Ультразвуковая ангиология - часть 26

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 

(60 лет и старше) возраста они несколько выше. В 
возрастной группе 20-39 лет это объясняется высо-
ким сосудистым тонусом, характерным для молодо-
го возраста, в группе 40-59 лет - склеротическими 
изменениями сосудистой стенки вследствие инво-
люционных процессов. Дополнительным фактором, 
обусловливающим снижение показателей кровото-
ка с возрастом, могут быть инволюционные процес-
сы в веществе головного мозга, сопровождающиеся 
редукцией объемного притока крови. 

Значения пиковой систолической скорости кро-

вотока в зависимости от пола по данным P. Martin и 
соавт. [43] представлены в таблице 4.9. 

Существенных различий в скоростных пара-

метрах кровотока между группами лиц мужского и 

женского пола не отмечается. Прослеживается тен-
денция к увеличению скорости кровотока у женщин 
в возрасте 40-59 лет, преимущественно в каротид-
ном бассейне (средние и передние мозговые ар-
терии). Это может быть связано с гормональным 
фактором. 

Метод транскраниального дуп-

лексного сканирования (транскра-

ниальной допплерографии) позво-

ляет оценить состояние церебро-

васкулярной реактивности, характе-
ризующей способность артериаль-
ного отдела церебральной сосудис-

той системы к дополнительному из-

менению диаметра в ответ на дей-
ствие специфических раздражите-

лей, активирующих механизмы ауто-

регуляции мозгового кровообраще-
ния. В настоящее время разработа-
на методика изучения активности 
миогенного и метаболического ме-

ханизмов церебральной циркуля-
торной регуляции. Для оценки це-

реброваскулярной реактивности ис-
пользуются функциональные нагру-
зочные тесты, последовательно ак-

тивирующие метаболический и ми-
огенный механизмы. 

Для получения достоверной ин-

формации о состоянии ауторегуля-

ции необходимо в качестве функци-
ональных нагрузочных тестов ис-
пользовать воздействия, имитирую-
щие стимулы, свойственные системе 
регуляции мозгового кровообраще-
ния [44]. 

В качестве функциональных на-

грузочных тестов, активирующих 
метаболический механизм ауторе-
гуляции церебральной гемодинами-
ки, применяют гиперкапническую 
пробу, пробу с внутривенным введе-

нием ацетазоламида, пробы, акти-
вирующие разные зоны коры голов-
ного мозга, пробу с задержкой ды-
хания, гипервентиляционную пробу. 

При этом только последняя имеет 
вазоконстрикторную направлен-

ность, все остальные перечисленные тесты являют-
ся вазодилататорными. 

Гиперкапническая проба заключается в кратко-

временной (1-2 мин) ингаляции 5-7% смеси углекис-

лого газа с воздухом. Обязательным условием для по-
лучения стандартизованных результатов является ис-

пользование во время пробы капнографа, позволяю-
щего контролировать концентрацию углекислого газа 
и кислорода во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе. Уве-

личение содержания углекислого газа в плазме крови 

приводит к раздражению рецепторов синокаротидной 
зоны и гладкомышечных элементов сосудистой стен-
ки, следствием чего является расширение артериоляр-
ного русла, что сопровождается общим снижением пе-
риферического сопротивления и увеличением скоро-
стных параметров кровотока в крупных интракраниаль-
ных артериях (рис. 4.46, Б). Адекватное возрастание пи-
ковой систолической скорости кровотока по сравнению 

с исходным уровнем в средней мозговой артерии, по 
данным S. Kety и С. Smidt [45], составляет 43%, макси-

Таблица 4.6. Глубина и угол локации, направление потока и протяженность основных 

интракраниальныхартерий (n=150; mean±sd, min-max) 

Артерия 

Диаметр, мм 

Длина, 

мм 

Глубина 

локации, 

мм 

Угол 

локации, 

град. 

Направление 

потока 

Артерия 

анатоми­

ческий 

условный, по 

данным ТКДС 

Длина, 

мм 

Глубина 

локации, 

мм 

Угол 

локации, 

град. 

Направление 

потока 

ПМА 

2,1 

1,7-3 

2,3 

2,1-1,4 

А1-13.5 

70 

60-75 

45 

39-50 

«Отдатчика» 

СМА 

2,7 

1,5-3,5 

3,0 

2,6-3,2 

М1-16.2 

55 

50-60 

25 

20-29 

«К датчику» 

ЗМА 

2,1 

0,7-3,0 

2,5 

2,1-2,7 

Р1-6.2 

Р2-28.0 

65 

60-70 

35 

30-39 

«К датчику»(Р1) 

«Отдатчика» (Р2) 

ОА 

3,0 

2,5-3,5 

4,9 

4,1-6,2 

30 

82.5 

69-97 

11 

0-60 

«Отдатчика» 

ПА 

2,2 

1,5-3,6 

3,3 

1,9-4,4 

30 

60 

41-78 

23 

0-60 

«Отдатчика» 

Примечание. ПМА - передняя мозговая, СМА - средняя мозговая, ЗМА - задняя мозговая, 
ПА - позвоночная, ОА - основная артерия. 

Таблица 4.7. Показатели кровотока в артериях основания мозга у практически здоровых 
лицсредней возрастной группы (mean±sd, max-min) 

Артерия 

Vps, см/с  Ved, см/с  ТАМХ, см/с  TAV, см/с 

PI 

RI 

СМА 

101,9±13,1 

84-153 

43,5±7,7 

29-63 

60,9±9,9 

41-90 

40,1 ±6,1 

29-50 

0,98±0,2 

0,6-1,1 

0,6±0,08 

0,63-0,81 

ПМА 

91,9±0,9 

86-95 

42,5±3,4 

39-45 

51,3±3,5 

48-55 

26,7±2,9 

22-32 

0,96±0,06 
0,89-1,03 

0,54±0,01 
0,52-0,55 

ЗМА 

79,1±12,5 

62-93 

38,7±4,2 

32-40 

49,5±7,4 

39-57 

28,4±2,9 

24-32 

0,83±0,1 

0,72-1,89 

0,52±0,06 
0,44-0,62 

ОА 

58,5±1,4 

55-64 

27,4±1,5 

26-29 

34±1,9 

32-36 

21,9±1,9 

17-24 

0,9±0,05 

0,84-0,96 

0,53±0,04 
0,49-0,57 

ПА (V4) 

41±13,2 

20-61 

12±6,4 

6-27 

20±7,2 

12-42 

17,4±7,1 

9-23 

0,83±0,19 
0,72-1,04 

0,7±0,1 

0,56-0,86 

Примечание. ПМА - передняя мозговая, СМА - средняя мозговая, ЗМА - задняя мозговая, 

ОА-основная, ПА- позвоночная артерия. 

108 

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 

Таблица 4.8. Показатели кровотока в артериях основания мозга в зависимости от 

возраста (mean±sd, min-max) 

Артерия 

Параметр 

Возраст 

Артерия 

Параметр 

20-39 лет 

40-59 лет 

60 лет и старше 

ПМА 

Vps, см/с 
ТАМХ, см/с 
Ved, см/с 

PI 

91(87-95) 
60 (57-62) 
41(39-43) 

0,82(0,78-0,85) 

88(83-93) 
61(57-64) 
42 (40-45) 

0,76 (0,73-0,79) 

79(75-84) 
51(48-54) 
33(31-35) 

0,92(0,87-0,97) 

СМА 

Vps, см/с 
ТАМХ, см/с 
Ved,см/с 

PI 

113(109-116) 

74(71-76) 
51(49-53) 

0,84(0,82-0,87) 

106(101-111) 

72(69-76) 
47(45-50) 

0,81 (0,79-0,83) 

92 (88-96) 
58(55-61) 
35(33-37) 

0,97(0,93-1,02) 

ЗМА (Р1) 

Vps, см/с 
ТАМХ, см/с 
Ved, см/с 

PI 

81 (78-84) 
53(51-55) 
36(35-38) 

0,84(0,8-0,88) 

71 (68-74) 
49(48-51) 
33(31-35) 

0,78(0,75-0,82) 

66(63-69) 

42(40-45) 
26(24-28) 

0,97(0,91-1,02) 

ЗМА (Р2) 

Vps, см/с 
ТАМХ, см/с 
Ved, см/с 

PI 

71(68-74) 
47 (45-49) 
32(31-34) 

0,82(0,79-0,85) 

70(67-73) 
48(46-51) 
32(30-34) 

0,77(0,75-0,8) 

68(64-72) 
42(39-45) 
26(24-28) 

0,97(0,91-1,03) 

ПА (V4) 

Vps, см/с 
ТАМХ, см/с 
Ved, см/с 

PI 

66(63-69) 
44(42-47) 
31(29-32) 

0,82(0,79-0,85) 

59(55-63) 
40(38-43) 
27(26-29) 

0,78(0,74-0,82) 

52(48-55) 
33(30-36) 
22(20-24) 

0,94(0,89-0,99) 

ОА 

Vps, см/с 
ТАМХ, см/с 
Ved, см/с 

PI 

74(70-78) 
50(47-53) 
34 (32-36) 

0,81 (0,76-0,86) 

63 (56-69) 
44(39-48) 
29 (26-32) 

0,77(0,73-0,83) 

54(49-59) 
35(31-40) 
23(20-26) 

0,95(0,86-1,03) 

Примечание. ПМА - передняя мозговая, СМА - средняя мозговая, ЗМА - задняя мозговая, 
ПА- позвоночная, ОА - основная артерия. 

Таблица 4.9. Параметры пиковой систолической скорости в средней мозговой артерии в 
зависимости от пола и возраста (mean ± sd, min - max) 

Артерия 

Vps, см/с 

Артерия 

возраст, годы 

мужчины 

женщины 

ПМА 

20-39 
40-59 

60 и старше 

91 (85-98) 
82 (76-88) 
80(75-85) 

90(85-95) 

96(88-103) 

78 (68-88) 

СМА 

20-39 
40-59 

60 и старше 

108(103-113) 

99(94-104) 
94(89-100) 

115(110-120) 
112(105-120) 

88(82-94) 

ЗМА (Р1) 

20-39 
40-59 

60 и старше 

80 (76-85) 
65(61-70) 
67(64-70) 

81(77-85) 
77(73-81) 
64(58-71) 

ЗМА (Р2) 

20-39 
40-59 

60 и старше 

71(67-75) 
63(61-66) 
67(63-72) 

71(67-75) 
77(72-81) 
69 (60-77) 

ПА (V4) 

20-39 
40-59 

60 и старше 

62(58-66) 
48(44-52) 
49(45-53) 

59(65-73) 
58 (64-73) 
55(49-62) 

ОА 

20-39 
40-59 

60 и старше 

69(62-76) 
48(40-56) 
51 (47-56) 

77(72-81) 
74 (68-80) 
58(46-69) 

Примечание. ПМА - передняя мозговая, СМА - средняя мозговая, ЗМА - задняя мозговая, 
ПА - позвоночная, ОА - основная артерия. 

мальное-52,5% [46]. Повышение ли-
нейной скорости кровотока в крупных 
экстра- и интракраниальных сосудах 
при гиперкапнии подтверждается ре-

зультатами ряда исследований [47-
49]. Ввиду необходимости использо-
вания капнографа ингаляционные те-
сты трудоемки и потому малоприме-

нимы в повседневной врачебной 
практике, несмотря на высокую ин-
формативность. 

Гипокапния (гипероксия) в про-

тивоположность гиперкапнии вызы-

вает сужение артериол и соответству-
ющие изменения кровотока в крупных 
артериальных стволах (рис. 4.46, В). 

Ряд авторов считают, что иссле-

дование реактивности мозговых со-

судов необходимо проводить при 
использовании как гиперкапничес-
кой, так и гипокапнической (гиперок-
сической) нагрузки, а также в усло-
виях нормокапнии, что позволяет 
оценить пределы изменения крово-
тока по мозговым сосудам (ауторе-

Рис. 4.46. Исследование церебровас-
кулярной реактивности (спектры пото-
ка в средней мозговой артерии). 

А. Нормокапния. Б. Гиперкапния. В. Ги-

пероксия (пояснения в тексте). 

109 

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 

гуляторный диапазон) и приблизительно определить 
в ауторегуляторном диапазоне место, соответству-
ющее кровотоку у конкретного больного, т. е. оце-
нить резервные возможности данного пациента в 
плане как дополнительной вазоконстрикции, так и 
вазодилатации [44]. Область внутри ауторегулятор-
ного диапазона, соответствующая оптимальному 

уровню мозгового кровотока с минимальной актив-
ностью ауторегуляторных механизмов, называется 
гомеостатическим диапазоном. 

Сходной по механизму действия с гиперкапни-

ческим нагрузочным тестом, но гораздо более про-
стой в исполнении является проба с кратковремен-
ной (30-40 с) задержкой дыхания (Breath-Holding). 
Сосудистая реакция, выражающаяся в расширении 

артериолярного русла и приводящая к увеличению 
скорости кровотока в крупных интракраниальных 
артериях, возникает в результате повышения уров-
ня эндогенного СО

2

 за счет временного прекраще-

ния поступления кислорода. Ряд авторов показали, 
что полученные данным методом параметры реак-

тивности прямо коррелируют с результатами дру-
гих нагрузочных тестов - гиперкапнии и ацетазол-
амида. Однако при бесспорной простоте и доволь-
но высокой информативности тест с задержкой 
дыхания может быть рекомендован лишь как ори-
ентировочный, поскольку из-за кратковременнос-
ти процедуры затруднен контроль содержания уг-
лекислого газа в крови, что не позволяет проводить 
стандартизованную оценку данных, полученных у 
разных пациентов [50-52]. 

Обратный по направленности сосудистый эф-

фект вызывает проба с гипервентиляцией, которая 
заключается в выполнении форсированных дыха-

тельных движений в течение 1 мин. Развивающие-
ся при этом изменения церебрального кровотока 
характеризуются снижением скоростных показате-
лей и увеличением индексов периферического со-

противления вследствие констрикции артериоляр-
ного русла. 

Простым в исполнении и позволяющим получать 

стандартизованные данные является также функци-
ональная нагрузочная проба с внутривенным введе-
нием 1 г ацетазоламида (диамокса). Сосудорасши-
ряющее действие этого препарата довольно значи-
тельно, по крайней мере не уступает таковому при 

применении углекислого газа, при этом регистриру-
ется повышение мозгового кровотока - по данным 
разных авторов, на 5-80% от исходного уровня [53-
55]. Точный механизм сосудорасширяющего дей-
ствия ацетазоламида пока неизвестен. Некоторые 
исследователи указывают на ингибирование карбан-
гидразы эритроцитов и нарушение равновесия бу-
ферной системы СО

2

 как на возможную основу его 

фармакологического действия [56-58]. К несомнен-

ным преимуществам ацетазоламида относятся хо-
рошая переносимость и более стандартный (одно-
типный) вазомоторный ответ по сравнению с реак-

цией на СО

2

, а также то, что препарат не оказывает 

заметного влияния на такие важные показатели си-
стемной гемодинамики, как среднее артериальное 

давление, парциальное давление углекислого газа 

в крови и уровень поглощения глюкозы, кислорода. 

После внутривенного введения 1 г ацетазоламида 
мозговой кровоток начинает повышаться через 2-3 
мин, достигает максимальных значений спустя 20-

25 мин и затем постепенно снижается (период полу-
выведения - приблизительно 95 мин) [44, 59]. 

Достаточно распространены и просты в испол-

нении тесты, основанные на изменении функцио-
нальной активности мозга. Четкая зависимость моз-
гового кровотока от изменений функциональной ак-

тивности мозга была установлена при использова-

нии радиологических методов [60-66], а также ме-

тодики водородного клиренса с применением имп-
лантированных в мозг электродов [67-69]. При этом 
отмечена прямая зависимость изменений мозгово-

го кровотока от нейрональной активности. Однако 
все эти методы основаны на оценке скорости выве-

дения индикаторов из мозговой ткани, что не позво-
ляет выявить быстрое усиление или ослабление моз-

гового кровотока, легко определяемое ультразвуко-
выми методами. 

В качестве нагрузочных стимулов используют-

ся чтение текста, разговор, счет в уме, оптокинети-
ческий нистагм, вспышки света, световая стимуля-
ция шахматным экраном, звуковые щелчки, двига-
тельная нагрузка на кисть, стопу и др. 

R. Aaslid [70] у 10 здоровых лиц зафиксировал 

увеличение скорости кровотока в ответ на световую 
стимуляцию в задних мозговых артериях на 16,4%, в 
средних мозговых артериях на 3,3%. Световая сти-

муляция частотой 10 Гц шахматным экраном приво-

дила к увеличению скорости кровотока на 30,9%. 

После прекращения стимуляции отмечалось повтор-
ное, менее выраженное увеличение скорости крово-

тока у 40% обследованных [71]. 

По данным М. Silvestrini и соавт. [72], в тесте с 

противопоставлением большого и указательного 
пальцев повышение кровотока в контралатеральной 
средней мозговой артерии составляет 10% от ис-

ходного. 

Для оценки активности миогенного механизма 

ауторегуляции мозгового кровотока применяются 
проба с сублингвальным введением 0,25 мг нитро-
глицерина, ортостатическая и антиортостатическая, 
компрессионная пробы. 

Наиболее распространен в повседневной кли-

нической практике тест с сублингвальным введени-
ем нитроглицерина. Выраженное сосудорасширяю-
щее действие препарата проявляется наиболее чет-
ко в артериях сравнительно крупного калибра, од-
нако при этом наблюдается расширение и более 
мелких сосудов. В экспериментах на животных было 
показано, что нитроглицерин расширяет крупные эк-
стра- и интракраниальные ветви, а также снижает си-
стемное артериальное давление. Однако при этом 
не происходит снижения объема крови в мозге. Сте-
пень дилататорной реакции крупных церебральных 
артерий превышает таковую для мелких. Результа-

том такого несоответствия являются снижение ско-

ростных показателей кровотока и умеренное повы-
шение индексов периферического сопротивления в 
крупных церебральных артериях, фиксируемое при 

ультразвуковом исследовании. В частности пиковая 

систолическая скорость кровотока в средней мозго-

110 

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 

вой артерии после приема нитроглицерина снижа-

ется по сравнению с исходной на 15,3±4,8%, усред-
ненная по времени средняя скорость - на 9,8±1,2%, 
объемная скорость кровотока - на 70,3±34,5 мл/мин, 
диаметр средней мозговой артерии увеличивается 
в среднем на 37%  [ 1 , 73] (рис. 4.47). Максимум ди-
лататорной реакции отмечается через 2-3 мин пос-
ле приема 0,25 мг нитроглицерина. Уменьшение вы-
раженности или отсутствие ответа может быть след-
ствием не только нарушения миогенного механизма, 
но и индивидуальной (сниженной) чувствительности 
к малым дозам препарата у пациентов, получающих 
фоновую терапию нитратами, прежде всего у боль-
ных с ишемической болезнью сердца. Поэтому у та-
ких больных при отрицательных результатах пробы 
на функциональную нагрузку целесообразно исполь-
зовать другие стимулы, активирующие миогенный 
механизм регуляции мозгового кровообращения. 

Кратковременная (на 3-5 с) компрессия просве-

та общей сонной артерии приводит к резкому паде-

нию в нем давления с последующей полисегментар-
ной дилататорной реакцией, преимущественно за 
счет активации миогенного механизма регуляции 
[74-77]. Кроме того, в обеспечении ауторегулятор-
ной реакции принимают участие метаболический, 
эндотелиальный и неврогенный механизмы. В связи 
с этим получаемая при использовании данной про-
бы информация о состоянии миогенного механизма 
регуляции недостаточно специфична. Степень рас-
ширения крупных сосудов несколько меньше, чем 
мелких и прежде всего артериол. В связи с этим при 

ультразвуковом исследовании регистрируется воз-
растание скоростных показателей и снижение индек-
сов периферического сопротивления в средней и пе-

редней мозговых артериях. Быстрое получение ауто-
регуляторного ответа внутричерепных сосудов при 

достаточно длительной компрессии внутренней сон-

ной артерии было описано при проведении нейро-

хирургических операций, требовавших клипирования 

одной из сонных артерий. Так, при пережатии гомо-

латеральной общей сонной артерии на 3 с, сопровож-
давшемся снижением линейной скорости кровотока 

в средней мозговой артерии на 30-50%, после пре-
кращения компрессии происходило кратковремен-
ное увеличение линейной скорости кровотока в сред-
ней мозговой артерии, величина которого превыша-

ла исходную не менее чем на 10% [78,79] (рис. 4.48). 

К активации миогенного меха-

низма ауторегуляции мозгового 
кровообращения приводит орто-
статическая и антиортостатическая 
нагрузка. Ортостатическая проба 
заключается в подъеме головы па-
циента на 75° относительно гори-
зонтального положения. В резуль-
тате происходит рефлекторное сни-
жение регионарного артериально-

го давления. Это приводит к ауторе-
гуляторной полисегментарной ва-
зодилатации церебральных арте-
рий при разной степени их участия 
в формирующемся ответе. Ультра-
звуковым эквивалентом этого отве-

та является снижение скоростных показателей кро-

вотока и повышение индексов периферического со-
противления в артериях основания мозга. 

При антиортостатической нагрузке голова паци-

ента опущена на 45° относительно горизонтального 
положения. В ответ на это рефлекторно повышается 
артериальное давление, что сопровождается поли-
сегментарным ауторегуляторным сужением цереб-

ральных артерий с преимущественной выраженнос-

тью реакции на уровне внутримозговых артерий. Ар-
териолярное русло оказывается дилатированным. 
Это приводит к возрастанию скорости кровотока и 
снижению индексов периферического сопротивле-

ния в крупных интракраниальных артериях. Степень 

увеличения скоростных показателей, прежде всего 
усредненной по времени максимальной и средней 
скорости кровотока, в норме составляет не менее 

10% в сравнении с исходным уровнем [44]. 

Методика исследования цереброваскулярной 

реактивности заключается в оценке фоновых значе-
ний усредненной по времени максимальной (сред-
ней) скорости кровотока в средней (передней, зад-
ней) мозговых артериях с двух сторон, последова-
тельном проведении по одной из перечисленных 
выше функциональных нагрузочных проб, активиру-
ющих метаболический и миогенный механизмы ре-
гуляции и повторной оценке через стандартный вре-
менной интервал усредненных скоростных показате-
лей в исследуемых артериях. На основании получен-
ных данных рассчитываются индексы реактивности, 
отражающие положительный прирост параметра ус-
редненной по времени максимальной (средней) ско-
рости кровотока. При проведении тестов вазодила-

таторной направленности, исключая пробу с нитро-

глицерином, для расчета индекса реактивности не-
обходимо определить отношение показателя усред-
ненной по времени максимальной (средней) скоро-
сти кровотока после пробы к аналогичному значению 

до пробы. При оценке индекса реактивности после 

вазоконстрикторной нагрузки и пробы с нитроглице-
рином определяется соотношение показателя усред-
ненной по времени максимальной (средней) скоро-
сти кровотока до пробы и после пробы. Для оценки 
преобладающего механизма регуляции рассчитыва-
ется коэффициент вариабельности - соотношение 
индекса реактивности при метаболической и при 
миогенной нагрузке. 

Рис. 4.47. Кровоток в средней мозго-
вой артерии при проведении теста с 
нитроглицерином (пояснения в тек-
сте). 

Рис.  4 . 4 8 . Изменение кровотока в 
средней мозговой артерии при прове-

дении теста с компрессией гомолате-

ральной общей сонной артерии (пояс-
нения в тексте). 

111