Ультразвуковая ангиология - часть 22

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 

Рис. 4.17. Методика исследования позвоночной артерии. 

А, Б. Положение датчика и головы пациента. В. Позвоночная артерия в костном канале поперечных отростков шейных 
позвонков. 

При невозможности достоверной дифференциа-

ции наружной и внутренней сонных артерий на основа-
нии характерных диагностических признаков проводят 
перкуторную пробу, заключающуюся в последователь-
ной локации просветов наружной и внутренней сонных 

артерий с одновременной перкуссией по просвету по-
верхностной височной артерии. Эта проба способству-
ет появлению дополнительных шумовых сигналов при 
локации просвета наружной сонной артерии. 

У наружной сонной артерии могут быть различ-

ные варианты строения. Наиболее часто встречает-

ся «рассыпной», характеризующийся делением на-
ружной сонной артерии в устье на несколько ство-
лов примерно равного диаметра. При соблюдении 
всех условий внутренняя сонная артерия может быть 

визуализирована до уровня входа в полость черепа 
через canalis caroticus. Датчик при этом располага-
ется под углом приблизительно 45° к плоскости ниж-
ней челюсти в проекции ее угла. После проведения 

сканирования в продольной плоскости датчик распо-
лагают перпендикулярно продольной оси сосуда и 
под углом 40-60° к поверхности шеи с целью скани-
рования в поперечной плоскости [1-3]. В попереч-

ной плоскости осуществляется последовательная 
визуализация дистального отдела плечеголовного 

ствола (справа), устья подключичной артерии (спра-
ва), общей сонной артерии, ее бифуркации, внутрен-
ней сонной артерии в шейном сегменте, наружной 
сонной артерии в проксимальном отделе. Анатоми-
ческими ориентирами при визуализации общей сон-

ной артерии являются доли щитовидной железы, рас-
положенные медиально, и просвет внутренней ярем-
ной вены, расположенный латеральнее и чуть выше 

общей сонной артерии. Область бифуркации общей 
сонной артерии, как правило, находится на уровне 

перешейка шитовидной железы. 

При оценке состояния позвоночных артерий го-

лова пациента лежит ровно, плоскость сканирования 
ориентирована под углом близким к 90° по отноше-
нию продольной оси сосуда и к поверхности шеи, 

подбородок максимально поднят вверх. Сканирова-
ние начинают на уровне СЗ-С4 позвонков. Анатоми-
ческим ориентиром для визуализации сегмента V2 
позвоночной артерии являются гипоэхогенные акус-
тические тени от тел поперечных отростков шейных 

позвонков. Для визуализации сегмента V1 ультразву-
ковой датчик смещают в проксимальном направле-
нии (к ключице). При неудовлетворительном качестве 

изображения возможно проведение исследования с 
расположением датчика в горизонтальной плоскости 
непосредственно над поперечными отростками шей-
ных позвонков при повороте головы пациента в про-
тивоположную сторону (рис. 4.17). 

Описанные способы предназначены для иссле-

дования позвоночной артерии в сегментах V1 и V2. 

Сегмент V3 позвоночной артерии визуализируется 
не всегда. Для получения его изображения датчик 
располагают за углом нижней челюсти, плоскость 
сканирования при этом ориентирована медиально 
с направлением на внутренний угол контралате-
ральной глазницы. Сканирование позвоночных ар-
терий обычно удается осуществить только в одной 
плоскости-продольной. Ввиду небольшого диамет-
ра позвоночной артерии (в среднем около 3 мм) и 
ее локализации (внутри канала поперечных отрост-
ков шейных позвонков) проведение сканирования в 
поперечной плоскости в большинстве случаев зат-
руднено. Устье правой позвоночной артерии визуа-
лизируется чаще, чем левой, что обусловлено осо-
бенностями анатомического расположения (глуби-
ной залегания) подключичной артерии, от которой 
в ее проксимальном сегменте отходит позвоночная 
артерия. В ряде случаев качество визуализации 
можно улучшить путем переразгибания головы па-
циента с помощью валика, применения ультразву-
ковых датчиков более низкой частоты (3-5 МГц). У 
большинства обследуемых даже при визуализации 
устья позвоночной артерии достоверная оценка эхо-
структуры и размеров патологических изменений в 
нем затруднительна. 

В норме сонные и позвоночные артерии имеют 

прямолинейный ход. Угол расхождения общих сон-
ных артерий в области бифуркации составляет око-

ло 30-40°. Неизмененные просветы сосудов имеют 

гипоэхогенную (реже анэхогенную) структуру. Ком-
плекс интима - медиа однородной эхоструктуры и 
эхогенности состоит из двух четко дифференцируе-
мых слоев: интимы (умеренной эхогенности) и медии 
(низкой эхогенности), поверхность его ровная. Эхо-
генность адвентиции сопоставима с эхогенностью 
окружающих тканей. 

Стандартизованное измерение толщины комп-

лекса интима - медиа в общей сонной артерии про-

водится на 1-1,5 см проксимальнее бифуркации по 

задней (по отношению к датчику) стенке артерии 

[15-22]. Измерения по передней стенке недопусти-

92 

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 

мы ввиду «искажения» ультразвукового сигнала при 

двойном (на границах адвентиция - медиа и инти-

ма - просвет) прохождении ультразвукового луча из 
сред с более высокой акустической плотностью в 

среды с более низкой. При диагностическом ульт-
развуковом исследовании проводится оценка тол-
щины комплекса интима - медиа в общей сонной ар-

терии в зоне максимального визуального утолще-

ния при ориентации плоскости сканирования в про-

дольной оси сосуда (рис. 4.18). Средние значения 
толщины комплекса интима - медиа общих сонных 
артерий в разных возрастных подгруппах представ-
лены в таблице 4.1. 

Отсутствие нормативных параметров для груп-

пы старше 60 лет обусловлено наличием возраст-
ных инволюционных изменений в сосудистой стен-
ке, акустические признаки которых близки к тако-
вым при атеросклерозе и других видах вторичной 
сосудистой патологии, часто наблюдаемых у лиц 
пожилого возраста. 

По данным проведенного нами обследования 

1300 пациентов, воспроизводимость методики при 

измерении толщины комплекса интима - медиа из 
расчета на одного оператора составила 94,2%, на 

двух операторов - 92,7%. Средняя величина ошибки 

повторных измерений варьировала от 4 до 10,5% 
(5,2±1,4%) для одного оператора и от 6,3 до 15,6% 
(7,8±1,9%) для разных операторов, что не отличает-
ся от приводимой в литературе [15, 18,19]. 

Толщина комплекса интима - медиа левой об-

щей сонной артерии несколько больше, чем правой, 
и зависит от возраста и пола. Величина годового при-
роста ее для левой общей сонной артерии равна 
0,0126 мм, для правой -0,0117 мм; у мужчин в левой 

общей сонной артерии - 0,0138 мм, в правой - 0,0124 
мм, у женщин - 0,012 и 0,0113 мм соответственно. 
Средний возраст, в котором наблюдается статисти-
чески достоверное (p<0.001) утолщение комплекса 
интима - медиа до 1 мм и более, в целом для группы 
составил 53,5 лет, для мужчин - 52,8 года, для жен-
щин - 53,5 лет  [ 1 , 23, 24]. Подобные изменения мо-

гут быть отражением как инволюци-
онных изменений сосудистой стен-
ки, так и начальных (нестенозирую-
щих) стадий атеросклеротического 
процесса, не имеющих определен-
ных клинических эквивалентов. По 

литературным данным, пороговым 

Рис. 4.18. Измерение комплекса инти-
ма - медиа общей сонной артерии в 
зоне его максимального утолщения. 

значением толщины комплекса интима - медиа сон-

ных артерий является 1,0- 1,1 мм [15-18, 22]. При 
этом норматив 1,1 мм используется при оценке тол-
щины комплекса интима - медиа в области бифур-
кации общей сонной артерии. 

Диаметры общей и внутренней сонных артерий 

имеют относительно постоянные величины и зави-
сят от возраста пациента, а также наличия или от-
сутствия сопутствующей артериальной патологии. 

Диаметры наружных сонных артерий весьма вари-
абельны и определяются типом ее строения. Про-

грессирующее увеличение диаметров артерий с 
возрастом (рис. 4.19) является компенсаторной ре-
акцией на утолщение сосудистой стенки, связанное 
с инволюционными процессами. К более раннему 

увеличению диаметра сонных артерий приводят 

патологические процессы, сопровождающиеся 

утолщением сосудистой стенки: атеросклероз, ги-

пертоническая, диабетическая макроангиопатия и 
пр. Развивающееся увеличение диаметра предотв-
ращает снижение объемного притока крови к моз-
гу. Его степень напрямую зависит от степени утол-
щения сосудистой стенки. 

Диаметры позвоночных артерий весьма вариа-

бельны. У мужчин они обычно больше, чем у женщин. 
При этом диаметр правой позвоночной артерии, как 
правило, превышает таковой слева. С возрастом ди-
аметр позвоночной артерии увеличивается. Количе-
ство периферических (мышечных) ветвей больше у 
артерий малого диаметра (от 2 до 3 мм), что играет 
существенную роль в определении количественных 
показателей кровотока на экстракраниальном уров-
не. Оценка состояния позвоночной артерии только в 
сегменте V1 методически недопустима из-за воз-
можности диагностической ошибки, связанной с на-

личием на этом уровне других артериальных сосудов 

(щитошейного ствола, мышечных ветвей подключич-
ной артерии), имеющих сходство с позвоночной ар-

терией в визуальных и гемодинамических признаках. 

Получение эхограммы артериального сосуда в кост-
ном канале является абсолютным доказательством 

Таблица 4.1. Толщина комплекса интима - медиа общей сонной артерии (по результатам 
обследования 751 человека) 

Возраст, 
годы 

Мужчины 

Женщины 

Оба пола 

Возраст, 
годы 

справа 

слева 

справа 

слева 

справа 

слева 

30 и менее 

0,5-0,8 

0,61±0,06 

0,5-0,8 

0,63±0,07 

0,5-0,7 

0,6±0,06 

0,5-0,8 

0,6±0,07 

0,5-0,8 

0,61±0,06 

0,5-0,8 

0,62±0,07 

31-40 

0,5-1,3 

0,67±0,13 

0,6-1 

0,66±0,09 

0,4-1 

0,63±0,08 

0,6-1,5 

0,69±0,17 

0,4-1,3 

0,64±0,11 

0,6-1,5 

0,68±0,15 

41-50 

0,5-1,6 

0,97±0,24 

0,6-1,7 

1,03±0,26 

0,5-1,3 

0,72±0,17 

0,6-1,5 

0,77±0,19 

0,5-1,6 

0,82±0,23 

0,6-1,7 

0,87±0,25 

51-60 

0,6-1,7 

1,06±0,18 

0,7-2 

1,14±0,21 

0,5-1,4 

0,92±0,2 

0,6-1,5 

0,96±0,21 

0,5-1,7 

0,99±0,21 

0,6-2 

1,04±0,23 

В целом 
по группе 

0,5-2,1 

0,99±0,25 

0,5-2,5 

1±0,28 

0,4-1,5 

0,86±0,24 

0,5-1,6 

0,9±0,25 

0,4-2,1 

0,91±0,24 

0,5-2,5 

0,97±0,27 

Примечание. Приведены минимальное и максимальное значения параметра в выборке 
(min-max), а также среднее значение и стандартное отклонение (mean±sd). 

93 

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 

Рис. 4.19. Изменение диаметра общих сонных артерий в зависимости от возраста. 

А. Изменение диаметра левой общей сонной артерии. Б. Изменение диаметра 

правой общей сонной артерии. 

наличия позвоночной артерии 
(рис. 4.20). При оценке хода по-
звоночной артерии необходимо 
обращать внимание не только на 
его прямолинейность, но и на 
уровень вхождения артерии в ка-
нал поперечных отростков шей-
ных позвонков, так как аномалии 
вхождения в канал могут являть-
ся причиной гемодинамических 
нарушений. 

Учитывая прямую зависи-

мость количественных показате-

лей кровотока в брахиоцефаль-

ных артериях от уровня систем-
ного артериального давления, 
перед проведением исследова-
ния в спектральном допплеровс-
ком режиме необходимо изме-
рить давление и сопоставить его 
уровень с условной рабочей ве-

личиной. Условный рабочий пока-
затель соответствует уровню ар-
териального давления, наиболее 
часто фиксируемому у пациента 

и соответствующему его комфор-

тному самочувствию (отсутствие 
любой объективной клинической 
симптоматики, являющейся 
следствием отклонения артери-
ального давления от оптимально-

го значения). 

Плечеголовной ствол и под-

ключичные артерии относятся к 
сосудам с высоким перифери-

Рис. 4.20. Реконструкция длинника позвоночной артерии в дуплексном режиме. Последовательность сканирования по­
звоночной артерии. 

94 

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 

Рис.  4 . 2 1 . Исследование брахиоце-
фальных артерий в норме. 

А. Проксимальный отдел подключичной 
артерии. 

1 -систолический пик; 2-отрицательный 

пик в фазу ранней диастолы; 3 - положи-

тельный конечный диастолический пик; 
4 - ретроградный пик в конце диастолы. 

Б. Плечеголовной ствол. 
1 - систолический пик; 2 - отрицательный 
пик в фазу ранней диастолы; 3 - положи-

тельный конечный диастолический пик. 

ческим сопротивлением (рис. 
4.21). В неизмененных артериях 
получаемый допплеровский спектр 
характеризуется наличием высоко-
го острого систолического пика 
(пик 1),отрицательного пика в фазу 
ранней диастолы (пик 2) и положи-
тельного конечного диастоличес-
кого пика (пик 3). Сонные и позво-
ночные артерии характеризуются 
низким периферическим сопро-

тивлением, причем по величине 

периферического сопротивления 
внутренняя сонная и позвоночная 

артерии, т.е. сосуды, участвующие 

в непосредственном кровоснабже-
нии мозга существенно отличают-

ся от общей сонной и наружной 
сонной артерий (рис. 4.22). На оги-
бающей допплеровского спектра в 
артериях с низким периферичес-

ким сопротивлением выделяют 

4 основных пика: 1 - систоличес-

кий пик (соответствует максималь-
ному возрастанию скорости кро-
вотока в аорте в период изгнания); 
2 - катакротический пик (соответ-
ствует началу периода расслабле-
ния); 3 - дикротическая вырезка 

Рис. 4.22. Исследование брахиоцефальных артерий в норме. 

A. Дуплексное сканирование общей сонной артерии. 

Б. Анализ спектра потока в общей сонной артерии. 

1 - систолический пик; 2 - катакротический зубец; 3 - дикротическая вырезка; 

4 - диастолический пик. 

B. Дуплексное сканирование наружной сонной артерии. 
Г. Анализ спектра потока в наружной сонной артерии. 
1 - систолический пик; 2 - катакротический зубец; 3 - дикротическая вырезка; 

4 - диастолический пик. 
Д. Дуплексное сканирование внутренней сонной артерии. 

Е. Анализ спектра потока во внутренней сонной артерии. 
1 - систолический пик; 2 - катакротический зубец; 3 - дикротическая вырезка; 

4 - диастолический пик. 
Ж. Дуплексное сканирование позвоночной артерии. 
3. Анализ спектра потока в позвоночной артерии. 

1 - систолический пик; 2 - катакротический зубец; 3 - дикротическая вырезка; 

4 - диастолический пик. 

95