 
при исследовании интракраниальных 
вен (пояснения в тексте). 

Рис. 4.50. Трансокципитальное скани-
рование прямого синуса. 

A. Прямой синус (энергетическое цве-
товое допплеровское кодирование). 

Б. Прямой синус (дуплексное сканиро-
вание с энергетическим цветовым доп-
плеровским кодированием и спектраль-
ным анализом, синхронизация с ЭКГ). 
B. Спектр потока в прямом синусе (от-
четливая псевдопульсация, синхрони-

зация с ЭКГ). 

113 

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 

Таблица  4 . 1 1 . Частота визуализации и максимальная скорость кровотока в основных интракраниальных венах и синусах мозга 

Вена, синусы 

Автор, год публикации 

Метод 

Число 

наблюдений 

Возраст, 

годы 

Процент 

визуализации 

Vmax, см/с 

Средняя мозговая 
вена 

Valdueza J., 1996 

ТКД 

60 

41,9±15(10-71) 

21,7 

11,1±2,7(6-18) 

Средняя мозговая 
вена 

S t o l z  E . и  с о а в т . , 1997 

ткдс 

44 

36,6±13,6 

59 

13,8±8,9 

Средняя мозговая 
вена 

Baumgartner R. и соавт., 1997 

ТКДС 

120 

60±18 

88 до 60 лет 

10(4-15) 

Средняя мозговая 
вена 

Л е л ю к  В . П . С . Э . , 1997 

ТКДС 

-

-

96 

9 

Вена Розенталя 

Valdueza J., 1996 

ТКД 

60 

41,9±15(10-71) 

100 

10,1 ±2,3 (4-17) 

Вена Розенталя 

S t o l z  E . и  с о а в т . , 1997  ТКДС 

44 

36,6±13,6 

84 

13,7±4,7 

Вена Розенталя 

Baumgartner R. и соавт., 1997 

ткдс 

120 

60±18 

97 до 60 лет 

13(7-19) 

Вена Розенталя 

Barrels E., 1997 

ТКДС 

20 

-

95 

-

Вена Розенталя 

Molina S., 1997 

ТКД 

20 

-

-

11,6±2,4 

Вена Розенталя 

Л е л ю к  В . Г . , С . Э . , 1997 

ТКДС 

-

-

100 

11 

Внутренняя мозговая 
вена 

Bogdahn U., 1993 

ТКДС 

7 

23-64 

100 

-

Внутренняя мозговая 
вена 

Baumgartner R. и соавт., 1997 

ткдс 

120 

60±18 

34 до 60 лет 

14(10-18) 

Большая мозговая 
вена 

Bogdahn U., 1993 

ткдс 

7 

23-64 

100 

-

Большая мозговая 
вена 

S t o l z  E . и  с о а в т . , 1997  ТКДС 

44 

36,6±13,6 

64 

29,2±9,9 

Большая мозговая 
вена 

Baumgartner R. и соавт., 1997 

ткдс 

120 

60±18 

34 до 60 лет 

23 (12-34) 

Большая мозговая 
вена 

B a r t e l s  E . , 1997 

ткдс 

20 

-

80 

-

Большая мозговая 
вена 

Л е л ю к  В . Г . , С . Э . , 1997 

ткдс 

-

-

35 

13 

Прямой синус 

A a s l i d  R . , 1991 

ТКД 

12 

33 

75 

23±3 

Прямой синус 

Bogdahn U., 1993 

ткдс 

7 

23-64 

100 

-

Прямой синус 

Becker G., 1995 

ткдс 

30 

49 

73 

19,1±3,1 

Прямой синус 

Шахнович В.А., 1996, 1998 

ТКД 

25 

20-40 

-

20(14-28) 

Прямой синус 

S t o l z  E . и  с о а в т . , 1997 

ткдс 

44 

36,6±13,6 

86 

31,7±15,6 

Прямой синус 

Baumgartner R. и соавт., 1997 

ткдс 

120 

60±18 

60 до 60 лет 

26(12-39) 

Прямой синус 

B a r t e l s  E . , 1997 

ткдс 

20 

-

85 

-

Прямой синус 

Л е л ю к  В . Г . , С . Э . , 1997 

ткдс 

-

-

75 

15 

Верхний (ВСС) и 
нижний (НСС) 
сагиттальные синусы 

Bogdahn U., 1993 

ткдс 

7 

23-64 

100 для НСС 

-

Верхний (ВСС) и 
нижний (НСС) 
сагиттальные синусы 

Becker G., 1995 

ткдс 

30 

49 

0 

-

Верхний (ВСС) и 
нижний (НСС) 
сагиттальные синусы 

S t o l z  E . и  с о а в т . , 1997 

ткдс 

44 

36,6±13,6 

53 для ВСС 

12,9±3,9 

Верхний (ВСС) и 
нижний (НСС) 
сагиттальные синусы 

Л е л ю к  В . Г . , С . Э . , 1997 

ткдс 

-

-

3 для ВСС 

8 

Слияние синусов 

S t o l z  E . и  с о а в т . , 1997 

ткдс 

44 

36,6±13,6 

53 

14,3±5,6 

Поперечный синус 

S t o l z  E . и  с о а в т . , 1997 

ткдс 

44 

36,6±13,6 

73 

23,1±9,5 

Поперечный синус 

Л е л ю к  В . П . С . Э . , 1997 

ткдс 

-

-

24 

7 

Сигмовидный синус 

Л е л ю к  В . П , 1997 

ткдс 

-

-

10 

18 

Нижний каменистый 
синус 

Doepp F., 1997 

ТКД 

60 

35,9±14,2 

95 

18,6±7,8 

Нижний каменистый 
синус 

Пещеристый синус 

Л е л ю к  В . П . С . Э . , 1997 

ткдс 

-

-

24 

7 

Примечание. ТКД - транскраниальная допплерография; ТКДС - транскраниальное дуплексное сканирование. 

плоская атеросклеротическая бляшка, стенозиру-
ющая просвет до 30% по диаметру, в устье левой 
внутренней сонной артерии - по переднелате-
ральной стенке, полуконцентрическая атероскле-
ротическая бляшка со стенозом просвета до 25-

30% по диаметру. Правая позвоночная артерия 
входит в канал поперечных отростков шейных по-
звонков на уровне СЗ. Диаметр правой позвоноч-
ной артерии 2,9 мм, левой -3,4 мм. Кровоток во 
всех парных артериях симметричный, с обычными 

скоростями и спектрами. 

Виллизиев круг замкнут, кровоток в парных ар-

териях основания мозга симметричный, скорость и 
спектры обычные, признаков коллатерализации кро-
вотока в пределах замкнутого большого артериаль-

ного кольца, локальных гемодинамических сдвигов 
не выявлено. 

При кратковременной компрессии общей сон-

ной артерии в средней мозговой артерии с обеих 
сторон отмечается повышение скорости кровото-
ка на 20-25%. 

Кровоток в венах Розенталя и прямом синусе с 

обычными скоростями и спектрами. 

Заключение: эхографические признаки стено-

зирующего атеросклеротического поражения бра-

хиоцефальных артерий без признаков локальных и 

системных гемодинамических нарушений; анома-

лия правой позвоночной артерии: вхождение в ка-

нал поперечных отростков шейных позвонков на 
уровне СЗ. 

114 

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 

Методика исследования артерий и вен 

конечностей 

Оценка периферической сосудистой системы 

включает комплексное исследование периферичес-
ких артерий и вен с учетом взаимосвязи и взаимо-
обусловленности выявляемых в каждой из систем ге-
модинамических феноменов. 

Показаниями к исследованию периферических 

артерий и вен конечностей - как верхних, так и ниж-
них служат: клинические признаки ишемии конечно-
стей (острого и хронического характера); клиничес-
кие признаки веноокклюзирующей и посттромботи-
ческой болезни, варикозного расширения вен ниж-

них конечностей; клинические признаки ангиодисп-

ластических процессов (аневризм, артериовенозных 

фистул); симптомы хронической венозной недоста-

точности конечностей без четких анамнестических 

сведений о первичном веноокклюзирующем пораже-
нии; трофические изменения конечностей с неясной 
этиологией процесса; подозрение на сосудистый 
характер поражения у пациентов без четкой клини-
ческой симптоматики; предоперационная подготов-
ка пациента (с целью исключения возможных источ-
ников тромбоэмболии легочной артерии во время 
операции и в послеоперационном периоде). 

Цели ультразвукового исследования: выявление 

стеноокклюзирующих поражений в артериальной и 
венозной системе, оценка их локализации, протяжен-
ности, размеров, эхоструктуры; определение состоя-
ния системы компенсации и гемодинамической зна-
чимости имеющихся поражений, включая функцио-
нальное состояние артериального русла; выявление 
артериальных и венозныханевризм, артериовенозных 
фистул, аномалий развития артериальных и венозных 
стволов, оценка их локализации, размеров, степени и 
характера влияния на локальную и 
системную гемодинамику. 

Исследование артерий (вен) 

верхних и нижних конечностей с 
уровня общей бедренной артерии и 
вены проводится датчиком линей-
ного формата, работающим в час-
тотном диапазоне от 5 до 10 (15) 
МГц (оптимально 7-10 МГц). Повы-
шение частоты сканирования целе-
сообразно при исследовании сосу-
дов дистальных отделов конечнос-
тей - кисти, стопы. Для оценки под-
вздошных артерий и вен, а также 
брюшного отдела аорты и нижней 
полой вены можно использовать 
датчики конвексного или векторно-

го формата, работающие в частот-
ном диапазоне от 2,5 до 8 МГц (оп-

тимальная частота 3,5-5 МГц). 

Методика исследования 

периферических артерий 

Ультразвуковому исследова-

нию доступны подключичные, под-
мышечные, плечевые, локтевые, лу-

чевые артерии, включая их дистальные отделы на ки-
сти, а также крупные ветви на верхних конечностях, 

подвздошные, бедренные, подколенные, передняя и 

задняя большеберцовые артерии, включая их дис-
тальные отделы на стопе, а также крупные ветви на 

нижних конечностях. 

Сканирование всех артерий, за исключением ди-

стальных отделов локтевой, лучевой, а также пере-
дней и задней большеберцовых проводят в продоль-

ной и поперечной плоскостях. Использование двух 
плоскостей позволяет минимизировать количество 

диагностических ошибок. 

Стандартный протокол исследования перифе-

рических артерий включает их оценку в стандартных 
диагностических точках с возможным расширением 
зоны обследования при выявлении патологических 
изменений кровотока. Стандартные диагностические 

точки - это зоны, в которых артерия лежит наиболее 

поверхностно и имеет постоянные анатомические 
ориентиры. После локации сегмента артерии в стан-

дартной диагностической точке далее она может 

быть визуализирована на всем протяжении по соот-
ветствующим проекционным линиям. 

Диагностическими точками при исследовании ар-

терий верхних конечностей являются: второй сегмент 
подключичной артерии, подмышечная артерия, дис-
тальный отдел плечевой артерии, устья локтевой и лу-
чевой артерий, участки локтевой и лучевой артерий на 
уровне запястья. При оценке артерий нижних конечно-
стей стандартными диагностическими точками служат: 
общая бедренная артерия, зона ее бифуркации, про-

ксимальные отделы поверхностной и глубокой бедрен-
ных артерий, подколенная артерия, дистальные отде-

лы задней и передней большеберцовых артерий на 
уровне медиальной и латеральной лодыжек. 

Исследование артерий верхних конечностей 

проводится в положении пациента 
лежа на спине. Для получения изоб-

Рис.  4 . 5 2 . Методика исследования 
подмышечных сосудов. 

Рис. 4.53. Методика исследования ди-

стального отдела плечевых сосудов. 

Рис. 4.54. Методика исследования дистальных отделов лучевой (А) и локтевой 
(Б) артерий. 

115