Ультразвуковая ангиология - часть 24

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 

Таблица 4.3. Диаметры яремных вен и показатели кровотока в них (mean±sd, min-max) 

Яремная вена 

Диаметр, мм  А, см/с 

S, см/с 

Т, см/с 

S/T 

Внутренняя справа 

9,44±2,12 

5-12,7 

9,2±2,8 

5-13 

25±11 

7-45 

17,2±7,8 

7-29 

1,52±0,55 

0,6-2,4 

Внутренняя слева 

9,01±1,85 

5,4-11,5 

6,5±2,27 

3-10 

19±6,8 

12-33 

13,7±4,3 

9-21 

1,44±0,14 

1,25-1,7 

Наружная справа 

3,9±0,6 
2,5-4,5 

6,8±1,7 

4-10 

17,5±6,2 

9-29 

8,6±3,5 

4-16 

2,2±0,8 

1,18-3,6 

Наружная слева 

4,2±0,3 
3,7-4,8 

6,5±1,9 

4-11 

15,2±3,3 

9-20 

9,4±3,2 

6-15 

1,75+0,46 

1,25-2,6 

Таблица 4.4. Сторонняя асимметрия диаметров яремных вен и показателей кровотока, % -
соотношения значений слева и справа, % (mean±sd, min-max) 

Яремная вена 

Δ Диаметр 

ΔА 

ΔS 

ΔΤ 

ΔS/T 

Внутренняя 

28±23 

3-94 

36±22 

0-60 

36±29 
0-100 

40±25 

12-90 

41±35 
7-148 

Наружная 

15+13 

4-48 

24±20 

0-75 

29±27 

5-88 

37±27 

14-100 

30±16 

6-60 

количества исследованных вен), полное отсутствие 
кровотока в 12 случаях (7%), его незначительное 

снижение в 1 (1%) случае (отсутствие остиального 
клапана). 

Диаметры внутренних и наружных яремных вен 

и количественные параметры кровотока в них при-
ведены в таблице 4.3. 

Степень асимметрии диаметров и количествен-

ных параметров кровотока в наружных и внутренних 
яремных венах представлена в таблице 4.4. 

Анализ полученных данных свидетельствует о 

значительной вариабельности как анатомических, так 
и гемодинамических параметров яремных вен. Опре-
деление средних значений и максимальных вариаций 
значений позволяет установить нормативный диапа-
зон для оценки наличия патологических изменений. 

Существуют реальные ограничения для расчетов 

объемных показателей кровотока в яремных венах. 

Во-первых, это сложность измерения диаметров 
яремных вен, минимальная ошибка которого ведет к 
значимой погрешности при вычислении объема, во-
вторых, сложность расчета усредненных скоростей 
из-за вариабельности венозного кровотока, обуслов-

ленной дыханием, глотанием, передаточной пульса-

цией и т. д. Однако для ориентировочных расчетов ве-
нозного объемного кровотока применима приведен-
ная выше формула 4.12. С. Brunholzl и Н. Muller [37] 
при оценке объемного кровотока во внутренних ярем-
ных венах методом дуплексного сканирования полу-
чили следующие данные: у мужчин 793±276 мл/мин, 
у женщин 799±288 мл/мин, по Н. Muller  [ 3 8 ] , -
656±113 мл/мин. Эти данные согласуются с извест-
ными величинами объемного кровотока в приносящем -
артериальном русле мозга (706,2±84,5 мл/мин) [25]. 

Диагностическая значимость оценки изменений 

показателей кровотока во внутренних яремных венах 

для объективизации нарушений церебральной ве-

нозной циркуляции достаточно низка в связи с суще-

ствованием нескольких венозных 
коллекторов, осуществляющих отток 
крови из полости черепа, а также с 
участием внутренней яремной вены 
в обеспечении экстракраниальной 
циркуляции. 

Позвоночные вены могут быть 

визуализированы параллельно по-
звоночной артерии в сегменте V2. 
Частота визуализации позвоночных 
вен составляет около 70%. Огибаю-
щая допплеровского спектра имеет 
монофазный характер. Кровоток син-

хронизирован с актом дыхания. Коли-

чественные показатели кровотока в 
позвоночных венах вариабельны. 

Диагностическая значимость 

оценки изменений кровотока в по-
звоночных венах для объективиза-
ции нарушений венозного оттока из 
полости черепа чрезвычайно низка 
ввиду отсутствия прямого участия 
этих вен в его обеспечении. 

Методика транскраниально-

го дуплексного сканирования 

Транскраниальное дуплексное сканирование 

выполняется только после проведения дуплексного 
сканирования экстракраниальных отделов брахиоце-
фальных артерий. 

Методика транскраниального дуплексного ска-

нирования включает исследование вещества голов-
ного мозга в В-режиме (транскраниальная соногра-
фия) и исследование кровотока в крупных интракра-
ниальных артериях, венах и синусах с использовани-
ем эффекта Допплера. Визуализация стенки интрак-
раниальных сосудов в В-режиме при транскраниаль-
ном сканировании принципиально невозможна из-за 

ультразвукового излучения низкой (2-2,5 МГц) час-
тоты, необходимой для преодоления препятствия в 

виде костей черепа. В связи с этим вся качественная 
информация о состоянии просвета сосуда, сосудис-

той геометрии оценивается по характеру изменений 

цветовой картограммы потока крови в сосуде. 

Транскраниальное дуплексное сканирование 

проводится векторным (секторным) датчиком, гене-
рирующим импульсные колебания с частотой 1-2,5 
МГц (2 МГц) через два основных и два дополнитель-
ных стандартных доступа. Основными доступами яв-

ляются транстемпоральный - через чешую височной 

кости (рис. 4.31), и субокципитальный - через боль-
шое затылочное отверстие (рис. 4.32), дополнитель-
ными - трансорбитальный - через верхнюю глазнич-
ную щель (рис. 4.33) и трансокципитальный - через 
чешую затылочной кости, над затылочным бугром 
(рис. 4.34) [1, 39, 40, 41]. Исследование через тем-
поральное и трансорбитальное окна проводится в по-

ложении пациента лежа. При проведении сканиро-

вания через темпоральное (височное) ультразвуко-
вое окно его голова повернута в сторону, противо-
положную стороне исследования. Датчик устанавли-
вается на чешую височной кости кпереди от ушной 
раковины (переднее темпоральное окно), над ней 
(среднее темпоральное окно) и кзади от ушной ра-

100 

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 

Рис. 4.31.Транскраниальное сканиро-
вание через височное «окно». 

Рис. 4.33. Транскраниальное сканиро-
вание через глазничное «окно». 

Рис. 4.32. Транскраниальное сканиро-
вание через затылочное «окно». 

Рис. 4.34.Транскраниальное сканиро-
вание через затылочную кость. 

ковины (заднее темпоральное окно) 
(рис. 4.35) с первоначальной ориен-
тацией плоскости сканирования па-
раллельно основанию черепа. Это 
позволяет получить изображение 
структур головного мозга полушар-
ной и центральной локализации, а 

также костных структур (пирамиды 

височной кости), которые служат 
ориентирами для визуализации со-

судов. В данной проекции визуали-
зируются средние, передние и зад-
ние мозговые артерии, передние и 
задние соединительные артерии, 
поперечное сечение основной ар-
терии, средняя мозговая вена, вена 
Розенталя, вена Галена, прямой синус. Изменяя 
плоскость сканирования, из темпорального окна ви-
зуализируют дополнительные сонографические сре-
зы мозгового вещества, а также сагиттальный, сиг-
мовидный, поперечный синусы. Изображение инт-
ракраниальной части внутренней сонной артерии 
(сифона) может быть получено при повороте датчи-
ка вокруг оси на 50-90°. 

При сканировании через трансорбитальный до-

ступ ультразвуковой датчик устанавливается на вер-

хнее веко при закрытых глазах пациента с ориента-

цией плоскости сканирования на затылочный бугор. 
Из этого доступа можно визуализировать сифон 
внутренней сонной артерии (в поперечном сечении), 
глазную артерию. Однако данный доступ применя-
ется редко ввиду сложной конфигурации сифона 
внутренней сонной артерии и большой (относитель-
но этого доступа) глубины залегания, а также невоз-
можности исследования параметров кровотока в си-
фоне с корректным углом сканирования. При прове-

Рис. 4.36. Варианты транскраниально-
го сканирования из заднего доступа. 

А. Варианты сканирования через субок-

ципитальное окно: фронтальное сканиро-
вание по средней линии (1), справа (2), 
слева (3). Б. Сагиттальное сканирование. 

Рис.  4 . 3 5 . Варианты расположения 

датчика при транскраниальном скани-

ровании через височное «окно». 

1 -среднее«окно»; 2-переднее«окно»; 

3 - заднее «окно». 

дении сканирования через трансор-

битальный доступ необходимо рабо-

тать в диапазоне мощности, допус-
тимом для исследований через глаз-

ное яблоко (не выше 100 мВт/см

2

). 

Превышение верхней границы экс-
периментально установленного ди-

апазона мощности может привести 

к развитию осложнений, основным из которых явля-

ется отслойка сетчатки. 

Исследование через субокципитальное и 

трансокципитальное окна целесообразно проводить 

в положении пациента сидя спиной к оператору с вер-

тикальным положением головы. Субокципитальное 
сканирование позволяет исследовать интракрани-
альные отделы позвоночных артерий и основную ар-
терию, в некоторых случаях сегменты Р1 и Р2 задних 

мозговых артерий, мозжечковые артерии и прямой 
синус, а также паравертебральные и парабазиляр-
ные венозные сплетения. При исследовании датчик 
располагается по средней линии под затылочным 
бугром или латерально (парамедианно). Плоскость 
сканирования находится под углом 30-60° относи-

тельно поверхности шеи с направлением на надбров-

ные дуги - при центральном расположении датчика 

либо на внутренний угол противоположной глазни-

цы - при парамедианном. Голова больного может 
находиться в прямом положении или быть наклоне-

101 

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 

на в различной степени вперед и в стороны. Плос-
кость сканирования при исследовании основной ар-

терии может быть изменена на сагиттальную 

(рис. 4.36). Для визуализации прямого синуса, а так-

же некоторых других сосудов (фрагментов задних 

мозговых артерий, глубоких вен мозга и др.) в пос-

леднее время используется трансокципитальный 
доступ (см. рис. 4.34). При этом датчик располагает-
ся выше большого затылочного бугра, плоскость ска-

нирования параллельна основанию черепа или со-
ставляет с ним угол 20-30°. 

Исследование необходимо начинать с ориенти-

ровочного сканирования в В-режиме с визуализаци-
ей структур головного мозга, оценивая наличие па-

тологических образований в них (рис. 4.37). Анато-

мическим ориентиром при сканировании средней 
мозговой артерии, сифона внутренней сонной арте-
рии, передней мозговой артерии, средней мозговой 
вены является пирамида височной кости, имеющая 
повышенную эхогенность. Сегмент А2 передней моз-

говой артерии находится в проекции межполушар-
ной щели. Анатомическим ориентиром для визуали-

зации задней мозговой артерии, вены Розенталя, по-
перечника основной артерии служат ножки мозга -
средний мозг (рис. 4.38). Анатомическими ориенти-

рами при визуализации вены Галена, прямого сину-

са и зоны слияния синусов (синусного стока) явля-
ются таламус и III желудочек мозга. Перечисленные 
выше вены визуализируются кзади от них параллель-
но средней линии мозга (рис. 4.39) 

Рис. 4.37. Ультразвуковая визуализация структур головного мозга. Транскрани-

альное сканирование через височное «окно»: сопоставление серошкальных эхо-
грамм с подобными магнитно-резонансными срезами. 
A, Б. Высокие аксиальные срезы (на магнитно-резонансной томограмме показа-

но примерное расположение инсонируемого поля). 

1 - лобные доли; 2 - передние рога боковых желудочков мозга; 3 - прозрачная 
перегородка; 4 - III желудочек; 5 - зрительные бугры; 6 - височные доли; 7 - за-

тылочные доли. 

B, Г. Низкие аксиальные срезы. 

1 - базальные отделы лобных долей; 2 - межполушарная щель; 3 - височные доли; 

4 - средни е мозговые артерии; 5 - передние мозговые артерии; 6 - сильвиевы щели; 
7 - ножки мозга; 8 - задняя мозговая артерия; 9 - мозжечок; 10 - затылочные доли. 

Правильность локации и визуальной интерпрета-

ции получаемых изображений, прежде всего соеди-
нительных артерий, необходимо проверять с помо-
щью компрессионных проб. Для получения информа-
ции о функциональной состоятельности передней со-

единительной артерии проводится локация сегмента 

А1 передней мозговой артерии. Далее осуществляет-

ся последовательная кратковременная (3-5 с) комп-

рессия общих сонных артерий над устьем с гомо- и 
контралатеральной стороны. При компрессии гомо-

латеральной общей сонной артерии в случае отсут-
ствия либо функциональной несостоятельности пере-
дней соединительной артерии кровоток значительно 
снижается. При ее функциональной состоятельности 
отмечается инверсия кровотока (рис. 4.40). При комп-

рессии контралатеральной общей сонной артерии в 
случае отсутствия либо функциональной несостоятель-
ности передней соединительной артерии кровоток не 
изменяется. При ее функциональной состоятельности 

отмечается возрастание кровотока в лоцируемом сег-
менте А1 передней мозговой артерии. Для получения 
информации о функциональной состоятельности зад-
ней соединительной артерии проводится локация сег-
мента Р1 задней мозговой артерии. Далее проводится 
компрессия гомолатеральной общей сонной артерии. 
При отсутствии или функциональной несостоятельно-
сти задней соединительной артерии кровоток не ме-
няется. В случае ее функциональной состоятельности 
отмечается усиление кровотока в лоцируемом сегмен-

те задней мозговой артерии (рис. 4.41). 

Эти пробы позволяют также 

оценить правильность эхолока-
ции передней и задней мозговых 
артерий при их неудовлетвори-
тельной визуализации или ати-
пичном расположении. Для оцен-
ки правильности эхолокации 
средней мозговой артерии иссле-

дуют сегмент Μ1. Далее проводят 

компрессию гомолатеральной 
общей сонной артерии, в ответ на 
которую отмечается значитель-
ное снижение кровотока в лоци-
руемом сегменте. Следует ска-

зать, что проведение компресси-
онных проб в цветовом режиме 
может существенно улучшить ка-
чество визуализации. 

При транскраниальной двух-

мерной серошкальной эхографии 
визуализации, по нашим и литера-

турным [42] (вскобках)данным, до-

ступны : средний мозг (ножки моз-
га) в 90-94% (49%) случаев, мост 
мозга - в 84-88% (46%), мозже-
чок - в 86-88% (46%), зрительный 
бугор - в 90-95% (48%), базальные 
ганглии - в 76-79% (41 %), внутрен-
няя капсула-в 21-30% (11%), лоб-
ные доли мозга - в 76-80% (41%), 
височные - в 90-94% (49%), те-
менные - в 84-87% (45%), заты-

лочные - в 70-75% (38%). Кроме 

102 

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 

Рис. 4.38. Артерии основания головного мозга. Транскраниальное дуплексное 
сканирование. Цветовое допплеровское кодирование. 
А, В, Г. Виллизиев круг в режиме энергетического цветового допплеровского ко-
дирования. Б. Виллизиев круг в режиме цветового допплеровского кодирования 

скорости (стрелками показано направление внутрипросветных потоков). Д. По-
звоночные и основная артерии в режиме цветового допплеровского кодирова-
ния по скорости (стрелками показано направление внутрипросветных потоков). 
Е. Позвоночные и основная артерии в режиме цветового кодирования по скорос-
ти. Ж. Позвоночные и основная артерии в режиме конвергентного цветового доп-
плеровского кодирования. 3. Передние отделы Виллизиева круга в режиме кон-
вергентного цветового допплеровского кодирования. А, Е, Ж, 3. Схематически 
показаны рамки инсонируемых полей. 

АСА - передняя мозговая артерия; МСА - средняя мозговая артерия; РСА - зад-

няя мозговая артерия; А1, А2 - 1 -й и 2-й сегменты передней мозговой артерии; 
Р1, Р2 - 1-й и 2-й сегменты задней мозговой артерии; ВР - ножки мозга; ВА -
основная артерия; VA - позвоночная артерия. 

того, в 85-90% случаев удается по-
лучить изображение костных струк-
тур основания черепа, мозгового 
серпа и намета мозжечка. Частота 

визуализации разных структур моз-
га напрямую зависит от разрешаю-
щей способности ультразвукового 
сканера и частоты используемого 
при исследовании ультразвукового 

датчика. 

Основным ограничением при 

исследовании как структур головно-
го мозга, так и интракраниальных 
сосудов являются наличие и выра-
женность ультразвуковых окон, 
прежде всего темпорального. В на-
ших наблюдениях темпоральное 
ультразвуковое окно отсутствовало 
у 12% пациентов, преимуществен-
но у женщин старше 60 лет. P. Martin 
и соавт. [43] зафиксировали в воз-
растной группе 20-39 лет отсут-
ствие ультразвукового окна с одной 
стороны у 1 из 115 обследованных, 
в группе 40-59 лет - у 19% и в груп-
пе старше 60 лет - у 14%; с двух сто-
рон ультразвуковые окна отсутство-
вали у 9% пациентов. 

Ограничением сканирования 

через субокципитальное окно слу-
жат различные аномалии развития 
шейного отдела позвоночника, в 
частности аномалия Арнольда - Ки-
ари, а также грубые дегенератив-
ные изменения, обусловленные ос-
теохондрозом этого отдела. 

Частота визуализации интра-

краниальных артерий в разных воз-
растных группах, по данным Р. 
Martin и соавт. [43], представлена в 

таблице 4.5. 

Все артерии, принимающие 

участие в кровоснабжении головно-

го мозга характеризуются низким 
периферическим сопротивлением. 

Для них типичны относительно вы-
сокая величина диастолической со-
ставляющей и низкие параметры 

индексов периферического сопро-

тивления (рис. 4.42). Исследование 

кровотока в артериях возможно 

лишь при сочетании В-, цветового 

и спектрального допплеровского 
режимов. 

Получаемые количественные 

показатели кровотока у практичес-
ки здоровых лиц вариабельны и за-
висят от показателей системного 
артериального давления на момент 
исследования, времени суток, эмо-
ционального фона, наличия факто-
ра курения (времени от момента 

выкуривания последней сигареты), 

103